Il “TERAPIE ONCOLOGICHE E
ASSISTENZA DOMICILIARE”
16 novembre 2012
Hotel Don Carlo
San Marco Argentano
[email protected]
…alcune considerazioni
-il processo del morire subisce un notevole “prolungamento”
-criticita’di fasi logiche e del processo di interazione tra i servizi di
un sistema di enti, che assicura che l’utente riceva le prestazioni
necessarie in modo efficace, efficiente, a costi giusti (McKenzie et al
1989)
 La
“cronicizzazione” delle neoplasie comporta
una lunga “convivenza” del paziente e della
sua famiglia con la malattia.
 Si
alternano periodi di cure intense a periodi di
remissione.
I
servizi sanitari sono chiamati a rispondere a
questo cambiamento della malattia oncologica,
ampliando l’offerta di servizi.
 La
“cronicizzazione” delle neoplasie comporta
una lunga “convivenza” del paziente e della
sua famiglia con la malattia.
 Si
alternano periodi di cure intense a periodi di
remissione.
I
servizi sanitari sono chiamati a rispondere a
questo cambiamento della malattia oncologica,
ampliando l’offerta di servizi.
LA POSIZIONE DI ASCO, ESMO ED
AIOM:
PAROLE-CHIAVE (E CHIARE)
 Cura
dei sintomi in tutte le fasi della
malattia (“Simultaneous Care”)
 Cure di fine vita
 Attenzione ai bisogni psicologici, sociali e
spirituali del paziente e della famiglia
 Non abbandono
 Continuità di Cura
SUPPORTIVE CARE TASK FORCE
ISTITUITA NEL
4
2002
Oncologi
 2 Neurologi
 Infermieri
 Psicologa
 Fisioterapista
 Assistente Spirituale
 Consulenti
(diabetologo,
infettivologo)
 Volontari
 Cura
dei sintomi in
tutte le fasi della
malattia
 Cure di fine vita
 Continuità di Cura tra
Ospedale e Domicilio
 Formazione e ricerca
SUPPORTIVE CARE TASK FORCE
ISTITUITA NEL
2002
ONCOLOGIA DOMICILIARE
 Stesso
 Soddisfare
 Stessi
 Garantire
team (SCTF)
in Ospedale e a
Domicilio
protocolli
diagnostici e
terapeutici
le
preferenze di pazienti
e familiari
un
approccio specialistico
(pazienti di alta
complessità)
 Evitare
ricoveri inutili
ONCOLOGIA DOMICILIARE
 Stesso
 Soddisfare
 Stessi
 Garantire
team (SCTF)
in Ospedale e a
Domicilio
protocolli
diagnostici e
terapeutici
le
preferenze di pazienti
e familiari
un
approccio specialistico
(pazienti di alta
complessità)
 Evitare
ricoveri inutili
ONCOLOGIA DOMICILIARE
 Rete
informatica fra
gli operatori per la
gestione della
cartella clinica
 Programma
di
collaborazione con i
MMG per il
trattamento dei
pazienti in “aree
remote”
3
SMART, 2 Panda
 Ecografo
 ECG,
Holter
pressorio, spirometro
 “Mobile
NFP Lab”
(EEG, EMG,
Potenziali Evocati)
ONCOLOGIA DOMICILIARE
DATI AGGIORNATI AL
 409
Famiglie seguite
 8.118
 Età
30 MAGGIO 2011
visite
media: 70 anni
(range 9-96)
 Sesso:
 Maschi 192 (48.1%)
 Femmine: 208 (51.9%)
TUMORE PRIMITIVO
CRITICITÀ DEL PAZIENTE
TERAPIA IN CORSO
SINTOMI AL PRIMO ACCESSO
DOMICILIARE
NUMERO DI SINTOMI DI ENTITÀ SEVERA
CONTEMPORANEAMENTE PRESENTI
TIPOLOGIA DEGLI ACCESSI DOMICILIARI
Motivo della consulenza
N° di consulenze (%)
Controllo
6.584 (87,7%)
Supporto Psicologico
431 (5,7%)
Sintomi di entità severa
341 (4,5%)
§Fisioterapia
114 (1,5%)
1° Visita
43 (0,6%)
Visite Programmate
7.245 (95,9%)
Visite in Urgenza su chiamata
306 (4,1%)
PROVENIENZA DEI PAZIENTI
U.O. Oncologia Medica
Famiglia
Altra U.O. Ospedale “San Salvatore”
Medico di Medicina di base
Altro
% di pazienti
62,8%
21,6%
9,9%
4%
1,6%
MOTIVI DELLA VISITA IN URGENZA
Motivo della visita in urgenza
Sintomi severi
65%
Iperpiressia
9,15%
Dolore
6,4%
Family fatigue
6%
Delirium
4,5%
Altro
9%
ASPETTI TERAPEUTICI:
TERAPIA DEL DOLORE
UTILIZZO DELLE RISORSE
Durata della degenza domiciliare
Media
Range
N° di pazienti ricoverati in ospedale *
70 giorni
2– 608 giorni
16 (4,6%)
Timing del ricovero in ospedale:
Giorni feriali
Giorni festivi
43,9%
31,6%
Ore notturne
24,5%
*Sono esclusi i ricoveri in regime di Day Hospital e quelli ordinari per
chemioterapia
DEGENZA MEDIA DOMICILIARE IN BASE
ALLA PROVENIENZA DEL PAZIENTE
ALTRE CAUSE DI DISAGIO NELL’AMBITO
FAMILIARE
CONTINUITÀ DI CURA
Pazienti seguiti
a domicilio
400
Pazienti
deceduti
Pazienti
viventi
266
134
Deceduti a
domicilio
199 pazienti
Deceduti nell U.O.
di Oncologia o
Pneumologia
42 pazienti
Deceduti in
altre U.O.
25 pazienti
74,9%
15,8%
9,4%
CONCLUSIONI
 Integrazione
con
l’U.O. di Oncologia
Medica
 Precoce
presa in
carico del paziente e
della famiglia
 Continuità
 Non
di Cura
abbandono
CONCLUSIONI
 Team
specialistico
multidisciplinare
 Buon
controllo dei
sintomi
 Possibilità
di eseguire
a domicilio procedure
complesse
 Cure
di fine vita
 Gestione
delle
emergenze
 Riduzione
dei ricoveri
ospedalieri
CONCLUSIONI
 Integrazione
tra
privato sociale e SSN
 Controllo
delle spese
 Rapidità
nel
soddisfare i bisogni
dei pazienti e delle
famiglie
 Forte
coinvolgimento
della comunità
Carico assistenziale sulla famiglia
 Modifica attività lavorativa
del care-giver
 Spese per assistenza, presidi etc. 74%
 Modifiche architettoniche abitaz. 25%
 Assistenza ricevuta dal CAD
 Soddisfazione assistenza ricevuta
65%
29%
dal MMG
68%
Dati non pubblicati: intervista telefonica strutturata a 112 familiari di pazienti
deceduti per tumore cerebrale
Luogo di decesso in 231 patienti
%
Assistenza domiciliare neuro-oncologica IRE
Continuità assistenziale = Disease management
Un sistema di interventi socio-sanitari coordinati per
persone affette da patologie croniche con elevati
bisogni assistenziali.
 Integrazione tra risorse sanitarie ospedaliere e territoriali
 Percorsi assistenziali protetti e definiti in base a linee guida
 Riduzione delle prestazioni sanitarie inappropriate
 Empowerment dei pazienti e dei caregivers
 Utilizzo di tecnologie informatiche per l’integrazione sanitaria
 Definizione del Case Manager
 Formazione al lavoro di equipe
Il dolore generato dalla presenza di una neoplasia assume
connotazioni del tutto particolari non solo per la
componente psicologica che influisce in modo
determinante sulla soglia algica e che lo configura come
una vera e propria “malattia nella malattia”.
[email protected]
Nei pazienti oncologici il 70% del dolore è dovuto al
tumore,il 20%alle terapie antineoplastiche e solo il 10% a
situazioni non legate ne’ al tumore ne’ alla terapia.
4 dicembre2012
Hotel Don Carlo
San Marco Argentano
LA SEDAZIONE TERMINALE
Ivano Schito
[email protected]
SINTOMI REFRATTARI……
….DELIRIUM
…DELIRIUM
SEDAZIONE TERMINALE
EUTANASIA?????????
E’ ETICO FAR MORIRE UN PAZIENTE
“SOFFOCATO”,CON DOLORI ATROCI,…CON I LORO
FAMILIARI?
UNO SGUARDO ALLE LEGGI VIGENTI SULLE DAT
NEGLI STATI EUROPEI E NEGLI USA?
Per “direttive anticipate di trattamento” si intendono le “manifestazioni di volontà”’ attraverso le quali
l’individuo formula in modo inequivocabile, per iscritto ,può decidere a quali trattamenti sanitari essere
sottoposti,qualora dovessero trovarsi in situazioni particolari in cui non si hanno capacità di esprimere
direttamente il proprio volere al personale sanitario”
IL CASO QUINLAN…….


Il caso Quinlan: Nel 1976 il padre di una ragazza di 22 anni, Ann
Karen Quinlan, ricoverata in stato vegetativo persistente, chiese al
tribunale l’autorizzazione per staccare il respiratore artificiale che si
pensava lamantenesse in vita. La Corte di primo grado (Trial Court) dello
Stato del New Jersey respinse la richiesta ritenendola contraria al dovere
medico “di fare ogni cosa in suo potere per proteggere la vita del paziente”.
I coniugi Quinlan si rivolsero allora alla Corte Suprema del New Jersey
che,con sentenza autorizzò i medici ad interrompere le terapie di
sostentamento vitale.Il caso fece scalpore e riaprì il dibattito intorno alla
morte naturale anche perché, sorprendentemente, cessata la
respirazione artificiale subentrò quella naturale e …………
Ann Quinlan si spense dopo cinque anni.
IL CASO CRUZAN….

Il caso Cruzan:nel 1990,una giovane donna, Nancy Cruzan,
dal 1983 si trovava in stato vegetativo persistente,in seguito ad
un incidente d’auto,respirava spontaneamente senza bisogno di
respiratore e veniva alimentata artificialmente:le sue capacità
cognitive erano irrimediabilmente compromesse……………..
DARE ATTENZIONE A……
1)sulla spiritualità, quella del paziente che di fronte al dolore si domanda
quale senso abbia la vita e quella del medico che deve intenderla appunto
come «attenzione alle attese e alle domande umane più profonde». Anche
il dr.Crescenzo
2)sugli aspetti comunicativi, ovvero al «comportamento comunicativo»
verso malato. L'incidenza a livello psicologico della malattia, infatti, ha
una ripercussione negativa sulla sfera relazionale dell'ammalato, della
quale il medico, affiancato da specifiche figure professionali, deve
necessariamente tenere conto.
3)sull’emotività espressa, un indice che si rileva sulla base
dell'osservazione di alcuni comportamenti che si determinano in seno alla
famiglia e che risulta essere di particolare rilievo, in fase osservativa, per
l'operatore di supporto al malato affetto da grave patologia ed al suo
nucleo familiare.
Esperienze….
OCCORRE
FARE…E
MOLTO PURE
IL RAPPORTO MEDICI-MEDICI


Il rapporto medico-paziente risente anche delle dinamiche interpersonali
che si stabiliscono nel reparto di degenza, nell’ambulatorio, poiché anche il
perpetrarsi del clima di sfiducia per esempio fra medici, il cattivo funzionamento
dei ruoli, influisce negativamente sul decorso del rapporto medico-paziente.
Chi alimenta un clima di tensione in seno ad un buon rapporto medicopaziente nuoce ancora di più della già precaria condizione di salute del
paziente sofferente


IL RAPPORTO MEDICO PAZIENTE









Elementi determinanti :
fiducia tra medico e paziente ,il reciproco rispetto ,la comunicazione.
-il paziente deve essere motivato a risolvere il suo problema o ad
affrontarlo nella maniera migliore ;
-il medico deve quindi fidarsi del paziente che seguirà le sue
prescrizioni.
-il medico deve esprimersi con chiarezza e sincerità, fare in modo
che il paziente sia ben informato circa il proprio stato di salute.

- profonda conoscenza del comportamento umano(medico)

- notevole conoscenza della comunicazione extraverbale(medico)

E’ ETICO FAR MORIRE UN PAZIENTE
“SOFFOCATO”,CON DOLORI ATROCI,…CON I LORO
FAMILIARI?
….DOLORE




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




Le più comuni situazioni di dolore nel malato di cancro si
possono
ravvisare in:
- Neoplasie primitive o metastatiche ossee
- Infiltrazione/invasione di viscere cavo
- Infiltrazione di struttura nervosa
- Effetto chimico delle terapie (chemioterapia)
- Effetto fisico delle terapie (radioterapia e chirurgia)
-Patologie concomitanti correlate (Sindromi
Paraneoplastiche,
Herpes Zoster)
-Patologie concomitanti indipendenti
Nel paziente oncologico si possono
riconoscere:
1)sindromi dolorose acute dovute a trattamenti
2)sindromi dolorose croniche dovute a trattamenti
3)sindromi dolorose neoplastiche.
1)sindromi dolorose acute dovute a trattamenti
sono dovute a manovre diagnostiche e terapeutiche.
Sono in genere di breve durata ma possono diventare anche
croniche.Possono insorgere in seguito o durante trattamenti
chemioterapici, ormonali o radioterapici:fra i primi basta
ricordare
l’infusione
intratecale
e
le
perfusioni
intraperitoneali.
Anche gli stessi trattamenti radioterapici possono provacare
danni a livello delle mucose del tratto gastrointestinale e urinario
o danni livello del midollo spinale esitando talora in una
fastidiosissima mucosite o in una mielopatia post-attinica
transitoria.
2)sindromi dolorose croniche dovute a trattamenti:
i trattamenti antineoplastici possono esitare in dolore di tipo
cronico. Si pensi a tutte le sindromi dolorose post-chirurgiche
,come quelle post-mastectomia,post-linfoadenectomia ascellare,
post-linfadenectomia inguinale o
radicale del collo,le sindromi post-radioterapiche con
enteriti,proctiti,osteoradionecrosi,mielopatia da raggi o fibrosi
muscolari.
3)sindromi dolorose neoplastiche:
sono in genere dovute alla presenza del
tumore,alla sua recidiva o ad una localizzazione
metastatica.
L’infiltrazione tumorale di ossa o articolazioni puo’
essere alla base di sindromi vertebrali, dolore osseo
diffuso o dolore osseo localizzato(lesioni del
bacino,dolore a livello costale,)
Una sindrome dolorosa neoplastica è rappresentata dalla cefalea
provocata da un tumore intracranico:tale sindrome origina per
lesione diretta da parte del tumore dell’osso,delle meningi o
compressione di strutture sensibili al dolore come vasi e dura
madre.La cefalea puo’ essere dovuta anche ad ipertensione
endocranica, come avviene nelle lesioni della fossa cranica
posteriore.
Occore ricordare,ancora, il dolore di tipo viscerale, da carcinosi
peritoneale e quello da occlusione intestinale.Il primo è dovuto
all’infiltrazione del peritoneo,come avviene frequentemente nei
tumori dell’ovaio e altri tumori dell’addome, e si presenta come un
dolore attanagliante,acuto e continuo.
Il dolore da occlusione intestinale, presente specie nei pazienti
terminali si presenta con una certa frequenza nei tumori
dell’addome
Il dolore oncologico, per concludere, e’ un aspetto
importante nella storia di un paziente:nella fase avanzata
di malattia spesso rappresenta una realta’ con la quale
l’individuo si deve confrontare per migliorare la qualita’
di vita.
Il dolore nella patologia neoplastica in relazione alla sede
primitiva di cancro e’ dovuto alla seguente patologia:
• Ossa 85 %
• Cavità orale 80 %
• App. genito-urinario 75 % (maschi) 70 % (femmine)
• Mammella 52 %
• Polmone 45 %
• App. gastro-enterico 40 %
• Linfomi 20 %
• Leucemie 5 %
La gestione delle urgenze nel paziente oncologico riguardano:
1)dolore
2)sintomi respiratori
3)cura della cavita’ orale
4)cura della cute
5)linfedema
6)sintomi gastro-intestinali
6)anoressia-cachessia
7)sintomi psicologici
8)sindrome da compressione midollare
9)sindrome della vena cava superiore
10)le ultime 48 ore
LA DISPNEA NEL PAZIENTE oncologico
sintomo soggettivo che può essere definito come
sensazione di affanno , fame d’aria o “percezione del
respiro” ed è una delle situazioni che provoca un grossi
disagi al paziente e le persone intorno lui. La sua forte
componente psicologica provoca livelli di ansia che porta
a panico malati e quindi ad aggravare la situazione
innescando un circolo vizioso che va interrotto. . Reuben
riporta un’incidenza di dispnea fino al 70% nelle ultime sei
settimane di vita dei suoi pazienti..
………
Incidenza :La dispnea nel paziente neoplastico
è mediamente del 30-40 %, ma supera il 65%
nei tumori bronchiali e mediastinici e il
23% nelle neoplasie extrapolmonari. Nelle
forme avanzate di neoplasia è molto frequente e
rappresenta nel 21% dei casi il sintomo
principale sino alla morte del paziente. Spesso
nei singoli pazienti la dispnea non è
riconducibile ad un unico meccanismo
fisiopatologico né ad un’unica eziologia. Tra le
cause si possono individuare quelle legate al
tumore, quelle legate alla terapia e altre cause
indipendenti ,per esempio una polmonite o uno
stato di malnutrizione,congiuntamente a
patologie respiratorie, cardiache, o
neuromuscolari preesistenti.
DISPNEA….

Cause
dovute
alla
terapia:I
farmaci
antiblastici possono determinare manifestazione
tossiche a carico dell’apparato respiratorio
durante il trattamento o succesivamente e con
latenza variabile.Il danno ossidativo del
parenchima polmonare
…DISPNEA


Cause dovuteal tumore:Nei tumori polmonari e delle vie
aeree la comparsa di dispnea segna spesso l’ingresso nella
fase terminale della malattia. La dispnea ,spesso, è legata
alla riduzione del parenchima polmonare funzionante ,alla
riduzione del calibro delle vie aeree da compressione o da
crescita endoluminale del tumore, come nelle forme a
localizzazione laringotracheale.In questi
pazienticon
dispnea severa e stridore inspiratorio , per risolvere
l’ostruzione delle vie aeree, si può rendere necessaria la
tracheotomia d’urgenza.
Nel mediastino possono svilupparsi masse tumorali di
origine ghiandolare come timo, tiroide, paratiroide, o di
origine embrionale come disgerminomi , teratomi,ecc.,
nervosa (neurinomi), linfonodale (linfomi di Hodgkin e non
Hodgkin)
DISPNEA….





Ciò e’ stato messo in evidenza per la bleomicina e per il
bususulfan.Il primo è un farmaco efficace nei seminomi, linfomi e
nei tumori della testa-collo, ma ilsuo uso è stato limitato proprio
per la grave tossicità polmonare( da alcuni Autorii riportata
addirittura nel 50% dei pazienti trattati.Per il secondo il danno
ossidativo
può insultare il polmone con una latenza media di
circa 3 anni e senza relazione dose effetto.
La carmustina, altro antiblastico appartenente alle nitosoureee
usato nella terapia dei tumori cerebrali, causa tossicità
polmonare con maggiore frequenza nei pazienti più giovani che
ricevono dosaggi più elevati, con latenza anche di 12 anni.Il
quadro polmonare, con la fibrosi polmonare, può manifestarsi con
dispnea improvvisa e rapidamente ingravescente o avere una
progressione insidiosa con exitus anche in 2 anni .
La mitomicina (oltre alla fibrosi, può causare danno alveolare
diffuso con edema polmonare, versamenti pleurici, con una
latenza di 6-12 mesi, ed una reazione immediata di ipersensibilità
(12). .
Anche Il methotrexate, antagonista dell’acido folico, può produrre
fibrosi polmonare, versamento pleurico, edema polmonare e
manifestazioni di
DISPNEA….


A gli immunomodulatori come gli interferoni, IL-2, GMCSF, ed il
trapianto di midollo osseo possono risultare tossici sui polmoni. Inoltre le
antracicline, come la doxorubricina, causano un’importante tossicità
cardiaca che a sua volta può manifestarsi con dispnea. Altri meccanismi
patogenetici più rari con cui chemioterapici causano ripercussioni sulla
respirazione sono la malattia polmonare veno-occlusiva , rara causa di
ipertensione polmonare caratterizzata da dispnea ingravescente, ipossia
ed insufficienza respiratoria.Anche bleomicina, mitomicina e
carmustina.possono determionare ipertensione polmonare e dunque
dispnea.
Altre cause:L’anemia è un quadro di comune osservazione nei pazienti
neoplastici e può essere associata a deficit nutrizionali, a perdite acute o
croniche ematiche, agli effetti mielotossici della terapia , ad infezioni, a
sindromi paraneoplastiche. L’anemia ,pur non rappresentando una
minaccia per la vita del paziente, ne compromette la qualità’ e i sintomi,
quali affaticamento, dispnea a riposo e/o da sforzo, possono essere
accentuati proprio dagli stessi meccanismi di compenso,esitando in un
aumento del lavoro cardiaco e respiratorio.
COSA FARE????

Se il paziente e’ cosciente va prima di tutto
rassicurato,consigliare la posizione da assumere
a letto con la testa ,ma è anche essenziale
prevenirne le crisi ed evitare i “trigger”, come, ad
esempio, la febbre, stipsi , fumi,ecc.ll trattamento
si può avvalere della terapia palliativa non
oncologica poiché le componenti della dispnea
estranee alla neoplasia come quella asmatica,lo
scompenso
cardiaco
ecc.
La
palliazione
farmacologica della dispnea,importante nel fine
vita, si avvale soprattutto di oppioidi e di
benzodiazepine.
Ossigenoterapia:La sua efficacia non e’certa. Il
meccanismo benefico sarebbe rappresentato da
una riduzione dell’attività dei chemorecettori con
riduzione degli input al centro del respiro ed alla
corteccia. Nei tumori polmonari si ha una
pneumopatia restrittiva e l’uso dell’ossigenoterapia
rimane solo sintomatico. I pazienti che ne
beneficiano maggiormente sono i pazienti con
ipossiemia di base. Se sono presenti secrezioni
abbondanti dense e difficili da espettorare occorre
far usare l’umificatore. L’ossigenoterapia viene
dunque comunemente usata per controllare la
dispnea secondaria al cancro del polmone.
TORACENTESI



Toracentesi:si effettua in caso di versamento pleurico
sintomatico.Se esso non da dispnea o solo da sforzo NON
occorre drenarlo. La toracentesi a volte dà risultati benefici
anche per drenaggio di piccole quantità di liquidi. In
pazienti che necessitano di toracentesi ripetute può essere
efficace l’instillazione di un agente che produca fibrosi.
Il trattamento della dispnea nel paziente terminale si può
avvalere della ventilazione non invasiva , che certamente e’
di ausilio maggiore e proporzionato rispetto alla
ventilazione meccanica tramite intubazione oro-tracheale
in questo tipo di paziente.
Pertanto sia i farmaci che la Ventilazione Non Invasiva
possono costituire un’accettabile modalità clinica per
offrire al medico un margine di tempo utile
all’inquadramento del caso.
VOLONTARIO…..
•Il criterio del miglior comfort del
malato,tenuto
conto
delle
esigenze infermieristiche e della
percezione dei familiari, sara’ il
punto fondamentale che guidera’
la nostra scelta
DELIRIUM

Delirium si intende l’alterazione della coscienza
,cioe’ riduzione della lucidità della percezione
dell’ambiente, con la riduzione della capacità di
focalizzare, mantenere e spostare l’attenzione,una
modificazione cognitiva ,quale deficit di memoria,
disorientamento, alterazioni del linguaggio, o lo
sviluppo di una alterazione percettiva che non
risulta meglio giustificata da una preesistente
demenza, stabilizzata o in evoluzione.L’alterazione
si sviluppa in breve periodo di tempo ,generalmente
ore o giorni, e tende a presentare fluttuazioni
giornaliere.
DELIRIUM..
 Tale
disturbo è causato dalle conseguenze
fisiologiche dirette di una condizione
medica generale .Il delirio è una sindrome
comune, se non inevitabile, durante la
finale di 24-48 ore di vita del malato
terminale di cancro.
 La Prevalenza del delirium
in cure
palliative varia dal 10% al 42% con una
incidenza del 33-45%( Gagnon, Lawlor)
,ma alcuni studi segnalano valori
di
prevalenza fino all’ 88%.
PRESAGIO DI MORTE…..
 Il
Delirium spesso è presagio di morte,e
costituisce un sintomo
spaventoso e
doloroso sia per il pazienteche peri i
familiari e il personale. Il delirium spesso
è misconosciuto ,poco trattato e quando
trattato è spesso maltrattato.
DELIRIUM….
I Pazienti con delirio
iperattivo hanno più
probabilità di ricevere farmaci psicotropi e
possono avere una prognosi migliore rispetto ai
pazienti con delirium ipoattivo mentre il delirium
ipoattivo può essere più resistente al trattamento
farmacologico .
 La maggior parte degli episodi di delirium
sono del sottotipo ipoattivo o misto. Lawlor
et al. in uno studio prospettico, ha rilevato che
delirio è di tipo misto nel 68% dei casi.

Da sottolineare che i sottotipi iperattivo e
misto sono altamente associati ad una
situazione jatrogena, mentre il delirio
ipoattivo è associato prevalentemente
a
disidratazione ed encefalopatia.
IL DELIRIUM PUO’ ESSERE COSI’ SUDDIVISO:
Iperattivo (‘‘agitato’’) delirium—caratterizzato
da un incremento dell’attivita’ motoria con
agitazione, allucinazioni e comportamneti
inappropriate,facilmente riconosciuti;
 Ipoattivo (‘‘quieto,calmo’’) delirium—
caratterizzato da un decremento dell’attivita’
motoria e sonnolenza e spesso misconosciuto;
 Misto—caratterizzato da periodi di delirium
ipoattivo ed iperattivo e spesso e’ di difficile
riconoscimento

DELIRIO

Nel trattamento delle cause di fondo occorre
tener presente che il 50% degli episodi di delirio
nel cancro avanzato sono reversibili:pertanto
dopo l’identificzione dei fattori precipitanti il
delirium devono essere adeguatamente trattati.
Nel delirium farmaco-indotto , tutti i farmaci
implicati devono essere interrotti o oggetto di una
riduzione della dose, se non addirittura sospesi se
necessario,se non è possibile. La rotazione
degli oppiacei deve essere incentivata e
programmata se l'interruzione di oppiacei non e’
possibile.


Nel trattamento del delirio,quando e’ possibile,per la
collaborazione
del
paziente
sono
previsti
interventi
psicologici. Questi spesso sono sottoutilizzati, ma queste
strategie risultano essere semplici ed efficace possono essere
utilizzate da parenti, personale infermieristico e di supporto sono
nella posizione migliore per utilizzare. La semplice
comunicazione ,approfittando di eventuali periodi di lucidità, si
deve concentrare sulle rassicurazioni , spiegazione e chiarimenti
e deve essere ripetuta spesso. La paura e lo sconcerto spesso
rispondono a queste strategie, sia pure transitoriamente.
Nel delirio ,l’individuo, ha una paura intrinseca di perdere
l’integrita’ mentale, anche se tale
sintomo può essere
temporaneo. Il sostegno per favorire il senso individuale del
controllo e di competenza è cruciale. Alcuni parenti, a causa
delle loro paure e difficoltà, possono aggravare, anziché
migliorare,il disturbo.
DELIRIO…

Le situazioni di delirio attivo e iperattivo sono
angoscianti sia per i pazienti che per la famiglia
:gli assistenti familiari osservano con maggiore
frequenza rispetto agli stessi operatori sanitari i
comportamenti dei pazienti e l'angoscia
dell’esperienza del delirium , e pertanto
richiedono una formazione continua
e di
sostegno psicosociale da parte di un team
interprofessionale . Fattive e frequenti terapie di
supporto possono essere spesso utili nella
riduzione del disagio sociale della famiglia
DELIRIUM..

In sintesi gli interventi sulla gestione non
farmacologica del paziente possono essere cosi’
riassunti:

1)rendere fisicamente sicuro il paziente, e anche per il personale e familiare;

2)ridurre al minimo rumore,evitando luce e buio eccessivi;

3)fornire la stanza di campanello e altri prodotti essenziali visibili e a portata
di mano

4)fornire la stanza di orologio e il calendario, che sono visibili dal letto

5)fornire la stanza di occhiali, apparecchi acustici, protesi se necessari

6)Comunicare in modo semplice, chiaro, conciso

7)spiegare ogni intervento prima di istituire la cura.