INCIDENT
REPORTING e
AUDIT
Il punto di vista dei
coordinatori
Il nostro percorso
2008
• Maggio 2008: I° incontro formativo “Il Risk
Management nel DSM”
• Agosto 2008: Approvazione della I.O “Gestione
Procedure di I.R.” elaborata dalla Dir. San. Az.
USL FE
• Novembre 2008: Comunicazione n° 537 dal
Dott.Vanni, rispetto “Chiarimenti sulla I.O
aziendale di I.R”
– Modalità di compilazione della scheda
– Responsabilità dei referenti per l’invio
– Inizio sperimentazione semestrale (nov 2008)
a cura del gruppo
coordinatori DSM
Gennaio – marzo 2009
• Invenzione di strumenti di raccolta delle
schede
– Urna
– Raccoglitore ad anelli
• Raccolta mensile delle schede e invio alla
segreteria del DSM
• Presentazione dei contenuti emersi dalle
schede nelle riunioni di reparto
• Possibili azioni correttive/preventive o di
miglioramento
a cura del gruppo
coordinatori DSM
Marzo 2009
• Nuova comunicazione del Dott.Vanni per
ulteriori chiarimenti in merito a:
– Modalità di compilazione/invio della scheda di
segnalazione spontanea eventi
– Raccomandazione della doppia compilazione
nel caso di caduta accidentale ( scheda cadute
+ scheda segnalazione spontanea dell’evento)
– Evento ad alta gravità (6-7-8) segnalazione
immediata
a cura del gruppo
coordinatori DSM
Elenco eventi avversi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1)comportamento di autolesionismo
2)suicidio
3)comportamento etero aggressivo non verbale contro altre persone
4)omicidio
5)allontanamento di pazienti in T.S.O.
6)sindrome maligna da neurolettici
7)lesioni da contenzione
8)omessa diagnosi di patologia organica significativa
9)comportamenti sessuali su persone non consenzienti
10)errore nelle distribuzione dei farmaci
11)cadute accidentali
12)near misses( procedura potenzialmente lesiva che viene interrotta in
tempo)
13)no harm events ( procedura potenzialmente lesiva che per caso non ha
causato danni)
14) altri eventi, da aggiungere progressivamente
a cura del gruppo
coordinatori DSM
Rilevazione Schede di segnalazione delle cadute accidentali nel DSM di Ferrara Anno 2008
U.O
Agosto
Settembre
Ottobre
Novembre
Dicembre
Tot
SPDC Ferrara
0
0
0
0
0
0
SPOD Delta
1
0
2
2
1
6
Res. La Luna
0
1
0
0
0
1
Res. Basaglia
1
0
0
2
0
3
Res. Convento
0
0
0
0
0
0
Tot. (nel DSM)
1
1
2
4
1
10
Rilevazione Schede di segnalazione delle cadute accidentali nel DSM di Ferrara Anno 2009
U.O
Gennaio
Febbraio
Marzo
Aprile
Maggio
Tot
SPDC Ferrara
1
9
5
2
0
17
SPOD Delta
3
3
1
3
3
13
Res. La Luna
0
0
0
0
2
2
Res. Basaglia
1
0
1
0
0
2
Res. Convento
0
0
1
0
0
1
Tot. (nel DSM)
5
12
8
4
3
35
a cura del gruppo
coordinatori DSM
Schede di segnalazione delle cadute
accidentali nel DSM di Ferrara
Ago 2008 - Mag 2009
12
10
8
6
4
2
0
ago
set
ott
a
curaFerrara
del gruppo
SPDC
SPOD Delta
coordinatori DSM
nov
Res. La Luna
dic
gen
Res. Basaglia
feb
mar
Res. Convento
apr
mag
Tot. (nel DSM)
Dal grafico si nota che nel corso dei 10 mesi
considerati (ago 08- mag 09),
le segnalazioni di caduta sono
più che raddoppiate
grazie ad una maggior sensibilizzazione
degli operatori
alla procedura Aziendale
a cura del gruppo
coordinatori DSM
Analisi qualitativa
Si evidenzia che la caduta avviene:
- Spesso in solitudine;
- Durante la deambulazione e l’alzata dal
letto (in particolare nei reparti di
degenza);
- Prevalentemente per perdita di equilibrio e
scivolamento;
- In stanza e in bagno;
- Per calzature non adeguate;
- Per Terapia farmacologica (uso di sedativi,
ipotensivi, neurolettici).
a cura del gruppo
coordinatori DSM
Analisi degli esiti clinici
• Su 45 cadute segnalate si
evidenziano:
– 3 casi di Fratture di arti e coste
– 15 casi di lesioni lievi
– 4 casi di trauma cranico minore
– I rimanenti con nessuna lesione
evidente
a cura del gruppo
coordinatori DSM
Strumento preventivo
VALUTAZIONE RISCHIO CADUTE - Scala di Conley
Signor/a_________________________________data__________________
Precedenti cadute
SI
NO
E caduto nel corso degli ultimi tre mesi ?
2
0
Hai mai avuto vertigini o capogiri ?
1
0
Le è mai capitato di bagnarsi o si sporcarsi mentre si recava in bagno?
1
0
Compromissione della marcia , passo strisciante ampia basa d' appoggio,
marcia stabile
1
0
Agitato ( definizione : eccessiva attività motoria, solitamente non finalizzata
ed associata ad agitazione interiore . Per es. incapacità a stare seduto
fermo, si muove con irrequietezza , si tira i vestiti ecc.)
2
0
Deterioramento del giudizio/mancanza del senso del pericolo.
3
0
Deterioramento cognitivo ( osservazione infermieristica )
punteggio positivo ≥ 2 o una caduta durante l'
a cura delUn
gruppo
ospedalizzazione
determinano l' inizio delle strategie preventive.
coordinatori DSM
Rilevazione Schede di Segnalazione spontanea degli eventi DSM di Ferrara
(nov-mag 2009)
U.O
Novembre
Dicembre
Gennaio
Febbraio
Marzo
Aprile
Maggio
ToT
SPDC
0
0
0
3
5
2
0
10
SPOD
0
0
0
0
0
2
0
2
Res.
La Luna
0
0
0
0
0
0
3
3
Res.
Basaglia
1
0
0
0
1
0
0
2
Res.
Convento
0
0
0
1
1
0
0
2
SPT
Copparo
0
0
0
0
0
0
1
1
Totale
1
0
0
4
6
3
1
20
a cura del gruppo
coordinatori DSM
Rilevazione Schede di Segnalazione spontanea
degli eventi DSM di Ferrara
Nov 2008 - Mag 2009
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
NOV
DIC
GEN
aSPDC
cura delSPOD
gruppo Res. La Luna
coordinatori DSM
FEB
Res. Basaglia
MAR
APR
Res. Convento
MAG
ToT.
SPT Copparo
Totale
MOTIVI DELLA SEGNALAZIONE
10 - CADUTE ACCIDENTALI
1 – ABBANDONO DEL PAZIENTE
1 – SOTTRAZIONE DI PRODOTTO TOSSICO
1 - AUTOLESIONE
1 – ERRORE SOMMINISTRAZIONE TERAPIA
1 - ERRORE DI TRASCRIZIONE TERAPIA
1 - ERRORE DI SISTEMA NELLA GESTIONE DEI TSO
a cura del gruppo
coordinatori DSM
FATTORI LEGATI AL PAZIENTE
Fragilità del paziente
Scarso orientamento
Mancata adesione al progetto terapeutico
ALTRI
FATTORI………
FATTORI LEGATI AL SISTEMA
FATTORI LEGATI AL PERSONALE
Difficoltà nel seguire I.O. procedure
Mancata supervisione
Mancata verifica preventiva
Scarso lavoro di gruppo
Mancata lettura dei documenti
a cura del gruppo
coordinatori DSM
Insuccesso nel rispetto delle Proc/ I.O.
Mancanza /inadeguatezza attrezzatura
Mancata/inadeguata comunicazione
Ambiente inadeguato
Scarsa continuità assistenziale
Protocollo/procedura
inesistente o ambigua
ESITO DELL’EVENTO SU 20 CASI
• EVENTO POTENZIALE
– Livello 1 tot 7
– Livello 2
tot 4
– Nessun evento
potenziale
segnalato TOT 9
a cura del gruppo
coordinatori DSM
• EVENTO EFFETTIVO
– 4 casi livello 3
– 3 casi nessun livello
– 2 casi livello 6
– 1 caso livello 4
– 1 caso nessun
livello
– Livello 4 solo 2
– Livello 6 solo 2
– Livello 7 solo 1
Analisi di casi
CASO 1:
sottrazione di un prodotto di pulizia
dal carrello coopma da parte di un’ospite
• Azioni immediate
– Identificazione del
prodotto mancante
– Informazione
immediata agli
operatori
– Concordato incontro
con Resp. Coopma
a cura del gruppo
coordinatori DSM
• Azioni temporanee
– Protezione del
carrello con
copertura
– Carrello in stanza ove
possibile
Azioni correttive
• Controllo settimanale della stanza
dell’ospite da parte degli operatori
• Utilizzo di disinfettante in pastiglie
raccolte in apposito contenitore
tenute personalmente dall’op.
coopma
• Carrello in stanza ove possibile
a cura del gruppo
coordinatori DSM
CASO 2: atto autolesivo
Paziente si incendia i capelli con accendino
non ritirato all’ingresso
• Azioni Immediate
– Individuazione
precoce
– Esame obiettivo e
medicazione
– Segnalazione in
cartella inf.ca e
medica
a cura del gruppo
coordinatori DSM
• Azioni Temporanee
– Discussione
dell’evento in equipe
– Analisi della criticità
“sottrazione di
oggetti pericolosi
durante
l’accoglimento del
paziente”
Azioni correttive
• Revisione I.O “Accoglimento del
paziente in reparto” ad opera
dell’equipe;
• Elaborazione check-list di oggetti
pericolosi da ritirare al momento
dell’ingresso ad opera degli Inf.ri;
• Revisione modulo “ Notizie utili per il
ricovero” ad opera degli OSS.
a cura del gruppo
coordinatori DSM
Difficoltà riscontrate
1. Scheda di segnalazione spontanea degli
eventi
1. Spontanea significa “libertà dell’operatore di
segnalare o meno?”
2. Diverse versioni di schede I.R.
3. Segnalazioni esclusivamente dalle
strutture di degenza
4. Fattori contribuenti legati all’evento di
difficile comprensione
5. Segnalazione di cadute poco spesso
accompagnate dalla scheda I.R.
1. Inadeguata informazione?
2. Per la spontaneità della scheda I.R rispetto
all’obbligatorietà della scheda Cadute?
a cura del gruppo
coordinatori DSM
Il Rischio clinico: dove ci
porta?
Interrogativi aperti:
• Sfida
• Sfida
• Sfida
• Sfida
professionale
organizzativa
clinica
relazionale e di comunicazione
a cura del gruppo
coordinatori DSM