1° FIAT 500
TRIBUTE MIRANDOLA
Raduno non competitivo per vetture FIAT 500
DOMENICA 19 OTTOBRE 2014
MIRANDOLA (MO)
SCHEDA D'ISCRIZIONE
PILOTA – DRIVER
Nome /Name ........................................................................................................................
Cognome / Surname..............................................................................................................
Via /Address..................................................................C.a.p /Post Code.............................
Città /Town...................................................................Nazione /Nation................................
Tell./Phone....................................................................Fax..................................................
E-Mail....................................................................................................................................
Club.......................................................................................................................................
VETTURA – CAR
Marca – Make...............................................Modello – Type.................................................
Anno– Year..................................................Targa - Plate.....................................................
ACCOMPAGNATORE – COMPANION
Nome Cognome - / ..................................................................
DISPOSIZIONI GENERALI
Per il fatto stesso della mia iscrizione dichiaro, con la firma della presente
scheda per me e per i miei trasportati, mandanti o incaricati, di rinunciare a
ricorrere per qualsiasi motivo ad arbitri o tribunali per atti derivanti dalla
organizzazione e/o svolgimento della manifestazione ; Dichiaro inoltre di
ritenere sollevati gli Enti Organizzatori nonché gli Enti Proprietari delle Strade
percorse ed il Comitato Organizzatore da ogni responsabilità riconducibile
alla manifestazione stessa. Il 1° FIAT 500 TRIBUTE MIRANDOLA è un
raduno di auto sportive moderne e auto d’epoca Non competitivo, composto
di vetture targate in regola con il codice della strada e assicurate.
Firma del Pilota………………………………………………………….
Data …./…./….
INFORMATIVA SUL
TRATTAMENTO DEI DATI
PERSONALI
Autorizzo il Lancia Thema Club International, organizzatore del 1° FIAT 500
TRIBUTE MIRANDOLA ,con sede in Mirandola, Viale Gramsci, n. 13 , al
trattamento dei miei dati personali ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 30
Giugno 2003, n. 196 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”).
Data
Firma del Pilota
…./…./…
…………………………
QUOTE D'ISCRIZIONE
STANDARD
□ Pilota Solo
□ Equipaggio di Due persone
Euro
Euro
25
35
Euro
Euro
50
85
La quota d'iscrizione comprende Il pranzo a buffet
Superior :
□ Pilota Solo
□ Equipaggio di Due persone
La quota d’iscrizione comprende il pranzo al ristorante di alto
livello.
MODALITA’ DI PAGAMENTO
Il pagamento deve essere effettuato tramite bonifico bancario
sul conto del Lancia Thema Club International , organizzatore
della manifestazione, dell’importo e modalità scelta, dando
comunicazione dell’’avvenuto pagamento e mandando copia
della scheda d’iscrizione via mail alla segreteria del club
all’indirizzo mail [email protected]
entro e non oltre il 12 ottobre 2014.
Banca:
San Felice 1893 Banca Popolare
CAUSALE “ISCRIZIONE 1° FIAT 500 TRIBUTE MIRANDOLA“
Conto Corrente Bancario N°: 120548 –
Intestato a Lancia Thema Club International
CODICE IBAN IT 96 F 05652 66852 CC 0110 120548
PROGRAMMA
Ore 8:00 – 10.30 Ritrovo in Piazza Costituente a Mirandola, sistemazione
delle vetture nelle aree dedicate suddivise per marche e modelli , colazione
per i partecipanti nei bar convenzionati.
Ore 11.00 Partenza per il Tour dei comuni terremotati della Bassa
Modenese e mantovana sul percorso Mirandola – San Giacomo Roncole –
Medolla – San Felice Sul Panaro – Rivara – Massa Finalese – Finale
Emilia – Camposanto – Cavezzo – Rovereto sulla secchia – San
Possidonio – Concordia – Santa Caterina – Bondanello – San Benedetto
Po – Quistello – San Giacomo delle Segnate – Poggio Rusco - Mirandola
Ore 13.30 arrivo in piazza a Mirandola e sistemazione delle vetture.
Ore 13.45 Pranzo presso i ristoranti scelti e trasporto tramite navetta
Esposizione delle vetture fino alle ore 16.00
Ore 16.30 Sfilata Finale
Ore 17.30 Concerto conclusivo
Ente organizzatore della manifestazione :
Lancia Thema Club International
Viale Gramsci 13 41037 Mirandola Mo
C.F. 91027450369
www.memorialmarcoturci.com
mail : [email protected] [email protected]
Mobile 339.4142450 346.2302341