Rivista dell’Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri – ANMCO
Una Giornata per lo
Scompenso Cardiaco
Heart Failure
Awareness Day
La SCA
nel paziente anziano
Ma quanto siamo stressati
noi Cardiologi?
Convegno “I Confini della
Colpa in Cardiologia”
Un altro modo di fare
rete: come i Cardiologi
emiliano - romagnoli si
ritrovino tutti insieme…
appassionatamente
Poltrire o non poltrire:
questo è il (falso) problema
La sindrome del nodo del
seno al primo Congresso
ANMCO di Venezia
“Il tavolo che non c’è”
Per orientare innovazione
e investimenti fra aree
diverse della medicina
Il Cuore
nel primo Cinquecento
Quando Philip Roth
decise che “fare di più non
significa fare meglio”
gennaio - febbraio 2014 n°197
Lettera aperta
del Consigliere Delegato
per la Ricerca
45° Congresso Nazionale
di Cardiologia ANMCO
Firenze ­ Fortezza da Basso | 29­31 maggio 2014
L’ARTE
DI FARE
CULTURA
ANMCO
2014
indice
la fondazione “per il tuo p.2
cuore” risponde
Lettera aperta del Consigliere Delegato
per la Ricerca
di Michele Gulizia
Rivista dell’associazione nazionale Medici caRdiologi ospedalieRi – anMco
Una giornata per lo
scompenso cardiaco
Heart Failure
awareness day
la sca
nel paziente anziano
gennaio - febbraio 2014 n°197
lettera aperta
del consigliere delegato
per la Ricerca
Ma quanto siamo stressati
noi cardiologi?
convegno “i confini della
colpa in cardiologia”
Un altro modo di fare
rete: come i cardiologi
emiliano - romagnoli si
ritrovino tutti insieme…
appassionatamente
poltrire o non poltrire:
questo è il (falso) problema
la sindrome del nodo del
seno al primo congresso
anMco di venezia
“il tavolo che non c’è”
per orientare innovazione
e investimenti fra aree
diverse della medicina
il cuore
nel primo cinquecento
Quando philip Roth
decise che “fare di più non
significa fare meglio”
In copertina
“Acquore” 2008
foto di Valerio Mirannalti
N. 197 gennaio - febbraio 2014
Rivista ufficiale dell’Associazione
Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri
Editor
Maurizio Giuseppe Abrignani
Co - Editor
Roberto Valle
Comitato di Redazione
Gianfranco Alunni
Michela Bevilacqua
Stefano Capobianco
Furio Colivicchi
Annamaria Iorio
Redazione
Simonetta Ricci
Luana Di Fabrizio
E-mail: [email protected]
ANMCO
Via A. La Marmora, 36 - 50121 Firenze
Tel. 055/51011 - Fax 055/5101350
[email protected]
www.anmco.it
Direttore Responsabile
Gennaro Santoro
Aut. Trib. di Firenze n. 2381 del 27/11/74
Centro Servizi ANMCO srl
Stampa
Tipografia Il Bandino - Firenze
Progetto Grafico e Impaginazione
Studio Mirannalti - www.mirannalti.it
ESC WINDOW
p.5
Anche in Italia una Giornata dedicata
allo Scompenso Cardiaco
(Heart Failure Awareness Day)
di Giuseppe Di Tano, Nadia Aspromonte,
Piergiuseppe Agostoni, Aldo Maggioni,
Massimo Piepoli
DAL COMITATO SCIENTIFICO
La SCA nel paziente anziano
di Nuccia Morici e Stefano De Servi
p.9
La sindrome del nodo del seno al
primo Congresso ANMCO
di Venezia p.28
di Sabino Scardi e Massimo Zecchin
“Il tavolo che non c’è” Per orientare innovazione e
investimenti fra aree diverse
della medicina
p.33
VIAGGIO INTORNO AL CUORE
Piccola Storia della Medicina
Cardiovascolare. p.39
Il Cuore nel primo Cinquecento
di Maurizio Giuseppe Abrignani
DALLE AREE
AREA SCOMPENSO CARDIACO p.14
Ma quanto siamo stressati noi
Cardiologi?
di Giulia Russo, Giuseppina Majani,
Nadia Aspromonte e Giuseppe Di Tano
DALLE REGIONI
ABRUZZO p.21
Convegno “I Confini della Colpa in
Cardiologia”.
In Abruzzo medici, avvocati e
magistrati discutono insieme di
responsabilità professionale
di Massimo Pasquale
emilia romagna p.23
Un altro modo di fare rete: come i
Cardiologi emiliano - romagnoli si
ritrovino (quasi settimanalmente)
tutti insieme… appassionatamente
di Stefano Urbinati
FORUM
Poltrire o non poltrire: questo è il
(falso) problema p.25
di Angelo Mingrone
Quando Philip Roth p.46
decise che “fare di più non significa
fare meglio”
di Marco Bobbio
l a f o n d az i o n e “ p e r i l tuo c uor e ” r i spo n d e
D A L C O N S I G L IE R E DE L E G A T O P E R L A R ICE R C A
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Lettera aperta del Consigliere Dele
per la Ricerca Michele Gulizia
Firenze, 27 gennaio 2014
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2 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantasette
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Michele Gulizia
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Coordinatore della Campagna HC
www.periltuocuore.it
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Una Giornata
per lo Scompenso Cardiaco
di
Giuseppe Di Tano, Nadia Aspromonte, Piergiuseppe Agostoni*, Aldo Pietro Maggioni**, Massimo Piepoli**
Campagna di sensibilizzazione per la popolazione generale
IL TUO CUORE SI STA AFFATICANDO?
Mancanza di fiato,
gambe gonfie, facile affaticabilità
senza ragione?
Chiedi consiglio al tuo medico
Consulta il sito
www.heartfailurematters.org
GIORNATE EUROPEE PER LO SCOMPENSO CARDIACO
9-11 MAGGIO 2014
Aiutare a conoscere una patologia diffusa e maligna che però può essere trattata
e con la quale oramai si può convivere
*Chairman del Gruppo di Studio Scompenso SIC
**Componenti italiani del Board della Heart Failure Association della Società Europea di Cardiologia
5
e s c w i n d ow
L
L’importanza della
sensibilizzazione verso la
diagnosi precoce,
mediante un pronto
riconoscimento dei
disturbi e dei sintomi, e
il trattamento più rapido
ed efficace, per una delle
sindromi più diffuse e
maligne, sono alla base
dell’iniziativa europea sullo
Scompenso Cardiaco
Anche l’Italia quest’anno ha
deciso di aderire a questa
chiamata, con l’obiettivo di
organizzare varie iniziative
sia comunicative a mezzo
stampa che incontri
locali, tra cui quello pilota
nel centro della città di
Piacenza, incentrati sulla
diffusione e informazione
delle notizie sullo
Scompenso di Cuore, sulle
sue modalità di diagnosi,
terapia e sulle possibilità di
convivenza
a Giornata di Sensibilizzazione verso lo Scompenso di
Cuore (Heart Failure Awareness Day) viene organizzata da
qualche anno in molti paesi europei
con l’obiettivo di aumentare la conoscenza e la consapevolezza sull’importanza dello Scompenso Cardiaco
come una delle principali cause di
morte e di ricovero ospedaliero nel
mondo occidentale. Ne deriva l’importanza della sensibilizzazione sia
verso una diagnosi precoce e accurata, mediante un pronto riconoscimento dei disturbi e dei sintomi, che
per una terapia efficace, attuata con
appropriatezza e rapidità. L’iniziativa viene proposta da alcuni anni a
livello internazionale grazie agli sforzi congiunti delle Società Nazionali
di Cardiologia, dei relativi Gruppi di
Studio dedicati a questa sindrome in
Europa e della Heart Failure Association (HFA) della Società Europea
di Cardiologia (ESC).
«Come ti sentiresti se ti fosse detto che hai
lo scompenso cardiaco?»
«Una volta che ti sei ripreso dallo shock
della notizia, quali sono le domande che
ti porresti?»
La Giornata di Sensibilizzazione
mira a combattere tutti quegli sguardi vuoti negli studi medici e fornire
le risposte giuste.
«Così, ora che ti è stato diagnosticato lo
scompenso, devi imparare a convivere
con questo problema. Ma non sei solo: là
fuori ci sono infatti milioni di persone
che come te soffrono di insufficienza cardiaca, milioni di persone che lottano per
rendere la loro vita migliore, giorno dopo
giorno. Ma quello che conta veramente è
che tutto ciò è possibile.»
Questo è un altro obiettivo di que-
6 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantasette
sta Giornata: rendere la vita delle
persone malate e dei loro familiari
e amici qualitativamente migliore e
più vivibile ogni giorno. Chiunque
può diventare malato di scompenso
e in molti modi diversi. Anche se è
più comune nelle persone anziane,
non risparmia i giovani a causa, in
alcuni casi, di forme ereditarie di
cardiomiopatia. Lo scompenso è
una condizione medica grave ma ciò
non significa che il cuore si fermerà,
significa che il cuore sta trovando
difficoltà a pompare il sangue in tutto il corpo per soddisfare le esigenze
delle attività quotidiane. Questo
significa che si può avere lo scompenso per tanti anni e ciononostante
conviverci a lungo al meglio delle
proprie capacità. È con questo spirito che nel 2010 è stata promossa la
prima Giornata di Sensibilizzazione.
La mancanza di conoscenze su questa patologia, e la non infrequente
“leggerezza” nell’affrontarla sia tra i
medici che nella opinione pubblica,
preoccupa fortemente gli specialisti
coinvolti nella sua cura, al punto
da ricercare modalità più adeguate
per raggiungere e sensibilizzare sia i
soggetti a rischio, sia le persone che
già sono affette da tale condizione,
così come le loro famiglie, ed inoltre
informare altri medici e infermieri.
Il passo consequenziale è stato il
coinvolgimento attivo dei Gruppi di
Studio Nazionali sullo Scompenso
Cardiaco collegati alle Società Cardiache Nazionali. Dal 2010 l’evento
è cresciuto notevolmente. All’inizio
si è trattato semplicemente di eventi
locali (un Ospedale aperto in un
paese, un articolo di giornale pubblicato in un altro paese), ma ora le
e s c w i n d ow
giornate di sensibilizzazione presentano una grande varietà di eventi
che spaziano da manifestazioni
nazionali gestite da organizzatori
esperti ad iniziative locali, ad eventi
più limitati organizzati in nuovi
Paesi ma con obiettivi ambiziosi per
il futuro. Quest’anno è previsto che
in tutta Europa gli eventi per questa
campagna si tengano per uno o
più giorni durante il fine settimana
del 10 - 12 maggio 2014. La Heart Failure Association offre una
struttura di base per gli eventi e ha
creato appositamente del materiale
iconografico (poster e volantini)
che può essere tradotto e adattato
per ogni Paese. Gli organizzatori
possono anche scaricare un banner web per i loro siti web locali.
Al fine di raggiungere il massimo
delle persone, l’HFA ha creato
un sito di informazione esaustivo
(www.heartfailurematters.org) aperto a tutti, ma in particolare dedicato
ai pazienti, ai loro familiari. Esiste la
versione in lingua inglese, tedesca,
francese, russa, olandese ed è in
corso una traduzione in italiano. In
alcuni Paesi si organizzano passeggiate o manifestazioni sportive, in
altri si tengono manifestazioni in
cui sono effettuati controlli medici
e misurazioni della pressione arteriosa. Opuscoli informativi vengono
distribuiti e il personale medico
fornisce informazioni sulla insufficienza cardiaca. Vengono contattati
i giornali locali, le stazioni televisive
e radiofoniche per raggiungere il
pubblico più ampio possibile. Fra i
nuovi Paesi partecipanti Cipro, l’ex
Repubblica Jugoslava di Macedonia,
Lituania e Bielorussia hanno pre-
parato con entusiasmo i loro eventi
e campagne mediatiche mentre
gli organizzatori della Federazione
Russa hanno esteso le date delle
loro giornate di sensibilizzazione in
modo da coprire il loro vasto territorio. I rappresentanti di quest’ultimo Paese in un mese andranno in
30 città per cercare di raggiungere
più di 20.000 pazienti. La Germania ha diffuso il programma della
giornata di sensibilizzazione in
oltre 16 Ospedali, ha lanciato una
campagna denominata “La Cucina Mediterranea” in favore di una
corretta alimentazione, organizzato
un concorso artistico nelle scuole
regionali sul tema “Il mio cuore Un miracolo tecnico”, e ha creato
una campagna di screening. Nel
Regno Unito, gli eventi di sensibilizzazione sono gestiti da Infermieri.
I Cardiologi specialisti nella cura
di questa patologia, maggiormente
coinvolti nel problema, stanno lavorando con impegno per far sì che il
messaggio venga diffuso al di fuori
della cerchia dei pazienti scompensati e dei loro familiari: «scoprire
tutto il possibile sull’insufficienza
cardiaca ti farà sentire meglio, ti
allunga la tua vita». Questa è l’essenza delle campagne di sensibilizzazione. L’Europa si sta svegliando
e sta affrontando la sfida diffondendo il messaggio. Anche l’Italia
quest’anno ha deciso di rispondere
alla chiamata. È stata contattata la
Federazione Italiana di Cardiologia,
e suo tramite i Gruppi di Studio
SIC e l’Area Scompenso Cardiaco
ANMCO che hanno aderito con
entusiasmo sviluppando insieme un
programma che prevede oltre ad
un comunicato stampa congiunto,
una conferenza stampa e il coordinamento delle varie iniziative
che via via si proporranno. Quella
pilota - principale è prevista nella
città di Piacenza, dove si prevede di
organizzare un evento informativo
in una delle piazze della città con
distribuzione di materiale divulgativo, coinvolgendo anche personalità
scientifiche di rilievo nazionale
ed europeo. A questo farà seguito
un evento culturale di intrattenimento, quale un concerto in uno
dei Teatri cittadini. Altre iniziative
locali sono in fase di organizzazione, come a Cremona dove si
prevede l’opportunità di fornire,
oltre a dello specifico materiale
educazionale/informativo, anche
un test rapido in point-of-care utilizzato per il dosaggio quantitativo
del BNP, utilizzando sangue intero
capillare prelevato dal polpastrello. Inoltre si è convenuto che nei
prossimi eventi congressuali che
avranno come tema principale lo
Scompenso Cardiaco nelle sue varie
diramazioni, sarà cura dei relatori
introdurre le proprie relazioni con
la slide della Heart Failure Awareness Day. ♥
«Scoprire tutto
il possibile
sull’insufficienza
cardiaca ti farà
sentire meglio, e ti
allunga la vita»
7
c o n s i gl i o d i r e tt i vo a n m c o 2 0 1 2 - 2 0 1 4
PRESIDENTE
FRANCESCO MARIA BOVENZI
Direttore Dipart. Cardio - Respiratorio
U.O. di Cardiologia
Ospedale “Campo di Marte”
Via dell’Ospedale, 1 - 55100 Lucca
Tel. 0583/449515 - Fax 0583/970448
[email protected]
Francesco Maria Bovenzi
PRESIDENTE - designato
MICHELE GULIZIA
Direttore U.O.C. di Cardiologia
Ospedale Garibaldi-Nesima
Azienda Rilievo Nazionale e
Alta Specializzazione “Garibaldi”
Via Palermo, 636 - 95122 Catania
Tel. 095/7598502 - Fax 095/7598505
[email protected]
Michele Gulizia
VICE-PRESIDENTE
SERENA RAKAR
Dirigente Medico
S.C. di Cardiologia Ospedale “Cattinara”
A.O.U. Ospedali Riuniti
Via Valdoni, 1 - 34149 Trieste
Tel. 040/3994865 - Fax 040/3994878
[email protected]
Serena Rakar
SEGRETARIO GENERALE
Roberto Ceravolo
ROBERTO CERAVOLO
Dirigente Medico
UTIC - Emodinamica e Cardiologia
Interventistica Ospedale Civile Pugliese
Viale Pio X, 91 - 88100 Catanzaro
Tel. 0961/883447 - Fax 0961/883944
[email protected]
PAST - PRESIDENT
Marino Scherillo
MARINO SCHERILLO
Direttore di Struttura Complessa
U.O. di Cardiologia
Azienda Ospedaliera “G. Rummo”
Via dell’Angelo, 1 - 82100 Benevento
Tel. 0824/57679 - Fax 0824/57679
[email protected]
VICE-PRESIDENTE
Fabrizio Oliva
FABRIZIO OLIVA
Dirigente Medico
Cardiologia 2 - Ospedale “Niguarda”
Piazza Ospedale Maggiore, 3
20162 Milano
Tel. 02/64442335 - Fax 02/66101716
[email protected]
TESORIERE
ANGELO SANTE BONGO
Direttore di Struttura Complessa
U.O. di Cardiologia - Cardiologia II
A.O.U. Maggiore della Carità
Corso Mazzini, 18 - 28100 Novara
Tel. 0321/3733236 - Fax 0321/3733724
Angelo Sante Bongo [email protected]
CONSIGLIERI
MAURIZIO GIUSEPPE ABRIGNANI
Dirigente Medico
U.O. di Cardiologia
Ospedale Civile
Sant’Antonio Abate
Via Cosenza, 82
91016 Erice (TP)
Maurizio Giuseppe
Abrignani
Tel. 0923/809315
Fax 0923/809317
[email protected]
FURIO COLIVICCHI
Dirigente Medico
Divisione di Cardiologia
e UTIC
Ospedale San Filippo
Neri
Via G. Martinotti, 20 hi
vicc
Coli
Furio
00135 Roma
Tel. 06/33062294 - Fax 06/33062489
[email protected]
CARMINE RICCIO
Dirigente Medico
Cardiologia e Riabilitazione
Cardiologica
Azienda Ospedaliera
“S. Anna e S. Sebastiano”
Via Palasciano, 1
io
Ricc
e
Carmin
81100 Caserta
Tel. 0823/232394 - Fax 0823/232362
[email protected]
GIANFRANCO ALUNNI
Direttore di Struttura
Complessa (F.F.)
Cardiologia e Fisiopatologia Cardiovascolare
Azienda Ospedaliera di
Perugia - Ospedale Santa
Gianfranco Alunni
Maria della Misericordia
P.le G. Menghini - 06132 Perugia
Tel. 075/5782238 - Fax 075/5782214
[email protected]
PAOLO COLONNA
Dirigente Medico
U.O. di Cardiologia
Ospedaliera - Ospedale
Consorziale Policlinico
Piazzale Giulio Cesare, 11
70124 Bari
ROBERTO VALLE
Direttore di Struttura
Complessa
U.O. di Cardiologia
Ospedale Civile
Strada Madonna Marina, 500
30019 Chioggia (VE)
Paolo Colonna
Tel. 080/5593026 - Fax 080/5575729
[email protected]
8 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantasette
Roberto Valle
Tel. 041/5534236 - Fax 041/5534265
[email protected]
d al c om i tato s c i e n t i f i c o
La gestione terapeutica delle
Sindromi Coronariche Acute
negli anziani
In Europa ogni anno circa 1/5 delle procedure di angioplastica coronarica eseguite
interessa soggetti con età uguale o superiore ai 75 anni
Se trasliamo questi dati alla popolazione italiana il numero di angioplastiche risulta
pari a 3.585 per milione di abitanti di età uguale o superiore ai 75 anni
di
S
econdo i dati dell’istituto nazionale di statistica (ISTAT) la
percentuale dei soggetti di età
maggiore o uguale a 75 anni rappresenta il 10.4% della popolazione
italiana. La vita media in Italia è di
circa 80 anni per gli uomini e 85
anni per le donne. La percentuale
di soggetti con età uguale o maggiore a 85 anni era pari al 2.2% nel
2001 e al 2.8% nel 2011. In Italia è
previsto che il numero degli ottuagenari triplicherà nei prossimi
40 anni. Tale fenomeno, definito
“Elderly Boom”, spiega perché la
gestione delle risorse in ambito
sanitario debba prevedere una certa
attenzione a questa popolazione,
soprattutto in ambito cardiovascolare.1 La malattia coronarica è infatti
la principale causa di mortalità
nei soggetti anziani. Diversi studi
condotti su popolazioni con Sindrome Coronarica Acuta (SCA) hanno dimostrato un miglioramento
significativo dell’outcome a breve e
lungo termine attraverso l’adozione
sia di strategie farmacologiche che
Nuccia Morici e Stefano De Servi
invasive.2 Tuttavia numerose analisi
documentano una riduzione progressiva dei trattamenti raccomandati proprio nei soggetti anziani. Vi
sono alcune ragioni che possono
spiegare questo atteggiamento e
che meritano una riflessione:
1. I sintomi riferiti dai soggetti anziani sono spesso “atipici” e ritardano la corretta diagnosi.
2. Gli studi sino ad ora condotti
hanno solo marginalmente interessato questa popolazione: esistono
infatti pochi studi “dedicati” mentre
la maggior parte delle informazioni
disponibili è stata ricavata da studi
retrospettivi post - hoc dei grandi
trial.
3. Il paziente anziano presenta una
fragilità intrinseca che è costantemente percepita dal medico e
raramente valutata in modo oggettivo. Questo porta alla convinzione,
spesso erronea, che i trattamenti
raccomandati nei soggetti più
anziani siano gravati da maggiori
effetti collaterali rispetto ai benefici
ricavabili.
Per quanto riguarda i sintomi che
portano all’attenzione medica, una
presentazione clinica atipica, senza
dolore toracico, si verifica in oltre il
40% dei pazienti con età > 75 anni.
Il sintomo prevalente è spesso la
dispnea, seguito da sudorazione,
nausea, conati di vomito e sincope.
Per quanto riguarda il secondo
punto, nei grandi trial che hanno
incluso pazienti con SCA la percentuale di soggetti di età > 75 anni è
stata inferiore al 15%.2 Dati recenti
ricavati da una survey europea
indicano chiaramente come l’uso
di statine scenda sensibilmente in
pazienti anziani ricoverati per SCA,
sia durante l’ospedalizzazione che
durante il successivo follow up3.
Allo stesso modo il ricorso alla
coronarografia è ridotto, anche se
il rapporto coronarografia/angioplastica risulta invariato rispetto
ai soggetti più giovani. Tuttavia gli
studi post - hoc hanno dimostrato
che il beneficio della terapia si
amplifica con l’incremento dell’età
che risulta uno dei maggiori predit9
d al c om i tato s c i e n t i f i c o
Figura 1 - Studio ELDERLY 2:
Riepilogo dell’arruolamento mensile
da novembre 2012 al 13 novembre
2013
Ulteriori adesioni possono
essere effettuate contattando il
Project Leader, Nadia Moffa c/o
Mediolanum Cardio Research,
Via Tranquillo Cremona, 10
Cinisello Balsamo (MI)
[email protected]
Le sindromi coronariche acute
rappresentano la principale
causa di mortalità in uomini e
donne con età > 75 anni
La gestione terapeutica di
questa popolazione risulta
subottimale rispetto all’elevato
profilo di rischio e ai potenziali
benefici di una strategia
aggressiva
tori indipendenti di outcome: l’uso
estensivo dei trattamenti raccomandati ha infatti ridotto la mortalità a
sei mesi del 5% in termini assoluti e
del 50% circa in termini relativi, sia
per le SCA senza sopraslivellamento
del tratto ST (SCA-NSTE) che in
quelle con sopraslivellamento ST
(SCA-STE). Nel 2011 è stato pubblicato il primo studio interamente
dedicato ai soggetti di età > 75
anni, ricoverati per una SCA-NSTE
(studio Elderly-ACS). Questo studio
italiano, prospettico multicentrico,
ha confrontato la strategia precocemente invasiva con quella inizialmente conservativa.4 La strategia
precocemente invasiva mediante coronarografia e angioplastica (PCI)
è risultata vantaggiosa nei soggetti
a maggiore rischio definiti per positività della troponina all’ingresso
(riduzione dell’endpoint composito
10 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantasette
di morte, infarto miocardico o riospedalizzazione per SCA del 17.9%
in termini assoluti e 57% relativi).
Raggruppando i dati del trial e del
registro nel quale sono stati inclusi i
pazienti che presentavano criteri di
esclusione per la randomizzazione,
la rivascolarizzazione coronarica è
stata associata con una riduzione
relativa del 55% di endpoint composito a un anno di follow up (OR
0.469, 95% CI 0.331-0.664, dati non
pubblicati). L’analisi delle cause
di morte a un anno ha confermato
che la malattia cardiovascolare è di
gran lunga la più frequente, ulteriormente avvalorando il concetto
di ottimizzazione della strategia
terapeutica.5 Le complicanze periprocedurali e gli eventi emorragici
sono stati esigui, grazie anche a un
uso sempre più estensivo dell’approccio radiale (utilizzato in circa il
d al c om i tato s c i e n t i f i c o
70% dei casi). Tuttavia, nello studio
Elderly-ACS, la tienopiridina utilizzata è stata il clopidogrel, l’unico a
disposizione quando il trial è stato
condotto. La domanda che si pone
è se anche in questa popolazione
più fragile i nuovi e potenti inibitori
del recettore P2Y12 di nuova generazione (prasugrel e ticagrelor)
possano migliorare ulteriormente
la prognosi oppure incrementare
gli eventi emorragici. Sull’impiego
del Ticagrelor è disponibile al momento solo l’analisi post - hoc dello
studio PLATO. Nonostante una
modesta riduzione degli endpoint
ischemici a favore di ticagrelor,
la mancanza di una interazione
statistica significativa rispetto ai dati
globali dello studio ha mostrato
come questi ultimi debbano essere
applicati anche alla popolazione
anziana6. Non esiste tuttavia uno
studio diretto di confronto tra un
inibitore del recettore piastrinico
P2Y12 di ultima generazione ed il
clopidogrel in una popolazione di
pazienti tratti con PCI. Per testare
il ruolo del Prasugrel nei soggetti
anziani con SCA che effettuino una
procedura di PCI, i ricercatori dello
studio Elderly-ACS hanno iniziato
un nuovo studio, l’“Elderly ACS-2”,
che è attualmente in corso di reclutamento (Figura 1).7 Si tratta di uno
studio prospettico, randomizzato, di
confronto tra prasugrel 5 mg e clopidogrel in soggetti di età > 75 anni
di età, ricoverati per SCA e con un
profilo di rischio elevato che siano
sottoposti a rivascolarizzazione coronarica con PCI. Lo studio dovrebbe arruolare circa 2.000 pazienti. Il
termine dell’arruolamento è previsto nel 2016. Si tratta di uno studio
event-driven e al momento l’inclusione di nuovi centri che possano
significativamente contribuire a
raggiungere il target di eventi e pazienti adeguati è ancora possibile.
Un ultimo punto, di rilevanza non
trascurabile, riguarda il concetto di
fragilità. Piccoli studi retrospettivi
dimostrano un sottoutilizzo delle
terapie raccomandate nel soggetto
anziano sulla base di un concetto
di fragilità basato su criteri non
oggettivi e spesso fallaci. La fragilità
è uno stato multidimensionale di
vulnerabilità che origina da una interazione complessa di fattori biologici, cognitivi e sociali. Studi recenti
hanno documentato che la fragilità
è un predittore indipendente di
outcome e permette di discriminare
efficacemente i soggetti in grado di
beneficiare di un approccio maggiormente aggressivo. Peraltro la
valutazione funzionale, attraverso
l’applicazione di score semplici,
risulta estensivamente applicabile
per risorse richieste e modalità
di esecuzione.8 In conclusione è
possibile affermare che un corretto trattamento della popolazione
sempre più numerosa dei pazienti
anziani con SCA comporta una
caratterizzazione clinica del malato
e l’uso ad hoc di strategie terapeutiche anche aggressive dal punto di
vista sia farmacologico che invasivo.
Il ricorso a trial che indaghino l’effetto delle terapie cardiovascolari
in questi soggetti è fondamentale
per indirizzare correttamente l’uso
delle risorse. ♥
Bibliografia
1. Costa F, Passamonti E, Pedroni P,
et al. Rivascolarizzazione miocardica
percutanea nel paziente anziano. G Ital
Cardiol 2008; 9 (Suppl 1-10): 68S-72S.
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al. Effects of age on long-term outcomes after a routine invasive or selective
invasive strategy in patients presenting
with non-ST segment elevation acute
coronary syndromes: a collaborative
analysis of individual data from the
FRISC II - ICTUS - RITA-3 (FIR) trials.
Heart 2012;98:207-13.
3. Koopman C, Vaartjes I, Heintjes EM,
et al. Persisting gender differences and
attenuating age differences in cardiovascular drug use for prevention and
treatment of coronary heart disease,
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patients with non-ST-segment elevation
acute coronary syndrome: a randomized controlled trial; Italian Elderly ACS
Trial Investigators. JACC Cardiovasc
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acute coronary syndrome. Am J Cardiol
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patients with acute coronary syndromes:
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Outcomes (PLATO) trial. PLATO study
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8. Graham MM, Galbraith PD, O’Neill
D, Rolfson DB, Dando C, Norris CM.
Frailty and Outcome in Elderly Patients
With Acute Coronary Syndrome. Can
J Cardiol 2013 Oct 30 [Epub ahead of
print].
11
c om i tatI d i c oor d i n am e n to A R EE a n m c o 2 0 1 3 - 2 0 1 4
Area Aritmie
Massimo Grimaldi
Chairperson
Massimo Grimaldi
(Acquaviva delle Fonti - Ba)
Co - Chairperson
Renato Pietro Ricci (Roma)
Comitato di Coordinamento
Andrea Andriani (Policoro - Mt)
Davide Giorgi (Lucca)
Barbara Petracci (Pavia)
Laura Vitali Serdoz (Trieste)
www.anmco.it/aree/elenco/aritmie
Alberto Roghi
Area Cardiochirurgia
Chairperson
Giuseppe Di Benedetto (Salerno)
Co - Chairperson
to
edet
Ben
Di
e
Michele Portoghese (Sassari)
sepp
Giu
Comitato di Coordinamento
Alberto Canziani (San Donato Milanese - MI)
Domenico Mercogliano (Alessandria)
Antonio Panza (Salerno)
Leonardo Patanè (Pedara - Ct)
www.anmco.it/aree/elenco/chirurgia
Area Cardioimaging
Area Emergenza - Urgenza
Chairperson
Alberto Roghi (Milano)
Co - Chairperson
Fausto Rigo (Mestre - Ve)
Chairperson
Leonardo De Luca (Roma)
Co - Chairperson
Serafina Valente (Firenze)
Comitato di Coordinamento
Pio Caso (Napoli)
Federico Nardi (Verbania)
Martina Perazzolo Marra (Padova)
Bruno Pinamonti (Trieste)
www.anmco.it/aree/elenco/cardioimaging
Leonardo De Luca
Comitato di Coordinamento
Roberto Caporale (Cosenza)
Gianluca Gonzi (Parma)
Giuseppe Musumeci (Bergamo)
Pierfranco Terrosu (Sassari)
www.anmco.it/aree/elenco/emergenza
12 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantasette
c om i tatI d i c oor d i n am e n to A R EE a n m c o 2 0 1 3 - 2 0 1 4
Area E-Cardio
Alfredo Posteraro
Chairperson
Alfredo Posteraro (Tivoli - Roma)
Co - Chairperson
Giovanni Tonti (Sulmona - Aq)
Comitato di Coordinamento
Giovanni Barbati (Martina Franca - TA)
Nicola D’Amato (Bari Carbonara - Ba)
Massimo Magnacca (Lido di Camaiore - Lu)
Paolo Trambaiolo (Roma)
www.anmco.it/aree/elenco/ecardio
Quinto Tozzi
Area Malattie Del Circolo
Polmonare
Michele Azzarito
Chairperson
Michele Azzarito (Roma)
Co - Chairperson
Iolanda Enea (Caserta)
Comitato di Coordinamento
Amedeo Bongarzoni (Milano)
Francesco Guazzarotti (Ancona)
Laura Scelsi (Pavia)
Eugenio Vinci (Siracusa)
www.anmco.it/aree/elenco/circolo
Area Management & Qualità
Area Nursing
Chairperson
Quinto Tozzi (Roma)
Co - Chairperson
Giovanni Gregorio
(Vallo della Lucania - Sa)
Chairperson Medico
Gaetano Satullo (Messina)
Co - Chairperson Medico
Mauro Mennuni (Colleferro - Roma)
Chairperson Infermiera
Sabrina Barro (San Donà di Piave - Ve)
Co - Chairperson Infermiera
Donatella Radini (Trieste)
Comitato di Coordinamento
Vincenzo Lopriore (Monopoli - Ba)
Domenico Marchese (Piove di Sacco - Pd)
Michele Danilo Pierri (Ancona)
Nicola Sanfilippo (Palermo)
www.anmco.it/aree/elenco/management
Gaetano Satullo
Sabrina Barro
Area Scompenso Cardiaco
Area Prevenzione
Cardiovascolare
Chairperson
Francesco Fattirolli (Firenze)
Francesco Fattirolli Co - Chairperson
Gian Francesco Mureddu (Roma)
Comitato di Coordinamento
Antonella Cherubini (Trieste)
Piero Clavario (Arenzano - Ge)
Anna Frisinghelli (Passirana Rho - Mi)
www.anmco.it/aree/elenco/prevenzione
Comitato di Coordinamento
Antonio Boscolo Anzoletti (Chioggia - Ve)
Sabrina Egman (Palermo)
Massimo Iacoviello (Bari)
Danilo Neglia (Pisa)
www.anmco.it/aree/elenco/nursing
Giuseppe Di Tano
Chairperson
Giuseppe Di Tano (Cremona)
Co - Chairperson
Nadia Aspromonte (Roma)
Comitato di Coordinamento
Marco Marini (Ancona)
Massimo Milli (Firenze)
Claudia Raineri (Pavia)
Giulia Russo (Trieste)
www.anmco.it/aree/elenco/scompenso
13
a r e a s c omp e n so c ar d i a c o
Ecco IANUS: ItAliaN cardiologists’ Undetected
distress Study
Ma quanto siamo stressati
noi Cardiologi?
La cura e la gestione clinica dei pazienti cardiopatici
genera sempre più stress
Buono o cattivo?
di
Giulia Russo, Giuseppina Majani, Nadia Aspromonte, Giuseppe Di Tano
L’Area Scompenso Cardiaco
si propone di analizzare
in che misura i Cardiologi
ospedalieri sono sottoposti a
stress durante la loro attività
lavorativa
Nel mese di febbraio verrà
proposto online uno specifico
questionario elaborato dalla
Dott.ssa Majani, Psicologa e
Responsabile del Servizio di
Psicologia della Fondazione
Salvatore Maugeri di
Montescano, che si propone di
valutare sia l’entità di stress
negativo che la presenza di
fattori “protettivi” nei confronti
del rischio di burnout
T
ra le proposte avanzate nella
Riunione dell’Area Scompenso Cardiaco durante
il Congresso Nazionale Anmco
del 2013, una delle più interessanti è stata quella esposta dalla
Dott.ssa Giuseppina Majani, Psicologa e Responsabile del Servizio di
Psicologia della Fondazione Salvatore Maugeri - IRCCS di Montescano,
che ha richiamato l’importanza nel
porre attenzione su alcuni aspetti
psicologici - gestionali del rapporto
tra Cardiologo e paziente affetto da scompenso cardiaco, ed in
particolare sul pericolo di burnout,
cui siamo purtroppo, più o meno,
esposti tutti noi nella nostra quotidianità clinica. L’idea è stata accolta
con entusiasmo dal Comitato di
Coordinamento dell’Area Scompenso Cardiaco che ha pensato
di concretizzarla ed estenderla a
tutti i Cardiologi ANMCO, prevedendo la stesura di uno specifico
14 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantasette
questionario, che verrà proposto
online sul sito dell’ANMCO nella
sezione “Sondaggio” (www.anmco.
it/sondaggi), nel mese di febbraio.
Recenti studi evidenziano sempre
più dettagliatamente le dimensioni
del distress del medico, che in una
percentuale compresa tra il 40% e
il 50% dei casi tende a configurarsi
con le caratteristiche di un vero e
proprio burnout. Il burnout è una
sindrome che colpisce i lavoratori
che svolgono professioni d’aiuto,
caratterizzata da tre fattori strettamente interconnessi: esaurimento
emotivo, cinismo (o depersonalizzazione) e ridotta realizzazione personale. Il Cardiologo clinico nella sua
attività quotidiana è sicuramente
esposto ad un rischio di distress e
anche di burnout imputabili sia alle
peculiari caratteristiche e bisogni
dei pazienti, che alle attuali sempre
più pressanti, tanto da sconfinare
nel “disagevole”, condizioni di lavo-
a r e a s c omp e n so c ar d i a c o
Moneta romana con effigie della divinità latina Ianus
ro. Distress e burnout influiscono
com’è noto, sulla qualità dell’assistenza erogata, sul rischio di errore
clinico, sul livello di assenteismo,
sull’aderenza alle prescrizioni,
sulla frequenza di controversie
medico - legali e sulla conflittualità
nell’ambiente di lavoro, oltre che
sul malessere personale del Cardiologo. Accanto al livello di distress è
importante anche evidenziare e scoprire la presenza di fattori protettivi
come per esempio la soddisfazione
nel lavoro, la gratificazione per il
suo significato morale, il coesistente
sostegno da parte dei colleghi. Da
queste premesse è nato lo Studio
IANUS, acronimo per ItAliaN
cardiologists’ Undetected distress
Study, che richiama non a caso la
divinità latina Ianus, il dio della
porta, dei passaggi, che guarda
contemporaneamente l’interno e
l’esterno. Lo studio si propone di
effettuare tra i Cardiologi italiani
un’esplorazione conoscitiva di
alcuni aspetti connessi al burnout
(11 domande con risposta a scelta
multipla) e di alcuni fattori indicati
come protettivi rispetto al burnout
stesso (4 domande con risposta a
scelta multipla). Il questionario as-
solutamente anonimo, rivolto a tutti
gli iscritti all’ANMCO, si articola
in due parti. La prima comprende
dati demografici (età, stato civile,
situazione di vita socio - familiare
attuale) e lavorativi (anni di lavoro,
caratteristiche e tipologia di ambito
lavorativo, tipo di contratto, sede di
lavoro); nella seconda, più specifica, vi sono domande relative alla
frequenza di esperienze soggettive,
positive o negative, legate al lavoro
nell’ambito dell’ultimo mese. La
compilazione del questionario
è stata volutamente resa molto
semplice e richiede soltanto pochi
minuti di attenzione. I dati raccolti
saranno analizzati dalla Dott.ssa
Majani e dal suo gruppo di Montescano e verranno presentati durante il prossimo Congresso Nazionale.
L’auspicio del Comitato di Coordinamento dell’Area Scompenso Cardiaco, tradotto in un esplicito invito
esteso a tutti i colleghi, è quello
di essere in molti a compilarlo, in
modo da fornire risposte quantitativamente utili all’elaborazione dei
risultati. Avremo così l’opportunità di contribuire all’avvio, anche
nella nostra realtà cardiologica,
della conoscenza dei fattori che ci
espongono al rischio di burnout
e di quelli invece protettivi che ad
oggi risultano entrambi molto poco
analizzati ed esplorati nella letteratura specialistica italiana. ♥
www.anmco.it/aree/elenco/scompenso
15
Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri
ANMCO
dOMANdA di isCriziONe
La Domanda di Iscrizione (scaricabile alla pagina www.anmco.it/associazione/come.html del Sito WEB aNMCO) deve
essere inviata in originale insieme al Curriculum Vitae in formato europeo alla Segreteria aNMCO - Via alfonso La Marmora, 36 50121 Firenze - e anticipata per fax al numero 055/5101350 o per e - mail all’indirizzo [email protected]. Lo Statuto
dell’aNMCO è consultabile alla pagina www.anmco.it/associazione/statuto del Sito WEB aNMCO e i relativi Regolamenti
alla pagina www.anmco.it/associazione/regolamenti/regolamenti.
dATi ANAGrAFiCi
Nome
Cognome
Luogo di nascita
Indirizzo
Data di nascita
Città
Tel./Cell.
Fax
Prov.
CaP
Prov.
CaP
E - mail
dATi prOFessiONAli
Ospedale/Reparto
Indirizzo
Città
Tel./Fax
E - mail Reparto:
Specializzato in Cardiologia:
Sì
No
altre Specializzazioni
appartenente ad altra Società Scientifica Cardiologica
Sì
No
Se Sì indicare quale
struttura
Tipologia
Ospedaliera
Universitaria
Distretto Sanitario
altro
Privata*
*indicare se accreditata da SSN SI
Divisione di Cardiologia
Divisione di Cardiochirurgia
Servizio di Cardiologia autonomo con posti letto
Servizio di Cardiologia aggregato con posti letto
Servizio di Cardiologia autonomo senza posti letto
Servizio di Cardiologia aggregato senza posti letto
Divisione Medicina
CNR
ambulatorio
altro
anno di assunzione nella struttura indicata
Nome del Primario o facente funzione
Nome del Responsabile (per Strutture aggregate)
ruolo
NO
Cardiologo
Cardiochirurgo
Medico
Specificare da quando viene svolto il ruolo indicato
mese
Qualifica
Direttore di dipartimento
Direttore di struttura complessa
Ricercatore
ambulatoriale
/
Direttore Generale
Responsabile di struttura semplice
Borsista
Libero professionista
in quiescenza
Non di ruolo
anno
Direttore Sanitario
Dirigente Medico
Specializzando
altro
CAMpi di iMpeGNO
logia Pediatrica
(CPO)prOFessiONAle
Informatica (INF)
Generale (non
più di due)
patie Valvolari
(CAV)
Insufficienza Cardiaca (INC)
Aritmologia ed Elettrostimolazione
azione Polmonare
e Funzione(AES)
colare destra (CPF)
Aterosclerosi, Emostasi e Trombosi (AET)
diografia (ECO)
Cardiologia Pediatrica (CPO)
Informatica (INF)
Cardiopatie Valvolari (CAV)
Insufficienza Cardiaca (INC)
Ipertensione arteriosa sistemica (IPR)
Malattie del Miocardio e del Pericardio (MMP)
Circolazione Polmonare e Funzione
Biologia Cellulare del Cuore (BCC)
Ipertensione arteriosa sistemica (IPR)
ventricolare destra
(CPF)
namica e Cardiologia Interventistica (EMC)
Sindromi
Coronariche Acute (SCA)
Cardiochirurgia (CCN)
Ecocardiografia (ECO)
Malattie del Miocardio e del Pericardio (MMP)
miologia e Prevenzione (EPR)
Terapia Intensiva Cardiologica (TIC)
Cardiologia Clinica (CCL)
Emodinamica e Cardiologia Interventistica (EMC)
Sindromi Coronariche Acute (SCA)
Farmacologia in Cardiologia (FCA)
Valutazione Funzionale e Riabilitazione del
cardiopatico (VFR)
Valutazione Funzionale e Riabilitazione del
cardiopatico
Epidemiologia e
Prevenzione (EPR) (VFR)
Terapia Intensiva Cardiologica (TIC)
cologia in
Cardiologia
(FCA)
Cardiologia
Nucleare e Risonanza
Magnetica in Cardiologia (CNR)
hirurgia - ACH
Area
sONO iNTeressATO
nza - Urgenza
- AEU AllA seGueNTe AreA
Area
Area CardioChirurgia - ACHArea
- ANS Area Aritmie - AR
Area e-Cardio - AEC
Area Emergenza - UrgenzaArea
- AEU
Area Management & Qualità - AMQ
Area Nursing - ANS
CardioImaging - ACI
Malattie del Circolo Polmonare - MCP
Area CardioImaging - ACI - AP
Prevenzione Cardiovascolare
Area Malattie
Circolo Polmonare - MCP
Scompenso Cardiaco
- del
AS
Area Prevenzione Cardiovascolare - AP
volermi iscrivere alla Fondazione “per il Tuo cuore” Heart Care Foundation
ONLUS
Area Scompenso
Cardiaco - AS
to dall’articolo 4
ai sensi dell’art. 3 dello Statuto aNMCO dichiaro di non volermi iscrivere alla Fondazione “per il Tuo cuore” Heart Care Foundation ONLUS
ATTAMeNTO
dATi
– come
d.lgs.
n. 196/2003
Dichiaro didei
accettare
lo persONAli
Statuto dell’ANMCO
previsto
dall’articolo 4 (Codice sulla privacy)
Firenze, Via La Marmora n. 36, è un’associazione a scopi scientifici che presta servizi ai propri associati, attivandosi per
direttamente dall’interessato
(ad esempio,
al momento
dell’adesione
all’associazione
ovvero (Codice
mediante
i moduli di iscrizione
iNFOrMATiVA
e CONseNsO
per il TrATTAMeNTO
dei dATi persONAli
– d.lgs. n. 196/2003
sulla privacy)
elenchi, aNMCO,
comunque
nel
rispetto
dei principi
di con
cui
alinD.Lgs.
trattamento
effettuato
mediante
strumenti
associazione
Nazionale
Medici Cardiologi
Ospedalieri,
sede
Firenze, Vian.
La 196/2003.
Marmora n. 36, èIl
un’associazione
a scopi sarà
scientifici
che presta servizi
ai propri associati,
attivandosi per
manualmente
o tramite
strumenti
automatizzati
atti a
memorizzare,
gestire
e al
trasmettere
i dati
stessi. ovvero
Nello
specifico,
l’organizzazione
di congressi
a carattere scientifico.
I dati vengono acquisiti
direttamente
dall’interessato
(ad esempio,
momento dell’adesione
all’associazione
mediante
i moduli di dati
iscrizione
dell’aNMCO
(www.anmco.it),
in una
parte
del sito
riservata
ai solinel
soci
e consultabile
solon.dopo
tramite
login
e
ai convegni),
nonché presso terzi, quali
associazioni
di categoria
o pubblici
elenchi, comunque
rispetto
dei principi di cui al D.Lgs.
196/2003.registrazione
Il trattamento sarà effettuato
mediante
strumenti
seriti - sono
ad aNMCO
per epoter
rendere
propri servizi
fini della
costituzione
dello
stesso
rapporto
associativo,
idonei anecessari
garantirne la sicurezza
e la riservatezza
potrà essere
effettuatoimanualmente
o tramiteai
strumenti
automatizzati
atti a memorizzare,
gestire
e trasmettere
i dati stessi.
Nello specifico, dati
vengono inseriti
in un database
informatizzato,
ubicato nel
web
dell’aNMCO (www.anmco.it),
in una parte del sito
riservata
soli soci
consultabile solo dopo
registrazione
login e
indicati,trattati
ponendo
in essere
tutte
le operazioni
asito
ciò
strumentali.
Il conferimento
dei
Suoiaidati
è eobbligatorio,
in
quantotramite
senza
password. I dati
richiesti
- inclusi quelli
relativi alla Sua carta
di credito
ove inseriti - sono
necessari
ad aNMCO
perpregiudizio
poter rendere i propri
servizi ai fini della costituzione
dello stesso
rapporto associativo,
azione; inoltre,
dal
mancato
conferimento
dei
medesimi
può
scaturire
un
all’ordinario
svolgimento
dell’attività
nonché
per consentirLe
di abbonarsi agli organi
precedentemente
indicati,le
ponendo
in essere tutte
le operazioni dalla
a ciò strumentali.
Il conferimento
dei Suoi dati
è obbligatorio,
in quanto senza
to tutte le
riviste
dell’associazione,
oscientifici
aggiornato
su tutte
iniziative
promosse
medesima.
Titolare
del
trattamento
è
tali dati
possibile procedere
allaPer
Sua iscrizione
nostra associazione;
inoltre, dal mancato
conferimento istituzionale
dei medesimi può scaturire
unragioni
pregiudizio all’ordinario
svolgimento dell’attività
irenze, Via
a.non
Lasarà
Marmora
n. 36.
motivialla
inerenti
lo svolgimento
dell’attività
e per
di rappresentatività
istituzionale
dell’aNMCO e non potranno
essere ad
a Leiarezzo
inviate in abbonamento
tutte le riviste
dell’associazione,
tutte le iniziative promosse
dalla medesima.
deled
trattamento
one Italiana
di Cardiologia)
con sede
c/o Ospedale
“San
Donato”,o aggiornato
U.O. di su
Cardiologia,
Via Pietro
NenniTitolare
n. 20
alla è
aNMCO, associazione
Nazionale
Medici–
Cardiologi
Ospedalieri, con sede
in Firenze,
ViaaNMCO
a. La Marmora
n. 36. Perdiritto
motivi inerenti
svolgimento
dell’attivitàInoltre,
istituzionale e
per ragioni
di rappresentatività
rance – 2035,
Route des
Colles
Les Templiers),
cui
i Soci
hanno
ad loessere
iscritti.
sono
comunicati,
nazionale
e
comunitaria,
i
dati
raccolti
saranno
comunicati
alla
FIC
(Federazione
Italiana
di
Cardiologia)
con
sede
ad
arezzo
c/o
Ospedale
“San
Donato”,
U.O.
di
Cardiologia,
Via
Pietro
Nenni
n.
ed alla
lla Centro Servizi aNMCO srl e alla Fondazione “per il Tuo cuore” Onlus, entrambe con sede in Firenze Via La Marmora, 20
36.
ESC (European Society of Cardiology, con sede in Sophia antipolis Cedex – France – 2035, Route des Colles – Les Templiers), cui i Soci aNMCO hanno diritto ad essere iscritti. Inoltre, sono comunicati,
ambito della
ricerca e dell’organizzazione di convegni a carattere scientifico, nonché a terzi fornitori (ad esempio per la spein ragione della realizzazione di iniziative formative o di ricerca scientifica, alla Centro Servizi aNMCO srl e alla Fondazione “per il Tuo cuore” Onlus, entrambe con sede in Firenze Via La Marmora, 36.
entifici, per l’invio in abbonamento delle riviste scientifiche, ecc.). Con riguardo ai dati finanziari, ove da Lei inseriti, gli stessi
Infine, potranno essere comunicati ad altri enti o associazioni, operanti nell’ambito della ricerca e dell’organizzazione di convegni a carattere scientifico, nonché a terzi fornitori (ad esempio per la spepagamenti
derivanti dalla Sua iscrizione solo a istituti bancari e finanziari. La informiamo che, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003,
dizione di programmi congressuali, per le attività formative, per i progetti scientifici, per l’invio in abbonamento delle riviste scientifiche, ecc.). Con riguardo ai dati finanziari, ove da Lei inseriti, gli stessi
azione impedisce
delle stesse.
D’altra
parte,
il rifiuto
può
comportare
pregiudizio
all’ordinario
svolsaranno utilizzatil’esercizio
e/o comunicati esclusivamente
per la gestione
di incassi
e pagamenti
derivantidel
dalla consenso
Sua iscrizione solo
a istituti
bancari e finanziari.
La informiamo che,
ai sensi del D.Lgs. n.
196/2003,
soggetti
ai quali
è possibile
che siano
i dati èimpedisce
disponibile
nostra
l’esercizio
dei
la mancata
prestazione
di un Suo specifico
consensocomunicati
a tali forme di comunicazione
l’eserciziopresso
delle stesse.la
D’altra
parte, ilsede.
rifiuto delaNMCO
consenso puòassicura
comportare pregiudizio
all’ordinario
svolnamentogimento
o di modificazione
dati personali,
oggetto
del trattamento.
Per
l’esercizio
predetti
diritti
possibile
rivolgersi
dell’attività istituzionale dei
dell’associazione.
Un elenco dettagliato
dei soggetti
ai quali è possibile che
siano
comunicati i datidei
è disponibile
presso
la nostraèsede.
aNMCO assicura
l’esercizio dei
diritti ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, quali, ad esempio, la richiesta di aggiornamento o di modificazione dei dati personali, oggetto del trattamento. Per l’esercizio dei predetti diritti è possibile rivolgersi
ENTO alALLA
COMUNICAZIONE
DEI
MIEI DATI A TERZI
seguente recapito:
Firenze, Via a. La Marmora n. 36, tel.
055/51011.
INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO, CON RIFERIMENTO ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI A TERZI
IL CONSENSO
NEGO IL CONSENSO
DO IL CONSENSO
NEGO IL CONSENSO
Firma
Data
Firma
ELLE DISPOSIZIONI
SEPA CORE DIRECT DEBIT (siNGle eurO pAYMeNTs AreA)
AUTORIZZAZIONE PER L’ADDEBITO IN C/C DELLE DISPOSIZIONI SEPA CORE DIRECT DEBIT (siNGle eurO pAYMeNTs AreA)
NaLE aD
aNMCO - UFFICI aMMINISTRaTIVI - VIa La MaRMORa, 36 - 50121 FIRENzE)
(COMPILaRE IN STaMPaTELLO E SPEDIRE IN ORIGINaLE aD aNMCO - UFFICI aMMINISTRaTIVI - VIa La MaRMORa, 36 - 50121 FIRENzE)
(da completare successivamente
da aNMCO)
RIFERIMENTO MANDATO:
(da completare successivamente
da aNMCO)
E NAZIONALE
MEDICI
CARDIOLOGI
OSPEDALIERI
(ANMCO)
Ragione Sociale del Creditore: ASSOCIAZIONE NAZIONALE MEDICI CARDIOLOGI OSPEDALIERI (ANMCO)
entifier):
Codice IT410010000001301130488
Identificativo del Creditore (Creditor Identifier): IT410010000001301130488
50121
Località:
Provincia:
FIRENZE
ITALIA
Sede
Legale: VIA A.FIRENZE
LA MARMORA N°36
CaP: 50121 Località:
FIRENZEPaese:
Provincia: FIRENZE
Paese: ITALIA
Nome e Cognome Socio
Indirizzo
Comune CaP
Telefono Fiscale
Codice
Titolare/i del conto corrente
IBaN(1)
CaP
Prov.
Codice Fiscale
Prov.
Presso la Banca
Codice SWIFT (BIC)
il sottoscritto autorizza:
- aNMCO a disporre sul conto corrente sopra indicato addebiti in via continuativa
devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di
della quota associativa annuale
aNMCOessere
(normative,presentate
procedure ed importi
come da
addebito
in conto.
n via continuativa
devono
entro
e non
oltre
8 settimane a decorrere dalla data di
Statuto
e Regolamento
visibili
sul sito www.anmco.it);
Le parti hanno la facoltà di recedere in ogni momento dal presente accordo inviando
d importi
come
da
addebito
in conto.
- la Banca ad eseguire l’addebito
secondo
le disposizioni
impartite dal
scritta alla rispettiva
controparte. accordo inviando
Le parti
hanno
la facoltà
diCreditore.
recedere comunicazione
in ogni momento
dal presente
Il sottoscritto ha facoltà di
richiedere alla Banca ilscritta
rimborso dialla
quanto
addebitaIlcontroparte.
sottoscrittore dichiara di aver trattenuto copia della presente autorizzazione, che
e dal Creditore.
comunicazione
rispettiva
to,
secondo
quanto
previsto
nel
suddetto
contratto;
eventuali
richieste
di
rimborso
viene
inoltrata
ad
aNMCO
in
originale.
quanto addebitaIl sottoscrittore dichiara di aver trattenuto copia della presente autorizzazione, che
hieste di rimborso
Luogo e data
viene inoltrata ad aNMCO in originale.
Firma del sottoscrittore
Firma del sottoscrittore
Verificare con la propria Banca la correttezza del codice IBAN.
Per avere ulteriori informazioni sulle modalità di pagamento è possibile contattaN.B. Per il primo anno il pagamento
della quota
associativa
avverrà entro due sulle
re la
Segreteria Soci
ANMCO
via email all’indirizzo
[email protected]
o via telefonica
Per avere
ulteriori
informazioni
modalità
di
pagamento
è possibile
contattamesi dalla data di ricevimento; per gli anni successivi l’addebito sarà effettuato
allo 055/5101203.
rrà entro due
re la Segreteria Soci ANMCO via email all’indirizzo [email protected] o via telefonica
entro il mese di febbraio, salvo eventuali modifiche deliberate dall’Assemblea.
(1)
sarà effettuato
ll’Assemblea.
allo 055/5101203.
Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri
ANMCO
Sede Nazionale - Via La Marmora, 36 - 50121 Firenze
Tel. 055/51011 Fax 055/5101350 e-mail: [email protected]
AREE ANMCO CHI è INTERESSATO?
Il presente modulo (scaricabile alla pagina www.anmco.it/aree/elenco del Sito WEB aNMCO) può essere inviato per posta
(Via a. La Marmora, 36 - 50121 Firenze), per fax (055/5101350), per e - mail ([email protected])
dATi ANAGrAFiCi
Nome
Cognome
Indirizzo
Città
Tel. /Cell.
Fax
Prov.
CaP
Prov.
CaP
E - mail
dATi prOFessiONAli
Denominazione Ospedale
Denominazione Struttura
Indirizzo
Città
Tel./Cell.
Fax
E - mail
Nome Primario o F.F.
Socio aNMCO
Non Socio
Direttore di struttura complessa
Responsabile di struttura semplice
Dirigente
Infermiere
altro
sONO iNTeressATO AllA seGueNTe AreA
area aritmie - aR
area CardioChirurgia - aCH
area CardioImaging - aCI
area e-Cardio - aEC
area Emergenza/Urgenza - aEU
area Malattie del Circolo Polmonare - MCP
area Management & Qualità - aMQ
area Nursing - aNS
area Prevenzione Cardiovascolare - aP
area Scompenso Cardiaco - aS
iNFOrMATiVA e CONseNsO per il TrATTAMeNTO dei dATi persONAli – d.lgs. n. 196/2003 (Codice sulla privacy)
aNMCO, associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con sede in Firenze, Via La Marmora n. 36, è un’associazione a scopi scientifici che presta servizi ai propri associati attivandosi per
l’organizzazione di congressi a carattere scientifico. I dati vengono acquisiti direttamente dall’interessato (ad esempio, al momento dell’adesione all’associazione ovvero mediante moduli di adesione
a convegni), nonché presso terzi, quali associazioni di categoria o pubblici elenchi, comunque nel rispetto dei principi di cui al D.Lgs. n. 196/2003. Il trattamento sarà effettuato mediante strumenti
idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato manualmente o tramite strumenti automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. Nello specifico, i dati
trattati vengono inseriti in un database informatizzato, ubicato nel sito WEB dell’aNMCO (www.anmco.it), in una parte del sito dedicata ai soli soci e consultabile solo dopo registrazione tramite login e
password. I dati richiesti sono necessari ad aNMCO per poter rendere i propri servizi ai fini della costituzione dello stesso rapporto associativo, nonché per consentirLe di abbonarsi agli organi scientifici
legati all’associazione, ponendo in essere tutte le operazioni a ciò strumentali. Il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio, in quanto senza tali dati non sarà possibile procedere alla Sua iscrizione alla
nostra associazione; inoltre, dal mancato conferimento dei medesimi può scaturire un pregiudizio all’ordinario svolgimento dell’attività istituzionale dell’aNMCO e non potranno essere a Lei inviate in
abbonamento tutte le riviste dell’associazione, o aggiornato su tutte le iniziative promosse dalla medesima. Titolare del trattamento è aNMCO, associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri, con
sede in Firenze, Via a. La Marmora n. 36. Per motivi inerenti lo svolgimento dell’attività istituzionale e per ragioni di rappresentatività nazionale e comunitaria, i dati raccolti saranno comunicati alla FIC
(Federazione Italiana di Cardiologia) con sede ad arezzo c/o Ospedale “San Donato”, U.O. di Cardiologia, Via Pietro Nenni n. 20 ed alla ESC (European Society of Cardiology, con sede in Sophia antipolis
Cedex – France – 2035, Route des Colles – Les Templiers), cui i Soci aNMCO hanno diritto ad essere iscritti. Inoltre, sono comunicati, in ragione della realizzazione di iniziative formative o di ricerca
scientifica, alla Centro Servizi aNMCO srl e alla Fondazione “per il Tuo cuore” Onlus, entrambe con sede in Firenze Via La Marmora, 36. Infine, potranno essere comunicati ad altri enti o associazioni,
operanti nell’ambito della ricerca e dell’organizzazione di convegni a carattere scientifico, nonché a terzi fornitori (ad esempio per la spedizione di programmi congressuali, per le attività formative, per
i progetti scientifici, per l’invio in abbonamento delle riviste scientifiche, ecc.). La informiamo che, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, la mancata prestazione di un Suo specifico consenso a tali forme di
comunicazione impedisce l’esercizio delle stesse. D’altra parte, il rifiuto del consenso può comportare pregiudizio all’ordinario svolgimento dell’attività istituzionale dell’associazione. Un elenco dettagliato dei soggetti ai quali è possibile che siano comunicati i dati è disponibile presso la nostra sede. aNMCO assicura l’esercizio dei diritti ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, quali, ad esempio, la richiesta di
aggiornamento o di modificazione dei dati personali, oggetto del trattamento. Per l’esercizio dei predetti diritti è possibile rivolgersi al seguente recapito: Firenze, Via a. La Marmora n. 36, tel. 055/51011.
INFORMATO DI QUANTO SOPRA ESPOSTO,
CON RIFERIMENTO ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI A TERZI
Data
DO IL CONSENSO
NEGO IL CONSENSO
Firma
c o n s i gl i d i r e tt i v i r e g i o n al i a n m c o 2 0 1 2 - 2 0 1 4
ABRUZZO
Leonardo Paloscia
Presidente: Leonardo Paloscia (Pescara)
Consiglio Regionale:
Donatello Fabiani (Teramo)
Marco Mascellanti (Pescara)
Antonietta Ottaviano (Vasto - CH)
Massimo Pasquale (Chieti)
Flavio Marco Tiburzi (Avezzano - AQ)
Alfonso Valerio (Lanciano - CH)
www.anmco.it/regioni/elenco/abruzzo
BASILICATA
Presidente: Luigi Truncellito (Policoro - MT)
Consiglio Regionale:
Giacinto Calculli (Matera)
Vincenzo Capogrosso (Venosa - PZ)
Antonio Giovanni Cardinale (Matera)
Maurilio Di Natale (Potenza)
Pasqualino Innelli (Marsico Vetere - PZ)
Rinaldo Lauletta (Lagonegro - PZ)
llito
nce
Luigi Tru
Vincenzo Domenico Martone (Potenza)
Domenico Polosa (Potenza)
www.anmco.it/regioni/elvenco/basilicata
CALABRIA
Presidente: Mario Chiatto (Cosenza)
Consiglio Regionale:
Vincenzo Amodeo (Reggio Calabria)
Francesco Antonio Benedetto
(Reggio Calabria)
Roberto Caporale (Cosenza)
Alfredo De Nardo (Vibo Valentia)
Mario Chiatto
Alessandro Ferraro (Catanzaro)
Raffaele Lumare (Crotone)
www.anmco.it/regioni/elenco/calabria
CAMPANIA
Presidente: Franco Mascia (Caserta)
Consiglio Regionale:
Gennaro Bellizzi (Ariano Irpino - AV)
Paolo Capogrosso (Napoli)
Archimede Caruso (Nocera Inferiore - SA)
Rodolfo Citro (Salerno)
Luigi Raffaele Elia (Napoli)
Domenico Miceli (Napoli)
scia
Franco Ma
Gerolamo Sibilio (Pozzuoli - NA)
Paolo Silvestri (Benevento)
www.anmco.it/regioni/elenco/campania
EMILIA ROMAGNA
Presidente: Stefano Urbinati (Bologna)
Consiglio Regionale:
Alberto Menozzi (Parma)
Alessandro Capecchi (Bentivoglio - BO)
Stefano Cappelli (Carpi - MO)
Alessandro Fucili (Ferrara)
Daniele Grosseto (Rimini)
Alessandro Navazio (Guastalla - RE)
Stefano Urbinati
Angelo Placci (Ravenna)
Giovanni Quinto Villani (Piacenza)
www.anmco.it/regioni/elenco/emilia
FRIULI VENEZIA GIULIA
Presidente: Alessandro Proclemer (Udine)
Consiglio Regionale:
Salvatore Accardo (Gorizia)
Vito D’Onofrio (San Vito al Tagliamento - PN)
Ermanno Dametto (Pordenone)
Giuseppe Di Fonzo (Latisana - UD)
Grazia Fazio (Gemona del Friuli - UD)
Laura Massa (Trieste)
er
clem
Pro
o
ndr
ssa
Ale
Giulia Russo (Trieste)
Olga Vriz (San Daniele del Friuli - UD)
www.anmco.it/regioni/elenco/friuli
LAZIO
Presidente: Massimo Uguccioni (Roma)
Consiglio Regionale:
Andrea Avella (Roma)
Giuseppe Cacciatore (Roma)
Stefania Angela Di Fusco (Roma)
Fabio Ferranti (Ostia - RM)
Antonino Granatelli (Tivoli - RM)
Giuseppe Pajes (Albano Laziale - RM)
Massimo Uguccioi
Luciano Pandolfo (Roma)
Roberto Scioli (Roma)
www.anmco.it/regioni/elenco/lazio
LIGURIA
Presidente: Gianfranco Mazzotta (La Spezia)
Consiglio Regionale:
Massimiliano Basso (Savona)
Stefano Benedetto (Rapallo - GE)
Alberto Camerini (Genova - Sestri Ponente)
Ornella Magaia (Genova)
Roberto Mureddu (Imperia)
Luca Olivotti (Pietra Ligure - SV)
ta
zzot
Gianfranco Ma
Alberto Valbusa (Genova)
Alessandro Luigi Vallebona (Rapallo - GE)
www.anmco.it/regioni/elenco/liguria
LOMBARDIA
Presidente: Luigi Oltrona Visconti (Pavia)
Consiglio Regionale:
Francesca Buffoli (Mantova)
Antonio Cirò (Monza - MB)
Francesco Melchiorre Gentile
(Cinisello Balsamo - MI)
Niccolò Brenno Grieco (Milano)
Alberto Limido (Varese)
Luigi Oltrona Visconti Claudio Pedrinazzi (Crema)
Pierfranco Ravizza (Lecco)
Carlo Sponzilli (Milano)
www.anmco.it/regioni/elenco/lombardia
MARCHE
Presidente: Domenico Gabrielli (Fermo)
Consiglio Regionale:
Micaela Capponi (Macerata)
Christian Corinaldesi (Ancona)
Matteo Francioni (Ancona)
Paolo Bocconcelli (Pesaro - PU)
Anna Patrignani (Senigallia - AN)
Michele Danilo Pierri (Ancona)
lli
brie
Ga
co
eni
Dom
Ettore Savini (Fermo)
Giovanni Tarsi (Pesaro)
www.anmco.it/regioni/elenco/marche
19
c o n s i gl i d i r e tt i v i r e g i o n al i a n m c o 2 0 1 2 - 2 0 1 4
MOLISE
Presidente: Gianludovico Magri (Campobasso)
Consiglio Regionale:
Francesco Versaci (Campobasso)
Sergio Margiotta (Pozzilli - IS)
Alexandra Sabusco (Campobasso)
Isabella Tavarozzi (Isernia)
Gianludovico Magri www.anmco.it/regioni/elenco/molise
P.A. BOLZANO
Roberto Cemin
Presidente: Roberto Cemin (Bolzano)
Consiglio Regionale:
Rainer Oberhollenzer (Bolzano)
Rupert Paulmichl (Merano - BZ)
Presidente: Rosa Anna Maria Pes (Olbia - OT)
Consiglio Regionale:
Antonio Asproni (Sassari)
Raffaella Corona (Carbonia - CI)
Maria Valeria Demontis (Oristano)
Giovanni Lixi (Cagliari)
Rosa Chiara Manzi (Cagliari)
Rosa Anna Maria Pes Pierluigi Merella (Nuoro)
Carmela Mossa (Cagliari)
Pierpaolo Orrù (Cagliari)
www.anmco.it/regioni/elenco/sardegna
SICILIA
www.anmco.it/regioni/elenco/bolzano
P.A. TRENTO
Presidente: Domenico Catanzariti
(Rovereto - TN)
Consiglio Regionale:
Annalisa Bertoldi (Trento)
Roberto Bettini (Trento)
Alessio Coser (Trento)
Giuseppe Vergara (Rovereto - TN)
Domenico Catanzariti www.anmco.it/regioni/elenco/trento
PIEMONTE E VALLE D’AOSTA
Presidente: Marco Bobbio (Cuneo)
Consiglio Regionale:
Paolo Angelino (Rivoli - TO)
Tiziana Claudia Aranzulla (Torino)
Giacomo Giovanni Boccuzzi (Torino)
Federico Conrotto (Torino)
Anna Maria Costante (Alessandria)
Massimo Imazio (Torino)
Marco Bobbio
Federico Nardi (Verbania)
Elena Maria Richiardi (Torino)
www.anmco.it/regioni/elenco/piemonte
PUGLIA
SARDEGNA
Presidente: Pasquale Caldarola (Bitonto - BA)
Consiglio Regionale:
Antonio Francesco Amico (Taviano - LE)
Gabriele De Masi De Luca (Galatina - LE)
Paola Dimito (Taranto)
Antonia Mannarini (Bari)
Giuseppe Modugno (Molfetta - BA)
Michele Palella (Ceglie del Campo - BA)
Pasquale Caldarola Francesca Pierri (Taranto)
Massimo Villella (Foggia)
www.anmco.it/regioni/elenco/puglia
Ernesto Mossuti
Presidente: Ernesto Mossuti (Siracusa)
Consiglio Regionale:
Francesco Amico (Catania)
Calogero Catalano (Sciacca - AG)
Roberto Di Paola (Catania)
Giovanna Geraci (Palermo)
Gianni Mobilia (Messina)
Ignazio Maria Smecca (Palermo)
www.anmco.it/regioni/elenco/sicilia
TOSCANA
Presidente: Giancarlo Casolo
(Lido di Camaiore - LU)
Consiglio Regionale:
Andrea Boni (Lucca)
Gabriele Castelli (Firenze)
Nicola Ciabatti (Livorno)
Paolo Fontanive (Pisa)
Tiziana Giovannini (Prato)
solo
Ca
rlo
nca
Gia
Emilio Maria Pasanisi (Pisa)
Paola Pasqualini (Grosseto)
Valerio Zacà (Siena)
www.anmco.it/regioni/elenco/toscana
UMBRIA
Claudio Cavallini
VENETO
Presidente: Claudio Cavallini (Perugia)
Consiglio Regionale:
Marco Cardile (Gubbio - PG)
Marco Castronuovo (Terni)
Paolo Chiocchi (Foligno - PG)
Lina Marinacci (Città di Castello - PG)
Adriano Murrone (Perugia)
Antonio Pagano (Spoleto - PG)
www.anmco.it/regioni/elenco/umbria
Presidente: Loris Roncon (Rovigo)
Consiglio Regionale:
Claudio Bilato (Padova)
Fabio Chirillo (Treviso)
Giovanni Conti (Este - PD)
Daniele D’Este (Dolo - VE)
Fabio De Conti (Camposampiero - PD)
Alessandro Desideri (Castelfranco Veneto - TV)
con
Loris Ron
Giovanni Turiano (Conegliano - TV)
Guerrino Zuin (Mestre - VE)
www.anmco.it/regioni/elenco/veneto
20 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantasette
d all e r e g i o n i - abruzzo
Convegno
“I Confini della Colpa in Cardiologia”
In Abruzzo
Medici, Avvocati e Magistrati
discutono insieme di
responsabilità professionale
La Legge Balduzzi e la depenalizzazione dell’atto medico
Il sottile confine fra colpa grave e colpa lieve
di
I
l giorno 8 novembre, presso
l’Auditorium “L. Petruzzi” di Pescara si è svolto il Convegno “I
Confini della Colpa in Cardiologia”,
che ha visto Cardiologi, Avvocati,
Magistrati e Medici legali discutere
insieme della responsabilità professionale dei Medici e, in particolare
dei Cardiologi. Il problema della
responsabilità professionale del
Medico è un argomento di crescente attualità: per anni, nel campo
medico, ha prevalso un’interpretazione giurisprudenziale che limitava la responsabilità del Medico
ai soli casi di colpa grave; pertanto
l’eventualità di azioni giudiziarie
nei confronti dei Medici rappresentava un evento sporadico ed
eccezionale. Nell’ultimo decennio,
invece, le richieste di risarcimenti
in sede civilista e le azioni penali
Massimo Pasquale
contro i Medici sono aumentate in
modo vertiginoso. Di pari passo è
aumentato il ricorso alla cosidetta
“medicina difensiva”; tale prassi si
ripartisce in comportamenti adottati dal Medico nel tentativo di evitare
contenziosi legali di tipo negativo
(rifiuto di eseguire pratiche mediche o procedure interventistiche
potenzialmente rischiose) o di tipo
positivo (prescrizione di esami
diagnostici non necessari, con
ricadute negative sia sul SSN che si
trova a pagare costi enormi, sia per
gli stessi pazienti, spesso sottoposti
ad indagini non necessarie, talora
invasive e potenzialmente pericolose a distanza di anni, basti pensare
all’esponenziale incremento di
esami diagnostici che richiedono
l’impiego di radiazioni ionizzanti).
È stato stimato che la medicina
difensiva, per l’anno 2007, abbia
inciso per il 15% del costo totale
della spesa sanitaria totale, pari a 15
- 20 miliardi di euro. Anche l’Associazione Nazionale delle Imprese
Assicuratrici lancia un allarme
rosso: nel 2010 l’operazione polizze
per la copertura del rischio derivante da pratiche di malpractice
ha raggiunto i 500 milioni di euro;
ciò ha comportato l’incremento
dei premi assicurativi per i Medici
di circa il 5,3% rispetto al passato.
L’art. 3 comma 1 della legge N. 189
del 2012 (cosidetta Legge Balduzzi) ha cercato di porre un argine
alla responsabilità professionale
del Medico, almeno sotto il punto
di vista penalistico. Il Convegno,
moderato dal Presidente del Consiglio Direttivo Regionale ANMCO
Abruzzo, Dott. Leonardo Paloscia
www.anmco.it/regioni/elenco/abruzzo
21
d all e r e g i o n i - abruzzo
Cardiologi, medici legali,
avvocati e magistrati insieme
a Pescara l’8 novembre 2013
a discutere di responsabilità
professionale, problematiche
assicurative, novità ed insidie
introdotte dalla cosiddetta
Legge Balduzzi
Istituire un fondo vittime
dell’alea terapeutica, sulla
base del modello francese, per
indennizzare le vittime delle
complicanze insite nelle cure
È stato stimato che la
medicina difensiva, per l’anno
2007, abbia inciso per il 15%
del costo totale della spesa
sanitaria totale, pari a 20
miliardi di euro
e dal Dott. Massimo Pasquale della
Cardiologia - UTIC di Chieti, ha
visto una larghissima partecipazione di Cardiologi e Avvocati. Dopo
l’introduzione da parte dell’Avv.
Carano, Direttore Amministrativo
della ASL di Pescara, che ha tenuto
una esaustiva introduzione sulle
principali problematiche inerenti
la responsabilità professionale del
Medico, in campo penale e civilistico, ha destato particolare interesse
l’intervento del Dott. P. Fimiani,
Sostituto Procuratore Generale
presso la Corte di Cassazione, che
ha sviscerato le novità e i dubbi
interpretativi della cosidetta Legge
Balduzzi e le possibili ricadute di
questa norma sui procedimenti in
corso o su quelli già passati in giudicato. Dopo la discussione la parola è
passata al Dott. Maurizio Maggiorotti,
Chirurgo Ortopedico e Segretario
Nazionale dell’Associazione AMAMI
(Associazione per i Medici Accusati
di Malpractice Ingiustamente) che ci
ha parlato de “Il Disagio dei Medici
tra responsabilità professionale e
Medicina Difensiva”. Maggiorotti ha
esordito con un attacco ai media,
accusandoli di fornire dati falsi ed
allarmistici sulle vittime della malasanità in Italia, dati che seminano in
maniera ingiustificata il panico fra i
cittadini e screditano la sanità pubblica e privata italiana che notoriamente
è qualitativamente fra le prime al
mondo; ha poi affrontato il problema
delle assicurazioni che non tutelano a sufficienza i Medici accusati di
malpractice e ha infine concluso con
una disamina sulla Legge Balduzzi,
22 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantasette
che pur avendo il merito di aver
sollevato un problema, rappresenta
solo un primo ed incompleto passo
sul cammino della depenalizzazione dell’atto medico. Infine il Dott.
Maggiorotti ha elencato le proposte
della sua Associazione che da oltre
dieci anni si occupa del problema, fra
le quali spicca quella di istituire un
fondo vittime dell’alea terapeutica,
sulla base del modello francese, per
indennizzare le vittime delle complicanze insite nelle cure, delle infezioni
nosocomiali nonché dei danni derivanti dall’uso dei prodotti farmaceutici, di protesi e presidi medici, anche
nell’ambito della ricerca biomedica.
Infine il Dott. Marco Mascellanti e il
Dott. Massimo Di Marco, Cardiologi
Emodinamisti della Cardiologia Interventistica dell’Ospedale di Pescara,
hanno presentato due casi clinici
riguardanti pazienti con Sindrome
Coronarica Acuta nei quali il rispetto
tassativo delle Linee Guida si poneva
in contrasto con i possibili risvolti
medico legali. Alla presentazione
dei due casi clinici ha fatto seguito un’interessante, e talora anche
accesa nei toni, discussione che ha
coinvolto Cardiologi Interventisti
(Dott. Marcello Caputo, Direttore
della Cardiologia - UTIC di Chieti),
Magistrati (Dott. Camillo Romandini
ed Italo Radoccia), Avvocati e Medici
legali. Il Convegno si è concluso con
la proposta condivisa da tutte le parti
di organizzare altri eventi futuri che
vedano insieme tante figure, spesso
in antitesi fra loro, a discutere di colpa medica e di responsabilità professionale. ♥
d all e r e g i o n i - E M I L I A R O M A G N A
Un altro modo di fare rete:
come i Cardiologi emiliano - romagnoli
si ritrovino (quasi settimanalmente)
tutti insieme… appassionatamente
di
L
a rete cardiologica ospedaliera
dell’Emilia Romagna è tante
cose. È una rete organizzativa
che, malgrado le evidenti e ben note
difficoltà legate alla riorganizzazione
ospedaliera, continua a mostrare
una spiccata capacità di coordinarsi
e di interfacciarsi. Ne sono la
prova la forte coesione con cui
lavora l’ANMCO Emilia Romagna
e la collaborazione stretta, seppure
dialettica, con gli organismi regionali.
Le interazioni sono ulteriormente
favorite dalla ricca proposta formativa
che permette, alla maggior parte dei
Cardiologi regionali, di ritrovarsi,
quasi settimanalmente, a discutere di
argomenti ad alta valenza scientifica
ed organizzativa come è successo,
a titolo di esempio, nel secondo
semestre del 2013, attraverso una
serie di eventi che hanno coinvolto
tutta la regione. Il 15 giugno a
Piacenza, dove è da anni presente
e matura una rete per l’arresto
cardiaco extraospedaliero si è svolto
il meeting “L’albero della vita”
organizzato nell’ambito del “Progetto
Vita” di Piacenza. Sempre il 15
giugno a Reggio Emilia si è affrontato
Stefano Urbinati
il tema dello scompenso cardiaco
refrattario e avanzato in un convegno
organizzato da Stefano Savonitto, in
cui si è parlato di rete, di trapianto
cardiaco e di assistenza meccanica,
della inadeguatezza della nostra
organizzazione attuale nella gestione
dello scompenso acuto e della
necessità, anche in questo campo, di
lavorare “in rete” perché soprattutto
i pazienti più gravi possano accedere
con pari opportunità alle terapie
farmacologiche e all’impianto dei
device. Il 13 settembre a Forlì si è
parlato della definizione universale di
infarto miocardico e delle difficoltà
interpretative connesse con l’uso
della troponina ad alta sensibilità
nei diversi setting assistenziali,
in un convegno organizzato da
Marcello Galvani, tra gli estensori
delle Linee Guida sull’argomento,
con la partecipazione di Alan
Jaffè. Il 28 settembre a Bologna
l’ANMCO regionale ha realizzato
la IV Edizione di ANMCO Giovani,
che ha visto coinvolti, come relatori
o discussant, oltre 50 Cardiologi
under 40 che hanno mostrato
la vivacità e la freschezza della
Cardiologia regionale spaziando
dall’arresto cardiaco, allo scompenso,
dal NSTEMI alle nuove sfide poste
dalla introduzione dei NAO per la
fibrillazione atriale. Tema ripreso
il 5 ottobre, sempre a Bologna,
nel convegno ANMCO-FADOI in
cui si è avviata una riflessione sulla
recente pubblicazione del registro
ATA-AF e sul Documento Regionale
che disciplina l’uso dei NAO, a
cui hanno partecipato Cardiologi,
Internisti, Centri di sorveglianza
della terapia anticoagulante e
l’Agenzia Sanitaria Regionale. Il 4
ottobre a Cesena si è svolto “Cesena
Aritmologia Clinica” durante il quale
Roberto Mantovan ha puntualizzato
la vocazione aritmologica della sua
Unità Operativa e per parlarne, nella
moderna cornice della Technogym,
ha riunito esperti regionali, ma anche
veneti, che ricordano il suo forte
legame con la Treviso da cui proviene.
E l’11 ottobre a Bologna, nella sede
Unipol, si è parlato di stili di vita
in un incontro multidisciplinare
promosso da Giuseppe Pinelli in
cui la prevenzione cardiovascolare è
stata messa in relazione con quella
www.anmco.it/regioni/elenco/emilia
23
d all e r e g i o n i - E M I L I A R O M A G N A
oncologica e pneumologica, con la
partecipazione di Simona Giampaoli
che ha presentato in anteprima nuovi
dati provenienti dall’Osservatorio
ANMCO-ISS. Il 19 ottobre, sempre a
Bologna, l’ANMCO Emilia Romagna
ha messo a punto un altro dei suoi
colpi della stagione: “Stent and
surgery”, che si deve largamente
alla passione e all’impegno di
Alberto Menozzi, in cui con le
principali Società di Chirurgia e
Anestesiologiche si è discusso del
documento ANMCO sulla gestione
degli antiaggreganti prima della
chirurgia non cardiaca nel paziente
portatore di stent, anche alla luce
del Documento ANMCO nazionale.
Il 15 novembre a Reggio Emilia,
dall’inedita accoppiata Antonio
Manari - Gianni Zobbi, nata dalla
collaborazione tra l’Emodinamica
di Reggio Emilia e la Riabilitazione
Cardiologica di Castelnuovo nei
Monti, è nato “Riabilita.RE” in cui
l’avveniristico ponte di Calatrava
sull’autostrada del Sole, come avviene
sulla locandina, si proietta sulla solida
pietra di Bismantova che protegge
Castelnuovo. Tutta la regione, di
nuovo riunita, per parlare del futuro
della riabilitazione cardiologica e
della sua riorganizzazione in base
al nuovo Documento Regionale.
Il 21 novembre è stata la volta
del confronto con l’ANMDO,
l’Associazione dei Medici di
Direzione Ospedaliera, sui temi di
Choosing Wisely e Slow Medicine,
progetti di cui l’ANMCO si è fatta
promotrice, consapevole della
prioritarietà e ineludibilità del tema
dell’appropriatezza all’accesso alle
prestazioni diagnostiche e terapeutiche,
specie di quelle di largo impatto. La
fine di novembre è stata all’insegna
del modenese. Il 22 novembre, a
Modena, Stefano Tondi, con anestesisti
e medici di emergenza, ha organizzato
una giornata sull’arresto cardiaco,
mentre il 23 novembre, a Sassuolo,
Francesco Melandri ha focalizzato il suo
meeting annuale sulla responsabilità
professionale e sulla telemedicina. Il 7
dicembre a Carpi la proposta formativa
modenese si completa con “Cardiooncologia”, evento organizzato da
Stefano Cappelli, che in collaborazione
con gli oncologi del CIPOMO ha
realizzato un incontro in cui si sono
affrontate le principali problematiche
inerenti la cardiotossicità dei nuovi
farmaci antitumorali. Bologna
ha ospitato il 22 e 23 novembre il
24 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantasette
Congresso dell’Associazione Trombosi
e Biologia Vascolare (ATBV), società
da sempre in stretto gemellaggio con
ANMCO, durante il quale Filippo
Ottani e Andrea Pozzati hanno aperto
una finestra sull’opinione dei cittadini
sull’assistenza cardiologica attraverso
l’indagine realizzata da Ilvo Diamanti
de “la Repubblica”. E, sempre in
una dimensione di collaborazione
multidisciplinare, il 10 dicembre
ANMCO e AMD, l’Associazione
dei Medici Diabetologi, si sono
riuniti per parlare della terapia con
insulina, durante il ricovero e dopo
la dimissione, con la proposta di una
originale app da utilizzare in reparto
con lo smartphone o il tablet. E il
2014 è appena iniziato con il successo
del Congresso organizzato a Bologna
da Giuseppe Di Pasquale sull’Arresto
Cardiaco, definita una sfida per
molti attori, in cui 118, Rianimatori,
Dipartimenti di Emergenza-Urgenza
e Cardiologi hanno mostrato un’altra
sfida che si propone la rete regionale,
quella di trattare il più rapidamente
possibile sul territorio l’arresto
cardiaco assicurando ai sopravissuti il
percorso più efficace che preveda, nei
casi selezionati, anche ipotermia e
coronarografia. ♥
f orum
Poltrire o non poltrire:
questo è il (falso) problema
di
Angelo Mingrone
O
rmai è un credo universacondividere con il paziente scelte
le, paragonabile quasi a
terapeutiche ragionevoli più che
quello che si professa in
perfezionistiche e irraggiungibili,
Chiesa tutte le domeniche: occorre
tra le quali è ovvio che debba
muoversi, chi si ferma è perduto, e
rientrare l’attività fisica, si ottenga
“il tempo non aspetta tempo”. Gli
l’effetto contrario. E può anche
inviti ad una vita dinamica si
capitare di leggere dalla penna
moltiplicano, le (poche) volte che
autorevole e scoppiettante di
riesco ad andare in palestra mi
Vittorio Feltri (“Il Giornale”, 22
ritrovo davanti, ineludibile ed
novembre 2013) un elogio della
ineluttabile la scritta: “se non vuoi
pigrizia, corredato di aneddoti e
invecchiare, muoviti”. Alla Radio
fatti gustosi, che è al tempo stesso
e in Tv si moltiplicano le esortauna clamorosa rivincita dell’indozioni ad essere attivi, brillanti ed
lenza sull’attivismo, una esaltaintraprendenti, e lo stress
zione smisurata della poltrona
quotidiano appare ai più come
comoda rispetto allo jogging, e
una componente imprescindiuna ribellione ad una vulgata
bile della vita moderna. Da
che molti ritengono insopporCardiologo non posso non
tabile. Feltri ce l’ha con i
condividere l’invito ad una
Pediatri che, riprendendo
vita dinamica e piena di
una indagine statistica
interessi: è sensazione
dell’OMS, affermano che
comune, e non solo dei
l’inattività è causa di circa
medici, che essa faccia
due milioni di morti nel
parte del benessere fisico
pianeta, oltre che di
e psichico di ciascuno di
diabete e malattie cardionoi. E nell’attività
vascolari, e contesta sulla
quotidiana cerco nel
base della sua esperienza
Figura 1 - La piramide motoria della Società Italiana di Pediatria
modo migliore di cui
dati e previsioni di
sono capace di “passaesperti basate su
te dal suo medico curante circa la
re” queste raccomandazioni ai miei
estrapolazioni
personali di statistisua pinguedine e la sua enorme
pazienti. Spesso, però, mi chiedo se
che
che
possono
essere interpretate
circonferenza addominale, un
pretendere, come vorrebbero
in modo diverso. Verrebbe da dire:
giorno, non potendone più, rispose
alcuni studi peraltro assai accreditacome dargli torto? Le elaborazioni
al suo dottore, più in carne di lui,
ti, da un anziano o da un vecchietto
dei dati talvolta appaiono astruse
più o meno in questo modo: «ma
un comportamento da ventenne sia
anche ai tecnici, e le estrapolazioni
perché non dimagrisce per primo
più controproducente che utile. E
non sono sempre chiaramente
lei,
dottore?».
La
sensazione
che
mi torna in mente quell’aneddoto
condivisibili. Quando la statistica in
provano spesso i medici è che a
riferitomi da un paziente il quale
tempi di magra come quelli attuali
voler tirare troppo la corda, senza
vedendosi apostrofare ripetutamendice (alla Trilussa) che se due
25
f orum
di grandi letterati e
italiani consumano un
poeti sia legata oltre
pollo, ne mangiano mezzo
che a fattori genetici,
ciascuno, mentre è risapualla loro multiforme
to che nel nostro Paese
attività intellettuale
pochi privilegiati ne
che, è risaputo,
mangiano tanti e moltissicontribuisce a vivere
mi nessuno, dice una
meglio e più a lungo.
sciocchezza che, sulla base
E che gli interessi
del buon senso, è assai
intellettuali siano
difficile da contestare.
persino più forti di
Quando il giornalista
Figura 2 - Oblómov il leggendario protagonista dell’omonimo
vizi o abitudini sbamanifesta il suo palese
romanzo di Ivan Aleksandrovič Gončarov
gliate che possono
disprezzo nei confronti dei
co? Forse che Andreotti, morto
giocare un ruolo in senso contrario.
ciclisti che sulle strade d’Italia la
ultranovantenne, non abbia ripetuPrezzolini, che non rinunciava mai
domenica mattina occupano
to in tutte le occasioni e in tutte le
a un grappino quando era il moregolarmente metà corsia o addiritsalse di non aver mai perso tempo a
mento adatto, è stato un gigante
tura l’intera corsia stradale intenti a
praticare dello sport, pur amando
della vita intellettuale del Novecenchiacchierare più che a pedalare,
ed ammirando tutti i suoi amici
to e, oltre a scrivere tanti libri, ha
costringendo gli automobilisti ad
sportivi al punto di assistere persointessuto rapporti epistolari con
una guida attenta ad evitare ogni
nalmente alle esequie di ognuno di
“grandi” come Benedetto Croce ed
loro scherzetto; quando vede le
loro?
Se
fossi
solo
un
lettore,
Ernest Hemingway, e ha viaggiato
facce paonazze di podisti che,
anziché un Cardiologo, sposerei
in lungo e in largo insegnando
sfiniti, si mostrano falsamente
appieno le tesi di Feltri e mi sentirei italiano negli Stati Uniti per oltre
soddisfatti per loro prestazioni,
rincuorato. Sarei persino pronto ad
25 anni, potendosi fregiare in
mentre è assai evidente che non
esaltare
la
classica
pennichella,
cui
ultimo del titolo di Professore
vedono l’ora di essere a casa quanto
non sono mai riuscito ad abbandoemerito di Italianistica negli USA
prima; quando rabbrividisce all’inarmi, che alcuni miei amici
(scusate se è poco…). Di Andreotti,
dea che molti vadano inutilmente
napoletani chiamano molto più
dopo De Gasperi uno dei politici
in piscina a prendere freddo e
poeticamente
“controra”,
e
a
più importanti del dopoguerra,
umidità, esprime dei sentimenti
declamare le virtù del fantastico
Bruno Vespa mette in evidenza nel
che, almeno una volta, ognuno di
divano di casa che alla sera ipnotizsuo ultimo libro la eccezionale
noi ha provato in vita sua. Perché
za
sempre
e
comunque
(e
sì
che
c’è
memoria che conservava da ottantaaffrettarsi, perché andare di corsa,
la
Champions
League…).
Ma
non
cinquenne, aiutata dal suo famoso e
perché non poltrire anziché smaposso: il “dovere” di tecnico della
misterioso diario, e il suo straordiniare? Forse che Giuseppe Prezzolisalute mi chiama ad una più attenta
nario attivismo politico che gli ha
ni, grande letterato e scrittore
e
seria
riflessione
sull’attività
fisica
e
consentito di rivestire un ruolo di
italiano, morto centenario senza
sui benefici che essa comporta se
primo piano anche in età avanzata
aver mai praticato attività fisica un
praticata in modo sano ed equili(e di difendersi dalle insidie degli
solo giorno della sua vita, fosse un
“amici” del suo partito, e delle
brato. È probabile che la longevità
amante dello spinning o dell’ellitti26 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantasette
f orum
procure giudiziarie che lo accusavano di improbabili effusioni con capi
mafiosi). Niente a che vedere con la
gente comune, come vedete. Del
resto la pigrizia può essere causa di
parecchi problemi; il leggendario
Oblómov, personaggio famosissimo
della letteratura russa, ne è una
dimostrazione concreta: egli che
per straordinaria indolenza rifiuta
nel modo più assoluto qualsiasi
attività e che, persino per allacciarsi
le scarpe, dipende dal suo servitore,
pur di non staccarsi dal suo divano
lascia che la sua rendita vada a
rotoli, che amici e servitori lo
truffino e lo derubino, e per poco
non finisce in rovina se non intervenisse il suo fidato amico Stolz.
Finita la lettura di Feltri, sono
immediatamente “costretto” ad
abbandonare le sue seduzioni dal
messaggio chiave delle Linee Guida
della Società Europea di Cardiologia in tema di prevenzione cardiovascolare: “La pratica di una regolare attività fisica e/o di un
allenamento aerobico è associata ad
una riduzione della mortalità
cardiovascolare”. Seguono una serie
di indicazioni su quali tipi di attività
fisica debbano svolgere i soggetti
sani e i cardiopatici, le modalità
attraverso le quali essa debba essere
condotta e, purtroppo, la constatazione che una percentuale di
soggetti ben inferiore al 50% sia tra
i sani che tra i cardiopatici si dedica
all’attività fisica nel modo dovuto. Il
tutto corredato da una vasta bibliografia e dalla citazione di importan-
tissimi RCT (studi randomizzati e
controllati, cioè quelli di maggiore
rilevanza scientifica). Ma se l’attività
fisica è così importante nella
prevenzione delle malattie cardiovascolari, se determina una riduzione
della mortalità generale, e non solo
di quella riconducibile alle cardiovasculopatie, perché essa viene
praticata in modo così insufficiente,
a dispetto dell’enfasi che i mass
media le riservano? E perché viene
da molti palesemente contestata?
Azzardo due o tre ipotesi dettate
dal buon senso e dalla mia (limitatissima) esperienza clinica. Innanzitutto i dati vengono presentati
all’opinione pubblica in maniera
tale da suscitare allarme (vedi la
reazione di Vittorio Feltri) e, dopo
un momento di apprensione e
timore, nel lettore subentra una
sensazione di impotenza e di
fatalismo e di successiva negazione
del problema che impedisce di
pensare alle giuste contromisure,
un po’ come succede con i pacchetti delle sigarette, è risaputo infatti
che le scritte minacciose che le
corredano ormai non impressionano più i fumatori, fanno parte del
look della marca, e aiutano anzi a
riconoscerla: ci vuole altro per
indurre i fumatori a smettere. In
secondo luogo l’attività fisica
sembra spesso essere “imposta” più
che consigliata al paziente. E le
raccomandazioni ad effettuare
tante ore di esercizio alla settimana,
non di più né di meno, somigliano
a quelle diete rigorosissime per
rispettare le quali occorrono
bilance più precise di quelle del
farmacista: dopo una settimana il
cristiano si scoccia. Probabilmente,
come dicevo, bisogna invece
convincere con il buon senso il
paziente, ma anche la persona sana,
sulla bontà dei dati che le Società
Scientifiche presentano, condividere con lui un percorso graduale e
non di tipo rigido, e fargli capire
che l’attività fisica regolare e
graduata di intensità può essere un
momento di importante socializzazione, di relax e di allontanamento
delle tensioni della giornata. Infine
(e forse questo è l’ostacolo maggiore) spesso risulta assai difficile per
un cardiopatico o anche per un
soggetto sano cambiare abitudini e
stile di vita, occupato com’è nelle
faccende della vita quotidiana che
lo prendono da “mane a sera”. Di
conseguenza deve essere fortemente motivato e comprendere i
benefici reali dell’attività fisica per
sperare che egli desideri realmente
praticarla, con il colloquio costante
e con il coinvolgimento emotivo di
medico e paziente. (A proposito:
stasera mi tocca andare in palestra
con mio figlio e, purtroppo per lui
e ahimè, anche per me, non è
riuscito ad inventare alcuna scusa
plausibile per rimandare l’appuntamento). ♥
27
f orum
Frammenti di storia della Cardiologia italiana nei
Congressi ANMCO
La sindrome
del nodo del seno
al primo Congresso di
Venezia
di
Sabino Scardi e Massimo Zecchin
N
egli anni ’70 la Sindrome
del Nodo del Seno (SNS)
suscitò in letteratura
particolare interesse. Fu definita in
vari modi: malattia del nodo seno
- atriale(1), malattia aritmica atriale(2), sindrome del nodo del seno
malato(3), tachy-brady syndrome(4),
sindrome del seno “pigro”(5) o
sonnolento(6), meccanismo sinusale
inadeguato(7), sincope seno - atriale(8). Quando la bradicardia si complica con aritmie sopraventricolari rapide si realizza la sindrome
bradicardia - tachicardia descritta
per primo da Short nel 1954(9). Per
la prima volta in Italia, la presentammo quattro decenni fa al primo
Congresso ANMCO(10) e provocò
interesse e ampia e animata discussione nell’aula magna della
Fondazione Giorgio Cini all’Isola
di San Giorgio Maggiore, anche
perché la sua diagnosi (in assenza
di monitoraggio prolungato) allora
era molto difficile.
Caso Clinico
Figura 1 - Copertina degli Atti del
Primo Congresso Nazionale ANMCO a
Venezia, 1970
28 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantasette
C. Elvira anni 42. Numerosi episodi
pre - sincopali e sincopali (almeno
30). Posta diagnosi di Epilessia. Vista da noi a domicilio durante uno
di questi episodi con fortunata registrazione elettrocardiografica che
mostrava bradicardia sinusale e crisi
di fibrillazione atriale parossistica
che terminavano con arresto atriale
e ventricolare di durata variabile
da 2 a 12 secondi con incipiente
o totale perdita della coscienza
(Figura 2). Applicato un pacemaker
“sincrono”, le crisi epilettiche scomparirono (Figura 3). La terapia
associata con chinidina e digitale
risolse in parte gli episodi di tachiaritmia. Nel 1980 le fu impiantato
uno stimolatore bicamerale.
Eugene Braunwald(11) ha paragonato l’intensa attività in Cardiologia
tra il 1960 e il 1990 alla fase sistolica
del battito cardiaco. In un quarto di
secolo d’innovazione cardiologica
f orum
Figura 2
Fibrillo-flutter atriale, la cessazione
dell’aritmia è seguita da prolungato
arresto sinusale, più tardivamente
compare un ritmo sinusale bradicardico
Figura 3
Dopo impianto di PM “sincronizzato”.
In alto PM ben funzionante sia in fase di
sincronizzazione che di stimolazione.
In basso fibrillazione atriale che cessa con un
arresto sinusale, il PM è ben funzionante
Figure 1. A, Arthur Keith.5 B, Drawings made by Keith.
molti progressi sono stati
fatti anche nella comprensione della SNS e dello spettro di aritmie collegate.
della sindrome(13), che ha
un’alta prevalenza (1 su
600 pazienti con più di 65
anni), molteplici presentazioni elettrocardiografiche
Il nodo seno - atriale
e causa il 50% di impianti
Il Nodo del Seno (NS), padi pacemaker(13), ma può
cemaker primario del cuoverificarsi anche in assenza
re, fu scoperto oltre un sedi una cardiopatia struttucolo fa nel Regno Unito da
rata. Tuttavia, il termine
Arthur Keith(12) (Figura 4).
SNS deve essere riservato ai
È una struttura subepicarpazienti con disfunzione del
dica normalmente posta
NS che causa una deficiente
nella parete atriale destra
e a volte irregolare formaall’incrocio della vena cava
zione degli impulsi con
superiore con l’atrio destro,
conseguente bradicardia o
sull’estremità superiore del
bradi - aritmia sinusale, pausolco terminale. Studi più
se sinusali, talora con blocco
recenti indicano invece che
seno - atriale, e può comin realtà il pacemaker “funplicarsi con aritmie atriali
zionale” comprende una
rapide (in particolare la
regione più ampia, anche
Dobrzynski H et al. Circulation. 2007;115:1921-1932
fibrillazione atriale) e talora
se la popolazione di miociti
anche ventricolari, disturbi
automatici specializzati é
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Figura 4
della conduzione e periodi
relativamente piccola.
Arthur Keith descrive il nodo del
alternanti di bradicardia e tachicarLa disfunzione del nodo
seno come una piccola area di tessuto
dia, fino a realizzare la sindrome
In assenza di influenze farmacololocalizzata dove la vena cava sbocca nel
Tachy-Brady (SBT)(14). La SNS è una
giche, le disfunzioni congenite o
padiglione auricolare
malattia degli anziani (ma può maniacquisite del NS sono responsabili
29
f orum
Figura 5
Inserimento sottocutaneo
del loop recorder
festarsi a qualsiasi età, persino nei
neonati) legata alla senescenza del
nodo ed é causata prevalentemente
da una sua degenerazione idiopatica
con fibrosi e infiltrazione di grassi
con conseguente riduzione delle
cellule funzionali nodali(15). Queste
modificazioni possono verificarsi anche nell’atrio e nel sistema di conduzione. La fibrosi altera l’automaticità
cardiaca e favorisce i disturbi della
conduzione. La SNS può associarsi
con malattie del sistema nervoso autonomo o con una malattia coronarica o infiammatoria, o con cardiomiopatie. È stata descritta anche una
forma familiare su base genetica.
Particolare interesse rivestono le
forme che si manifestano in corso di
chirurgia cardiaca (forma iatrogena)
o di infarto miocardico acuto(16). Il
decorso della sindrome può essere
intermittente e imprevedibile, legato
anche alla gravità della cardiopatia
sottostante. In molti casi non provoca alcun disturbo, in altri la sintomatologia è molto spesso intermittente
e varia (sincope, pre - sincope, palpi-
tazioni, vertigini, stancabilità, ecc.);
oltre ai sintomi neurologici può
provocare insufficienza cardiaca ed
embolie sistemiche. Slama(2) distinse
una forma lieve o minore nella quale la bradicardia e la tachicardia si
manifestano transitoriamente e una
forma grave caratterizzata da una
notevole frequenza di crisi aritmiche
e da periodi prolungati di arresto
cardiaco sinusale e ventricolare.
Circa il 50% dei pazienti con SNS
può sviluppare la sindrome BradyTachy (SBT) che ha una prognosi
peggiore(17).
La Sindrome Brady-Tachy
La SBT, descritta per la prima
volta da Short(9), é caratterizzata
sostanzialmente da una triade:
bradicardia, tachiaritmia, asistolia
per disfunzione del NS al di fuori
di influenze farmacologiche. Non
è però un’associazione di sintomi casuale ma una logica conseguenza di un’alternanza di ritmi
per anomalie dell’automaticità e
disturbi della conduzione atriale,
che predispongono i pazienti alle
30 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantasette
tachiaritmie sopraventricolari. La
soppressione overdrive dell’automaticità del NS può provocare, al
termine dell’aritmia, lunghe pause
e sincopi per arresto transitorio
sinusale - atriale e ventricolare(18).
Sebbene Levine già nel 1916(19)
avesse segnalato la presenza di ritmi
ectopici atriali rapidi in un malato
con blocco seno - atriale e Short nel
1954 quattro casi di sindrome con
bradicardia e tachicardia alternanti,
una più approfondita conoscenza
della SBT fu raggiunta con un’accurata monitorizzazione elettrocardiografica. Osservazioni successive,
anche del nostro gruppo(14-23),
permisero di definire i meccanismi
elettrofisiologici e fisiopatologici, di
valutare l’anatomia patologica e le
manifestazioni cliniche e stabilire
il trattamento più razionale della
sindrome. Poiché, in assenza di un
monitoraggio elettrocardiografico
prolungato, è difficile collegare i
sintomi ai reperti elettrocardiografici, può essere utilizzato il loop
recorder (Figura 5). Infine, per
f orum
stimare indirettamente il tempo di
recupero del NS e il basso tempo
di conduzione seno - atriale è stata
utilizzata la stimolazione atriale
programmata(22).
Prognosi e terapia
Nella SNS la mortalità è determinata dalla patologia cardiaca
sottostante ma l’incidenza di morte
improvvisa è bassa, perciò la terapia con pacemaker è utile solo per
alleviare i sintomi e migliorare la
qualità della vita. L’impianto di
pacemaker associato al trattamento
farmacologico ha fornito un mezzo
soddisfacente di cura. La perdita
del sincronismo atrio - ventricolare,
tuttavia, può favorire lo sviluppo
della fibrillazione atriale. Pertanto
le modalità di stimolazione atriale
(AAI) o bicamerale (DDD) si sono
dimostrate superiori a quella solo
ventricolare (VVI), perché sono più
efficaci nel migliorare i sintomi e la
qualità della vita. Inoltre, rispetto
alla sola stimolazione ventricolare,
riducono l’incidenza di tachiaritmie
atriali, gli eventi trombo - embolici
e l’insufficienza cardiaca(23). Nell’ultimo decennio però è emersa la
consapevolezza che la stimolazione
ventricolare destra, pur in presenza
di sincronismo atrioventricolare,
può favorire un aumento degli
episodi aritmici e la comparsa
di insufficienza cardiaca perché
provoca una contrazione desincronizzata, come accade nei pazienti
con blocco di branca sinistro(24).
Attualmente quasi tutti i pacemaker
per la SNS sono dotati di algoritmi che favoriscono durante la
stimolazione atriale, la conduzione
atrio - ventricolare spontanea (se
presente), limitando la stimolazione bicamerale solo in presenza di
blocco atrioventricolare avanzato.
Non vi sono elementi sicuri, invece,
per affermare che il pacemaker sia
in grado di prevenire o ridurre gli
episodi di fibrillazione atriale(25).
Infatti, alcuni risultati favorevoli
non sono stati confermati dai trial
randomizzati, in cui erano utilizzate
modalità particolari di stimolazione
(atriale multisito, su siti alternativi,
sopra la frequenza atriale spontanea, soppressione delle pause
post-extrasistoliche, ecc.), nell’ipotesi di un’azione favorevole sull’elettrofisiologia dei miociti atriali.
Tutte queste problematiche legate
all’utilizzo di pacemaker elettronici
hanno spinto la ricerca sperimentale ad esplorare nuove soluzioni.
Anche perché, in questi ultimi anni,
sono emerse altre ipotesi sull’eziologia, la gestione e la cura della SNS
aprendo così nuovi scenari per l’innovazione. Infatti, l’eziologia della
malattia è varia e non è completamente nota. È ampiamente accettato però che la fibrosi degenerativa
età - dipendente del tessuto nodale
sia la causa più comune, e potrebbe
essere il risultato di cambiamenti
nei canali ionici, di modificazioni
strutturali (deposizione di collage-
ne) e di deficit nella comunicazione
cellula - cellula (alterata funzione
- gap junction). Sebbene gli attuali
dispositivi elettronici siano molto
efficaci, si stanno sviluppando strategie terapeutiche alternative.
Direzioni future
L’ablazione transcatetere può
essere una terapia “curativa” della
SBT senza necessità d’impianto di
pacemaker(26). Questi autori riportano, in un follow di 5.8 anni, l’eliminazione con un’unica procedura
della tachicardia, della bradicardia
e delle pause prolungate nel 51%
di trentasette pazienti con SNS
e un miglioramento significativo
della funzione del NS (aumento
della frequenza cardiaca e riduzione del tempo di recupero del NS)
per recupero del rimodellamento
atriale provocato dalla tachiaritmia.
È necessario però che i pazienti
siano periodicamente controllati
perché la graduale progressione
della disfunzione del nodo può
verificasi anche dopo un lungo
periodo di tempo. Uno dei campi
più interessanti della ricerca cardiovascolare coinvolge il possibile
impiego di cellule staminali, terapie
cellulari e ingegneria dei tessuti per
il trattamento dei disturbi legati alle
bradiaritmie. La manipolazione dei
geni che regolano i canali ionici
nel NS potrebbe rappresentare un
importante strumento terapeutico.
Recentemente ha suscitato molto
interesse il biopacemaker di mani31
f orum
polazione dei geni dei canali ionici,
mentre il trasferimento di un gene
appropriato nel NS (cardiomiociti
nativi beta-2 adrenergici o canali
pacemaker classici della famiglia
HCN) potrebbe essere una possibile alternativa(27). Le ricerche sono
focalizzate anche sulla generazione
di pacemaker biologici che alterano l’assetto neuro umorale delle
cellule pacemaker esistenti o convertono i cardiomiociti quiescenti
in cellule pacemaking. Pure l’impiego di pacemaker “biologici” è di
estremo interesse. Diversi gruppi
di ricerca si stanno concentrando
sulla creazione di pacemaker basati
sull’impianto di miociti pacemaker
derivati dalle cellule staminali o
sul trasferimento genico di canali
ionici coinvolti nella pacemaking
(generatore d’impulsi). Un altro
approccio prevede la possibilità
di innestare nel miocardio cellule
pacemaker che derivano dalla differenziazione delle cellule staminali
embrionali umane o ingegnerizzate
da cellule staminali mesenchimali.
Infine, un’altra possibilità terapeutica é il trapianto di cellule con
attività pacemaking chiamate unità
cellule tandem(13).
Possono geni, cellule
staminali e ingegneria
tissutale sostituire
l’attuale terapia?
Dopo quattro decenni dalla presentazione al primo Congresso
ANMCO, la SNS stimola sempre
nuove sfide, anche perché il NS ha
una struttura cellulare e molecolare
complessa e la sua funzione richiede
una disposizione complicata della
propria architettura. Tuttavia nonostante qualche promettente risultato, sono ancora numerosi i limiti dei
pacemaker biologici. Ulteriori studi
sono necessari per rendere queste
nuove strategie una realtà clinica(28).
La ricerca, con il miglioramento
continuo della tecnologia, promette
nuovi progressi per la cura della
SNS: sindrome clinica molto comune e importante. ♥
32 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantasette
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fra are
Il tavolo che non c’è
Per orientare innovazione e investimenti fra aree diverse della medicina
CNR – Roma, 25 novembre 2013
Introduzione
Nelle istituzioni e nel sistema
sanitario nazionale abbondano i tavoli
nei quali il dato economico
è perennemente al primo punto
dell’ordine del giorno: basti pensare
alle necessità innescate dalla spending
review e al dibattito estesissimo (ed ai
provvedimenti) che ne sono scaturiti.
In genere, in questi gruppi di lavoro,
si confrontano interventi indirizzati
ad aree diverse della medicina
(soprattutto in tema di innovazione)
con i rispettivi impatti economici. In
teoria, si riconosce ovunque che il
beneficio clinico (ossia il risultato dei
vari interventi espresso come quantità
di salute guadagnata) rappresenta
il criterio che guida o che dovrebbe
guidare l’allocazione delle risorse.
Poi però, in pratica, manca un tavolo
clinico che, trasversalmente alle
diverse aree della medicina, discuta
e metta in competizione tra loro i
benefici attesi dai vari interventi; ciò
vale soprattutto in tema di nuove
tecnologie, nuovi farmaci, nuovi
percorsi diagnostico-terapeutici, ecc.
Un tavolo in cui la competizione tra
trattamenti oncologici, cardiologici,
metabolici, ecc. dia luogo ad una
sorta di graduatoria di merito ed
in cui il merito venga dapprima
misurato in termini di quantità
di salute e poi indirizzato verso la
conseguente ricompensa economica.
Pertanto, sul piano metodologico:
prima la clinica e poi, di conseguenza,
l’economia (e non viceversa) e,
in secondo luogo, un solo criterio
ispiratore del processo decisionale
anzichè l’attuale frammentazione/
molteplicità dei criteri. Tutto ciò
ad una condizione: che il dibattito
clinico sia impostato con grande
onestà intellettuale e, soprattutto,
senza difese d’ufficio delle priorità
disciplinari; un dibattito tra clinici
disposti a definire il grado di maturità
(o meno) delle soluzioni terapeutiche
disponibili nei settori in cui operano
e a sostenere la necessità di nuovi
investimenti nell’innovazione, solo
se realmente indispensabili in un
contesto di risorse limitate. Su questi
temi è stato aperto il dibattito “IL
TAVOLO CHE NON C’E” di cui
si riporta di seguito il rapporto
conclusivo dell’incontro tenutosi a
Roma il 25 novembre scorso.
33
f orum
PREMESSE
• In termini macroeconomici,
occorre considerare che, in un paese
come l’Italia che è in situazione di
stagnazione economica, occorre
dare priorità a interventi che
promuovano lo sviluppo economico
e una riallocazione delle risorse
nella aree dove maggiore è il
contributo al benessere individuale
e collettivo. A fronte del progressivo
invecchiamento della popolazione e
della conseguente crescita dei costi
assistenziali, solo una dinamica di
sviluppo positivo dell’economia può
consentire investimenti adeguati
per rispondere ai bisogni sanitari
tradizionali (assistenza per acuti) ed
emergenti (long-term care).
• Andrà attentamente valutata la
ripartizione prospettica delle risorse
all’interno della spesa sanitaria,
fra componente dedicata al settore
farmaceutico (da sempre iperregolato e razionalizzato) e a quello
dei prodotti medicali e diagnostici
(ancora da razionalizzare), rispetto
al restante mix di spesa per
l’assistenza ospedaliera e territoriale.
Si ritiene infatti che innovazione e
razionalizzazione possano sinergizzare
significativamente nel disegno di nuovi
modelli organizzativi e nei processi
operativi, con particolare riferimento
agli ospedali e al territorio, senza
dover imporre ulteriori futuri sacrifici
allo sviluppo dell’innovazione in area
farmaceutica e tecnologica.
• È altresì prioritario una
gestione maggiormente razionale
dell’introduzione di nuove
tecnologie, che riesca a garantire
l’accesso all’innovazione quando si
presenti supportata da sufficienti
evidenze di efficacia clinica e
di razionalità economica, intesa
come soddisfacente contributo al
miglioramento della salute a fronte
di costi aggiuntivi in termini di
risorse del sistema sanitario pubblico
e delle famiglie. In linea con le
migliori esperienze internazionali,
l’Italia dovrebbe dotarsi di logiche
e strumenti operativi maggiormente
in grado di governare l’introduzione
delle innovazioni e il loro utilizzo in
modo appropriato.
IL FLUSSO DEI DATI
COME PRE-REQUISITO
FONDAMENTALE PER
ESERCITARE UNA
GOVERNANCE
La qualità e la sistematicità dei flussi
dei dati sanitari è stata unanimemente
riconosciuta come un fondamentale
prerequisito per l’attuazione di una
governace efficiente.
I nodi che andrebbero superati con
la massima urgenza, e le relative
soluzioni, comprendono:
1) attuazione sistematica di procedure
di record linkage a livello del singolo
paziente, che realizzino il collegamento
tra gli archivi già esistenti (es.
prescrizione farmaceutica territoriale,
diagnostica, specialistica e SDO);
34 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantasette
2) facilitazione dell’accesso da parte
dei professionisti del SSN e dei
ricercatori ai data base amministrativi
sopra citati identificando percorsi
trasparenti e snelli di accesso ai dati
che possano dare adeguata risposta
alle esigenze di privacy/riservatezza
senza frapporre ostacoli, talora
insormontabili, per l’esecuzione delle
analisi delle diverse componenti
assistenziali derivabili dai data base
amministrativi;
3) riconoscimento della criticità
costituita dalla mancata registrazione
elettronica dei trattamenti
somministrati a livello di degenza
ospedaliera e messa in atto delle
misure che colmino questo importante
“gap” informativo (es. dose unitaria
e/o prescrizioni centralizzate).
LE ATTUALI STORTURE
DEL SISTEMA DI
REMUNERAZIONE DEGLI
INTERVENTI ASSISTENZIALI
Sono state riconosciute alcune
“storture” dell’attuale sistema di
remunerazione degli interventi
assistenziali tra cui:
1) il ruolo, talora esagerato, costituito
dai budget storici i quali oggi
rappresentano il criterio prevalente,
ma eccessivamente vischioso ai fini
della concessione dei budget futuri;
questa caratteristica di staticità
dei budget impedisce un veloce
finanziamento degli interventi
di estrema rilevanza clinica ed
economica che, a scadenze irregolari
f orum
ma prevedibili, vengono resi
disponibili dalla ricerca clinica più
avanzata. Tra questi si menzionano, in
chiave retrospettiva, la terapia tripla
per l’epatite C e, in prospettiva, i
nuovi e ancora più efficaci trattamenti
per la stessa epatite C (previsti per il
2014) nonché le attese terapie per la
malattia di Alzheimer (previste per il
2015-2016);
2) la tendenza dei DRG a remunerare
in misura uguale ospedalizzazioni
e ri-ospedalizzazioni anche quando
queste ultime dipendono da
insufficiente assistenza nel territorio.
LO STATO DELL’ARTE NELLA
METODOLOGIA DEGLI
STUDI CLINICI E RELATIVE
CRITICITÀ
La panoramica che è scaturita dal
convegno è riportata nel Box 1.
LO STATO DELL’ARTE DEL
SETTORE REGOLATORIO E
RELATIVE CRITICITÀ
La panoramica che è scaturita dal
convegno è riportata nel Box 2.
LO STATO DELL’ARTE
DELL’INNOVAZIONE
NELLE PRINCIPALE AREE
TERAPEUTICHE
La panoramica che è scaturita dal
convegno è riportata nel Box 3.
PROPOSTA EMERSA DALLA
DISCUSSIONE
INTER-DISCIPLINARE
Il dibattito conferma che non
esiste attualmente un tavolo in cui
si confrontino le nuove opzioni
terapeutiche sviluppate in aree
diverse. Si riconosce d’altro lato
che il beneficio clinico, o meglio
la sua misura, dovrebbe essere il
principale determinante che orienta
il finanziamento dei nuovi interventi
terapeutici.
Ciò premesso, e senza disconoscere
le difficoltà che derivano dalle
terapie che generano un beneficio
a lunghissimo termine o che
intervengono su indicatori di esito
difficili da “esportare” verso modelli
trasversali inter-patologia, si è
ritenuto di poter proporre il seguente
percorso che dichiaramene privilegia
le esigenze di pragmatismo e di
fattibilità:
1) l’attuale stato della governance,
in campo di farmaci e soprattutto
in campo di dispositivi medici, non
confronta sistematicamente i benefici
attesi dagli interventi terapeutici
con i costi da sostenere per la loro
attuazione esprimendo gli uni e
gli altri in termini quantitativi; si
ritiene indispensabile che questo
rapporto tra i costi e i benefici (o,
in altri termini, il rapporto tra il
costo e l’efficacia) diventi quanto
prima una componente da valutare
sistematicamente nell’attuale processo
decisionale; il costo per anno di vita
guadagnato e il costo per qualitàadjusted life year guadagnato, pur
con i noti limiti, sono gli indicatori
più usati che la comunità scientifica
internazionale mette oggi a nostra
disposizione. il modello NICE, che si
basa sui citati indicatori, può essere
proposto come base di partenza e
quindi come primo strumento da
adottare per l’analisi del rapporto
costo-efficacia, finalizzando questa
fase (da collocare nel 2014-2015) al
superamento dell’attuale mancanza
di criteri espliciti. Nell’attuale
situazione della pratica clinica e
gestionale si rischia, altrimenti, di
premiare come principale driver
del processo decisionale l’insistenza
del richiedente (sia esso il clinico,
l’industria, o una associazione di
pazienti);
2) in parallelo si ritiene
indispensabile l’inizio di un percorso,
verosimilmente complesso, di
definizione di un modello di
valutazione più evoluto, adattato
alle specificità del nostro SSN,
condiviso “trasversalmente” dai
clinici delle principali aree di
intervento terapeutico, e orientato
a definire percorsi e costi standard
per le principali patologie. A
questo proposito, le principali
preoccupazioni riguardano la velocità
operativa - essendovi purtroppo
innumerevoli precedenti in cui alcuni
obiettivi, pur virtuosi ed ambiziosi,
sono stati sviluppati con lentezza
inaccettabile o non sviluppati affatto
- e i costi.
35
f orum
Box 1: DISEGNO DEI TRIAL CLINICI
Proposte per nuovi criteri d’impostazione e progettazione degli studi clinici
• Occorre modificare obiettivi e contenuti della Fase I, incorporando nei trial l’acquisizione di quante più informazioni
possibili, per costruire una Fase II più efficace e ricca di indicazioni per la Fase III (se necessaria, con particolare
riferimento all’oncologia).
• Occorre ripensare il disegno dei trial di fase III in modo da renderli più vicini, e quindi generalizzabili, alla vita reale.
• Nel disegno dei nuovi trial occorre incorporare quesiti sperimentali che rispondano a quelli che, sempre più
frequentemente, le autorità regolatorie ed i payers pongono alle aziende, in relazione a mercato-prezzo-rimborso e
alle problematiche più significative dell’accesso. E’ essenziale che il profilo dei prodotti in sviluppo consideri quindi,
oltre agli aspetti di carattere regolatorio (efficacia, sicurezza), gli elementi essenziali che possono condizionare
l’accesso per i pazienti.
Sotto il profilo sperimentale, soprattutto in oncologia, bisogna concepire un cambiamento nella strategia d’impostazione
delle sperimentazioni, in quanto in molti casi la disponibilità di studi molto convincenti di Fase II, nonché la rapida
obsolescenza nell’individuazione dei comparator, rende talora potenzialmente anacronistico l’attuale obbligo di
realizzare di studi di Fase III; una dimostrazione clinica di pari rilevanza scientifica potrebbe oggi essere conseguita
con disegni adattativi di sperimentazione o migliorando la già vigente gestione del monitoraggio post-approval basato
sui registri nazionali.
Box 2: STATO DELL’ARTE E CRITICITÀ NEL SETTORE REGOLATORIO
Aspetti regolatori nel settore dei farmaci
• Per farmaci il cui valore potenziale si spalma in un periodo molto lungo, vanno concepite formule di adaptive
reimbursability che prevedano una tempestiva registrazione e rimborso, con una serie di verifiche e modulazioni
del prezzo e rimborso man mano che la documentazione di effectiveness e cost-effectiveness viene raccolta in
condizioni di real life.
• Il conditional approval - che potrebbe essere considerato il “cugino” dell’adaptive licensing - si configurerebbe come
uno strumento di razionalizzazione per farmaci di particolare efficacia e complessità, utilizzando non tanto i registri,
che sono strumenti di appropriatezza, quanto studi di post marketing ben disegnati, che consentano, una volta
raccolti i dati dopo 2-3 anni, di riconfermare o ricontrattare il prezzo.
• Molti relatori propongono, sulla carta, la possibilità di disegnare un budget di patologia, collezionando tutta una
serie d’informazioni storiche da aggiornare periodicamente, che consenta di valutare l’innovazione puntiforme
(sia essa un farmaco, un intervento, un medicale-diagnostico etc. etc.) per gli effetti sull’intero sistema di variabili
rappresentate nella patologia. Nei pazienti con più patologie sarà il medico a scegliere qual è la patologia prevalente
da affrontare. Una proposta del genere soffre di un problema di fondo: tempi di realizzazione vs. rapida obsolescenza
del quadro di riferimento creato.
Aspetti regolatori nel settore dei dispositivi medici e della strumentazione hi-tech
• Tutto il mondo della strumentazione hi-tech e dei device necessita di un metodo di valutazione e regolamentazione
più maturo rispetto alla situazione attuale e, orientativamente, più simile a quello dei farmaci (registrazione? prezzo
contrattato? rimborsabilità prezzo? dispositivo vigilanza? informazione scientifica?), ma che sia comunque in grado
di cogliere le specificità che li contraddistingue. Nella definizione del valore della tecnologia vanno previsti gli
effetti dei processi di apprendimento, l’incrementalità delle innovazione, i costi di addestramento del personale e la
garanzia che le strutture destinatarie della nuova tecnologia abbiano le competenze e la possibilità di sfruttare la
tecnologia anche in base a record storici.
36 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantasette
f orum
Box 3: SPECIFICITÀ EMERSE NELLE PROSPETTIVE TERAPEUTICHE RIGUARDANTI SPECIFICHE PATOLOGIE
Area cardiometabolica

L’attuale ricerca cardiologica svolta in Italia sugli outliers trova un significativo punto d’incontro con i presupposti della
terapia personalizzata che emerge in oncologia.

Il paziente pre-diabetico e diabetico è sempre più un paziente multi-disciplinare, che richiede quindi un approccio di prevenzione
e terapia integrato; il vero outcome non è la prevenzione del diabete ma la prevenzione delle complicanze micro e macro.

In aree mature della medicina, come alcune aree cardiovascolari come l’ipertensione, occorre un tavolo della compliance
e dell’aderenza terapeutica che, per generare risorse, utilizzi al meglio gli interventi terapeutici disponibili; anche perché,
se utilizzati solo al 50%, è difficile stabilire il loro reale valore nella real life.

Una considerazione di fondo riguarda infine l’estrema difficoltà di calcolare il beneficio in condizioni cliniche quali ipertensione,
diabete e dislipidemia, nelle quali l’evidenza dei trial è limitata a pochi anni, mentre i pazienti si trattano per aspettative di vita
di 20-30 anni (estrapolando i dati). Per colmare il gap si dovrebbe idealmente valutare il beneficio della terapia a lungo termine
come capacità di prevenire o ritardare la progressione del danno d’organo asintomatico: cosa non facile per i limiti delle
misure attualmente disponibili. Quanto sopra va tenuto ben presente in quanto riduce il valore predittivo delle valutazioni che
si fanno oggigiorno, inevitabilmente basate su approssimazioni ed inferenze. Riconoscere questo grosso limite è importante
per individuare soluzioni future: l’argomento è all’ordine del giorno nell’attuale ricerca clinica cardiovascolare.
Area Neurologica

In neurologia il principale problema per le malattie croniche, come l’Alzheimer, è il lungo tempo d’incubazione e il fatto che
quando si manifesta il sintomo non ci sono più aree di recupero sul piano terapeutico. Quindi si tratta di definire sistemi
che possano diagnosticare ed aggredire il processo patogenetico non appena scoperti i primi sintomi della malattia,
selezionando i pazienti ad alto rischio con un sistema di diagnosi a step di raffinatezza e costo crescente, come in una
struttura piramidale, per evitare spreco di risorse.

Sempre nella neurologia, nella progettazione dei trial, occorrerà verificare l’efficacia dei farmaci con disegni che tengano
conto del reale sviluppo della patologia nel tempo. Ad es. nella sclerosi multipla un immunomodulante dal profilo
farmacologico impegnativo, va studiato tenendo conto non solo delle fasi di somministrazione, ma occorre prevedere una
verifica anche per quello che succede al paziente nelle fasi di sospensione (effetti rebound). Quindi il trial va dimensionato
sul decorso più probabile della malattia, in base alle informazioni attualmente disponibili.
Area Epatologica

Entro 12-15 mesi si renderanno disponibili nuovi trattamenti per l’epatite C dotati di efficacia notevolmente superiore
a quella attuale e capaci di consentire ipotesi, impensabili solo pochi anni fa, di eradicazione della malattia. I costi da
sostenere in questo campo negli anni a venire appaiono ingentissimi, il che sottolinea l’esigenza di superare le scelte
storiche basate essenzialmente su criteri qualitativi e di mettere in atto nuove modalità decisionali capaci di considerare
la “quantità” di beneficio prodotto (quanto meno per il paziente “tipico” o base-case) rispetto ai costi aggiuntivi.
Area Oncologica

Il carico assistenziale e di costi per il SSN sarà sempre più rappresentato, non tanto dai pazienti che guariscono, ma dai
pazienti oncologici cronici, che assorbiranno, in funzione della più lunga sopravvivenza, risorse crescenti in termini di
farmaco-terapia, accertamenti diagnostici, assistenza ospedaliera e domiciliare.

Il settore è caratterizzato dalla proposta di nuove e sempre più costose soluzioni terapeutiche, che si presentano al clinico
sotto forma di combinazioni di farmaci, in “evoluzione caleidoscopica” (… “continua evoluzione del comparator ideale”) e
in rapida obsolescenza.

Il farmaco andrà valutato in futuro non solo come “individuo terapeutico” ma anche come parte di un complesso processo
di cura o strategia terapeutica. In questo contesto, un eventuale effetto del farmaco che determini la riduzione del volume
di un tumore (anche in assenza di un impatto sulla OS) può rappresentare un valore apprezzabile se lo rende operabile e/o
prepara la strada a successivi più efficaci interventi terapeutici.

Per le modifiche suggerite dall’esperienze sperimentali svolte dagli oncologi, in tema di strategia di impostazione dei trial
di Fase I, II e III, v. Box 1.
37
f orum
Redatto e approvato da:
Giuliano Buzzetti
Segretario Consulta Cardiovascolare,
Milano; Segretario Gruppo 2003, Milano
Americo Cicchetti
Dipartimento di Scienze dell’Economia
e della Gestione Aziendale - Università
Cattolica del Sacro Cuore, Roma
Filippo de Braud
Direttore Dipartimento Oncologia Medica,
Primario Divisione Oncologia Medica
I – Fondazione IRCCS Istituto Nazionale
Tumori, Milano
Giovanni Fattore
Direttore Dipartimento di Analisi delle
Politiche e Management Public &
CERGAS - Università Bocconi, Milano
Eleuterio Ferrannini
Dipartimento di Medicina Interna
Università degli Studi di Pisa
Antonio Gasbarrini
Professore ordinario di Gastroenterologia,
Policlinico Gemelli - Università Cattolica
del Sacro Cuore, Roma
Maurizio de Cicco
Vice Presidente Farmindustria, Roma
Gian Franco Gensini
Presidente Società Italiana Telemedicina e
Sanità Elettronica, Firenze
Vice Presidente 1° Sezione del Consiglio
Superiore di Sanità, Roma
Mauro De Rosa
Presidente SIFACT - Società Italiana di
Farmacia Clinica e Terapia, Milano
Aldo Pietro Maggioni
Centro Studi ANMCO - Fondazione “per il
Tuo cuore” HCF-ONLUS, Firenze
38 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantasette
Giuseppe Mancia
Professore Emerito di Medicina, Università
Milano Bicocca
IRCSS Istituto Auxologico Italiano,
Milano
Andrea Messori
Dirigente Farmacista, Unità di HTA, Area
Vasta Toscana Centro, Firenze
Paolo Maria Rossini
Dipartimento di Geriatria, Neuroscienze
e Ortopedia - Istituto di Neurologia
Università Cattolica del Sacro Cuore,
Facoltà di Medicina e Chirurgia, Roma
Giovanna Scroccaro
Dirigente Servizio Farmaceutico
Regione Veneto, Direzione Attuazione
Programmazione Sanitaria, Venezia
20 dicembre 2013
V Iagg i o i n tor n o al c uor e
Piccola Storia
della Medicina Cardiovascolare
Il Cuore nel primo Cinquecento
di
Maurizio Giuseppe Abrignani
L
a nascita dell’epistemologia e il
fiorire delle università furono
il motore intellettuale del
progresso scientifico che caratterizzò
il XVI secolo. Questa nuova era portò
le scienze naturali e la medicina, sotto
il principio generale del revisionismo
critico, in parallelo alla Riforma
Luterana, a contemplare l’universo
sotto un’ottica meccanicista.
La Scuola medica patavina, in
particolare, fu un centro di idee
innovatrici. Molti testi consistevano
ancora, principalmente, in un
compendio delle malattie di tutte le
parti del corpo secondo il classico
ordinamento a capite ad calcem (dalla
testa ai piedi), ma, a partire dal XVI
sec., a Padova e in altre università,
le lezioni canoniche iniziano a
essere ampiamente integrate, e in
alcuni casi sostituite, da una forma
di insegnamento concentrato sugli
aspetti pratici. Giovanni Battista da
Monte (1498 - 1551) fu uno dei primi
a praticare l’insegnamento clinico al
letto del malato. Padova era anche,
da tempo, un centro fiorente di
studi anatomici, data l’assenza nella
Repubblica Veneta di divieti alle
Il Giardino dei Semplici
di Firenze, 1545
autopsie, anche se poi la Chiesa, con
le Bolle Papali De cadaverum sectione
di Sisto IV e Clemente VII risolverà
tutti gli impedimenti alla dissezione
umana. Nel corso del ‘500 nelle
sedi universitarie europee si iniziò a
installare teatri lignei destinati alle
lectio di anatomia, prima temporanei,
poi permanenti (a Padova nel 1594,
a Leida nel 1597). Potevano essere
utilizzati solo cadaveri di condannati a
morte, di preferenza impiccati; per la
penuria di corpi utilizzabili, nel 1561
una revisione degli statuti bolognesi
consente l’uso di cadaveri provenienti
dai sobborghi circostanti, precisando
che cives honesti non sint e nel 1569 la
congregazione dei deputati romani
super regimento Gymnasii sollecita con
un decreto i medici a utilizzare per le
anatomie pubbliche di preferenza i
corpi di Ebrei o di altri infedeli.
Si inaugura nel ‘500 l’epoca dei
grandi anatomisti. La rapida
circolazione delle opere di Galeno,
innanzi tutto del De anatomicis
administrationibus, tradotto da
Demetrio Calcondila e pubblicato
a Bologna nel 1529, costituisce
certamente un momento di svolta.
In seguito, in ogni testo anatomico
si assiste a una straordinaria
proliferazione di citazioni tratte
direttamente da questo testo a
discapito degli altri autori antichi
e moderni. Nella prima metà del
secolo, alla Facoltà di Medicina di
Parigi insegnano Johann Guinter
von Andernach e Jacques Dubois
(Jacobus Sylvius, 1478 - 1555). Nel
1536 il primo pubblica a Basilea
l’Institutionum anatomicarum
secundum Galeni sententiam, con
l’obiettivo di rendere l’anatomia
galenica direttamente accessibile
agli studenti. Dichiarando di
imitare pedissequamente Galeno
(nulla è asserito [nel libro] che Egli non
39
V Iagg i o i n tor n o al c uor e
abbia visto), Guinter abdica a ogni
volontà di revisione degli assunti
contenuti nel testo canonico. I
medesimi obiettivi sono perseguiti
da Dubois con la pubblicazione di
un compendio di anatomofisiologia
(In Hippocratis et Galeni physiologiae
partem anatomicam isagogae, 1542).
Anche l’anatomista spagnolo Andrés
de Laguna descrive la sua Anatomica
methodus seu de sectione humani corporis
contemplatio, pubblicata a Parigi nel
1535, come un trattato in cui non
è esposto nulla che non possa essere
provato dall’autorità di Ippocrate e
Galeno. Tuttavia il panorama non è
così desolante; è possibile reperire
alcuni elementi che preludono alla
critica del paradigma anatomofisiologico galenico (fisiologia e
anatomia per molti aspetti non
erano completamente distinte).
Un autore critico nei confronti
dell’autorità degli antichi è Niccolò
Massa, medico veneziano e docente
a Padova, che nel 1536 pubblica
il Liber introductorius anatomiae
insistendo su un metodo d’indagine
basato sull’osservazione empirica e
la percezione sensoriale: la vista e
il tatto costituiscono gli strumenti
essenziali del processo conoscitivo
e sono, in contrapposizione alle
hominum auctoritates, gli unici garanti
della verità. Nel 1517 Johann Schott,
editore del testo chirurgico Feldtbuch
der Wundtartzney di Hans Gerssdorff,
decide di inserirvi due fogli volanti
che illustrano le parti interne del
corpo umano. Materiale illustrativo
atto a facilitare la comprensione delle
descrizioni testuali è usato anche
da Johannes Dryander, medico di
Marburgo, nelle Anatomiae (1537),
da Charles Estienne nel De dissectione
partium corporis humani (1545) e da
Walter H. Ryff nell’Omnium humani
corporis partium descriptio seu ut
vocant Anathomia (1541), una sorta
di atlante anatomico costituito da
una serie di illustrazioni dotate di
una brevissima legenda esplicativa,
pubblicato per l’«uomo comune»
(gemeine Mann) e destinato a un
discreto successo. Dal 1538 appare
infine, nella Germania riformata,
una serie di fogli volanti a stampa in
cui è rappresentata l’anatomia del
corpo umano, costituiti da figure
a colori, circondate da un breve
testo, formate da più lembi di carta
sovrapposti che sollevati rivelano
le parti interne del corpo umano.
Questo curioso artefatto tipografico
ha uno straordinario successo
commerciale. Gli acquirenti non sono
solo studenti di medicina, chirurghi,
barbieri e ciarlatani, ma anche settori
più ampi del tessuto sociale, un
pubblico popolare, che certamente
non conosce il latino e che apprende
attraverso le immagini.
La prima metà del XVI sec. è
dunque cruciale per la storia
dell’anatomia sotto molti aspetti:
per l’affrancamento progressivo
dalle antiche autorità; per la
regolarizzazione della pratica della
dissezione; per l’affermazione
di un metodo di ricerca basato
soprattutto sull’osservazione diretta;
per lo sviluppo di una cultura visiva
che investe tanto il mondo della
medicina, quanto quello dell’editoria
e delle belle arti. L’anatomia nel
Cinquecento esce quindi dalle aule
e diventa una disciplina che si svolge
per molti aspetti nella sfera pubblica.
40 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantasette
Più che un sapere utile, essa assume
un senso più generalmente culturale.
È lo strumento che consente di
conoscere il proprio corpo come
mezzo attraverso cui riconoscere
l’opera del Creatore, può dare
ragguagli sui misteri della vita e
della morte, è infine un invito alla
riflessione sulla condizione umana
sottolineando la caducità dell’uomo,
una sorta di memento mori. L’antico
apoftegma nosce te ipsum, a partire
da ora e a lungo sarà costantemente
associato all’anatomia. Lo si trova
intercalato nelle prefazioni di quasi
tutti i trattati d’anatomia, inscritto nei
frontespizi, cesellato nell’architettura
dei teatri anatomici.
Nel corso del secolo ci si confrontò
su vari aspetti riguardanti il cuore.
Specialmente nell’ambito della
fisiologia cardiovascolare, le
differenze tra la dottrina aristotelica e
quella galenica in merito a questioni
quali il primato del cuore, la natura
del polso arterioso e le sue relazioni
con il movimento cardiaco, se le
arterie siano realmente separate dalle
vene, se il cuore sia diviso dai setti
in modo tale che i fluidi venosi e
arteriosi fossero distinti e se il setto sia
il sito di scambi tra pneuma e sangue,
hanno ingenerato aspre dispute. La
conformazione generale del cuore
fetale e la presenza del forame ovale
e del dotto di Botallo furono descritti
dal ferrarese Arcangelo Piccolimini
(1526 - 1586) e a Milano da Leone
Giambattista Carcano (1562), mentre
Guillame de Baillou, discutendo
sulle palpitazioni nel suo trattato
Consiliorum Medicinalum affermava
che erano una manifestazione
dell’effusione pericardica. Ma il
V Iagg i o i n tor n o al c uor e
cuore continuò a essere considerato
la sede di tutte le emozioni. Scriveva
ancora nel 1535 Andrea de Laguna
«Se veramente dal cuore soltanto originano
ira, paura, terrore e tristezza; se da esso
soltanto scaturiscono vergogna, delizia e
gioia, perché dovrei dire di più?». Tuttavia,
le discussioni mediche e le ricerche
anatomiche sul cuore e sul sangue
condotte in molte università italiane nel
‘500 sono state alla base degli importanti
sviluppi nel campo della fisiologia
avvenuti nel secolo successivo.
Molti medici rinascimentali
sostenevano di essere dei riformatori,
ma la maggior parte di essi
sopravvalutava l’entità dei loro
apporti personali e dei cambiamenti
intervenuti. I presunti poteri delle
streghe e la possibilità che le malattie
fossero causate dai demoni erano
ancora considerati argomenti seri dal
punto di vista scientifico. Si cominciò
comunque a prestare maggiore
attenzione al paziente come individuo.
La diagnosi di solito era formulata
attraverso le domande poste al
malato (le Epidemiae ippocratiche e
il racconto trionfalistico dei propri
casi contenuto nel De prognosis di
Galeno incoraggiarono lo sviluppo
dell’anamnesi), l’esame del polso
e l’ispezione del paziente (vestito).
Un importante cambiamento nella
diagnosi fu il declino dell’uroscopia,
che da strumento medico essenziale
divenne un metodo usato solo dai
ciarlatani.
Per la terapia i medici del
Rinascimento ricorrevano ai tre
strumenti tradizionali della dieta, dei
farmaci e della chirurgia. L’istituzione
di una serie di cattedre universitarie
dei cosiddetti semplici (a Padova
nel 1533, a Ferrara nel 1543) e la
fondazione di orti botanici (a Pisa nel
1544, a Padova e Firenze nel 1545)
ha introdotto lo studio diretto delle
piante medicinali (rimedi semplici).
Insigni professori hanno dato un
importante contributo a questo
campo: negli anni Quaranta, Antonio
Musa Brasavola (1500 - 1550) attirava
numerosi studenti a Ferrara, mentre
un decennio dopo, a Montpellier,
Guillaume Rondelet (1507 - 1566)
guidava gli allievi in escursioni
botaniche. La medicina dei semplici
in fondo era il risultato di esperienze
di secoli, in cui spesso magia e
botanica si confondevano, ma la
maggior parte dei medicinali era
ancora derivata dalle piante. Tra le
richieste di riforma della medicina
vi era anche l’esortazione, anziché
limitarsi ad acquistare gli ingredienti
già preparati dai farmacisti, a basarsi
su una conoscenza diretta delle
piante medicinali (quelle cui si
riferivano gli antichi, quelle locali
e quelle provenienti da regioni del
mondo sino ad allora sconosciute).
Due esempi significativi in questo
senso sono le notizie raccolte da
Prospero Alpino sui medicinali in
uso nell’Egitto del tempo (De plantis
Aegypti liber) e l’elenco delle piante
medicinali originarie della Nuova
Spagna compilato da Francisco
Hernandez, tra cui quella che ha
avuto maggior diffusione è stata
probabilmente il guaiaco legno,
ritenuto in grado di curare il
morbo gallico, mentre, fra le piante
non commestibili provenienti dal
nuovo mondo, quella che a lungo
termine ha avuto l’impatto maggiore
sulla salute degli Europei è stata
presumibilmente il tabacco, di cui
Jean Nicot, ambasciatore francese in
Portogallo che lo importò e coltivò
(non a caso la nicotina prende ora
il suo nome) e Nicolas Monardes
descrissero le virtù medicinali. Le
autorità si preoccupavano della
purezza dei farmaci, tanto che varie
città tedesche (come Norimberga nel
1564) pubblicano una farmacopea
ufficiale. Sembra peraltro probabile
che la maggior parte dei medici
facesse affidamento su una gamma
ristretta di rimedi, in larga misura
costituiti da purganti. Inoltre, non
solo gli empirici ma anche alcuni
medici d’élite tendevano ad usare
rimedi segreti di loro invenzione. È
dell’inizio del secolo l’esplosione
di popolarità della Teriaca, rimedio
universale già conosciuto dai tempi
di Mitridate, e perfezionato da
Andromaco, medico di Nerone,
che lo elaborò aggiungendovi
carne di vipera (la parola deriva dal
vocabolo greco therion, serpente).
La sua preparazione è un vero e
proprio rito e a Venezia è fatta
esponendo al pubblico per tre
giorni le varie sostanze, affinché
tutti possano rendersi conto della
loro genuinità, in una sfarzosa
cerimonia, alla presenza delle più
alte autorità della Serenissima e
del Protomedico. La Teriaca ha
attraversato la storia per giungere
fino agli albori dell’epoca moderna.
Verrà preparata a Bologna fino al
1796, a Venezia presso la spezieria
Testa d’oro fino al 1850, mentre
l’ultima preparazione documentata
è avvenuta a Napoli nel 1906. Con
l’avvento del Rinascimento, l’alchimia
iniziò a diventare parte integrante
41
V Iagg i o i n tor n o al c uor e
Ambroise Parè (1510 - 1590)
della farmacopea. L’innovazione più
significativa nel campo farmacologico
è stata probabilmente la diffusione
dei rimedi paracelsiani (ossia
preparati con procedimenti alchemici
a base minerale). Da ricordare anche
i consigli igienici sull’esercizio fisico
come terapia di Girolamo Mercuriale
nel De arte gymnastica (Roma, 1569).
La chirurgia si era affermata come
disciplina autonoma con una sua
letteratura specializzata. Alcuni
chirurghi avevano conseguito un
titolo universitario (in Italia chirurghi
maggiori, in veste lunga, in Francia
cerusici), ma i barbieri chirurghi, la
cui formazione avveniva attraverso un
tirocinio, avevano ancora uno status
inferiore nella gerarchia medica. Nel
‘500 l’assenza di mezzi adeguati per
controllare le infezioni, il dolore e
le emorragie limitavano gravemente
il raggio d’azione della chirurgia,
che consisteva nel trattamento, in
genere efficace, di lesioni non mortali
attraverso medicazioni interne o
esterne, suturazioni, bendaggi o
contenzioni di fratture (tecniche
più invasive di solito erano adottate
solo per eliminare le ernie o per
estrarre i calcoli vescicali). Nel XVI
sec. alcuni autori cercarono di
migliorare il livello teorico-pratico
della disciplina. Frutto di questi sforzi
sono stati l’esauriente manuale del
parigino Jean Tagault (Institutiones
chirurgicae, 1543), la Chirurgie
Française, una compilazione di
traduzioni e di commentari su testi
antichi del chirurgo di Lione Jacques
Dalechamps (1573) e il De chirurgia
(1555) di Konrad von Gesner,
umanista di cultura enciclopedica,
che mirava a introdurre nei territori
tedeschi le migliori opere antiche
e moderne di chirurgia. Nel ‘500
opera Parè, uno dei fondatori della
Chirurgia moderna. Figlio di un
42 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantasette
povero artigiano, comincia la carriera
come apprendista barbiere e prende
parte alle campagne d’Italia dal
1536 al 1542. Il suo genio e la sua
bravura lo conducono alla carica di
chirurgo di quattro re di Francia:
Enrico II, Francesco II, Carlo IX
ed Enrico III. Egli è spesso stato
considerato un esempio di abilità
pratica contrapposta alla cultura
puramente accademica. Ignorante
di latino e greco, diede importanza
estrema all’anatomia e alle dissezioni
e scrisse tutta la sua opera in francese.
Le illustrazioni di strumenti chirurgici
di cui correda i suoi scritti (Trattato
sulle ferite di archibugio e da armi da
fuoco, 1545; Anatomia universale del
corpo umano, 1561) rappresentano
la continuazione di una tradizione
preesistente, ma riflettono anche
chiaramente il fiorente sviluppo tecnico
ed economico dell’artigianato del
metallo. Introduce il raffreddamento,
ma anche oppio e giusquiamo, come
tecniche anestesiologiche e pratica la
legatura delle arterie nelle amputazioni
al posto del ferro rovente. Per la
pratica di suturare le ferite viene a
lungo osteggiato dai colleghi che lo
scherniscono chiamandolo sartina.
Mentre seguiva una campagna in
Piemonte, non avendo più olio bollente
da mettere sulle gambe amputate o
sulle ferite da arma da fuoco, metodo
proposto dal Giovanni Da Vigo nel suo
Practica copiosa, un norcino, sulla scorta
di quanto pubblicato da Bartolomeo
Maggi, gli consiglia di usare l’olio di
rosa (che contiene fenolo, un blando
disinfettante); con grande meraviglia
si rese conto che i malati trattati con
questo guarivano meglio.
V Iagg i o i n tor n o al c uor e
Gerolamo Fracastoro (1476 - 1553), Tiziano, National Gallery, Londra
In molte città italiane, come Milano,
vennero ristrutturati gli Uffici di
Sanità, cui erano demandati diversi
compiti, dal controllo degli alimenti
alle verifiche delle condizioni
igieniche delle abitazioni e dei luoghi
pubblici, dallo smaltimento dei rifiuti
al controllo dei venditori ambulanti,
dei viaggiatori, degli accattoni e delle
prostitute. Vengono costituiti posti
di guardia alle frontiere per tenere
sotto osservazione le epidemie,
tra le quali un posto di rilievo è
occupato dalla sifilide, per cui in
Europa moriranno circa 20 milioni di
persone. La massima estensione della
malattia fu nel 1495, durante l’assedio
di Napoli da parte dell’esercito
francese di Carlo VIII. Le prostitute
francesi propagarono la malattia tra
gli eserciti mercenari, dando origine
alla misteriosa piaga chiamata mal
franzoso o morbo gallico (per i tedeschi
frantzozen pocken, per gli inglesi french
disease), ma denominata dai francesi
per ripicca mal Napolitain o mal Italien.
D’altra parte, per i portoghesi era mal
de Castilla, per i popoli asiatici mal dei
Turchi, per i turchi mal dei cristiani;
per i polacchi mal dei tedeschi e per i
russi mal dei polacchi… Fu Fracastoro,
medico veronese, filosofo e poeta a
coniare il termine sifilide, dal mito
del pastorello Sifilo, punito da Apollo
con ulcere e pustole. Fracastoro
pubblica il De contagione et contagiosis
morbis et curatione (1546), in cui, per
la prima volta, in una rudimentale
anticipazione della teoria microbica,
attribuisce l’origine delle malattie
contagiose a seminaria morbis, semi
invisibili, che considerava entità
occulte, non percepibili dai sensi,
rifacendosi sia agli atomisti antichi
conosciuti attraverso Lucrezio,
sia ad alcuni occasionali accenni
di Galeno. L’attenzione si andava
focalizzando sulle modalità concrete
di trasmissione della malattia. In
alcuni trattati, a cavallo tra il XV e
il XVI sec., si menziona il termine
piuttosto vago di contagio. Negli
scritti medici e profani era stato ben
presto riconosciuto che il rapporto
sessuale costituiva il principale mezzo
di trasmissione del morbo gallico.
Tuttavia continuavano a coesistere
varie spiegazioni alternative: veleni
trasmessi dal rapporto con un
lebbroso o una donna mestruata,
fattori astrologici, squilibri umorali o
temperamentali del paziente, e così
via. Una caratteristica del pensiero
medico del XVI sec. era, infatti, che si
combinassero fra di loro una pluralità
di teorie e di livelli di spiegazione.
43
V Iagg i o i n tor n o al c uor e
Vi era una forte resistenza al ricovero
negli Ospedali, percepiti non a torto
più come un’anticamera della morte
che un luogo di cura (una relazione
di Bernardino Cirillo, governatore
dell’Ospedale Santo Spirito di Roma,
riporta che nell’anno 1549 su 10.000
ricoverati i decessi furono 9.028, in
quanto denutriti, mal curati, mal
assistiti o ricoverati troppo tardi).
Un notevole contributo alla riforma
dell’assistenza ospedaliera venne
da San Giovanni di Dio, portoghese
(1495-1550), fondatore degli ospedali
dei Fatebenefratelli e da Camillo de
Lellis (1550-1614), soldato di ventura
convertito, antesignano della Croce
Rossa. Si tende a creare ospedali
maggiori per malati suscettibili di
guarigione e ospedali minori per
malati cronici. Nel 1584 l’arcivescovo
di Milano, Carlo Borromeo, fonda
l’Hospitale de Convalescenti (per
assicurare una “riabilitazione” dopo la
dimissione dall’Ospedale Maggiore),
dieci anni dopo affidato alla
congregazione dei Fatebenefratelli,
che darà il nome all’attuale ospedale.
Numerosi trattati e opuscoli editi
nel ‘500 non sono in genere che
rifacimenti di classici, scritti in
grado di offrire consigli pratici, con
l’aggiunta delle novità provenienti
dalle Indie e della descrizione di
nuove malattie come il morbo gallico.
Venezia, Basilea, Lione e Parigi
furono i principali centri dell’attività
editoriale medica e verso la metà del
secolo esistevano reti commerciali
per la distribuzione dei libri in tutta
Europa. In questo periodo fanno la
loro comparsa alcuni nuovi generi
di letteratura scientifica. Si assiste
al progressivo uso dei manuali per
l’insegnamento, come l’Universa
Medicina di Jean François Fernel
(1497-1558), che sembra acquistasse
alla fine del secolo lo status di
manuale standard del galenismo
moderno. Fernel, al quale si deve
anche il termine malattia venerea,
nel trattato De abditis rerum causis
sosteneva che degli spiriti celesti, di
origine divina, che defluivano nel
corpo umano, fossero all’origine di
tutte le funzioni vitali e, in certi casi,
potessero produrre un’affezione
più grave dei fenomeni morbosi
causati dagli squilibri umorali. Alcuni
editori pubblicano ampie antologie
tratte da tutte le opere disponibili
su argomenti specialistici (una di
queste, dedicata alle acque termali,
apparve nel 1554). Alcuni medici
scelgono la forma dialogica, che
consentiva di presentare differenti
punti di vista in modo elegante e
colloquiale. Divengono popolari le
raccolte di lettere di medici insigni in
seguito alla pubblicazione nel 1521
delle Epistolae medicinales di Giovanni
Manardi (1462-1536). In alcuni casi,
la forma epistolare era utilizzata
come strumento per far circolare
opinioni su controversie correnti, o
per comunicare rilevanti esperienze
scientifiche. Continuano le raccolte
di observationes, che descrivono i casi
clinici incontrati e raccontano spesso
in modo assai vivido esperienze
personali, come quelli del chirurgo
inglese William Clowes, del medico
olandese Pieter Van Foreest e
dell’eclettico matematico e fisico
italiano Gerolamo Cardano, che
documentò l’uso di primordiali
trasfusioni «Ci sono persone che sperano
di poter scambiare il sangue, a mezzo di
44 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantasette
due cannule, con un giovane di buoni
costumi…». Si può rilevare l’uso
invalso nel Rinascimento di includere
i ritratti dell’autore nelle edizioni
delle loro opere. La sostituzione
del latino col volgare prosegue con
rinnovato vigore dopo l’introduzione
della stampa, specie in Germania
e in Francia, con le traduzioni di
alcune opere greche o medievali e i
testi di illustri contemporanei, rivolti
a professionisti pratici che avevano
una scarsa padronanza del latino e
a profani (ovviamente, la cerchia
popolare di lettori che usufruiva della
letteratura medica in volgare era
circoscritta ai gruppi alfabetizzati
della società, ceti relativamente
abbienti). La medicina prende così
parte al processo di divulgazione,
interazione tra categorie, e
integrazione di tecniche e di mestieri,
tipico della cultura scientifica
rinascimentale. I lettori del XVI sec.
erano accomunati dal gusto per il
meraviglioso combinato alla ricerca di
utilità pratica. Un esempio di opera
enciclopedica di questo tipo è la
Magia naturalis (1560) di Giambattista
Della Porta (1535-1615) che
includeva anche una sezione dedicata
ai rimedi medicinali.
Paracelso, medico, naturalista
e filosofo, fu il personaggio
più emblematico e controverso
dell’epoca. Polemico verso la
medicina ippocratica e galenica
(c’e’ molto più sapere nei miei lacci), fu
soprannominato anche Lutero dei
medici perché a Basilea, nel 1527,
bruciò simbolicamente le opere della
tradizione classica. Rivalutò il metodo
empirico «Non dobbiamo seguire gli
insegnamenti dei vecchi maestri, bensì
V Iagg i o i n tor n o al c uor e
l’osservazione della natura, confermata
da una grande pratica ed esperienza».
Questa posizione gli valse il rigetto
dei medici tedeschi e in genere della
storiografia ufficiale, collocandolo in
un campo più prossimo all’alchimia
e alla magia che alla medicina.
Immaginava l’esistenza di arcana
o mysteria, concentrati negli astri a
costituire un’unica essenza, origine
di tutti i fenomeni naturali. Scrive
inoltre che nessun organismo come
tale può essere ammalato perché la
natura è di per sé perfezione e che
pertanto l’origine delle malattie è
un agente esterno che chiama ens.
Diede vita ad una nuova disciplina, la
iatrochimica, basata sulla reintegrazione
degli identici individuati nei minerali
o vegetali che esprimevano le stesse
influenze astrali (similia similibus
curantur). Praticò l’alchimia, nuova
e sospetta procedura di produrre
farmaci attraverso tecniche di
trasformazione delle sostanze naturali
(venenum dosit solo facit). Gli elementi
chimici che considerava alla base
dell’universo erano il sale, lo zolfo e il
mercurio. Alla base delle malattie c’èra
un’alterazione della loro chimica.
Mescolando acido solforico con alcool
caldo, ottiene l’etere solforico che,
inalato, produce un profondo sonno.
Questa scoperta, persa negli archivi di
Norimberga, precede di circa tre secoli
la comparsa delle moderne tecniche
di anestesia. Utilizzò anche il Laudano
per lenire i dolori e altri composti
chimici come l’antimonio e arsenico,
e in particolare il Lilium Paracelsi con
stagno, rame, ferro e antimonio.
Introdusse l’analisi chimica dell’urina e,
affermando che il buon medico è la prima
medicina, il concetto di placebo. ♥
Theophrastus Philippus Aureolus Bombastus von Hohenheim, detto Paracelso,
(soprannome autoproclamato in quanto “superiore a Celso stesso”), (1493 - 1541)
45
V Iagg i o i n tor n o al c uor e
Quando Philip Roth
decise che “fare di più non
significa fare meglio”
di
H
erman, il padre dello
scrittore Philip, aveva 86
anni quando «la paralisi
si manifestò di punto in bianco,
il giorno dopo aver volato a West
Palm Beach per trascorrere i
mesi invernali... La mattina dopo,
guardandosi allo specchio del
bagno, vide che metà del suo viso
non era più sua. L’uomo che il
giorno prima assomigliava a lui, ora
non assomigliava più a nessuno:
la palpebra inferiore dell’occhio
danneggiato faceva una borsa che
rivelava l’interno della cavità oculare,
Marco Bobbio
la guancia da quel lato era floscia
e senza vita, come se sotto la pelle
fosse stato tolto l’osso e le labbra
non erano più dritte, ma tirate giù
diagonalmente attraverso il viso.
Con la mano rimise la guancia
destra dove l’aveva lasciata la sera
prima, tenendovela finché non ebbe
terminato di contare fino a dieci.
Ripeté l’operazione diverse volte quel
mattino, ma quando lasciava la pelle
della guancia, questa non rimaneva
proprio a posto». Comincia con
questi sintomi la storia del rapporto
tra un padre, vedovo da 7 anni,
46 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantasette
volitivo, tenace («Sono fatto così, mi
importa della gente, non mi piace
procrastinare», «Non ho mai detto
mi arrendo») e un figlio scrittore di
successo, con una spiccata sensibilità
a osservare e descrivere la natura
umana; una storia raccontata in un
romanzo autobiografico (Patrimonio.
Una storia vera. Einaudi Torino, 2007).
Tra loro un tumore alla base del
cervello e la decisione se affrontare
l’intervento chirurgico. Fare di
più sarà la soluzione migliore per
Herman? Herman si presenta con
Philip da un famoso neurochirurgo
V Iagg i o i n tor n o al c uor e
(«Un tipo alla buona, grassotto,
tra i 40 e i 45 anni, gentile e molto
amabile») con una lista di domande:
Uno: qual’è la procedura? Due:
ricrescerà? Tre: l’intervento è
doloroso? Quattro: quanto dura?
Cinque: dovrò imparare di nuovo a
camminare? «C’erano altre cinque
domande scritte sul pezzo di carta,
ma anche mio padre aveva sentito
abbastanza». Tornando a casa in
macchina Philip riflette: «Mio padre
incassò senza batter ciglio, meglio
di quanto feci io. Otto o dieci ore
di intervento, poi cinque o sei
giorni di degenza, e alla fine come
sarebbe uscito? Dopo l’infanzia
impoverita e l’istruzione limitata,
dopo il fallimento della calzoleria
e della ditta di cibi congelati, dopo
la lotta per un posto direttivo,
dopo la morte prematura di tante
persone care, dopo tutte le difficoltà
che aveva superato e alle quali era
sopravvissuto senza amareggiarsi,
abbattersi o disperarsi, otto o dieci
ore di operazioni al cervello non era
chiedere troppo? Non c’è un limite?
La riposta è sì, sì, assolutamente,
sì alla millesima potenza; questo
era chiedere troppo. A ‘non c’è un
limite?’ però la riposta è no». Philip
ripensa anche all’esperienza del
nonno rimasto paralizzato da un ictus
all’inizio degli anni ‘40. «Quando
sarebbe toccato a lui diventare
vecchio - mi disse parecchie volte
mio padre - non voglio fare la sua
fine. Non voglio rimanere là disteso.
Questa è la mia paura più grande.»
Un secondo neurochirurgo («un
elegante straniero, cinquantenne
con gli occhi neri, virilmente bello
nella schietta maniera di Picasso,
al quale somigliava») prospetta un
intervento di 10 - 12 ore o addirittura
svolto in due fasi successive. Philip,
telefonando al fratello, esprime le
sue perplessità: «Speriamo di non
fare tutto questo, tanto per fare
qualcosa. Ogni tanto mi viene questo
dubbio». Attraverso il palato viene
eseguita a Herman una dolorosissima
biopsia, che lo scombussolerà per
parecchi giorni. Il neurochirurgo
gli spiega che si tratta di un tipo di
tumore estremamente raro, benigno,
ma invulnerabile alle radiazioni.
Quando mio padre finalmente
parve ricordarsi della presenza del
neurochirurgo, alzò gli occhi e gli
disse: «Bé, dottore, ho un mucchio
di gente che mi aspetta dall’altra
parte». Il tumore è a un punto critico,
aggiunse il chirurgo, è prevedile che
entro un anno abbia gravi disturbi.
Di che genere? Forse inghiottire.
Questo, naturalmente evocò un
quadro terribile, ma non molto
peggiore di quello rappresentato dal
suo ricupero dopo non una, ma due
operazioni alla testa di otto ore l’una.
Ci dovremo ripensare, dissi io. Ci
stringemmo la mano, ma mentre se
ne andava, il dottore si voltò indietro
per ricordarci gentilmente una cosa
«Signor Roth, se dovesse accadere
qualcosa, potrebbe essere troppo
tardi per aiutarla». Alla sera Philip
telefona al fratello soffermandosi
su due questioni: ormai è chiaro
che non c’è più niente da fare e,
giudicando da come sta soffrendo per
la biopsia, è fuori discussione pensare
di sottoporlo a due operazioni. In
realtà il vero problema di Herman è
la cataratta che lo limita nell’attività
di tutti i giorni: «Quando mi avranno
Lo scrittore americano
Philip Roth racconta in un
romanzo autobiografico
(“Patrimonio. Una storia
vera.” Einaudi, Torino
2007) il travaglio di dover
decidere se far affrontare
al padre di 86 anni un
intervento chirurgico per
un tumore alla base del
cervello
rimesso a posto questo maledetto
occhio! Se ci vedessi, potrei andare
in banca, potrei andare dal dentista,
non avrei bisogno di nessuno». «Passò
quasi un anno prima che cominciasse,
tutt’a un tratto, a perdere l’equilibrio.
Intanto gli avevano tolto la cataratta,
restituendo al suo occhio sinistro una
vista quasi perfetta. Lui e Lil erano
andati in Florida per i soliti quattro
mesi». Cominciò ad avere mal di testa
ogni giorno. Una sera quando si alzò
per andare in bagno perse l’equilibrio
e cadde, ma se la cavò con qualche
contusione alle costole. Philip affrontò
il discorso del testamento biologico
che lui firmò senza scomporsi. Arrivò
il momento che anche camminare
per casa con il bastone a quattro
punte era decisamente pericoloso e
qualche tempo dopo comparvero i
previsti problemi alla deglutizione;
rischiava di soffocare ogni volta che
cercava di ingerire dei cibi liquidi.
«Lui attribuiva queste difficoltà a
un raffreddore che non se ne voleva
andare. Ecco che arriva la resa dei
47
V Iagg i o i n tor n o al c uor e
«Otto o dieci ore di
operazioni al cervello non
era chiedere troppo? Non
c’è un limite? La riposta è
sì, sì, assolutamente, sì alla
millesima potenza; questo
era chiedere troppo.
A ‘non c’è un limite?’ però
la riposta è no.»
conti, pensai, le conseguenze di aver
deciso di non fare l’operazione «Sta
cominciando a diventare orribile,
dissi a mio fratello». E per qualche
settimana lasciammo tutti e due che
nostro padre continuasse a dare la
colpa del suo nuovo problema al
raffreddore. La mattina presto del
giorno in cui morì, quando arrivai al
pronto soccorso dell’ospedale dove
l’avevamo portato in fretta e furia, fui
affrontato dal medico di turno, pronto
a prendere misure straordinarie e ad
attaccarlo a un respiratore. «Senza
respiratore non c’è speranza, anche
se, manco a dirlo, soggiunse il medico,
la macchina non avrebbe arrestato
il progresso del tumore». Il dottore
mi informò che per legge mio padre,
una volta attaccato alla macchina, non
sarebbe più stato staccato. Bisognava
prendere subito una decisione. Philip
si fece lasciare solo con il padre che
respirava affannosamente. Dovetti
stare seduto là molto a lungo prima
48 | Cardiologia negli Ospedali | centonovantasette
di chinarmi il più possibile su di lui e,
accostando le labbra al suo volto scavato
e pesto, trovare finalmente il coraggio
di sussurrare: «Papà, devo lasciarti
andare». Era privo di sensi da parecchie
ore e non mi poteva sentire, ma scosso,
sorpreso e piangente glielo ripetei più
volte fino a crederci io stesso.
Prima o poi ognuno di noi è costretto
ad affrontare decisioni drammatiche
di questo genere, senza poter sapere
a priori quali saranno le conseguenze
di una o dell’altra decisione e senza
poter sapere a posteriori se l’altra
scelta sarebbe stata migliore. Herman
trascorse un anno sereno, non più
tormentato dalla cataratta, dimentico
del dramma che stava sviluppandosi
nel cervello. Le sue ultime settimane
di vita sono state dolorose e faticose;
ma come sarebbero state comunque le
ultime settimane se si fosse sottoposto
all’intervento. ♥
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