LA MALNUTRIZIONE DELLA PERSONA NELLE ISTITUZIONI SANITARIE Definizione ed entità del rischio nutrizionale delle persone nelle istituzioni sanitarie Eugenia Luigia Maria Dozio Dietista Clinica Dipartimento di scienze chirurgiche e morfologiche Università degli Studi dell’Insubria Varese, 15 aprile 2015 Varese, Centro Congressi De Filippi Nessuno metterebbe in dubbio che bere e mangiare siano indispensabili per una persona sana, tuttavia ancora oggi qualcuno ritiene che un malato possa benissimo fare a meno dell’uno o dell’altro ... (1973) Malnutrizione La malnutrizione è una condizione di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti tale da comportare un eccesso di morbilità e mortalità o un’alterazione della qualità della vita. AT 61/71 Durata della degenza Kondrum J. Et al, Clin Nutr, 2002, 21, 6:465 Malnutrizione: conseguenze cliniche • aumento mortalità • aumento morbilità – aumentata suscettibilità alle infezioni – ritardata guarigione delle ferite • aumento di durata della degenza • aumento dei costi ospedalieri La malnutrizione è comune in ambito ospedaliero e può influire negativamente sul risultato e sui costi clinici, ma è spesso trascurata Oggi, si stima che almeno 1/3 dei pazienti arriva in ospedale malnutrito migliorare la malnutrizione migliora la clinica e riduce: • le complicanze • la durata del soggiorno • i costi • le riammissioni • la mortalità ASPEN and ACADEMY of Nutrition and Dietetics January 2014 www.todaysdietitian.com One in three patients enters the hospital malnourished, and if left untreated, about two –thirds of them will experience further decline in nutrition status during their hospital stay Among patients who aren’t malnourished when admitted to the hospital, approximately one-third may become malnourished during their stay, which ultimately compromises their short-term nutrition status and long-term outcome Categorie assistenziali • Valutazione dei pazienti • Educazione dei pazienti e/o della famiglia • Pianificazione del percorso e della dimissione • Esami • Interventi, procedure • Consulenze • Terapia • Nutrizione • Attività e sicurezza del paziente • CLASSIFICAZIONE DELLA MALNUTRIZIONE • Patologia da difetto • Globale • ridotto apporto nutrizionale • aumento del dispendio energetico • perdita di nutrienti • Selettivo • da deficit di vitamine • da deficit di sali minerali • da deficit di oligoelementi • da altre carenze nutrizionali • Patologia da eccesso • Globale (obesità) • energia eccessiva • Selettivo • abnorme assunzione di vitamine e minerali La Malnutrizione La Malnutrizione è definita come “una carenza o un eccesso o un alterato equilibrio dell’energia e delle proteine e degli altri nutrienti che causa effetti avversi misurabili sulla composizione corporea e sui risultati clinici” (Stratton et. Al, 2003) COMPOSIZIONE CORPOREA MASSA MAGRA Muscolo 36% MASSA GRASSA Grasso di Struttura Organi Interni Ossa 25% 14% Massa metabolicamente attiva + Riserva minerale 12% Grasso di Deposito Grasso strutturale e costituzionale + Energia di riserva 13% PERDITA DI PESO ? Muscolo Organi Interni 36% 25% DEPERIMENTO Ossa 14% DEMINERALIZZAZIONE Grasso di Struttura EMACIAZIONE 12% ‘Lo scheletro nell’armadio ieri e oggi’* *Butterworth CE Nutr Today 1974;9:4 ‘Lo scheletro nell’armadio ieri e oggi’* La prevalenza della malnutrizione ospedaliera non è cambiata nel corso degli ultimi 30 anni (20-30%) [stima puntuale da casistiche di reparti misti di medicina e chirurgia] *Blackburn GL et al. Nutrition 1995;11:193 Corish CA et al. Br J Nutr 2000;83:575 Lean M et al. BMJ 2008;336:290 Correia MI et al. J Am Med Dir Assoc 2014;15:544 CAUSE DI MALNUTRIZIONE INADEGUATO DIFFICOLTA’AD INTROITO DI NUTRIENTI ALIMENTARSI INSUFFICIENTI APPORTI DI ENERGIA E NUTRIENTI CON ALIMENTAZIONE MALNUTRIZIONE CORRELATA ALLA MALATTIA DISATTENZIONE DEL PERSONALE SANITARIO Disattenzione da parte del personale sanitario • Scarse conoscenze nutrizionali • Mancanza di considerazione della nutrizione come parte vitale della terapia • Incapacità a riconoscere i soggetti a rischio nutrizionale • Mancanza di strategie e risorse adeguate • Mancanza di standard e linee-guida • Mancanza di team nutrizionali specialistici introito iporessia/anoressia Malassorbimento alterazioni del gusto sazietà precoce restrizioni dietetiche diete poco appetibili Maldigestione Alterazioni metaboliche Alterato metabolismo energetico CAUSE DI MALNUTRIZIONE Inadeguata assunzione di cibo Malassorbimento Difetto del metabolismo di specifici nutrienti: es. malattie renale, malattie del fegato o errori congeniti del metabolismo Aumentate richieste energetiche Qualunque combinazione delle precedenti Ridotto introito di nutrienti stress metabolico iniziale stato critico comorbidità EVOLUZIONE DELLA MALNUTRIZIONE NON TRATTATA “salute” = 100% patrimonio proteico riduzione massa muscolare scheletrica, liscia, cardiaca riduzione proteine viscerali e di trasporto massa magra riduzione risposta immunitaria alterate cicatrizzazione e risposta al trauma compromissione funzionale organi incapacità di adattamento biologico “morte metabolica” = - 70% patrimonio proteico UNO STATO NUTRIZIONALE OTTIMALE E’ GENERALMENTE ACCOMPAGNATO O DIRETTAMENTE PROPORZIONALE AD UNO STATO DI BUONA SALUTE STATO MALATTIA NUTRIZIONALE RELAZIONE BIUNIVOCA Indicazioni alla Nutrizione Artificiale della spesa energetica •Intervento chirurgico 10 - 30% •Politrauma 10 – 40 % •Gravi infezioni ,shock settico 10-60% •ustioni estese > 100% AT 61/71 degli introiti dietetici BILANCIO ENERGETICO Energia dieta = dispendio energetico Dispendio energetico totale (TEE) = dispendio energetico basale (REE) (60-70% del tot; correlato a massa magra) + attività fisica (20-30% del tot) + spesa termica della digestione (DIT) (10% del tot) Conseguenze metaboliche del digiuno (<72h) • • • • Ridotta secrezione di insulina Aumentata secrezione di glucagone e catecolamine Aumento glicogenolisi e lipolisi Aumentata gluconeogenesi dagli aminoacidi una volta che i depositi di glicogeno sono esauriti • Aumento relativo del dispendio energetico basale Conseguenze metaboliche del digiuno (>72h) • • • • • • • Ulteriore riduzione dei livelli di insulina Deplezione delle riserve di glicogeno Riduzione della spesa energetica correlata all’attività fisica Riduzione del dispendio energetico basale del 10-15% Aumentata ossidazione degli acidi grassi Aumentata produzione di corpi chetonici nel fegato che vengono usati nel cervello come fonte energetica Riduzione relativa nel catabolismo proteico tissutale Digiuno e reazione allo stress Condizioni stressanti quali… • Ustioni • Necrosi (pancreatite acuta, necrosi ischemica) • Sepsi o gravi infezioni • Traumi • Tumore • Terapia radiante • Malattie infiammatorie croniche • Esposizione ad allergeni • Inquinanti ambientali …possono modificare la risposta dell’organismo al digiuno Digiuno e stress • Aumento del turnover glucidico (aumento glicolisi e gluconeogenesi) • Aumento del turnover proteico (aumento proteolisi e sintesi proteine di fase acuta) • Aumento della lipolisi ed inibizione della chetogenesi NB> In condizioni di sepsi si può perdere fino ad 1 kg di massa muscolare al giorno! Digiuno >72h Digiuno +Stress Dispendio energetico Catabolismo proteico (rel.) Sintesi proteica (rel.) Turnover proteico Bilancio azotato Gluconeogenesi Chetosi / Turnover glucidico Glicemia Ritenzione idrosalina Albuminemia / INCIDENZA DELLA MALNUTRIZIONE • IL RISCHIO DI SVILUPPARE MALNUTRIZIONE ED I SUOI EFFETTI AUMENTANO CON L’ETA’ • Più del 60% dei pazienti anziani ospedalizzati sono malnutriti • Il rischio di complicanze e di morte aumentano con la gravità della malnutrizione • Il decorso clinico del paziente anziano è condizionato e condiziona l’introito calorico • La mancanza di adeguati nutrienti è associata a significativo peggioramento dello stato nutrizionale Vecchi da morire….. Un milione di anziani italiani «ammalati» di malnutrizione nel 2011: questo è il dato riportato da un noto quotidiano italiano. L'Italia è la maglia nera d'Europa per colpa degli errori nutrizionali in quella che oggi si può chiamare la quarta età. Talvolta si tratta di anziani dimenticati, oppure soli. Nella maggioranza dei casi però si tratta di persone in buona parte accudite da badanti o da strutture, o addirittura ricoverate in ospedale per patologie specifiche Vecchi da morire….. In Europa la malnutrizione rappresenta un grave problema di salute pubblica che ogni anno costa ai governi dell'UE 120-170 miliardi di euro SEGNI DI MALNUTRIZIONE • Perdita di peso • Perdita di massa muscolare ed adiposa/perdita di forza • Danno della risposta immune • Lenta riparazione delle ferite • Lesioni cutanee • Apatia TIPI DI MALNUTRIZIONE • • • • Marasma – Grave deficit energetico, m. cronica Kwashiorkor – Grave deficit proteico, m. acuta Carenza di micronutrienti Protein Energy Malnutrition - continuum della malnutrizione che si estende dal marasma al kwashiorkor con casi intermedi IL MARASMA • Basso Indice di Massa Corporea (rapporto PESO/ALTEZZA2 ) • Assenza di depositi adiposi • Muscolatura ridotta • Debolezza • Proteine del siero normali • Perdita di massa magra (LBM) proporzionale alla perdita di peso • TBW IL KWASHIORKOR • Perdita di proteine viscerali • Depositi adiposi mantenuti • Ipoalbuminemia • Edema • TBW e ECW • DEE (specie in traumi, sepsi, neoplasie) PROTEIN-ENERGY MALNUTRITION (PEM) • Perdita di peso/cachessia ECM • Espansione del liquido extracellulare ECW • Edema (ipoalbuminaemia) • Debolezza • Depressione Riscontro frequente in: • Cancro • Malattia ostruttiva cronica polmonare • Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale • Malattia cardiaca • Malattia neurologica cronica • Insufficienza renale • Cirrosi epatica Effetti della malnutrizione (% della perdita di peso abituale) • Zona sicura • Inizio della zona di rischio • Zona di rischio • Rischio di morte per cachessia Effetti della malnutrizione PROGRESSIONE DELLA MALNUTRIZIONE Salute = 100% del patrimonio proteico della massa muscolare delle proteine viscerali e di trasporto della risposta immunitaria della cicatrizzazione e della risposta al trauma della funzione intestinale, fegato, cuore Morte metabolica = perdita del 70% del patrimonio proteico I pazienti oncologici si presentano malnutriti con una prevalenza alquanto variabile Pancreas 80–85 % Stomaco 65–85 % Testa/Collo 65–75 % Esofago 60–80 % Polmone 45–60 % Colon/Retto 30–60 % Ginecologici 15 % Urologici 10 % R.J. Stratton, C.J. Green, M. Elia Disease-related Malnutrition: an Evidence-based Approach to Treatment CABI Publishing, Wallingford (2003) Calo ponderale nel paziente oncologico per tipologia di tumore 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 85% 55% 30% Ca pancreas Ca Stomaco Ca colon Ca polmone Ca mammella Sarcomi Ca prostata Linfoma Leucemia Effetti della malnutrizione Il muscolo scheletrico è il primo a soffrire. • Durante il digiuno, si perde ogni giorno il 2% del muscolo • Il 20% del muscolo si perde in 10 giorni • Il muscolo “umido” pesa 4 volte più di quello “secco” • 1 g di muscolo perduto è caratterizzato da una perdita di 4 g di peso corporeo • La perdita di 75 g di proteine=400 g FFM nelle prime 24 h; 20-30 g dopo 10 gg Perdite di azoto, proteine e tessuto muscolare in pazienti chirurgici (peso 70 kg) in rapporto all’entità del trauma chirurgico Perdite (g/24 ore) Azoto Proteine Tessuto muscolare Appendicectomia 2 30 125 Mastectomia 5 30 125 Colecistectomia 12 75 300 Ileo paralitico 15 95 375 Gastrectomia 15 95 375 Frattura ossa lunghe 15 95 375 Fistola digiunale, peritonite 17 106 425 Setticemia 21 130 525 Pneumonectomia 70 438 1.750 Esofagectomia 90 563 2.250 Effetti della malnutrizione Diversi organi viscerali vanno incontro a grave deplezione proteica. Fegato e milza possono perdere fino al 60-65% della loro massa. Cuore e rene si atrofizzano piu’ lentamente Il cervello non subisce iniziali apprezzabili perdite anche nelle forme più gravi di MPE Composizione corporea nel soggetto sano e nel paziente con malattie cataboliche Wilmore DW – N Engl J Med 1991 325:695-702. ECM (extracellular mass o massa extracellulare che include i fluidi, lo scheletro e il collagene) BCM (body cell mass o massa cellulare) BF (massa grassa) 80 70 60 kg 50 40 30 20 10 0 norm ale BCM catabolia ECM BF Le finalità dell’intervento dietetico nutrizionale in ambito sanitario rappresentano uno strumento PREVENTIVO oltre che TERAPEUTICO TRATTAMENTO PREVENZIONE Buona pratica per la prevenzione del rischio nutrizionale Elementi di diagnostica nutrizionale ......La diagnosi più efficace ed efficiente, che secondo Sackett fa parte della expertise, rimane poco più di un’enunciazione di principio. Molti indizi si sommano a dimostrare che in EBM la diagnosi è poco presente e quando presente è metodologicamente discutibile (°).... ......Come osserva una lettera a Lancet, Ellis et al.(*) …dimostrano che, una volta diagnosticati, i pazienti generalmente ricevono il trattamento corretto. Il problema reale nella medicina clinica è la diagnosi, sulla quale tutti i trattamenti sono basati. Luigi Pagliaro, Agostino Colli Evidence-based medicine: nuovo paradigma della medicina e marchio di garanzia nel supermercato della letteratura medica Recenti Prog Med 2014; 105: 370-373 *Fowler PBS. Evidence-based medicine (Letter). Lancet 1995; 346: 838. Definizione di Malnutrizione (SINPE, 2003) MALNUTRIZIONE LIEVE MALNUTRIZIONE MODERATA MALNUTRIZIONE GRAVE 5-10% 11-20% > 20% 10-20% 21-40% >40% 1500-1200 1199-800 <800 3,5-3,0 2,9-2,5 <2,5 Transferrinemia (mg/dl) 200-150 149-100 <100 Prealbuminemia (mg/dl) 22-18 17-10 <10 Prot. legante il retinolo (mg/dl) 2,9-2,5 2,4-2,1 <2,1 PARAMETRO Calo Ponderale (su peso abituale) Calo Ponderale (su peso ideale) Linfociti/mm3 Albumina (g/dl) Elementi di diagnostica nutrizionale Il team nutrizionale deve condividere gli elementi diagnostici. Il malato cronico anziano può avere più probabilmente: • nessuna variazione dello stato nutrizionale e della composizione corporea eccetto quella per età • una malnutrizione per difetto • una obesità sarcopenica* Dal punto di vista dell’introito/dispendio: • Scarso, normale o eccessivo introito energetico • Normale o diminuito dispendio energetico *Baumgartner RN, Wayne SJ, Waters DL et al. Sarcopenic obesity predicts instrumental activities of daily living disabiliti in the elderly Obes Res 2004;12:1995-2004. REQUISITI DEGLI INDICI NUTRIZIONALI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Semplice determinazione Non invasività Riproducibilità nel tempo Affidabilità Sensibilità Predittività Basso costo SCREENING NUTRIZIONALE Valutazione rischio nutrizionale entro 48 ore dal ricovero Nutritional Risk Screening ( NRS 2002) Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Mini Nutritional Assessment (MNA) Consentono la formulazione di un punteggio valutativo tempestiva diagnosi di malnutrizione Screening “All hospital inpatients on admission and all outpatients at their first clinic appointment should be screened. Screening should be repeated weekly for inpatients and when there is clinical concern for outpatients”. National Institute of Clinical Excellence (NICE). Nutrition Support for Adults Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition. London: 2006 Screening Rapporto tra alimentazione e neoplasia Numerosi studi dimostrano come un buon stato nutrizionale tenda a migliorare il benessere soggettivo ed oggettivo dei malati FINE GRAZIE PER L’ATTENZIONE L’etica dello ‘scheletro nell’armadio’ “The failure to survey the incidence and prevalence of protein calorie malnutrition and examine its relationship to the prognosis of various diseases cannot be consistent with good patient care” *Butterworth CE Nutr Today 1974;9:4 L’etica dello ‘scheletro nell’armadio’ “The failure to survey the incidence and prevalence of protein calorie malnutrition and examine its relationship to the prognosis of various diseases cannot be consistent with good patient care” *Butterworth CE Nutr Today 1974;9:4 La domanda di Bistrian “[Can] the failure to survey the incidence and prevalence of protein-calorie malnutrition and examine its relationship to the prognosis of various diseases [be] consistent with good patient care?” Malnutrizione colpisce la funzione e recupero ogni sistema organo del corpo, soggiorno prolungato in ospedale bedogni e rende più probabile riammissione Bistrian BR et al. JAMA 1976;253:1567 (modificato)