INDICAZIONI E LIMITI
DELLA CEUS NELLA PATOLOGIA DEL FEGATO
Gravina di CT 26.3.11
Il MMG e le lesioni focali
epatiche di riscontro
occasionale
Dr. Amato Salvatore – Medico di Medicina Generale
Per quanto uno parli
bene, se parla troppo,
prima o poi dirà una
sciocchezza.
Alexandre Dumas
Esculapio – Pergamon. Berlino
Un po’ di numeri
Lesioni benigne
 Angiomi 0.4 – 7.3 /100.000 (4-7% dei tumori
epatici)
 Iperplasia focale
 Adenoma epatico 3 – 4 /100.000
Un po’ di numeri
Lesioni maligne
 Epatocarcinoma (37/100.000)
 K della colecisti e v.b. (16/100.000)
Le Metastasi rappresentano il 90% di tutte le
lesioni maligne del fegato
Metastasi : n/100.000





Stomaco 136
Intestino Tenue 9
Colon e retto 564
Pancreas 18
Mammella 1869
RISCHIO CUMULATIVO
OGNI QUANTE PERSONE UNA È DESTINATA AD AMMALARSI O
MORIRE DI CANCRO?
UOMINI
INCIDENZA
Totale (escluso epiteliomi)
Prostata
Mammella
Cute non melanomi
Polmone
Colon Retto
Vescica
Stomaco
Fegato
Colecisti Vie biliari
2
7
614
8
9
11
20
26
34
132
MORTALITÀ
3
33
10
26
55
38
43
182
DONNE
INCIDENZA
MORTALITÀ
2
6
8
14
40
17
122
53
94
136
33
48
46
336
81
109
177
Per concludere
Un medico di Medicina Generale con 1500
pazienti si dovrà attendere:
 5.5 epatocarcinomi
 0.24 K colecisti
 28 metastasi
Teniamo d’occhio anche le
malattie non neoplastiche!
Patologie non neoplastiche





Epatiti virali C > B > D
Epatite alcoolica
NAFLD
Steatosi
Cisti
Tumori benigni del fegato

ANGIOMI: diffusissimo, variabile nelle
caratteristiche ecografiche e istologiche, è povero
di sintomatologia, tranne quelli più grandi situati
perifericamente (II – III – VI segmento): senso di
pesantezza, dolore, tensione, disturbi digestivi,
episodio sincopale
Tumori benigni del fegato

ADENOMI: strato omogeneo di epatociti, privo
di radicole biliari, di cellule di Kupfer, e di
architettura lobulare tipica della triade portale.
La sintomatologia è legata alle dimensioni del
nodulo (≥ 5 cm) o al suo sanguinamento.
Tendono a crescere in presenza di estrogeni.
Tumori benigni del fegato

IPERPLASIA NODULARE FOCALE: sono
presenti tutte le componenti del fegato normale
ma disposte in modo disordinato. Al centro della
lesione è presente una cicatrice fibrosa stellare
(riparazione dopo infarto?). Non è legata ad
estrogeni, non degenera, non sanguina, è piccola,
è presente parimenti nei due sessi, è indipendente
dall’età.
Tumori benigni del fegato

ADENOMA CISTICO BILIARE: raro, è una
massa multicistica, istologicamente formato da
strutture cistiche e tubulocistiche contenenti
materiale eosinofilo. Le cellule sono un
monostrato che poggia su un pavimento fibroso,
e non presentano mitosi. Talvolta formazioni
papillari si aggettano nel lume.
La clinica è correlata all’effetto massa.
Tumori maligni del fegato
Carcinoma epatocellulare
Caratteristiche macroscopiche
 Infiltrante
 Espansivo
 Misto
 Diffuso
Caratteristiche microscopiche
 Trabecolare (sinusoidale)
 Pseudoghiandolare (acinoso)
 Compatto
 Scirroso
da BONADONNA – ROBUSTELLI DELLA CUNA VI Ed.
Tumori maligni del fegato
Carcinoma epatocellulare
SINTOMI
dolore addominale
tensione addominale
calo ponderale
stanchezza
anoressia/distensione gastrica
SEGNI
epatomegalia
ascite
splenomegalia
ittero
febbre
da BONADONNA – ROBUSTELLI DELLA CUNA VI Ed. modificato
Tumori maligni del fegato
Colangiocarcinoma
I sintomi sono simili a quelli dell’HCC,
ma prevalenti sono i segni di colestasi,
l’aumento di CA19-9.
Altri Tumori maligni del fegato





Epatoblastoma
Cistoadenocarcinoma
Emangioendotelioma epitelioide
Angiosarcoma
Linfoma
L. Buscarini, R. Campani – Ecografia addominale – Ed. Idelson Gnocchi - 2001
Metastasi






Pattern iperecogeno: neoplasie del tratto gastroenterico, k a
cell.renali, k a cell. insulari, carcinoidi, coriocarcinoma
Pattern ipoecogeno: k mammario, k pancreatico, microcitoma,
linfomi
A bersaglio: k broncogeno
M. calcifiche: k stomaco-colon-pancreas, sarcoma osteogenico,
condrosarcoma, cistoadenocarcinoma ovarico, teratocarcinoma
Pattern cistico: cistoadenocarcinoma ovarico e del pancreas,
adenok mucinoso del colon, leiomiosarcoma
Pattern infiltrativo: k mammella, k pancreas, melanoma.
Da A. Brogna Ecografia addominale integrata Lombardo Ed.
Lesioni epatiche focali
LESIONI PRIMITIVE
Follow-up di pazienti sottoposti a resezione, o a terapie locoregionali per
HCC o portatori di noduli displasici:
 Ogni 2 – 4 mesi + AFP
LESIONI SECONDARIE
Per diagnosi e valutazione dell’efficacia del trattamento di lesioni secondarie
variabile a seconda dei protocolli
Follow-up dopo resezione a 3 – 6 – 12 mesi e succ. ogni anno
LESIONI BENIGNE
CISTI: non viene ripetuta; CISTI O ANGIOMA di soggetti a rischio: a 1 e 6
mesi; ANGIOMA ATIPICO: a 1 e 6 mesi, in seguito annualmente;
IPERPLASIA NODULARE FOCALE: annualmente; ADENOMA:
controllo annuale.
LG per il corretto uso dell’ecografia addominale in gastroenterologia ed epatologia – Fiorucci S*. Brunati S**- Giorn.it.di ecog. Vol 4 2001. 63 -67.
Il MMG “scopre” una lesione epatica
L’ecografia fatta in altro studio arriva nelle
mani del medico con un referto
“iconograficamente documentato”
Il referto
SIRM – Documentazione n. 3 / 95
• Il nome della struttura in cui è stato eseguito l’esame
• Nome e cognome leggibili dello specialista responsabile che
dovrà apporre la firma
• Gli elementi fondamentali di lettura delle immagini (sede
dimensioni, morfologia di organi e/o reperti patologici
evidenziati riportandone, anche sul referto le dimensioni)
• La descrizione precisa anche con terminologia a tutti
comprensibile dell’ecostruttura che dovrà riferirsi alla
produzione o meno di echi piuttosto che a sinonimi. La
descrizione dovrà concludersi con una o più ipotesi clinicodiagnostiche.
Il referto
SIRM – Documentazione n. 3 / 95
…
• La segnalazione di artefatti utili alla comprensione
dell’immagine usando la terminologia classica
• Specificare se vi siano state limitazioni tecniche che abbiano
influito negativamente sulla conduzione dell’indagine
Tutto ciò perché nel bilancio diagnostico di
un paziente è necessario sapere quanto una
determinata risposta diagnostica ecografica
sia da ritenersi affidabile
Il passo successivo …






ESAMI DI LABORATORIO
CEUS
TAC
PET
RMN
ESPLORAZIONE CHIRURGICA
Radiologic Clinics of North America
Volume 49, Issue 2 , Pages 291-322, March 2011
Hepatic Incidentalomas
Hepatic Incidentalomas
Richard M. Gore, MD
Recent advances in multidetector-row computed tomography, magnetic resonance imaging,
and ultrasonography have led to the detection of incidental hepatic lesions in both the oncology
and nononcology patient population that in the past remained undiscovered. These incidental
hepatic lesions have created a management dilemma for both clinicians and radiologists. In this
review, guidelines concerning the diagnosis and management of some of the more common
hepatic incidentalomas are presented.
Keywords: Incidentaloma, Hepatic cyst, Bile duct hamartoma, Hepatic hemangioma, Focal
nodular hyperplasia, Hepatic adenoma, Liver metastases, Liver CT
Il MMG “scopre” una lesione epatica
Lo stesso medico esegue l’ecografia ad un
paziente e intravede una “macchia” nel
fegato
La Scuola di Ecografia Generalista
La Scuola Nazionale di Ecografia Generalista FIMMG-METIS è nata nel 2005. L’offerta formativa
della Scuola già molto articolata, sarà nei prossimi anni ancora più ricca. Ciò richiede
l’intervento e l’impegno di numerose figure, per le quali è divenuto imperativo formalizzare
ruoli e compiti. Tale definizione dei ruoli ha lo scopo, fondamentale ed unico, di continuare
a garantire la qualità dei servizi didattico-formativi resi ai Corsisti, come da più parti
riconosciuto, ed è funzionale al compimento del progetto EcoGen FIMMG i cui presupposti
teorici, e la struttura del medesimo, sono ampiamente descritti in altro articolo del portale
Fimmg e pubblicati su Journal of Ultrasound (2007) 10, 168-174, Ed. Elsevier-Masson.

La Scuola persegue il suo scopo con molteplici attività tra le quali le principali, ma non le
sole, vengono di seguito elencate:
o
Corsi teorico-pratici di base
o
Corsi teorico-pratici di approfondimento e di aggiornamento continuo
o
Corsi Pratici
o
Ricerca
o
Pubblicazioni
o
Supporto alla attività ecografica dei Corsisti
 Telemedicina
 Second opinions
 Adattamento e perfezionamento dei sistemi informatici di refertazione (per setting
di MG)
 Comunicazione Web
E’ nata la Società Italiana di Ecografia in
Medicina Generale
(S.I.E.M.G.)
Sono passati oramai sei anni da quando ,nei primi mesi del 2005, coniammo
il termine “ Ecografia Generalista “ per descrivere cosa intendevamo per
ecografia nello studio di Medicina Generale.
Una ecografia a 360° che potesse supportare le scelte diagnostico
terapeutiche dei MMG.
…
Una Società scientifica aperta a tutti quei Medici di Medicina Generale che
si interessano di ecografia.
….
Una Soc. Scientifica ove gli unici valori siano la conoscenza ed il saper fare.
Una Soc. aperta al confronto con le altre Soc. scientifiche del mondo
ecografico , una Soc. che vuole ribadire la peculiarità della Ecografia in
Medicina Generale all’interno del mondo ecografico .
CONCLUSIONI



L’uso razionale delle metodiche diagnostiche
complementari e/o di approfondimento porta
alla diagnosi definitiva in un tempo minore
L’accesso a metodiche meno invasive come la
CEUS può “alleggerire” le liste d’attesa a TC e
RM
E’ intuibile, infine, e gli studi già dalla fine degli
anni ’90 lo confermano, che l’uso della CEUS
abbassa i costi di diagnosi e di follow up
GRAZIE