S.S. 2009 / 2010
DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE
PER L’ISCRIZIONE AI CAMPIONATI
GIOVANILI
a carattere
Provinciale – Distrettuale e/o Zonale
________________________________________________________
ALLEGATI:
⇒ Foglio di Censimento (mod. 6) in triplice copia
⇒ Dichiarazione disponibilità campo sportivo
⇒ Autocertificazione ai sensi dell’art. 22 bis delle N.O.I.F. (per tutti i dirigenti presenti sul foglio di censimento - Mod.6)
⇒ Desiderata società
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’ATTIVITA’ RELATIVA ALLA S.S. 2009/2010
Spett.le
COMITATO REGIONALE CALABRIA L.N.D.
Settore Giovanile e Scolastico F.I.G.C.
Via Contessa Clemenza, 1 Via
88100 – CATANZARO
Spett.le
DELEGAZIONE _________________________
Settore Giovanile e Scolastico F.I.G.C.
_______________________________________
_______________________________________
Denominazione e sede sociale
Anno di fondazione
Data di affiliazione alla F.I.G.C.
N. Abitanti :
Prefisso
teleselettivo
Indirizzo Corrispondenza
Matricola
C.A.P.
Indirizzo e-mail
Telefono Fax
Recapiti telefonici ed orari
Telefono sede
Orario sede
Denominazione
Campo di
Ente Proprietario
gioco
Erboso
o
Terra battuta
Indirizzo e telefono
Giorno gare interne
Orario gare interne
________________
________________
Ore : _________________
________________
Colori sociali (*)
Maglia
Calzoncini
Calzettoni
(*) indicare solo quelli
principali
A CARATTERE PROVINCIALE – DISTRETTUALE o ZONALE
Si precisa che per ogni categoria per la quale si chiede l’iscrizione dovrà essere allegata la disponibilità del campo di gioco.
Si informa che la Società
a - è già affiliata alla F.I.G.C., in quanto partecipa, con la prima squadra, per la corrente stagione sportiva al Campionato di
……………………………………………………. organizzato dal ………………………………………………………………………………………..
b - è già affiliata alla F.I.G.C. e svolge attività di puro Settore Giovanile;
c - oltre all’iscrizione chiede l’affiliazione per svolgere attività di puro Settore giovanile ed all’uopo allega alla presente il
prescritto modulo di affiliazione e tre copie dello Statuto Sociale.
d-
è C.AS. autorizzato dal C.O.N.I. con matricola n.°………………………………….. CONSIGLIO DIRETTIVO DELLA SOCIETA’
(FIRMA)
(indicare cognome, nome, data di nascita, indirizzo, recapiti telefonici di abit. E uff.)
Presidente
…………………………………………………nato il………………………
……………………………………
Indirizzo………………………….……….……Tel. pers…………..……….
Vice Presidente/i
…………………………………………………nato il………………………
……………………………………
Indirizzo………………………….……….……Tel. pers…………..……….
…………………………………………………nato il………………………
……………………………………
Indirizzo………………………….……….……Tel. pers…………..……….
Segretario
…………………………………………………nato il………………………
……………………………………
Indirizzo………………………….……….……Tel. pers…………..……….
Consiglieri
…………………………………………………nato il………………………
……………………………………
Indirizzo………………………….……….……Tel. pers…………..……….
…………………………………………………nato il………………………
……………………………………
Indirizzo………………………….……….……Tel. pers…………..……….
…………………………………………………nato il………………………
……………………………………
Indirizzo………………………….……….……Tel. pers…………..……….
…………………………………………………nato il………………………
……………………………………
Indirizzo………………………….……….……Tel. pers…………..……….
Medico Sociale
…………………………………………………nato il………………………
……………………………………
Indirizzo………………………….……….……Tel. pers…………..……….
Allenatori
…………………………………………………tipo qualifica ….……..………
……………………………………
nato a ………………………….……….…….il ………..…………..……….
…………………………………………………tipo qualifica ….……..………
……………………………………
nato a ………………………….……….…….il ………..…………..……….
La Società si impegna ad ottemperare, contestualmente all’inoltro della presente domanda, a tutte le
vigenti disposizioni amministrative.
Il Presidente ed i dirigenti sopra indicati si obbligano in proprio verso la F.I.G.C. all’assoluta osservanza dei Regolamenti Federali presenti e futuri.
La Società si impegna ad accettare le adesioni degli Organi Federali in tutte le vertenze attinenti all’attività sportiva e, comunque, relative alla sua
appartenenza alla F.l.G.C.; inoltre la Società stessa si dichiara a conoscenza che ogni azione tendente ad eludere tale impegno è motivo di preclusione
alla permanenza in qualsiasi Lega, Settore o altra eventuale categoria della Federazione Italiana Gioco Calcio.
Ai sensi e per gli effetti degli artt. 13 e 23 del D. Lgs. N. 196/2003, con la sottoscrizione della presente la società/l’associazione ed i suoi dirigenti
firmatari prestano il proprio consenso, per quanto di competenza di ciascuno, al trattamento dei dati personali forniti con il presente modulo,
secondo le modalità e nei limiti di cui all’allegata informativa.
Il Sottoscritto Presidente della Società : - dichiara di essere legittimamente investito della carica secondo le norme dello statuto sociale, - dà atto che lo statuto
sociale in vigore non ha subito modifiche rispetto a quello depositato presso la F.I.G.C. - (facoltativo) Delega a rappresentarlo in ogni atto presso la F.I.G.C.
Il Sig. ……………………………………………………………………. nato a ………………………………….. il …………..……………….
Residente in …………………………………………………………… Via ………………………………………. Tel. ..……..……………….
Data ………………………………………………..
Timbro
Firma del Presidente
_____________________________________________________________
COMUNE DI ________________________________________
DICHIARAZIONE DISPONIBILITA' CAMPO DI GIUOCO
s.s. 2009/2010
Vista la richiesta della Società __________________________________Matr. _________
CONCEDE
Il nulla osta per l'utilizzo dello stadio __________________________________________
alla
Società
___________________________________________________________
per lo svolgimento di tutte le gare del Campionato ___________________________ di
tutte le altre Manifestazioni ufficiali organizzate dalla Lega Nazionale Dilettanti, nonchè per
quelle gare da disputarsi ai sensi dell'art. 69 delle N.O.I.F..
Si assicura la perfetta idoneità del campo di giuoco, degli annessi servizi e la conformità
degli impianti elettrici giusto apposito nulla osta rilasciato dalla Commissione Prefettizia di
Vigilanza
sui
Pubblici
Spettacoli
competente
territorialmente
o,
in
alternativa,
autorizzazione rilasciata dalla Commissione Comunale di Vigilanza istituita ai sensi del
D.P.R. n° 311 del 28.5.2001 e costituita dalle figure stabilite dall’art. 4 dello stesso
strumento legislativo, ovvero perizia asseverata da un professionista abilitato iscritto
all’albo o al collegio di appartenenza in applicazione dell’art. 4 comma 2 del DPR n. 311
del 28.05.2001 pubblicato nella GURI il 02.08.2001 – serie generale n. 178 fermo restando
le disposizioni sanitarie vigenti.
Si garantisce, altresì, che nel corso della stagione sportiva non si effettueranno lavori di
miglioria tali da impedire l'utilizzo dell'impianto stesso.
Il presente nulla osta non potrà essere sotto posto a revoca nel corso della stagione
sportiva.
TIMBRO DEL COMUNE
IL SINDACO
________________________
AUTOCERTIFICAZIONE
Disposizioni per la onorabilità – art. 22 bis delle N.O.I.F.
Alla FEDERAZIONE ITALIANA GIUOCO CALCIO
COMITATO REGIONALE CALABRIA
Il/La sottoscritt ___________________________________________________________
nat ___ a ______________________________________________ il ________________
residente a ____________________ in ________________________________________
nella sua qualità di ________________________________________________________
della Società Sportiva ______________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità, di non trovarsi in alcuna delle condizioni di incompatibilità
previste dall’art. 2382 C.C. e dell’art. 22/bis comma 1 delle N.O.I.F. per l’iscrizione al Campionato
di __________________________________ per la stagione sportiva 2009/2010.
Letto, confermato e sottoscritto
FIRMA
Data __________________________
•
______________________________________
Non soggetta ad autenticazione (L. 15 maggio 1997 n. 127 art. 3 comma 5)
DESIDERATA SOCIETA’ (Attività Giovanile)
Stagione Sportiva 2009/2010
Modulo da accludere, debitamente compilato in ogni sua parte, alla domanda di iscrizione al Campionato al fine di consentire una più precisa compilazione dei
calandari gare e per venire incontro, nei limiti del possibile, alle richieste delle Società.
SI PREGA DI COMPILARE IL MODULO IN MODO CHIARO E LEGGIBILE
SOCIETA’
CAMPIONATO
Girone Appartenenza
1) - IMPIANTO DI GIOCO
Nome Impianto di Gioco
Indirizzo e Località
Tipo Superficie
(Erboso / Terra Battuta / E.A.)
2)- RICHIESTA DISPONIBILITA’ GARE INTERNE (GIORNO/ORA)
Disponibilità gare interne
Orario Gare :
3)- SOCIETA’ CHE USUFRUISCONO DELLO STESSO IMPIANTO DI GIOCO
Società
Camp.
Società
Camp.
4)- RICHIESTA ALTERNANZE
(Specificare le società con cui si desidererebbe l’alternanza. Se più di una indicarle in ordine di preferenza)
Società
Camp.
Società
Camp.
4) - RICHIESTE VARIE
Timbro Società e Firma Presidente
Timbro