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PROPOSTA DI RIORGANIZZAZIONE DELLA RETE DEI SERVIZI SANITARI E
SOCIOSANITARI ALLA PERSONA ANZIANA NELLA REGIONE CALABRIA
INTRODUZIONE
L’Italia è tra i più vecchi paesi d’Europa e del mondo e le proiezioni demografiche nei prossimi anni
evidenziano l’ulteriore incremento del fenomeno della terza e quarta età. L’incidenza delle persone
con 65 anni di età ed oltre sul totale della popolazione residente è passata dal 13,50% del 1992 al
18,50% del 2008. Il tasso di crescita medio annuo della popolazione anziana nella Regione Calabria
è dell’1.3% ed il censimento ISTAT, relativo sempre al 2008, riporta un numero di soggetti sopra i
65 anni pari a 373.619. Nel 2020 si prevede un incremento del 21,1% degli ultrasessantacinquenni e
nel 2050 del 53,3%, mentre nel 2020 gli ultraottantacinquenni aumenteranno del 99,3% e nel 2050
del 362,2%1.
Un altro problema correlato all’invecchiamento è l’aumento dei soggetti affetti da demenza in età
senile. Dati relativi al 2001 L’applicazione del tasso di prevalenza (6-10%) indica dunque un numero
di casi di demenza in Calabria, al 2001, variabile tra i 21.000 e i 34.000. Per l’anno 2015 il numero
di casi di demenza attesi oscilla tra 24.600 e 41.000 (FIG. 1).
Dal rapporto ISTAT 2011 emerge che sono sempre più soli gli anziani con gravi o parziali
limitazioni dell’autonomia personale e che non sono raggiunti da alcun tipo di aiuto e non sono
adeguatamente sostenuti in casa. Si tratta di circa due milioni di persone che non trovano adeguata
protezione all’interno della famiglia perché vivono soli o con altre persone con problemi di salute.
Questo segmento di popolazione presenta anche condizioni economiche mediamente più
svantaggiate, soprattutto nel Mezzogiorno. Nel 2009 solo il 29,2% delle famiglie con anziani ha
ricevuto un aiuto di qualche tipo (gratuito o a pagamento o pubblico). Il Nord-est è la zona in cui le
famiglie di anziani sono aiutate di più, soprattutto quelle con persone in gravi condizioni (55,8%),
mentre il Mezzogiorno è quella dove le famiglie di anziani in gravi condizioni sono aiutate di meno
(46,9%), benché le condizioni di salute degli anziani siano comparativamente peggiori2.
L’anziano che necessita di cure e che non può essere aiutato dalla rete o da aiuti pubblici ha anche
una minore probabilità di essere ricoverato in una residenza sociosanitaria, data la presenza
disomogenea di tali strutture nel Mezzogiorno. Il peso dell’assistenza è ancora maggiore quando
l’anziano è affetto da demenza.
Il divario territoriale nell’offerta dei servizi sociali da parte dei Comuni costituisce un elemento di
particolare criticità. I cittadini che risiedono al Sud ricevono dai comuni circa un terzo delle risorse
erogate nel Nord-est sotto forma di interventi e servizi sociali – si va da un minimo di 30 euro in
Calabria a un massimo di 280 euro nella provincia autonoma di Trento2. Nelle regioni del Sud non
solo si registrano i valori pro capite più bassi, ma anche la minor compartecipazione alla spesa da
parte degli utenti e del Sistema sanitario nazionale.
Nel 2008 per una persona disabile residente in Italia la spesa media per assistenza è stata di 2.500
euro, oscillando dai 658 euro del Sud ai 5.075 del Nord-Est; per l'assistenza agli anziani si va dai 59
euro di spesa media pro capite al Sud ai 165 euro del Nord-est e per le famiglie con figli l'impegno
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dei Comuni varia dai 47 euro pro capite al Sud ai 165 del Nord-Est2.
Le difficoltà finanziarie di molti Comuni diventeranno più evidenti a partire da quest'anno, quando
la riduzione delle entrate da trasferimenti statali e i vincoli del Patto di stabilità interno li
obbligheranno a contenere le spese in modo ancor più significativo. Inoltre, la prima fase del
federalismo municipale, prevista dal 2012-2013, dovrebbe procedere alla soppressione di alcuni
trasferimenti ai Comuni a fronte della devoluzione di alcuni tributi2.
Nel Mezzogiorno, dove il welfare locale risulta finanziato in misura maggiore dai trasferimenti
statali, le modifiche prefigurate – in assenza di interventi perequativi – potrebbero tradursi in un
contenimento delle risorse impiegate nel settore dell’assistenza sociale2.
Alla sofferenza delle reti di aiuto informale, dunque, rischia di aggiungersi quella delle politiche
sociali, con il possibile aumento, in un contesto di forti differenziali territoriali, di bisogni non
soddisfatti provenienti dai segmenti di popolazione più vulnerabile2.
Questa enorme divaricazione evidenziata all’analisi socio-demografica viene rafforzata anche alla
luce dei dati del Ministero della Salute sull'analisi degli adempimenti dei LEA da parte delle
Regioni, dai quali si evince che in molti settori dell’assistenza all’anziano, la Regione Calabria è al
di sotto di quanto previsto3. In particolare per quanto riguarda le strutture residenziali (Tab.1) e
l’assistenza domiciliari (Tab. 2).
L’analisi condotta dall’agenzia per il Sistema Nazionale di Verifica e controllo sull’Assistenza
Sanitaria (SiVeAS), per il monitoraggio dei Sistemi Sanitari Regionali, i cui dati sono stati
presentati dal Ministero della Salute il 21 aprile 2010, evidenzia che la Regione Calabria non centra
gli obiettivi proposti (Fig. 2), a differenza di Regioni quali il Veneto (Fig. 2), la Toscana, l’Emilia
Romagna, la Lombardia. Dagli stessi dati si evidenzia che le Regioni che riescono a centrare gli
obiettivi hanno servizi territoriali molto più sviluppati ed un offerta ospedaliera molto più
specificata e mirata al bisogno espresso4.
La Regione Calabria ha chiesto, già con deliberazione della Giunta regionale 9 novembre 2007
n.695, al Governo nazionale l’attivazione della procedura di cui all’art. 1, comma 180, della legge
311/2004, finalizzata alla sottoscrizione di un accordo sul Piano di rientro.
Con il decreto legge n.78 del 1° luglio 2009 e la conseguente lettera del Presidente del Consiglio dei
Ministri la Regione Calabria è stata diffidata a predisporre il piano di riqualificazione e
razionalizzazione del Servizio Sanitario Regionale attesa la straordinaria necessità ed urgenza di
assicurare le prestazioni sanitarie comprese nei LEA di cui al DPCM del 29 novembre 2001, e di
perseguire il risanamento, il riequilibrio economico e finanziario e la riorganizzazione del sistema
sanitario della regione.
Con Decreto del Presidente della Giunta Regionale n. 18 del 22 Ottobre 2010, la Regione Calabria
approva le tre reti assistenziali: ospedaliera, emergenza urgenza e territoriale.
Dopo precedenti verifiche, nella riunione di verifica del 31 marzo 2011 il Tavolo Tecnico e
Comitato di verifica ministeriale avanzano delle riserve rispetto alla proposta di riorganizzazione
della rete dei servizi per la permanenza di criticità ed inadeguatezze.
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Tale criticità emergono anche dal successivo monitoraggio formale del piano di rientro fatto sempre
dalla SiVeAS, dal quale emerge ancora un non livellamento dei posti letto ospedalieri agli obiettivi
di indirizzo e una loro distribuzione non funzionale alla reale epidemiologia, nonché un’assistenza
post acuzie, territoriale e domiciliare del tutto inadeguata a confronto di quella delle Regioni non
sottoposte a piano di rientro (Fig. 2).
Molte di queste perplessità sono fatte proprie dalle nostre società scientifiche e associazioni, e in
considerazione dei dati emersi, rispetto all’assistenza alla persona anziana, vengono avanzate le
seguenti proposte di modifica e d’integrazione.
PROPOSTE
Il Patto della Salute 2010-2012 del 3/12/2009 ha ridifefinito gli standard prevedendo una dotazione
media regionale di 4,0 PL x 1000 abitanti, di cui 0,7 per lungodegenza e riabilitazione post acuti.
L’art. 6 del Patto della Salute 2010-2012 prevede una razionalizzazione della rete ospedaliera
ottenuta attraverso l’incremento dell’appropriatezza dei ricoveri, la promozione del ricovero diurno,
dell’assistenza in regime ambulatoriale, e dell’assistenza residenziale e domiciliare. I ricoveri in
regime ordinario devono essere rivolti a casi importanti per un’assistenza altamente qualificata.
Pertanto nel triennio si prevede l’obiettivo per le Aziende ospedaliere, per i presidi a gestione
diretta, per l’INRCA e per tutte le strutture private accreditate, della riduzione dei ricoveri in regime
ordinario e trasferimento degli stessi in parte a regime diurno, in parte a regime ambulatoriale e
territoriale.
In riferimento alla proposta di riordino della rete ospedaliera, innanzitutto, respingiamo con
fermezza quanto scritto a pagina 39 dell’ allegato 1 del DPGR n. 18 del 22/10/2010, dove
erroneamente si definisce che la “Geriatria è da considerarsi specialità non diffusa, ma come
supporto specialistico alle Medicine ed alle Lungodegenze”. Questo concetto è da considerarsi non
fondato sulle evidenze scientifiche e demografiche.
Così è da considerare errata l’opinione secondo la quale i malati anziani che si rivolgono all’
ospedale siano più bisognosi di aiuto socio-assistenziale e quindi a rischio di ricoveri inappropriati,
che di cure intensive. Infatti, in Italia, gli ultra65enni rappresentano circa il 50% dei codici gialli di
Pronto Soccorso - malati con urgenza differibile - ed il 65% dei codici gialli che poi vengono
ricoverati. Gli ultra65enni rappresentano inoltre ben il 50% dei codici rossi - malati in condizioni di
emergenza con compromissione grave dei parametri vitali -, mentre solo il 10-15% di malati con
codici bianchi e verdi - non gravi - hanno più di 65 anni. Quindi, è da scartare il vecchio concetto
che identificava il giovane con l’acuto e l’anziano con il cronico, perché nettamente smentito dai
dati epidemiologici.
Naturalmente gli anziani con patologie acute vengono ricoverati in vari reparti, quali Medicina,
Cardiologia, Rianimazione, Ortopedia, Chirurgia, Medicina d’ Urgenza e altri unità operative, e non
solo in Geriatria. Questo potrebbe far ritenere la Geriatria come una disciplina superflua, senza una
netta specificità, sostituibile in gran parte dai reparti di Medicina o dalle specialistiche d’organo,
relegando alla Geriatria un ruolo di supporto. Ma anche questo viene nettamente smentito dai dati
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delle evidenze scientifiche, che ne hanno permesso la diffusione nelle regioni e negli altri paesi più
avanzati.
La Geriatria ospedaliera, nella sua alta specificità, non si prefigge soltanto l’obiettivo di curare la
patologia acuta, ma attraverso la presa in carico globale della persona anziana di reintegrarla nella
società nelle migliori condizioni funzionali possibili. Attraverso un’analisi precisa fatta con la
Valutazione Multidimensionale Geriatrica si cerca di capire quale sia l’effetto dele varie malattie,
arrivando così a stabilire una precisa gerarchia di interventi medici, per un migliore beneficio e per
il raggiungimento della migliore omeostasi possibile. Studi clinici randomizzati internazionali
hanno stabilito che una gestione ospedaliera basata su questo metodo e condotta in reparti di
Geriatria riduce la percentuale di disabilità alla dimissione rispetto all’approccio tradizionale
fornito in normali reparti di Medicina5.
La metodologia geriatrica è particolarmente efficace nel paziente anziano-fragile, non ancora
disabile, ma ad alto rischio di precipitare verso la disabilità a seguito di una ospedalizzazione in
reparto non specifico, per una patologia acuta.
Pertanto, in considerazione dei dati epidemiologici per classi di età, della prevalenza delle patologie
età correlate e dei bisogni espressi, in considerazione, come evidenziato in precedenza, che nelle
Regioni non soggette a Piano di Rientro, la dotazione di posti letto di Geriatria è pari a circa 10 PL
per 100.000 abitanti, anche nella Regione Lazio sottoposta a Piano di rientro come la Calabria, pur
nella riduzione totale e percentuale dei posti letto, è stato approvato un incremento di p.l. di
geriatria per acuti dal 6 al 10%. Il Piano di rientro della Calabria prevede attualmente una
penalizzante riduzione di p.l. per acuti di Geriatria (4 p.l. x 100000 abitanti). La nostra proposta è
quella di incrementare i p.l. a 8,8 p.l. per 100.000 per un totale di 168 posti letto complessivi.
Sempre in considerazione dei dati epidemiologici e delle evidenze sottolineate, si propone
l’istituzione di un’ Unità Operativa (UO) di Lungodegenza Geriatrica, alla quale assegnare il 70%
dei 180 posti letto di lungodegenza previsti - ed erroneamente assegnati alle Medicine, almeno per
la quota individuale per i bisogni riferibili alla popolazione anziana - quindi complessivi 120 p.l.
suddivisi per come proposto nella Tabella 3 allegata in Appendice.
In considerazione dei risultati ottenuti dalla sperimentazione in alcune Regioni italiane del
cosiddetto “Codice Argento”, e sulla base dei dati su esposti degli accessi dell’anziano in Pronto
Soccorso, si propone l’istituzione di un’Osservazione Breve Intensiva (OBI) Geriatrica all’interno
delle Medicine d’Urgenza o, dove possibile, in gestione interdivisionale.
Per quanto riguarda il riordino della rete territoriale delineato nell’Allegato n.3 del decreto n.18
del 22/10/2010 in esame, dall’analisi dei bisogni emerge la necessità di incrementare e riqualificare
i servizi sul territorio. Addirittura in alcune aree della regione i servizi sanitari e sociosanitari non
sono presenti, mentre in altre è in eccesso. Emerge altresì la necessità di coprire questi bisogni in
modo integrato nel rispetto dei coefficienti medi Nazionali. In realtà alla luce
della
programmazione delle macro-azioni di riorganizzazione e riconversione, appare evidente il mancato
rispetto della specificità dell’assistenza residenziale intesa come un “ complesso organico di
prestazioni erogate a categorie omogenee di utenti all’interno di adeguati moduli organizzativo
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professionali “ per come espresso nei LEA 2009. Come già evidenziato dall’analisi del Ministero
della Salute, il numero dei posti letto residenziali è notevolmente inferiore a quanto previsto essere
necessario per adempiere al bisogno3.
Pertanto per l’assistenza residenziale all’anziano proponiamo intanto il rispetto degli adempimenti
dei LEA 2009 e quindi portare i posti letto dagli attuali 0,3% al 2% per gli anziani con più di 65
anni e il 4% per gli anziani con più di 75 anni, per un complessivo 6% di posti letto residenziali
(CP, RSA, RSA-M, Nuclei Alzheimer, Hospice).
Per mantenere elevato il livello di specificità nell’assistenza residenziale all’anziano, si propone in
riferimento alla Legge Regionale n. 24 del 18 luglio 2008, “Norme in materia di autorizzazione,
accordi contrattuali, e controlli delle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private”,
l’abrogazione del comma 2 dell’Art. 4 - “Al fine del mantenimento dei requisiti, per le sole
strutture private attualmente accreditate, il personale medico può, a domanda, essere mantenuto in
servizio a condizione che venga dimostrato – su una sola area/disciplina, equipollente o affine – il
lavoro svolto per almeno cinque anni con qualsiasi forma contrattuale”, garantendo comunque la
presenza del medico di modulo.
Ancora, in riferimento alla Legge Regionale n. 24 del 18 luglio 2008, e sempre per favorire una
maggiore specificità e qualità dell’assistenza, si propone di sostituire nelle tabelle di specifica dei
requisiti organizzativi specifici per l’accreditamento, la dizione generica di “Medico Specialista”
con Medico Specialista Geriatra. In considerazione dell’elevato carico dei bisogni specifici
espressi dagli anziani ospiti in residenza, si propone altresì la rimodulazione con incremento degli
indici per aumentare la presenza dello specialista Geriatra, per come espresso nelle Tabella 4,5,6,
allegate in Appendice.
Un altro nodo della rete, essenziale nell’assistenza geriatrica è l’Assistenza Domiciliare Integrata
(ADI). La DGR 845/09 prevede un potenziamento dell’équipes distrettuali per l’assistenza
domiciliare. Questo comporta anche l’implementazione di percorsi assistenziali integrati per la
presa in carico dei pazienti sulla base di una valutazione multidimensionale geriatrica (VMG)
collegata ai punti unici di accesso. Un altro aspetto fondamentale è la partecipazione degli
specialisti ospedalieri e territoriali alla definizione ed alla gestione dei percorsi assistenziali
individuali attraverso i diversi setting della rete assistenziale. L’individualizzazione del trattamento
attraverso la Presa in Carico e la definizione del Piano Assistenziale Individualizzato (PAI) è una
prerogativa indispensabile nella corretta definizione delle necessità assistenziali socio-sanitarie
dell’anziano.
La necessità di migliorare la qualità dei percorsi assistenziali rivolti all’anziano non autosufficiente
richiede una revisione complessiva del modello assistenziale di integrazione socio-sanitaria
attualmente vigente in Calabria, al fine di sviscerare criticità e nodi da sciogliere relativi alla presa
in carico, alla valutazione di base, all’equità e unitarietà della risposta assistenziale.
Già il Progetto Obiettivo Anziani individuava nella Unità Valutativa Geriatrica (UVG) il nucleo
centrale del coordinamento per accedere ai diversi servizi rivolti agli anziani. L'UVG è altresì il
gruppo multidisciplinare che consente l’integrazione tra servizi sociali e servizi sanitari nonché fra
interventi ospedalieri e territoriali, ispirandosi ai principi della valutazione funzionale
multidimensionale.
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Il suo ambito d’intervento coincide con il Distretto e la sua operatività è organizzata con riferimento
agli ambiti distrettuali della rete pubblica e privata accreditata (Ospedale, residenzialità,
semiresidenzialità e cure domiciliari). I componenti variano in relazione all’organizzazione
territoriale dei servizi sanitari e sociali ma deve essere costituita da una unità di base, che secondo
la normativa vigente, prevede il Geriatra di Distretto, l’ Assistente Sociale, l’Infermiere
Professionale arricchita, se necessario, da specialisti di patologia . A questo proposito sarebbe
opportuna una deroga dall'attuale blocco di attivazione di nuove ore al fine di garantire, laddove
insufficiente, il monte ore di specialistica ambulatoriale nella branca di geriatria.
Il processo di valutazione si deve sviluppare attraverso un’indagine sociale e sanitaria finalizzata
all’acquisizione di elementi relativi alle condizioni sanitarie e sociali dell’anziano, con particolare
attenzione all’individuazione dei requisiti per la realizzazione di un progetto. Bisogna effettuare una
valutazione complessiva del bisogno e definizione del percorso assistenziale concordato con il
beneficiario e/o con la sua famiglia.
Attualmente in Calabria lo strumento adottato per la valutazione viene scelto dalle diverse UVG,
nell’ambito delle diverse scale le Scale, ADL, IADL, Barthel, MMSE, SPMSQ) attraverso le quali
si quantifica il grado di salute ed autosufficienza del soggetto, nonostante la normativa vigente
definisca con apposito provvedimento regionale la VAOR-RUG quale strumento di VMD da
usare e nelle ultime Linee Guida per l’Assistenza Domiciliare Integrata viene indicata la SVAMA,
approvata con DPGR n.11 del 2011.
Per il mantenimento della continuità assistenziale e per ottimizzare l’uso delle risorse disponibili
bisogna prevedere percorsi interattivi tra Unità Operative Ospedaliere, Unità Residenziali, UVG
Distrettuali e Domicilio.
La dimissione e l’ammissione protette dovrebbero far parte di una corretta modalità di gestione del
paziente, riducendone i disagi suoi e del familiare, e possono limitare i ricoveri ospedalieri ripetuti.
Al momento, in Calabria, la dimissione protetta è una modalità di intervento poco praticata e
soprattutto non proceduralizzata, si apprezza qualche singola esperienza come quella tra la SOC di
Geriatria del PO Pugliese e ASP di Catanzaro.
Per l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) proponiamo l’adeguamento agli standard delle
Regioni più avanzate, già evidenziati nel monitoraggio per il rispetto dei Livelli Essenziali di
Assistenza (LEA) del Ministero della Salute e la progettazione di percorsi integrati e protetti
(“Dimissioni Protette”).
Proponiamo di istituire, per come previsto dalle normative vigenti, un’Unità di Valutazione
Geriatrica (UVG) per ogni Distretto Sanitario e proponiamo di promuovere metodologie di
Valutazione Multidimensionale Geriatrica (VMG) omogenee così da avere tutti la stessa misura del
bisogno per un’efficace Presa in Carico.
Al fine di assicurare adeguate risposte all’“emergenza demenze”, proponiamo la costituzione di un
Gruppo Operativo Interdipartimentale Permanente (GOIP) per provincia, sulla esperienza già
avviata dall’ASP di Catanzaro, coordinati da una Direzione strategica su base regionale. L’obiettivo
generale è di delineare uno specifico modello assistenziale per l’anziano con demenza da declinare
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in tutto il territorio regionale, al fine di migliorarne la qualità di vita. Obiettivi specifici sono
l’adozione di criteri diagnostici, scelte terapeutiche appropriate e precoci, definizione di azioni per
garantire, con una strategia di rete, tutti gli ambiti di cura, assicurare il monitoraggio clinico,
epidemiologico ed assistenziale, assicurare integrazione tra i diversi setting di cura (ospedale,
residenze, territorio, e domicilio), garantire una formazione permanente degli operatori. In
considerazione della crescente richiesta sociosanitaria nell’assistenza al paziente demente si propone
di istituire un’UVA in ogni distretto.
Assume fondamentale importanza, per lo sviluppo di un processo integrato di assistenza
all’anziano, il ruolo che dovrà svolgere la Scuola di Specializzazione in Geriatria dell’Università
Magna Graecia di Catanzaro, per la sua azione di formazione di qualificate specificità da dedicare
al settore, per la sua azione di promozione e formazione della cultura gerontologica e geriatrica, per
la formazione sanitaria e socio-sanitaria specifica e per lo sviluppo di specifici modelli assistenziali.
Pertanto, proponiamo che la Scuola di Specializzazione, e i servizi collegati, sia integrata nei
percorsi e nei modelli organizzativi delineati dall’articolazione a rete dei diversi livelli assistenziali
all’anziano e con un feedback attivo e continuo assolvi al suo naturale ruolo di hub della stessa rete.
In conclusione, con questa proposta chiediamo che anche la Regione Calabria si allinei agli
standard di efficienza ed efficacia delle Regioni più evolute nell’assistenza all’anziano, e si allinei
alle Linee Guida dettate dal Ministero della Salute – “Criteri di appropriatezza clinica, tecnologica
e strutturale nell’assistenza all’anziano” - pubblicate nel n.6 di novembre – dicembre 2010 dei
Quaderni della Salute.
In quest’ottica, forniamo un ampio margine di collaborazione e di competenza tecnica e scientifica.
BIBLIOGRAFIA
1. ISTAT 2008; 2. Rapporto Annuale ISTAT 2011; 3. Ministero della Salute, Direzione Generale
Programmazione Sanitaria, Dei Livelli di Assistenza e dei Principi Etici di sistema. Adempimento
“Mantenimento dell’erogazione dei LEA”. Metodologia e Risultati dell’anno 2009. Pubblicazione
Marzo2011.www.salute.gov.it/programmazioneSanitariaELea/paginaInternaMenuProgrammazione
SanitariaELea.jsp?menu=lea&id=1302&lingua=italiano; 4. Ministero della Salute, Progetto
SiVeAS, Sistema di Valutazione delle Performance della Sanità Italiana , Valutazione delle
Performance dei Servizi Sanitari Regionali. Pubblicato il 21 aprile 2010.
www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1239_ulterioriallegati_ulterioreallegato_4_alleg.pdf;
5. Landefeld CS, Palmer RM, Kresevic DM, et al. A randomized trial of care in a hospital medical
unit especially designed to improve the functional outcomes of acutely ill older patients. N Engl J
Med 1995; 332(20): 1338-1344; 6.
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Dr Giuseppe Battaglia
Presidente Regionale
Società Italiana Gerontologia Geriatria (SIGG)
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Dr Pietro Gareri
Presidente Regionale
Associazione Geriatri Extraospedalieri (AGE)
______________________________________
Dr Giovanni Ruotolo
______________________________________
Presidente Regionale
Società Italiana Geriatri Ospedalieri e Territorio (SIGOT)
Dr Michele Garo
Presidente Regionale
Associazione Nazionale Strutture Terza Età
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