SEZIONE RISERVATA
Data iscrizione__________________
N. tessera _____________________
Validità cert. Med. _______________
federazione
ginnastica
d’Italia
OGGETTO: Iscrizione ai CORSI DI GINNASTICA DI BASE per l’anno sportivo
2012/2013
Il/la sottoscritto/a _______________________________ nato/a a ___________________
Codice fiscale _____________________ e-mail: ________________________________
residente a ____________________________
provincia di ______________________
in Via ___________________________________
n. _________ C.A.P. __________
telefono abitazione _________________ cellulare _______________________________
CHIEDE
Al Consiglio Direttivo della Società Sportiva Dilettantistica Ginnastica Moderna Legnano di
accettare la candidatura del proprio
figlio/a _____________________________________ nato a ______________________
il ___________ codice fiscale _______________________ in qualità di “socio effettivo”
e la iscrive al corso di GINNASTICA DI BASE presso la scuola ____________________.
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Ai sensi dell’articolo 13 legge 30 giugno 2003 n. 196
In relazione al rapporto di associazione che si instaura con l’odierna sottoscrizione, la informiamo che:
a) i dati personali riportati sulla predetta tessera/affiliazione sono necessari per comprovare l’avvenuta adesione;
b) i dati personali in questione, in osservanza del regolamento per il trattamento dei dati della Moderna Legnano
reperibile sul sito della società, saranno trattati
i. su supporto informatico/cartaceo;
ii. da soggetti autorizzati all’assolvimento di tali compiti;
iii. con l’impiego di misure di sicurezza atte a garantire la riservatezza del soggetto interessato cui i dati si
riferiscono e di evitare l’indebito accesso a soggetti terzi o a personale non autorizzato.
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ED ALL’UTILIZZO DELL’IMMAGINE
In base all’articolo 23 del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196, preso atto della informativa e precisamente di quella
riguardante l’articolo 13, acconsento ai sensi degli articoli 11, 20, 21, 22 del decreto in oggetto al trattamento dei miei
dati personali.
Autorizzo, inoltre, la pubblicazione delle immagini riferite all’attività da noi svolta durante le iniziative promosse e/o
organizzate, che ritraggano i soci della società sportiva. Tale consenso è accordato purché la pubblicazione non
avvenga per perseguire finalità di natura economica. Ne vietiamo altresì l’uso in contesti che pregiudichino la dignità
personale ed il decoro della associazione sportiva e/o del socio. La posa e l’utilizzo delle immagini sono da considerarsi
effettuate in forma gratuita.
Acconsento
Non acconsento
Il sottoscritto, in qualità di ______________________________ dichiara inoltre di aver
letto, approvato ed accettato il regolamento della Ginnastica Moderna Legnano per l’anno
sportivo 2012/2013.
Data ________________
Firma _________________________
Sede operativa c/o Ada Marina Calabrese – Via Guerciotti 33 – 20025 Legnano – tel. 320.4352716
Sito web: http://www.ginnasticamoderna.it - e-mail: [email protected]
P.I. 0537910961