Ca prostata – opzioni
terapeutiche – linee guida
L. Cindolo
Background
42% dei M >75 anni deceduti per cause non
prostatiche ha un CaP
ma....
Il rischio di morire di questo cancro è del
3.6%
Background
Bassa mortalità
Aggressività biologica difficile da prevedere
Probabilità di successo curativo dubbie
Complicanze ed effetti collaterali delle
terapie maggiori della neoplasia
Molteplicità di fattori prognostici/diagnostici
Decision-analysis models
(nomogrammi)
Background: TNM 2002
Categorie TNM
Tx
Il tumore primitivo non può essere definito
T0
Non segni del tumore primitivo
T1
Tumore di riscontro occasionale, clinicamente non evidente,
non palpabile e non visibile all’ecotomografia
Tumore presente in <5% del materiale bioptico.
Tumore presente in >5% del materiale bioptico.
T1a
T1b
T1c
Tumore identificato mediante agobiopsia in paziente con
elevato PSA.
Background: TNM 2002
Tumore palpabile o visibile all’ecotomografia, confinato
alla prostata, inclusi apice e capsula.
T2
T2a
Tumore che interessa ½ lobo o anche meno
T2b
Tumore che interessa un solo lobo
T2c
Tumore che interessa entrambi i lobi
La positività dei margini deve essere indicata dal suffisso R1 (malattia
residua microscopica).
Background: TNM 2002
T3
T3a
T3b
T4
Tumore esteso oltre la capsula
Estensione extracapsulare, uni o bilaterale
Invasione delle vescichette, seminali uni o bilaterale
Tumore che fissa o invade le strutture adiacenti (collo della
vescica, sfintere esterno, retto, m. elevatori, parete pelvica)
N
Nx
N0
N1
Linfonodi regionali non valutabili
Linfonodi regionali indenni
Metastasi ai linfonodi regionali
M1a
M1b
M1c
Metastasi a distanza (escluse metastasi peritoneali).
Linfonodi non regionali
Osso
Altre sedi
M1
Diagnosi delle forme localizzate
• ER: irrinunciabile la descrizione
• PSA: oggi irrinunciabile, ma se <10 non
esclude N+; se >100 M+ presenti
• TRUS non utile se non per grossi tumori
Diagnosi delle forme localizzate
• RM : ottima per invasione vescicole
• RM : molto più accurata su linfonodi e
osso (molto più di Scinti+Rx mirate)
• TC : in via di abbandono
• BIOPSIE A SESTANTI: standard
internazionale; meglio random che su
sospetto, meglio se analisi qualiquantitativa del tumore
Diagnosi delle forme localizzate
• Scintigrafia ossea con tecnezio: è il
gold standard per M+ ossee ma non
è indicata
• se asintomatico
• se PSA <10ng/ml,
• se Gleason <7
Trattamento delle forme localizzate
premesse
• Non esiste consenso assoluto
• End point: quality-adjusted survival
piuttosto che sopravvivenza ad ogni costo
• Considerare: caratteristiche del cancro,
del paziente e dell’ambiente (disponibilità e
qualità di ogni tipo di cura in una data comunità)
Trattamento delle forme localizzate
premesse
• Decision making difficile
• Basato su capacità del pz di comprendere
• Basato su capacità del pz di accettare
• Basato su capacità del urologo di disporre
di ogni mezzo terapeutico
Trattamento delle forme localizzate
premesse
• Creazione delle classi di rischio per recidiva
neoplastica
Low risk
Interm. Risk
High risk
Very high risk
>80% libero da
recidive
50-80% libero da
recidive
15-50% libero da
recidive
<15% libero da
recidive
cT1a-T2a
cT2b-T2c
cT3a-T3b
cT3c-T4
Gleason score 2-6
Gleason score 7
Gleason score 8-10
Ogni T, N1-3
PSA <10
PSA 10-20
PSA >20
Ogni T, N, M1
Trattamento delle forme localizzate
opzioni
• Watchful waiting (terapia di attesa)
• Prostatectomia radicale ±BAT
• Radioterapia ±BAT
• Brachiterapia ±BAT
(terapia attiva)
Trattamento delle forme localizzate
opzioni
• Watchful waiting (terapia di attesa)
• PSA ed ER ogni 3 mesi per 1° anno poi ogni 6
mesi
• Individualizzare, ritardare il trattamento,
ridurre i costi e non aggiungere morbilità
Trattamento delle forme localizzate
opzioni
• Radioterapia (±BAT)
•
•
•
•
•
Almeno 70-76Gy
Frazionamento in 8-9 settimane
Fino al 50% cistiti e proctiti attiniche
Possibile DE severa
Pazienti anche molto anziani, anche per stadi
extracapsulari, i risultati sono stabili nel tempo
• PSA diagnosi precoce recidiva
Trattamento delle forme localizzate
opzioni
• Brachiterapia (±BAT)
•
•
•
•
•
Semi radioattivi di Iodio o Palladio, ecoguidati
Una sola seduta preceduta da TURP
Richiede anestesia
DE più frequente che con radioterapia
Pazienti anche molto anziani, anche per stadi
extracapsulari, i risultati sono stabili nel tempo
• PSA diagnosi precoce recidiva
Trattamento delle forme localizzate
opzioni
• Prostatectomia
• OBIETTIVI: Controllo oncologico, poi controllo
continenza, poi funzione sessuale
• Fino al 50% di extracapsular extension (ma i
chirurghi dovrebbero ridurre questo valore a sotto
il 10%)
• Fino al 15% stenosi; fino all’7% di embolia
polmonare o trombosi vene profonde