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Update in urologia
TUR BIPOLARE
VANTAGGI E LIMITI
AUrO.it Puglia – Martina Franca 15 dicembre 2012
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TUR BIPOLARE
ELETTROBISTURI
L’elettrobisturi è uno strumento che sfrutta il riscaldamento prodotto
dal passaggio di corrente per ottenere procedure di taglio e/o coagulo
nei tessuti biologici
generatore
Elettrodo passivo
Elettrodo attivo
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ELETTROBISTURI
Generatore di corrente
Produce correnti di frequenza compresa fra 300 KHz e 5MHz .
Sotto i 300 KHz si può produrre stimolazione di nervi o muscoli.
Sopra i 5 MHZ si possono creare problemi legati alla dispersione
di corrente.
Elettrodi
Elettrodo attivo : trasporta la corrente dal generatore al tessuto
Elettrodo passivo : raccoglie la corrente e chiude il circuito
Bello , Emanuele : “Elettrobisturi : aspetti generali e soluzioni per il problema dell’aumento di temperatura” , Università di
Padova
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ELETTROBISTURI
Effetti sul tessuto
• TAGLIO
• COAGULAZIONE
• BLEND (misto)
Dipendono da :
•Forma d’onda della corrente
•Potenza erogata
•Tempo di attivazione
•Forma e grandezza dell’elettrodo
•Posizione dell’elettrodo
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ELETTROBISTURI
Modalità di funzionamento
• MONOPOLARE
• BIPOLARE
• MONOPOLARE TERMINALE
Nella modalità monopolare :
•Elettrodo attivo di piccole dimensioni , di varie
forme , posizionato nel sito chirurgico
•Elettrodo neutro di grandi dimensioni (150-200
cm2 )
•La corrente attraversa il corpo nel passare
dall’elettrodo attivo a quello passivo.
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MODALITA’ MONOPOLARE
RISCHI
• USTIONI SULL’ELETTRODO DI RITORNO:
Per ridotta superficie , scarsa adesione o interposizione di peli o fluidi
che modificano l’impedenza . Possono essere prevenute mediante circuiti
sentinella.
•USTIONI SU ZONE ALTERNATIVE
dovute alla possibilità che la corrente si divida cercando strade con minore
impedenza . Possono essere prevenute con generatori a circuito isolato .
•ESPLOSIONI e INCENDI
dovuti alla produzione di scintille in presenza di gas o liquidi infiammabili
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MODALITA’ MONOPOLARE
RISCHI
• STIMOLAZIONE DI TESSUTI ELETTRICAMENTE ECCITABILI:
archi e scintille generano componenti a bassa frequenza che possono
stimolare muscoli e nervi (riflesso otturatorio) .
•INTERFERENZE FRA STRUMENTI
inibizione del pace-maker dovuta a finti segnali biologici prodotti da correnti
secondarie (evento possibile nella TURP che usa elevati voltaggi) .
•DISPERSIONE DI CALORE
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MODALITA’ BIPOLARE
•L’elettrodo attivo e quello passivo sono all’estremità dello stesso strumento .
•Il passaggio di corrente interessa solo la parte di tessuto compresa fra i due
elettrodi .
•Si rendono necessarie quantità di potenza minori.
•Non si generano ustioni sull’elettrodo di ritorno né interferenze con altri
strumenti .
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TURP MONOPOLARE
•La TURP comporta la rimozione chirurgica della prostata dalla sua parte
interna attraverso un approccio endoscopico senza incisione cutanea esterna .
•Nella TURP monopolare il flusso di corrente va da un elettrodo attivo (ansa
del resettore) ad uno neutro posto sul paziente , attraversando il corpo .
•La soluzione irrigante deve pertanto essere :
•Trasparente
•Isotonica
•Isolante dal punto di vista elettrochirurgico
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TURP MONOPOLARE
•La TURP ha una morbilità da complicanze a breve termine dell’11,1%:
•Incapacità a mingere (5,8%)
•Revisione chirurgica (5,6%)
•UTI (3.6%)
•Sanguinamento richiedente emotrasfusione (2.9%)
•Sindrome da TUR (1.4%)
•Dovuta ad assorbimento del liquido di irrigazione
•Definita da sodiemia <125 mEq/L
•Caratterizzata da manifestazioni neurologiche e cardiocircolatorie
(nausea, vomito , confusione mentale , ipertensione , bradicardia ,
disturbi visivi) .
Reich O. et al. : Morbidity , Mortality and early outcome of transurethral resectionn of the prostate
A Prospective Multicenter Evaluation of 10654 Patients. J Urol. 2008 ; 180; 246-9
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TUR BIPOLARE
DEFINIZIONE
Sistema bipolare in cui entrambi gli elettrodi (attivo e neutro) devono
essere posti sullo stesso supporto in modo tale che la corrente elettrica
passi attraverso questi quando vengono elettrificati . La distanza fra i due
elettrodi deve essere costante.
(International Electrotecnichal Commision)
Nella B-TURP la soluzione irrigante è soluzione salina che è una
soluzione conduttiva con minore impedenza rispetto ai tessuti . La
corrente si indirizza verso la via che offre minor resistenza (sol. Salina) e
si chiude sull’elettrodo neutro.
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TUR BIPOLARE
TECNOLOGIA
Nella chirurgia bipolare il generatore produce un picco di alto voltaggio
che determina un gradiente di voltaggio fra i due elettrodi. L’arco ad alta
tensione trasforma la soluzione conduttrice in uno strato di vapore
instabile detto “plasma” che contiene particelle di Na+ cariche di energia.
Una volta formato , questo strato di energia si mantiene anche con
voltaggi inferiori . Al contatto con il tessuto questi ioni carichi di energia
determinano la distruzione dei legami C-C e C-N , incrementata
dall’impatto degli elettroni d’acqua in H+ e OH- .
La rottura delle membrane cellulari si traduce visivamente in una
superficie di taglio.
D.K. Moore e R.G. Moore An improved System for the treatment of BPH . Business Briefing :US Kidney & Urologocal Disease 2005
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VANTAGGI
•La coagulazione si ottiene a voltaggi inferiori di 65-120 V rispetto ai
500-800 V della M-TURP
•La corrente ad alta frequenza generata dallo strumento bipolare tende
a restare in superficie : 0.5 – 1 mm rispetto ai 3-5 mm del sistema
monopolare , con minore incidenza di riflesso otturatorio .
•L’ottima visione del taglio porta ad un miglior controllo della profondità
di resezione .
•Assenza di sindrome da TUR .
•Assenza di correnti vaganti ( interferenze con altri strumenti , stenosi
uretrali , lesioni accidentali)
•Maggiore efficacia di coagulazione
•Tempi operatori sovrapponibili alla M-TURP
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TUR BIPOLARE
MTURP
BTURP
Differenza
%
Rimozione
catetere
3.2 gg
1.8 gg
44
Degenza postoperatoria
2.1 gg
1.2 gg
43
Complicanze
precoci
33%
16%
52
Gli AA. Quantificano il beneficio economico presso la loro struttura in $ 1200
S.S. Starkman and R.A. Santucci : comparision of bipolar transurethral resection of the prostate with standard prostatectomy .
Shorter Stay , earlier catheter removal and fewer comlocations BJU Inter. 2005 ; 95 ; 69-71
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TUR BIPOLARE
Nel 2007 Yoon e Coll. eseguono uno studio comparativo fra le due
metodiche con particolare riferimento a :
Tessuto resecato (g)
Tempo operatorio(min)
Modifiche del Na+ serico (mEq/L)
Riduzione dell’emoglobina (g/dl)
Tempo di cateterizzazione (g)
Degenza (g)
Miglioramento dell’IPSS e Q max a 1 , 6 e 12 mesi
Complicanze postoperatorie precoci
Severa riduzione dell’Hb
Emorragia secondaria
UTI
Complicanze postoperatorie tardive
Stenosi uretrale
Urge incontinence
Persistenza di sintomatologia da ostruzione
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B TURP
M TURP
P value
Tessuto resecato
(g)
14.1  6.9
13.7  8.7
0.514
Tempo
operatorio(min)
72.6  31.8
74.2  26.6
0.451
Variazioni Na+
serico
0.06  3.63
-0.64  3.56
0.51
Perdita Hb (g/dl)
0.67  0.62
0.62  0.78
0.278
Tempo di
cateterizzazione
2.28  1.37
3.12  0.69
0.012
Degenza post
operatoria
3.52  2.55
4.27  1.89
0.034
Chang-Jun Yoon et al : Transurethral resection of the prostate with a bipolar tissue management system
compared to conventional monopolar resectoscope : one-year Outcome Yonsei Medical Journal 2006 47 ; 5 ; 715-20
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Nel 2007 H.S. Ho e Coll. eseguono uno studio prospettico randomizzato
comparativo fra B-TURP e M-TURP con particolare riferimento a :
End points di sicurezza
•Modifiche del Na+ serico (mEq/L)
•Riduzione dell’emoglobina (g/dl)
End points di efficacia
•Tempo di resezione
•Quantità di tessuto resecato
•Miglioramento dell’IPSS e Q max a 12 mesi
La riduzione dell’HB non mostra significative differenze fra i due gruppi
La riduzione del Na+ serico è di 3,2 e 10,7 mmol/l rispettivamente nel gruppo
bipolare rispetto al monopolare , con il riscontro di due casi di sindrome da TUR
nella M-TURP.
Stenosi uretrali si riscontrano in 3 pz (14,4%) nel gruppo B-TURP rispetto a
1(1.9%) in quello M-TURP.
HO HS et al : A prospective randomized study comparing monopolar and bipolar transurethral resection of prostate
using transurethral resection in saline (TURIS) system Eur Urol 2007 Aug : 52(2) 517-22
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L’incidenza delle stenosi uretrali viene ripresa da Michielsen , che
riscontra dopo un follow up mediano di 32.1 mesi (50-7mesi)
un’incidenza di stenosi uretrali del 2.4% nel gruppo M-TURP.
Dopo un periodo analogo di 31,4 mesi (50-7 mesi) l’incidenza di stenosi
uretrali nel gruppo della B-TURP è dell’1.5% , con una differenza
statistica non significativa (P=0.739)
Michielsen DP , Coomans D. : Uretral stricure and bipolar transurethral resection in saline of the prostate : fact or
fiction? J Endourol 2010 Aug 24(8) : 1333-37
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Nel 2009 Autorino e Coll. valutano l’efficacia della B-TURP a 4
anni , con particolare riferimento a :
•Q max
•IPSS
•PVR volume urinario
I significativi miglioramenti riscontrati nel post operatorio in
entrambi i gruppi permangono anche a 4 anni per
rispettivamente B-TURP e M-TURP a riguardo di :
• IPSS 6.9 versus 6.4 (p=0.58)
• Qmax 19.8 ml/sec versus 21.2 ml/sec (p=0.44)
• PVR volume urinario 42 ml versus 45 ml (p=0.3)
Autorino R. et al : Four year outcome of a prospective randomised trial comparing bipolar plasmakinetic and
monopolar transurethral resection of the prostate Eur Urol 209 Apr : 55(4) 922-9
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C. Mamoulakis et al
Results from an international multicentre double-blind
randomized controlled Trial
on the perioperative
efficacy anda safety of bipolar versus monopolar
transurethral resection of the prostate.
BJU Int. 2012 ;109 240-8
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Primary outcomes
Efficacia
Valutazione a sei settimane delle variazioni nei due gruppi di :
•Qmax
•PVR
•IPSS
•Qol score
Sicurezza
•Modifiche del Na+ serico (mEq/L) nell’immediato
postoperatorio
•Riduzione dell’emoglobina (g/dl) nell’immediato
postoperatorio
•Complicanze postoperatorie (classificate sec. sistema di
Clavien modificato)
ASL BA
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Secondary outcomes
•Tempo di resezione
•Resection rate (peso tessuto resecato/tempo di resezione)
•Perforazione capsulare
•Durata della cateterizzazione
C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy
anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int. 2012 ;109 240-8
ASL BA
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TUR BIPOLARE
Primary outcomes = efficacia valutata a sei settimane
in pazienti cateterizzati prima della chirurgia
M-TURP
B-TURP
P
N° pazienti
54
49
Qmax ml/sec
20.0 (9.2)
16.6 (8.2)
0.073
PVR ml
40.4 (39.6)
40.1 (70.8)
0.998
IPSS
10.0 (6.1)
9.9 (5.7)
0.930
Qol score
1.5 (1.3)
2.1 (1.6)
0.104
C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative
efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int. 2012 ;109 240-8
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ASL BA
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Primary outcomes = efficacia valutata a sei settimane
in pazienti non cateterizzati prima della chirurgia
M-TURP
B-TURP
N° pazienti
75
90
Qmax ml/sec preop
Postop
8.7 (2.3)
19.9 (11.0)
P<0.001
9.2 (3.3)
19.3 (7.0)
P<0.001
0.526
PVR ml
preop
Postop
91.6 (70.4)
29.6 (39.6)
P<0.001
88.1 (67.9)
23.5 (27.2)
P<0.001
0.852
IPSS
preop
Postop
23.0 (5.2)
9.5 (5.1)
P<0.001
23.2 (5.0)
9.4 (4.4)
P<0.001
0.675
4.2 (1.1
1.5 (1.3)
P<0.001
4.3 (1.1)
1.7 (1.3)
P<0.001
0.886
HRQL score preop
Postop
P
ASL BA
P.O. Don Tonino Bello –Molfetta
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TUR BIPOLARE
Primary outcomes = sicurezza
M-TURP
B-TURP
P
N° pazienti
138
141
Na+ mmol/l
preop
postop
variazione
139.9 (3.6)
137.4 (5.4) P<0.001
-2.5
(5.3)
140.6 (3.3)
139.8 (2.6) P<0.001
-0.8
(3.2)
0.003
Emoglobina mmol/l
preop
postop
variazione
8.8 (0.9)
7.9 (1.0) P<0.001
-0.9 (0.8)
8.9 (0.8)
8.1 (0.9) P<0.001
-0.8 (0.7)
0.548
C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative
efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int. 2012 ;109 240-8
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Primary outcomes = sicurezza
complicanze perioperatorie
M-TURP
B-TURP
P
N° pazienti
138
141
Febrile UTI (%)
2 (1.4)
1 (0.7)
0.620
Clot retention (%)
7 (5.1)
9 (6.4)
0.831
Blood transfusion(%)
4 (2.9)
9 (6.4)
0.273
TUR syndrome (%)
1 (0.7%)
0 (0.0)
0.495
AUR (%)
8 (5.8)
5 (3.5%)
0.543
Urtethral strictures (%)
5 (3.6)
2 (1.4%)
0.279
Other (%)
4 (2.9)
1 (0.7)
totale
31
27
ASL BA
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Secondary outcomes
M-TURP
B-TURP
P
N° pazienti
138
141
Operation time min
50.8 (18.8)
52.0 (21.7)
0.702
Resection Time min
38.9 (16.8)
39.7 (19.0)
0.822
Resection rate ml/min
0.8 (0.4)
0.7 (0.3)
0.081
Capsular perforation
Minor
Maior
32 (23.2)
28
4
31 (22.1)
29
2
0.948
0.672
Catheterization Time days
3.0 (1.2)
3.1 (1.2)
0.436
C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy
anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int. 2012 ;109 240-8
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TUR BIPOLARE
CONCLUSIONI
•L’efficacia perioperatoria , la sicurezza e gli outcomes
secondari sono sovrapponibili ;
•La maggior sicurezza della B-TURP
è attribuibile
all’eliminazione dell’iponatriemia da diluizione
•Questa riduzione non si traduce in un significativo beneficio
clinico in mani esperte
IL TRIAL NON DIMOSTRA UN VANTAGGIO
CLINICO PER LA B-TURP
C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy
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AUA GUIDELINES
TURP is an appropriate and effective primary
alternative for surgical terapy in men with
moderate to severe LUTS and/or are significantly
bothered by these symptoms .
The choice of a monopolar or bipolar approach
should be based on the patient’s presentation ,
anatomy , the surgeon’s experience and discussion
of the potential risks and likely benefits .