HEALTH TECHNOLOGY
ASSESSMENT
HEALTH TECHNOLOGY
ASSESSMENT
DOMANDA
DI
ASSISTENZA
APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
(interpretazione del bisogno)
APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA
(coerenza del setting assistenziale e delle
tecnologie adottate)
AREA DELL’EFFICACIA
Governo dell’assistenza
SERVIZI
SANITARI
BISOGNI
EQUITA’
Razionamento
(uso appropriato delle risorse)
HEALTH TECHNOLOGY
ASSESSMENT
(sistema sanitario,
strutture, operatori)
AREA DELL’ECONOMICITA’
Governo delle risorse
EFFICIENZA
Razionalizzazione
(uso economico delle risorse)
RISORSE
DISPONIBILI
(vincolo di
bilancio)
RISTRUTTURAZIONE
RETE OSPEDALIERA
(MINOREL)
SELEZIONE DEGLI
EROGATORI
Americo Cicchetti (1), Paolo Papini (2), Assunta De Luca(2),
Edoardo Cipolloni, Giuliano Lori(2), Daniele Mascia (1), Stefania
Gabriele(2), Matteo Ruggeri(1) e Giancarlo Vanini
(1) Università Cattolica del Sacro Cuore
(2) Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio
Progetto Ex comma 6, art. 12bis D.lgs n. 229/99: Ministero della Salute
Agenda della
presentazione
• Obiettivi del progetto e gruppo di lavoro
• Background
• Metodologia
• Risultati preliminari
Obiettivi
• Analisi della rete ospedaliera regionale e della sua adeguatezza
architettonico-funzionale, organizzativa e tecnologica, rispetto alle
esigenze assistenziali della popolazione:
–
–
Analisi dei nodi (censimento degli stabilimenti osp.)
Analisi delle relazioni fra i nodi (mappatura delle relazioni)
• Definizione e sperimentazione di una metodologia per la mappatura
e l’analisi della funzionalità delle reti ospedaliere utilizzando tecniche
di social network analysis
• Proposta di un modello per l’ottimizzazione del funzionamento della
rete ospedaliera
Agenda della
presentazione
• Obiettivi del progetto e gruppo di lavoro
• Background
• Metodologia
• Risultati preliminari
Background
La ristrutturazione della rete ospedaliera
•
Ristrutturare i nodi (ospedali)
– Alleggerimento dei nodi
•
•
Deospedalizzazione (ADI)
Riconversione piccoli ospedali
– Gerarchizzazione dei nodi
•
•
•
•
Centri di eccellenza (PSN 2003-2005)
Community hospital e UTAP (PSN 2003-2005)
Ospedali di “riferimento” e ospedali “satellite” (PSR Regione Lazio 2002-2004;
Realizzazione di una “Rete integrata di servizi ospedalieri”)
Hub & Spoke (Emilia Romagna)
– Accorpamento/rimodulazione dei nodi
•
•
•
Reti cittadine (Milano)
Accorpamento e integrazione ospedali (PSR Regione Lazio 2002-2004)
Introdurre meccanismi di coordinamento
– Dipartimenti trasversali
– Protocolli per la gestione di pazienti con specifiche patologie (es. traumi in
Piemonte; scompenso in Abruzzo, Ictus nel Lazio)
– Sistemi informativi dedicati (es. supporto attività di 118)
•
Ristrutturare le relazioni (?)
Agenda della
presentazione
• Obiettivi del progetto e gruppo di lavoro
• Background istituzionale
• Metodologia
• Risultati preliminari
Metodologia
Rete = Nodi + Relazioni
• I comportamenti, le decisioni, le azioni le performance di
qualunque attore sociale dipendono da:
– caratteristiche o processi interni dei nodi (Attributi)
– Sistema delle relazioni che l’attore stesso detiene con altri attori
(posizione assunta nella rete)
• Le potenzialità dell’analisi relazionale
– Analisi degli attributi dei nodi
– Analisi delle relazioni tra nodi
Social Network Analysis
(Wasserman & Faust, 1994)
Metodologia (3)
• Analisi dei nodi
– Rete ospedaliera Regione Lazio (Presidi, CdC, A.O., IRCCS, AOU; N = 121)
– Rete dell’emergenza (DEA II, DEA I, PS => N = 58)
– Indicatori di struttura e attività disponibili nei data base regionali (es. SDO)
– Indicatori relativi a distribuzione delle risorse umane, risorse tecnologiche,
livelli di informatizzazione, disponibilità dei servizi (Survey)
• Analisi delle relazioni
– Trasferimento pazienti tra stabilimenti (121x121)
– Trasferimento pazienti tra UO di emergenza (58x58)
– Selezione di alcune patologie (reti per patologia)
•
•
•
•
Ictus
Traumi
Trapianti
K-polmone e K-mammella
Analisi dei nodi
La Survey (1)
• Questionario inviato via posta all’intera
popolazione degli stabilimenti ospedalieri
della Regione Lazio, Pubblici e Privati
(N = 121)
• Struttura del questionario
• sezione personale-figure professionali
• sezione specialità e posti letto
• sezione servizi e disponibilità tecnologie
• sezione sistemi informativi
Analisi dei nodi
La Survey (2)
Copertura
Tipologia
Presidi di ASL
Inviati
Non inviati
48
98%
1
Aziende Ospedaliere
4
100%
0
Aziende Universitarie
3
75%
1
IRCCS
2
50%
2
Classificati
6
86%
1
33
62%
20
96
79%
25
CdC Accreditate
Totale
Analisi delle Relazioni
I dati disponibili: ASP 2003
• Trasferimenti di pazienti tra unità di emergenza (DEA II, DEA I, e
PS) (58x58)
• numero pazienti
• numero pazienti pesati per codice triage
• Trasferimenti di pazienti da unità di emergenza ad unità di
ricovero (58x121)
• Trasferimenti di pazienti con riferimento a specifiche patologie da
unità emergenza a unità di ricovero (k-polmone, k-mammella,
traumi, trapianti, ictus, ecc.) (58x121)
• Trasferimenti di pazienti tra unità di ricovero (121x121)
• Mobilità da comuni di residenza a unità di emergenza (378x58)
• Mobilità da comuni di residenza a unità di emergenza (378x121)
• Distanze chilometriche (58x58; 121x121)
Analisi delle Relazioni
Come si rappresenta una rete
Numerica (matrici nxn; mxn)
Cod.
Ist.
Grafica (teoria dei grafi)
Istituti di trasferim ento
120002 120003 120004 120006 120007 120011 120014 120019 120020 120022
120002
17
0
9
0
0
120003
0
0
16
1
120004
9
0
75
5
120006
0
4
3
120007
0
1
120011
0
0
120014
0
120019
120020
120022
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
13
1
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
6
0
2
0
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
2
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
0
57
50
8
0
8
0
0
0
0
0
107
4
0
0
0
0
0
0
0
0
18
0
0
Indici di densità della rete
Indici di centralità dei nodi
Analisi per blocchi e cluster
Analisi delle Relazioni
Trasferimenti di pazienti tra unità di emergenza:
valori assoluti (2003)
• Le unità incluse:
– Pronti soccorso (n= 29)
– DEA I (n= 16)
– DEA II (n= 7)
– PS/DEA specialistici non inseriti in aree 118 (n=5
PS, n=1 DEA II)
• Contenuto relazionale:
– Trasferimenti di pazienti
Agenda della
presentazione
• Obiettivi del progetto e gruppo di lavoro
• Background istituzionale
• Metodologia
• Risultati preliminari
00200
Area 1
Pol. Umberto I
Area 6
S.Camillo Forlanini
(Cod. 90600)
02200
(Cod. 90100)
00400
VT
Area 2
S. Giovanni
27100
(Cod. 90200)
01900
02000
Area 3
C.T.O. (Cod.05800)
00300
00600
00700
RI
Pronto Soccorso
S. Eugenio (Cod. 06600)
DEA I
04500
DEA II
F
A
90300
04700
06100
90500
C
07200
07600
06600
04402
21700
05400
22600
21600
FR
22100
H
22800
20003
20001
16500
05800
21800
04600
21500
03400
90200
90100
(Cod. 905)
90600
03000
18000
05100
04401
13400
02600
Area 5
“A. Gemelli”
04800
26700
02700
05200
RM
07100
90400
(Cod. 90200)
05300
B
D
07300
G
04900
E
PS/DEA II
Specialistico
07400
Area 4
S. Giovanni
05900
22500
04300
21201
20402
LT
20401
20601
20602
Analisi delle Relazioni
Tipologie di Analisi (esempi)
• Statistiche descrittive
• Misure di centralità
– Assorbimento (Indegree): numero totale dei pazienti trasferiti
verso il singolo nodo
– Respingimento (Outdegree): numero totale dei pazienti trasferiti
agli altri nodi
• Mappatura grafica
– Trasferimenti significativi (superiori alla media)
• Analisi delle “criticità”
• Clustering
Analisi delle Relazioni
Statistiche descrittive
Aree 118
N. Trasferimenti
(Anno 2003)
Area 1
5017
6000
Area 2
3374
5000
Area 3
2379
4000
Area 4
920
3000
Area 5
366
2000
Area 6
2107
TOTALE
14163
Media trasferimenti giornalieri
38,8
N. Trasferimenti Aree 118
5017
3374
2379
2107
920
1000
366
0
Area 1
Area 2
Area 3
Area 4
Area 5
Area 6
Fase 2 – Analisi delle Relazioni
Misure di Centralità
Tasso di assorbimento delle strutture di emergenza
Cod. Ist
Nome Istituto
Rete SES
Arrivati
Trasferiti
Delta
Tasso di
assorbimento
216
Umberto I Frosinone
DEA I
1208
242
966
80%
906
Pol. Umberto I
DEA II
1012
632
380
38%
271
Belcolle VT
DEA I
997
245
752
75%
903
San Filippo Neri
DEA II
957
148
809
85%
905
Pol. "A. Gemelli"
DEA II
932
91
841
90%
904
Bambino Gesù
DEA II
778
83
695
89%
901
San Camillo Forlanini
DEA II
761
101
660
87%
180
Aurelia Hospital
DEA I
568
19
549
97%
044
Albano-Genzano
DEA I
554
531
23
4%
902
San Giovanni
DEA II
474
279
195
41%
Fase 2 – Analisi delle Relazioni
Analisi grafica
Pronto Soccorso
DEA I
DEA II
* Valori maggiori/eguali alla
media
Analisi delle Relazioni
Analisi delle criticità
Quale livello di appropriatezza nei trasferimenti?
PS
DEA I
DEA II
• Trasferimenti appropriati:
– trasferimenti di pazienti tra differenti strutture secondo quanto dettato dalle
disposizioni di legge in materia (DGR. 4238/97)
• Violazione del modello istituzionale
– I LIVELLO: violazione del criterio “gerarchico” (esempio: dal DEAII dell’AO
San Camillo al DEA I San Giovanni Battista Grassi
– II LIVELLO: violazione del criterio “geografico” (esempio: dal PS Civile di
Bracciano, RMF, Area 4 al DEA II Gemelli, Area 5
– III LIVELLO: Violazione congiunta del criterio geografico e di quello
gerarchico (esempio: dal DEA II del Policlinico Gemelli al PS di Bracciano)
Analisi delle Relazioni
Analisi criticità I livello
Asl RMA
PS specialistico
fuori area 118
Pronto Soccorso
DEA I
DEA II
Aree 118 – Trasferimenti Critici (II Livello)
Area 2
Area 1
Area 5
Area 3
Area 4
* Valori maggiori/eguali alla media
Area 6
Fase 2 – Analisi delle Relazioni
Clustering DEA II Livello
Multi Dimensional Scaling
Su cosa stiamo lavorando (1)
•
Trasferimenti tra unità di emergenza
– Analisi delle “criticità” e delle violazioni del modello istituzionale
– Analisi di correlazione tra matrici “osservate” e matrici chilometrice
– Analisi per patologie specifiche
– Ampliamento dell’analisi con i dati 2004
•
Analisi dei trasferimenti tra stabilimenti per specifica patologia (mobilità
interna)
– Analisi per patologie specifiche
– Ampliamento dell’analisi con i dati 2004
•
Analisi matrici di mobilità relative a comune di residenza del paziente e:
– Accesso a rete emergenza
– Ricovero ordinario o DH (bacini d’utenza “empirici”)
Su cosa stiamo lavorando (2)
• Correlazione con dati epidemiologici (caratteristiche della
popolazione residente)
• Correlazione tra caratteristiche relazionali e caratteristiche
attributive delle strutture (risultati survey):
• Quanto il tasso di occupazione dei letti incide sulla capacità di
assorbimento o l’attitudine al trasferimento?
• La disponibilità di personale è correlata con tali
comportamenti?
• Quale ruolo ha la dimensione della struttura o la dotazione
tecnologica?
Conclusioni
Analisi dei nodi
Analisi delle relazioni
Indicatori attributivi
Indicatori relazionali
(Survey)
(p.l., personale, tecnologie,
attività, output, utenza)
(Social network analysis)
(centralità, closeness,
appartenenza a cluster)
Analisi di correlazione
(Sistema di indicatori di efficacia, efficienza e Appropriatezza della rete)
Implicazioni per il policy making
Ristrutturazione rete ospedaliere e dell’emergenza
Sistema di accreditamento
Sistema di finanziamento
HEALTH TECHNOLOGY
ASSESSMENT
HEALTH TECHNOLOGY
ASSESSMENT
DOMANDA
DI
ASSISTENZA
APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA
(interpretazione del bisogno)
APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA
(coerenza del setting assistenziale e delle
tecnologie adottate)
AREA DELL’EFFICACIA
Governo dell’assistenza
SERVIZI
SANITARI
BISOGNI
EQUITA’
Razionamento
(uso appropriato delle risorse)
HEALTH TECHNOLOGY
ASSESSMENT
(sistema sanitario,
strutture, operatori)
AREA DELL’ECONOMICITA’
Governo delle risorse
EFFICIENZA
Razionalizzazione
(uso economico delle risorse)
RISORSE
DISPONIBILI
(vincolo di
bilancio)
RISTRUTTURAZIONE
RETE OSPEDALIERA
(MINOREL)
SELEZIONE DEGLI
EROGATORI
Selezione degli erogatori
• Analisi comparativa dei bilanci delle aziende
ospedaliere della Regione Lazio
• I dati utilizzati quindi provengono dai Modelli
CE (ex. DM 16 febbraio 2001) presentati dalla
Regione Lazio (Anno 2006)
• Elaborazione di indicatori di bilancio
combinati con indicatori di attività e output
Selezione degli erogatori
•
•
•
•
•
•
•
AO San Camillo Forlanini
AO San Giovanni Addolorata
AO San Filippo Neri
AOU Sant’Andrea
AOU Policlinico di Tor Vergata
AOU Policlinico Umberto I
Policlinico universitario “A. Gemelli”.
Selezione degli erogatori
Tabella 2. Schema di conto economico riclassificato
Finanziamento attribuito dalla Regione (FR)
-
Costi per prestazioni affidate all'esterno (CPE)
+
Ricavi per prestazioni erogate a soggetti pubblici regionali (RPPUR)
=
Finanziamento trattenuto (FT)
+
Ricavi per prestazioni erogate a soggetti pubblici (RPPU)
+
Ricavi per prestazioni erogate a soggetti privati (RIPR)
+
Ricavi intramoenia (RI)
+
Compartecipazioni (ticket) (TK)
+
Altri ricavi e proventi (ARP)
=
Risorse per la produzione interna (RPI)
-
Costo per beni e servizi (BS)
-
altri costi (AS)
-
Personale + Irap (PI)
-
Compartecipazione al personale per intramoenia (CP)
=
Risultato Operativo della gestione caratteristica (lordo) (ROL)
-
Svalutazioni – accantonamenti (SA)
-
Ammortamenti (sterilizzazioni) (AM)
=
Reddito Operativo della gestione caratteristica (netto) (RON)
+/-
Gestione finanziaria (GF)
+/-
Gestione straordinaria (GS)
+/-
Gestione tributaria (GT)
=
Risultato di Bilancio (RB)
Selezione degli erogatori
Tab. 5 bis. Finanziamento effettivo necessario per il trattamento di un
paziente nei diversi ospedali del Lazio
Indice (€)
RPI – ROL
AO San
Camillo
7.558
AO San
Giovanni
6.667
AO San
Filippo
6.973
AO San
Andrea
7.174
PTV
8.427
PUI
6.690
Gemelli
4.994
Categorie
Struttura e attività
Personale
Indici del personale
Produttività, efficienza
Gestionali
Economico Finanziari globali
Economico Finanziari/ Dimessi
Economico finanziari/posti letto
Indicatori
Numero posti letto
Numero dei dimessi
di cui fuori regione
incidenza fuori regione (Indice di attrattività)
Numero medici
Numero infermieri
Altro personale
Totale del personale
Numero medici/totale del personale
Numero infermieri/totale del personale
Numero infermieri/numero medici
Dimessi per posto letto
Dimesso per medico
Dimessi per infermiere
Costo unitario del personale (in Euro)
Costo beni e servizi per dimesso
Risorse per la produzione interna
Costo della produzione interna
Risultato Operativo della gestione caratteristica
(lordo)
MOL = A- B + C - D1 - D2- D3-D4/RPI
Costo per beni e servizi/RPI
Personale/RPI
Costi produzione interna/RPI
Risultato di Bilancio
Margine operativo gestione intramoenia / RPI
Risorse per la produzione interna/Dimessi
Costo per beni e servizi
Personale + Irap
Costo della produzione interna/Dimessi
Reddito operativo netto/Dimessi
Risorse per la produzione interna/posti letto
Costo della produzione interna/posti letto
Reddito operativo netto/posti letto
AO San
Camillo
1.411
60.577
6.580
10,9%
1.072
3.217
2.212
6.501
16,5%
49,5%
3,00
42,9
57
19
43.127
2.340,9
300.090
468.657
AO San
Giovanni
990
40.426
1.922
4,8%
595
1.435
695
2.725
21,8%
52,7%
2,41
40,8
68
28
55.964
2.153,6
179.182
273.886
AO San
Filippo
877
32.730
1.433
4,4%
472
1.133
472
2.077
22,7%
54,5%
2,40
37,3
69
29
56.582
2.910,5
144.485
231.484
AO San
Andrea
438
25.452
1.848
7,3%
266
386
147
799
33,3%
48,3%
1,45
58,1
96
66
103.670
3.492,0
114.730
184.940
PTV
PUI
Gemelli
331
21.208
1.922
9,1%
206
420
20
646
31,9%
65,0%
2,04
64,1
103
50
64.115
5.912,0
143.831
179.609
1.559
71.242
7.850
11,0%
1.314
2.033
2.880
6.227
21,1%
32,6%
1,55
45,7
54
35
36.319
3.018,7
359.783
481.475
1.994
103.856
18.676
18,0%
798
1.967
2.002
4.767
16,7%
41,3%
2,51
52,1
130
53
53.396
1.816,9
573.551
568.251
(157.768)
-52,6%
47,3%
93,4%
156,2%
(160.467)
1,2%
4.954
2.341
4.628
7.737
(2.783)
212.679
332.145
(119.466)
(90.323)
-50,4%
48,6%
85,1%
152,9%
(99.080)
0,4%
4.432
2.154
3.772
6.775
(2.343)
180.992
276.652
(95.660)
(83.738)
-58,0%
65,9%
81,3%
160,2%
(102.906)
-0,6%
4.414
2.910
3.591
7.073
(2.658)
164.749
263.950
(99.201)
(67.861)
-59,1%
77,5%
72,2%
161,2%
78.159)
0,6%
4.508
3.492
3.254
7.266
(2.759)
261.940
422.236
(160.297)
(34.895)
-24,3%
87,2%
28,8%
124,9%
(36.186)
-0,1%
6.782
5.912
1.953
8.469
(1.687)
434.535
542.624
(108.089)
(116.799)
-32,5%
59,8%
62,9%
133,8%
(120.361)
0,7%
5.050
3.019
3.174
6.758
(1.708)
230.778
308.836
(78.058)
54.850
9,6%
32,9%
44,4%
99,1%
(7.794)
1,9%
5.523
1.817
2.451
5.472
51
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284.980
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