ISOLAMENTO DEI PAZIENTI
CON PATOLOGIE INFETTIVE
TRASMISSIBILI
Revisione/Integrazione delle Linee Guida per
i reparti di Malattie Infettive
(A.O. H.Sacco 14/8/04 Prot, n. 52)
Storia delle procedure di isolamento
(I)
• 1877 – Prima pubblicazione di procedure
• 1890-1900 Manuale di assistenza infermieristica
• 1910 – Sistema a compartimenti separati
• 1970 – Tecniche di isolamento in ospedale (CDC)
• 1975 – Precauzioni specifiche per categoria (CDC)
• 1983 – Linee guida CDC per le precauzioni di
isolamento in ospedale
1985: le Precauzioni Universali
• Sollecitate dall’epidemia da HIV
• Protezione del personale da infezioni trasmesse
per via ematica
• Applicazione “universale” a tutti i pazienti
indipendentemente dallo stato presunto di
infezione
• Ampliamento dell’uso dei DPI anche alla protezione
delle mucose
Procedure di isolamento
•
•
•
•
•
ISOLAMENTO STRETTO
ISOLAMENTO DA CONTATTO
ISOLAMENTO RESPIRATORIO
ISOLAMENTO ENTERICO
PRECAUZIONI per CONTATTO con FLUIDI
CORPOREI
La necessità di nuove procedure
per l’isolamento
• Sistema di isolamento a doppio binario
– Precauzioni Standard
– Precauzioni aggiuntive basate su criteri di
trasmissione dell’infezione
Precauzioni Standard
• Uso costante di guanti e lavaggio delle mani (+
visiera, mascherina o camice se esiste il rischio di
spruzzi) per qualsiasi contatto con
–
–
–
–
sangue,
fluidi corporei (eccetto il sudore),
mucose
cute non integra.
• Precauzioni aggiuntive (es. da contatto,
respiratorie, per pazienti trapiantati, ecc.)
Procedure sulla base di criteri di
trasmissione
• ISOLAMENTO STRETTO
• ISOLAMENTO DA
CONTATTO
• ISOLAMENTO
RESPIRATORIO
• ISOLAMENTO
ENTERICO
• PRECAUZIONI per
CONTATTO con FLUIDI
CORPOREI
-ISOLAMENTO DA
CONTATTO
-ISOLAMENTO
RESPIRATORIO x aerosol
-ISOLAMENTO
RESPIRATORIO x droplet
L’isolamento respiratorio:
aerosol (airborne) – I Droplet nuclei = particelle < 5 mm o polveri
(contenenti l’agente infettivo)
– sospensione in aria (trasferimento a distanza)
– inalazione
• Maschera: N-95, deve filtrare il 95% delle
particelle da 1 mm con un’efficienza del 95% (FFP2)
• Ventilazione: requisiti specifici
L’isolamento respiratorio:
aerosol (airborne) – II •Accertati:
• TB,
• VZV,
• morbillo
• Possibili:
• SARS,
• vaiolo e monkey pox
• febbri emorragiche
- Distanza di
sicurezza standard:
1 metro
- Distanza di
sicurezza x SARS e
vaiolo:
3 metri
Stanze di isolamento
• Nessun ricircolo d’aria con le altre stanze
• Stanze con pressione negativa rispetto al corridoio
• Numero adeguato di ricambi d’aria/ora
Fonte: CDC, 1994
Tempi di rimozione dei
contaminanti
Minuti richiesti per la
rimozione dei contaminanti
Ricambi d’aria/ora
99%
99,9%
1
276
414
6
46
69
10
28
41
15
18
28
Caratteristiche della ventilazione in aree
selezionate
Area/stanza
Direzione del
flusso d’aria
Ricambi d’aria
/ora (minimo)
Stanza d’isolamento: nuova
Interno
6
Stanza d’isolamento:
ristrutturazione
Interno
12
Pronto Soccorso
Interno
12
Laboratori
Esterno
6
Broncoscopia
Interno
12
Sala settoria
Interno
12
Sala operatoria
Interno
15
Schema delle pressioni in
una stanza di isolamento
Caratteristiche generali di una stanza di isolamento
BAGNO DI
ISOLAMENTO
STANZA DI
ISOLAMENTO
a pressione negativa
STANZA DI
VESTIZIONE
AREA DI
ACCESSO
GENERALE
Stazione di disinfezione
Contenitore per la disinfezione di materiale riutilizzabile
(es. occhiali protettivi)
Sacchi biohazard per materiale (Dispositivi di Protezione Individuale) da smaltire
Dispensatore a muro di soluzione alcolica x lavaggio mani
Finestre esterne. Tenere lontani i visitatori
Magazzino per biancheria del reparto e nuovi DPI
Pratiche di isolamento da seguire
• Porta sempre chiusa
• Maschera chirurgica al paziente in caso di trasporto
• Misure specifiche x ridurre il rischio di trasmissione
attraverso presidi/dispositivi medici/oggetti personali
(stoviglie, posate, effetti letterecci, ecc.)
• Misure di protezione individuale nelle procedure a rischio
di dispersione per via aerea:
• Utilizzare DPI e maschere FFP3
• Limitare le procedure che generano aerosol o eseguirle
in isolamento respiratorio
• Utilizzare filtri sulle valvole di uscita della ventilazione
L’isolamento respiratorio
via aerea a distanza (droplet) – I
Droplet = particelle > 5 mm
– non restano sospese in aria (né vengono
trasferite a distanze > 1 metro)
– trasmissione con tosse, starnuti, conversazione
• Maschera: chirurgica semplice (nulla a distanze > 1
metro)
• Stanza singola (porta aperta)
• Ventilazione: nessun requisito particolare
L’isolamento respiratorio
via aerea a distanza (droplet) – II
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Influenza
Parotite
Rosolia
Pertosse
Meningite meningococcica
e da Haemophilus B
Inf. da adenovirus
Inf da Mycoplasma
SARS (?)
Streptococcus pyogenes
L’isolamento da contatto – I • Contatto diretto a tramite oggetti contaminati
(da pazienti infetti e colonizzati).
• Misure di protezione:
– stanza singola,
– Guanti/lavaggio mani e camice monouso (non
sempre)
– Dotazione personale dello strumentario clinico
(manicotti dello sfigmomanometro, stetoscopi) !
L’isolamento da contatto – II • Colite psudomembranosa
• Enteriti (Shigella, HAV, Rotavirus) in pazienti
incontinenti
• Scabbia e pediculosi
• Virosi dell’infanzia (enterovirus, RSV, HSV)
• Microrganismi MR (MRSA, VREF, ESBL)
Progetto EARSS sulle batteriemie da
S. aureus in Europa (1999-2000)
L’isolamento da contatto – I- precauzioni
supplementari per patogeni MDR
- Limitazione del numero degli operatori sanitari che
assistono il paziente
- Esenzione dall’assistenza di operatori sanitari a rischio
(dermatiti, diabete)
- Limitazione degli spostamenti del paziente dalla stanza di
degenza
- Cartelli appositi sulla porta
- Isolamento x tutto il ricovero
- Disinfezione terminale (ammoni quaternari)
- Chiusura stanza fino a negatività di prelievi ambientali
Pratiche da evitare
Esempi di pratiche errate nel controllo delle
infezioni:
–
–
–
–
–
Indossare indumenti protettivi in aree pubbliche
Indossare troppi indumenti protettivi
Non eliminare gli indumenti protettivi dopo l’uso
Non togliere i guanti dopo ogni compito
Non lavarsi le mani dopo il contatto con ogni paziente e
dopo il contatto con i fluidi corporei di un paziente
Che cosa devono prevedere le misure
di isolamento?
– Le indicazioni
– Le modalità
– Il monitoraggio
– La gestione del paziente che non aderisce alle
pratiche
– I criteri per interrompere l’isolamento
Che cosa devono prevedere le misure
di isolamento: problematiche aperte
– Le indicazioni
• Con quali criteri?
–
–
–
–
Le modalità
Il monitoraggio
La gestione del paziente che non aderisce alle pratiche
I criteri per interromperlo
Criteri per sindrome
l’isolamento respiratorio x droplet - I
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Influenza
Parotite
Rosolia
Pertosse
Meningite meningococcica
e da Haemophilus B
Inf. da adenovirus
Inf da Mycoplasma
SARS (?)
Streptococcus pyogenes
Criteri per sindrome
l’isolamento respiratorio x droplet - II
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Influenza
Parotite
Rosolia
Pertosse
Meningite meningococcica
e da Haemophilus B
Inf. da adenovirus
Inf da Mycoplasma
SARS (?)
Streptococcus pyogenes
Sindromi cliniche:
- Meningite
- Rash petecchiale o
ecchimotico e febbre
- Febbre e tosse
parossistica in corso
di epidemia da
pertosse
Criteri per sindrome
l’isolamento da contatto – I • Microrganismi MR (MRSA, VREF, ESBL)
• Colite psudomembranosa
• Enteriti (Shigella, HAV, rotavirus) in pazienti
incontinenti
• Scabbia e pediculosi
• Virosi dell’infanzia (enterovirus, RSV, HSV)
Criteri per sindrome
l’isolamento da contatto – II - Diarrea acuta sospetta infettiva in paziente
incontinente o trattato con antibiotici
- Rash vescicolare
- Infezione respiratoria nel giovane
- Storia di infezione/colonizzazione con microrganismi
MDR
- Infezione di cute/ferita/vie urinaria in pz ricoverato in
reparto con alti tassi di MDR
- Ascesso o drenaggio di ferita che non può essere
medicato
Criteri per sindrome
(oltre che per patologia):
l’isolamento respiratorio x aerosol - II
•Accertati:
• TB,
• VZV,
• morbillo
• Possibili:
• SARS,
• vaiolo e monkey pox
• febbri emorragiche
Criteri per sindrome
(oltre che per patologia):
l’isolamento respiratorio x aerosol - II
•Accertati:
• TB,
• VZV,
• morbillo
• Possibili:
• SARS,
• vaiolo e monkey pox
• febbri emorragiche
Sindromi cliniche:
- Rash vescicolare
- Rash maculo-papulare
con rinite e febbre
Criteri per sindrome
(oltre che per patologia):
l’isolamento respiratorio x aerosol - II
•Accertati:
• TB,
• VZV,
• morbillo
• Possibili:
Febbre e tosse + ?????????
• SARS,
• vaiolo e monkey pox
• febbri emorragiche
Che cosa devono prevedere le misure
di isolamento: problematiche aperte
– Le indicazioni
Con quali criteri?
due esempi di isolamento respiratorio x aerosol
- la SARS
- La Tubercolosi
Che cosa devono prevedere le misure
di isolamento
– Le indicazioni
– Le modalità
• Quali DPI (es. maschere) vanno utilizzati nelle varie
circostanze (tipi di isolamento, trasporto, visitatori)?
• Quali sono le procedure corrette?
– Il monitoraggio
– La gestione del paziente che non aderisce alle pratiche
– I criteri per interromperlo
Che cosa devono prevedere le misure
di isolamento
– Le indicazioni
– Le modalità
– Il monitoraggio
• Quali verifiche del funzionamento degli impianti e delle
procedure?
• Come regolarsi con il paziente che non rispetta le
norme?
– La gestione del paziente che non aderisce alle pratiche
– I criteri per interromperlo
Verifica della pressione negativa in
stanze di isolamento
Porta
Anemometro
Apertura
sotto la porta
Fumo
Tubo da fumo
Che cosa devono prevedere le misure
di isolamento
–
–
–
–
Le indicazioni
Le modalità
Il monitoraggio
La gestione del paziente che non aderisce alle pratiche
– I criteri per interromperlo
• Quanto si deve protrarre l’isolamento del
paziente?
Contagiosità delle malattie infettive
Parotite
Varicella
Scarlattina
Rosolia
Morbillo
-10
-5
0
5
10
Per quanto tempo si deve protrarre l’isolamento
del paziente? (APHA, 2000) – I
Patologia
Tipo di isolamento
Durata isolamento
Morbillo
Via aerea
4 giorni dopo la comparsa
del rash
Varicella
Via aerea e da
contatto
all’essicazione vescicole o
5 giorni dall’esordio
(> nell’immunodepresso)
Zoster
Via aerea e da
contatto
7 giorni dall’esordio
(> nell’immunodepresso)
Per quanto tempo si deve protrarre l’isolamento
del paziente? (APHA, 2000) II
Patologia
Tipo di isolamento
Durata isolamento
Meningite
meningococcica
Droplet
24 ore dopo inizio abt
Meningite da
Haemophilus B
Droplet
24 ore dopo inizio abt
Meningite
pneumococcica
Nessuno
-
da contatto
7 giorni dall’esordio
Meningite virale
(non erpetica)
Per quanto tempo si deve protrarre l’isolamento
del paziente? (APHA, 2000) III
Patologia
Scabbia
Pediculosi
Sifilide
Epatite A
Tipo di isolamento
Durata isolamento
da contatto
24 ore dopo inizio di
terapia efficace
standard
nessuna
da contatto
Massimo 1 settimana dopo
l’ittero
Per quanto tempo si deve protrarre l’isolamento
del paziente? (APHA, 2000) IV
Patologia
Tipo di isolamento
Durata isolamento
Attenzione alle
secrez. respir.
Nessuna
Influenza
Droplet
5-7 giorni dall’esordio
Pertosse
Droplet
3 settimane
(in assenza di abt)
Parotite
Droplet
9 giorni dall’inizio della
tumefazione
Polmonite da
Mycoplasma
Durata dell’isolamento
in caso di SARS
Paziente
Durata dell’isolamento
Casi probabili
10 giorni dopo la scomparsa della
febbre
Casi sospetti, che sono stati contatti di
casi probabili
10 giorni dopo la scomparsa della
febbre
Casi sospetti, provenienti da aree a
rischio
3 giorni dopo la scomparsa della
febbre
Persone Sotto Osservazione (PSO)
3 giorni dopo la scomparsa della
febbre
Per quanto tempo si deve protrarre l’isolamento
del paziente?
(Siddiqui, ICHE, 2002)
Probabilità di avere un escreato AFB POS:
- dopo 1 esame escreato AFB NEG = 6/40 (15%)
- dopo 2 esami escreato AFB NEG = 0/10 ( 0%)
CONCLUSIONE:
l’impiego dei 3 escreati AFB NEG è un approccio
razionale nella decisione di sospendere l’isolamento
di pazienti con TB
Per quanto tempo si deve protrarre
l’isolamento del paziente?
CONCLUSIONE: L’impiego dei 3 escreati AFB
NEG è un approccio razionale (Siddiqui, 2002)
ma…
Spesso per ottenere l’esito del terzo
espettorato ci vogliono anche due settimane
(488/1981 pz., 24,6%, Mathew, JCM, 2002)
Il paziente AFB positivo può essere
dimesso se:
situazione clinica stabile
+
in terapia efficace e ben tollerata.
+
affidabilità del paziente
+
follow up garantito in strutture ambulatoriali
Eccezioni: paz. conviventi con numerose persone;
bambini < 4 anni, immunodepressi, impossibilità a garantire
L’isolamento domiciliare
In quali casi l’isolamento del paziente con
TB va prolungato?
• Forme escavate
• Tosse persistente
• TB laringea
• Rischio di contatto domestico con individui
ad alto rischio (bambini, immunodepressi)
• MDR-TB