Augusto Consoli
Neuropsichiatra infantile
Direttore Dipartimento per le Dipendenze
‘Claude Olievenstein’ , Asl TO2, Torino
IL CONTRIBUTO DELLA PRESENTE RELAZIONE
 Caratteristiche evolutive e dei disturbi del
comportamento in fase preadolescenziale e
adolescenziale
 Sostanze: consumo/uso problematico/dipendenza
 Le idee sulla doppia diagnosi in questo arco di età
 Alcuni spunti clinici per la conduzione degli
interventi
 Gli
strumenti di possibile impiego nella
valutazione ex ante, di percorso e di esito
Di chi stiamo parlando?
Parliamo di una persona che è contemporaneamente:
Un adolescente con le normali manifestazioni di questa
fase evolutiva
2. Ha dei disturbi emotivi, relazionali o del pensiero
3. Può essere un trasgressore anche grave di norme e
regole familiari e sociali
4. È soggetto ad effetti e comportamenti connessi all’uso
di sostanze psicoattive
1.
Tuttavia nella quasi totalità dei casi ogni carattere e
comportamento
dell’adolescente
acquista
un
significato se letto in termini di obiettivo di crescita,
anche quando non risulti funzionale a tale finalità.
comportamenti
Funzioni
relative ad
obiettivi
di crescita
comportamenti
Fattori di rischio e fattori protettivi
(Pandina, Brounstein e Zweig – NIDA)
 Sono cumulativi e sinergici
 Hanno però qualità e peso diverso
 Cambiano il loro effetto per ciascuna persona e gruppo
sociale e culturale
 Cambiano il loro ruolo in fasi diverse del ciclo vitale
 Entrano in interazione con le esperienze di vita,
l’esordio di disturbi mentali o di SUD
Fattori biologici
Di rischio
 Profilo genetico
 Aspetti costituzionali
 Storia familiare di abuso
di alcol o droghe
 Storia familiare di
discontrollo degli
impulsi e condotte
antisociali
 Storia familiare di
disturbi affettivi
Di protezione
Fattori psicologici e comportamentali
Di rischio
Di protezione
 Disturbi dell’umore,







depressione ed ansia
Deficit di abilità sociali
Impulsività
Difficoltà di apprendimento
Bassa auto-efficacia
Eventi biografici negativi o
vissuti in modo traumatico
Temperamento
Esordio precoce
 Competenze sociali e




reciprocità nelle relazioni
Stabilità emotiva
Percezione positiva di sé e
buona auto-efficacia
Eventi esistenziali positivi
Resilienza
Fattori ambientali e sociali
Di rischio
Di protezione
 Scarsi legami familiari
 Supporto emotivo e assenza
 Scarse capacità parentali
di comportamenti ipercritici
o svalutanti da parte dei
genitori
 Senso di cooperazione e
alleanza
 Aspettative positive ed
ottimistiche dei genitori
 Continua attenzione e
osservazione dei figli
soprattutto in presenza di
problemi di apprendimento o
comportamento
 Uso di alcol, droghe,
gambling in famiglia
 Conflitti preesitenti o attivi
nel nucleo familiare
Fattori ambientali scolastici
Rischio
Protezione
 Insuccesso scolastico
 Ambiente scolastico
 Clima scolastico non
incoraggiante e progettuale
 Ruoli definiti e chiari nella
scuola sui comportamenti di
adulti e allievi
 Partecipazione degli allievi
alle responsabilità e decisioni
in ambito scolastico
gratificante
 Scarse aspettative da parte
degli insegnanti
 Confusione nella linea di
condotta della scuola sull’uso
di droghe
 Compagni aggressivi
Fattori ambientali tra pari
Rischio
Protezione
 Contatto e coinvolgimento
 Coinvolgimento con gruppi di
con pari che assumono
sostanze
 Atteggiamento collusivo o
favorevole all’uso di sostanze
o al gambling
 Contatti con pari con
problemi di comportamento
e scarso adattamento
 Isolamento da tutti i pari
pari con buon rapporto con le
regole
 Capacità di prendere
decisioni individuali e in
gruppo
 Assertività e capacità di
comunicare
Fattori ambientali rispetto al contesto
sociale più ampio
Rischio
Protezione
 Carenza di opportunità
 Percezione chiara e diffusa
sociali ed economiche
 Disponibilità casuale o voluta
di droghe nel territorio
 Carenza di leggi che
impediscano o frenino l’uso
 Eccessiva mobilità e scarsa o
negativa identità del
territorio e degli abitanti




del contesto sociale sui danni
e della droga
Pubblicità educative
Collettività responsabile e
solidale
Buone opportunità
economiche e sociali
Conoscere e usare la
comunicazione sociale
(giornali, internet ecc)
Uso di sostanze
 Negli Stati Uniti Monitoring the Future (survey su
oltre 40.000 studenti) segnala una stabilizzazione o un
decremento dell’uso di sostanze eccetto che per il
crack e i sedativi negli ultimi 5 anni.
 In Europa Espad e Hbsc segnalano negli ultimi 5 anni
un incremento di uso di stimolanti e cannabis.
 Rispetto alla SUD negli adolescenti non vi sono molti
studi:
 dallo 0.4% in the Great Smoky Mountain Study al 9.6%
di tutti i trattati in the Pittsburgh Adolescent Alcohol
Research Center per diverse sostanze.
 dallo 0.6% (Costello et al.) al 4.3% nell’ Oregon
Adolescent Depression Project per l’alcol.
 In Europa si va, per i soggetti trattati sotto i 25 anni, da
dati superiori al 50 % per repubblica Ceca, Irlanda,
Finlandia al 16.50% dell’Italia.
Trattamento: a cosa serve e a chi
 Catalano e al. (1990/91) sulla base di una revisione
degli esiti di 16 studi di trattamenti per adolescenti
conclude che il trattamento è meglio che nessun
trattamento
 Lo
studio Drug Abuse Treatment Study for
Adolescents (DATOS-A) è uno studio multicentrico
prospettico sugli esiti dei trattamenti di 1732
adolescenti inseriti in 23 programmi in 4 città degli
USA (Hser et al., 2001; Grella et al., 2001).
 Due terzi (63%) del campione riportava come comorbidità
un disturbo del DSM IV
 Quando comparati con adolescenti senza comorbilità ma
con SUD all’inizio del trattamento i giovani comorbidi
avevano oltre l’uso di sostanze una maggiore frequenza di
dipendenza da alcol o droghe e avevano più problemi con la
famiglia e la scuola e un coinvolgimento in attività
criminali.
 Benchè i giovani con comorbilità riducessero il loro uso di
droga e i loro problemi comportamentali, era più probabile
riscontrare in loro, nei 12 mesi dopo il trattamento, un uso
di marijuana e allucinogeni e di essere coinvolti in attività
delinquenziali rispetto ai giovani con solo SUD (Grella et
al., 2001).
Quali sono nella clinica attuale i quadri più
frequenti di disturbi associati ad uso di sostanze
 Disturbo del controllo della condotta
 ADHD
 Disturbi dell’umore
 PTSD
 Suicidio
 Disturbi dell’alimentazione
 Psicosi
Come raggiungere gli adolescenti con uso di
sostanze e con possibile comorbilità
 Outreach attivo
 Outreach passivo
 La realtà virtuale
 Il ruolo dei medici base (progetto EOLE)
 La rete di educatori e insegnati nelle scuole
(formazione e training sulle tecniche
motivazionali)
 Il contatto con i genitori
 La partecipazione e l’autogestione degli
adolescenti (SPHE)
Assessment
 Quando è possibile operare progressivamente con:
 Screening di I livello (5 minuti )
 Screening di II livello (25-35 min)
Alcuni strumenti per il I livello
 AUDIT – Alcol use disorder test , 10 item con scala
Likert
 CRAFFT test -6 item sull’uso di sostanze
 POSIT- Problem oriented screening for teen agers
 Non adatto e non utilizzabile CAGE e strumenti
similari
Alcuni strumenti per II livello
 Teen Asi per adolescenti e per genitori
 ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis) intervista
con 150 item –simil ASI
 PEI -Personal Experience Inventory – questionario self
report
 Disc IV- Diagnostic interview schedule for children –
intervista strutturata per asse I del DSM IV
Trattamento psicosociale









Alcuni interventi che hanno mostrato dei vantaggi
negli interventi con gli adolescenti:
Multisystemic Therapy (MST; Henggeler)
Functional Family Therapy (FFT; Waldron)
Multidimensional Family Therapy (MDFT; Liddle),
Behavioral Therapy (Azrin)
Cognitive-Behavioral Therapy (CBT; Kaminer)
Motivational Interviewing (Monti)
Contingency management Reinforcement (Corby)
Minnesota 12-Step model (Winters) *
Modelli integrati di trattamento (Dennis, Kaminer).
 * Kelly, Myers e Brown segnalavano scarsi risultati nella frequenza ai 12
Passi con effetti positivi sulla evoluzione della motivazione ma non sulle
competenze e sull’auto-efficacia.
Farmacoterapia
 Non vi è al momento una mole di lavori
significativa su possibili razionali rispetto all’uso
differenziato di farmaci e protocolli per gli
adolescenti rispetto alla sintomatologia carenziale
e alle terapie di divezzamento.
 Rispetto ai disturbi psichici e del comportamento
sono stati effettuati studi e sperimentazioni con
buoni o discreti risultati. Tuttavia vi sono alcuni
punti da tenere in conto quando si ritenga utile
usare uno psicofarmaco:
 Usare farmaci a dosaggio no ripetuto più volta al
giorno e a scarsa tendenza verso l’abuso
 Usare un solo farmaco se possibile
 Spiegare bene alla famiglia utilità e rischi del farmaco
 Verificare settimanalmente, almeno in fase iniziale,
l’andamento della cura, gli eventuali effetti collaterali
ecc
 Verificare settimanalmente uso di sostanze e
condizioni psichiche e comportamentali
 Per l’ADHD si ha una risposta dal 75% al 95% con
terapia con stimolanti
 Per il trattamento dei disturbi depressivi vi sono
indicazioni all’uso dei SSRI, se vi è ADHD è consigliato
l’uso del bupropione
 Nei disturbi dell’umore utilizzati stabilizzatori
(valproato e anche litio ecc)
Trattamento ambulatoriale
Elementi e criteri che indirizzano verso un intervento
ambulatoriale o con eventuali brevi fasi residenziali:
 (1) gravità del SUD e dei disturbi psichiatrici modesta
 (2) precedenti riscontri di efficacia di interventi sul
territorio
 (3) disponibilità del paziente e della famiglia a svolgere un
programma completo di lavoro (riunioni della famiglia,
colloqui periodici dell’adolescente, controllo dei
metaboliti,
disponibilità
ad
assumere
eventuali
medicazioni ecc)
Trattamento residenziale
 Il trattamento, in emergenza o su pianificazione,
in ambiente ospedaliero o in strutture specializzate
deve essere tenuto in conto per:
 (1) adolescenti con problematiche gravi o che
hanno
avuto
insuccessi
negli
interventi
ambulatoriali
 (2) comorbilità con quadro del disturbo psichico o
comportamentale superiore ad un grado moderato
 (3) adolescenti con comportmenti che mettono a
rischio la propria vita o quella di altri
(comportamenti suicidari, o autolesionismo,
aggressioni ad altre persone)
 (4) adolescenti con uso endovenoso, con dipendenza
conclamata e con necessità di divezzamento
 (5) pazienti con problemi organici e malattie di rilievo
 (6) adolescenti che necessitano di una protezione
dall’ambiente esterno per favorire lo svolgimento di
un trattamento con continuità
 (7) adolescenti gravide con disturbi comportamentali e
SUD.
Conclusioni
 Usare definizioni e concettualizzazioni adeguate per
l’uso di sostanze e per le problematiche evolutive degli
adolescenti
 Raccogliere dati sullo sviluppo dei fenomeni socioeconomici della comunità locale
 Lavorare sulla consapevolezza e bilanciamento dei
fattori di rischio
 Stabilire dei contatti anche con mezzi innovativi con
gli adolescenti
 Procedere, quando possibile ed utile, con fasi
progressive di assessment
 Pianificare bene il trattamento e soprattutto l’after care
 E’ necessario nel corso del trattamento monitorare i
progressi o le eventuali involuzioni nei vari campi
esistenziali e di funzionamento individuale e sociale
soprattutto nelle situazioni di comorbilità.