1° FIAT 500 TRIBUTE MIRANDOLA Raduno non competitivo per vetture FIAT 500 DOMENICA 19 OTTOBRE 2014 MIRANDOLA (MO) SCHEDA D'ISCRIZIONE PILOTA – DRIVER Nome /Name ........................................................................................................................ Cognome / Surname.............................................................................................................. Via /Address..................................................................C.a.p /Post Code............................. Città /Town...................................................................Nazione /Nation................................ Tell./Phone....................................................................Fax.................................................. E-Mail.................................................................................................................................... Club....................................................................................................................................... VETTURA – CAR Marca – Make...............................................Modello – Type................................................. Anno– Year..................................................Targa - Plate..................................................... ACCOMPAGNATORE – COMPANION Nome Cognome - / .................................................................. DISPOSIZIONI GENERALI Per il fatto stesso della mia iscrizione dichiaro, con la firma della presente scheda per me e per i miei trasportati, mandanti o incaricati, di rinunciare a ricorrere per qualsiasi motivo ad arbitri o tribunali per atti derivanti dalla organizzazione e/o svolgimento della manifestazione ; Dichiaro inoltre di ritenere sollevati gli Enti Organizzatori nonché gli Enti Proprietari delle Strade percorse ed il Comitato Organizzatore da ogni responsabilità riconducibile alla manifestazione stessa. Il 1° FIAT 500 TRIBUTE MIRANDOLA è un raduno di auto sportive moderne e auto d’epoca Non competitivo, composto di vetture targate in regola con il codice della strada e assicurate. Firma del Pilota…………………………………………………………. Data …./…./…. INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Autorizzo il Lancia Thema Club International, organizzatore del 1° FIAT 500 TRIBUTE MIRANDOLA ,con sede in Mirandola, Viale Gramsci, n. 13 , al trattamento dei miei dati personali ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 30 Giugno 2003, n. 196 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”). Data Firma del Pilota …./…./… ………………………… QUOTE D'ISCRIZIONE STANDARD □ Pilota Solo □ Equipaggio di Due persone Euro Euro 25 35 Euro Euro 50 85 La quota d'iscrizione comprende Il pranzo a buffet Superior : □ Pilota Solo □ Equipaggio di Due persone La quota d’iscrizione comprende il pranzo al ristorante di alto livello. MODALITA’ DI PAGAMENTO Il pagamento deve essere effettuato tramite bonifico bancario sul conto del Lancia Thema Club International , organizzatore della manifestazione, dell’importo e modalità scelta, dando comunicazione dell’’avvenuto pagamento e mandando copia della scheda d’iscrizione via mail alla segreteria del club all’indirizzo mail [email protected] entro e non oltre il 12 ottobre 2014. Banca: San Felice 1893 Banca Popolare CAUSALE “ISCRIZIONE 1° FIAT 500 TRIBUTE MIRANDOLA“ Conto Corrente Bancario N°: 120548 – Intestato a Lancia Thema Club International CODICE IBAN IT 96 F 05652 66852 CC 0110 120548 PROGRAMMA Ore 8:00 – 10.30 Ritrovo in Piazza Costituente a Mirandola, sistemazione delle vetture nelle aree dedicate suddivise per marche e modelli , colazione per i partecipanti nei bar convenzionati. Ore 11.00 Partenza per il Tour dei comuni terremotati della Bassa Modenese e mantovana sul percorso Mirandola – San Giacomo Roncole – Medolla – San Felice Sul Panaro – Rivara – Massa Finalese – Finale Emilia – Camposanto – Cavezzo – Rovereto sulla secchia – San Possidonio – Concordia – Santa Caterina – Bondanello – San Benedetto Po – Quistello – San Giacomo delle Segnate – Poggio Rusco - Mirandola Ore 13.30 arrivo in piazza a Mirandola e sistemazione delle vetture. Ore 13.45 Pranzo presso i ristoranti scelti e trasporto tramite navetta Esposizione delle vetture fino alle ore 16.00 Ore 16.30 Sfilata Finale Ore 17.30 Concerto conclusivo Ente organizzatore della manifestazione : Lancia Thema Club International Viale Gramsci 13 41037 Mirandola Mo C.F. 91027450369 www.memorialmarcoturci.com mail : [email protected] [email protected] Mobile 339.4142450 346.2302341