I MITI DI
IGEA ED ASCLEPIO
ovvero
quale il ruolo della medicina
nella
PREVENZIONE ?
‘Per i fedeli di Igea la salute è l’ordine naturale
della cose, un attributo positivo cui gli uomini
hanno diritto se conducono la loro vita
saggiamente…La più importante funzione della
medicina è scoprire ed insegnare all’uomo le leggi
naturali che assicurano all’uomo una mente sana in
un corpo sano. Più scettici o più saggi, a seconda
del punto di vista, i seguaci di Asclepio credono
che il ruolo principale del medico sia il trattamento
delle malattie, il ripristino della salute mediante la
correzione di ogni imperfezione causata dagli
accidenti della nascita e della vita’
Dubos, 1960
Malattie e determinanti
• Malattie genetiche
• Altre malattie determinate al concepimento
• Malattie le cui influenze ambientali sono
prenatali
• Malattie le cui influenze ambientali sono
postnatali
Mckeown, 1978
Malattie genetiche
Disordini di singoli geni ed
aberrazioni cromosomiche
(aborti) . Rare. Es: PKU
Altre malattie determinate al
concepimento
Condizioni associate al
logoramento degli organi alla
fine della vita, geneticamente
determinato. Attribuibili a geni
multipli altamente specifici
Malattie le cui influenze
ambientali sono prenatali
Attribuibili ad influenze
parzialmente sconosciute che
agiscono nell’ambiente
intrauterino sul materiale
genetico (es. LBW)
Malattie le cui influenze
ambientali sono postnatali
Includono quasi tutte le malattie ed
invalidità più comuni, dalle
malattie infettive, agli incidenti, al
diabete, ai tumori (malattie
multifattoriali)
Possibilità di intervento
• Le malattie delle prime tre classi sono tutte
relativamente intrattabili, anche se per
ragioni differenti
• Teoricamente tutte le malattie della quarta
classe sarebbero prevenibili mediante
modificazioni ambientali appropriate, ciò è
relativamente facile per le malattie infettive,
più difficile per le multifattoriali
Tasso di mortalità standardizzato per tutte le
cause. Inghilterra e Galles - 1851-1971
UOMINI
DONNE
Sulfamidici
Antibiotici
Mckeown, 1978
Tasso di mortalità standardizzato per tubercolosi
polmonare. Inghilterra e Galles - 1838-1970
A
4000
3500
Identificazione del
bacillo di Kock
B
2500
Chemioterapia
2000
1500
BCG
1000
C
500
D
ANNO
70
19
60
19
50
19
40
19
30
19
20
19
10
19
00
19
90
18
80
18
70
18
60
18
50
18
38
0
18
TSD*1000000
3000
Mckeown, 1978
Stima delle morti per tubercolosi polmonare
prevenute dalla chemioterapia. Inghilterra e
Galles
1948-1971 1848-1971
Atteso in base ad
estrapolazione dai dati 1921-46
273 727
4 377 265
Osservato
133 891
4 237 429
Morti prevenute
139 836
139 836
Proporzione morti prevenute
51%
3.2%
Mckeown, 1978
Poliomielite - Tasso di notifica per milioni di
abitanti, età<15 anni . Inghilterra e Galles
400
Immunizzazione
350
250
200
150
100
50
1970-71
1968-69
1966-67
1964-65
1962-63
1960-61
1958-59
1656-57
1954-55
1952-53
1950-51
1948-49
1946-47
0
1944-45
T*1000000
300
ANNI
Mckeown, 1978
I determinanti di salute ieri
Il magggior contributo alla riduzione della
mortalità è dovuto a determinanti NON
TERAPEUTICI, bensì al miglioramento
di CONDIZIONI AMBIENTALI, tra cui
la nutrizione e l’igiene (in particolare per
malattie trasmesse da acqua e cibo) ed alla
modificazione del COMPORTAMENTO
riproduttivo. Certo anche il contributo della
IMMUNOPROFILASSI è stato
determinante per alcune malattie
I determinanti di salute oggi
Le sole malattie inevitabili sono quelle determinate
irreversibilmente al concepimento. Per stare bene tre
condizioni devono essere soddisfatte:
۷ nutrizione adeguata
۷ protezione dall’ampio spettro dei rischi ambientali
X SCHEMI COMPORTAMENTALI ADEGUATI
(ES. ALIMENTAZIONE E FUMO)
Patologie legate alla nutrizione
nei paesi industrializzati
Fino a 50 anni fa:
Malattie da
malnutrizione
(carenze vitaminiche,
proteiche, etc)
Oggi:
Malattie da ipernutrizione
e “Squilibri Alimentari”
(malattie cardiovascolari,
diabete, tumori)
Prevenire le patologie con una
“corretta” alimentazione
oppure…
Non aumentare il rischio di
patologia con un’alimentazione
“scorretta”
Mortalità in Italia (dati ISTAT 2000)
Mal cardiovasc
Tumori
Mal Digerente
Mal Respiratorio
Altre cause
MALATTIE VASCOLARI
Fattori di rischio principali (prevenibili):
• Ipertensione
MALATTIE VASCOLARI
Fattori di rischio principali (prevenibili):
• Ipertensione
• Iperlipidemia
MALATTIE VASCOLARI
Fattori di rischio principali (prevenibili):
• Ipertensione
• Iperlipidemia
• Obesità
MALATTIE VASCOLARI
Fattori di rischio principali (prevenibili):
• Ipertensione
• Iperlipidemia
• Obesità
MALATTIE VASCOLARI
Fattori di rischio principali (prevenibili):
•
•
•
•
Ipertensione
Iperlipidemia
Obesità
Fumo
MALATTIE VASCOLARI
Fattori di rischio principali (prevenibili):
•
•
•
•
Ipertensione
Iperlipidemia
Obesità
Fumo
Quesiti per la ricerca…
Quanto dei fattori di rischio elencati è
imputabile all’alimentazione?
Quali sono gli alimenti che possono causare
un aumento dei fattori di rischio?
Quali sono gli alimenti “protettivi”?
Iniziare dall’osservazione...
• Il gruppo delle popolazioni che migrano da paesi a
basso rischio di malattie vascolari a paesi ad alto
rischio assumono dopo pochi anni il rischio del paese
ospitante (Rosso S, Tumori 1993)
Iniziare dall’osservazione...
• Il gruppo delle popolazioni che migrano da paesi a
basso rischio di malattie vascolari a paesi ad alto
rischio assumono dopo pochi anni il rischio del paese
ospitante (Rosso S, Tumori 1993)
• Le popolazioni del bacino del mediterraneo (Sud Italia,
Sud Spagna, Grecia) hanno un rischio di morire di
malattie vascolari più basso di quello delle altre
popolazione europee (Martinez-Gonzalez MA, Int J
Clin Nutr 2002)
Iniziare dall’osservazione...
• Il gruppo delle popolazioni che migrano da paesi a
basso rischio di malattie vascolari a paesi ad alto
rischio assumono dopo pochi anni il rischio del paese
ospitante (Rosso S, Tumori 1993)
• Le popolazioni del bacino del mediterraneo (Sud Italia,
Sud Spagna, Grecia) hanno un rischio di morire di
malattie vascolari più basso di quello delle altre
popolazione europee (Martinez-Gonzalez MA, Int J
Clin Nutr 2002)
• Le popolazioni eschimesi hanno un’incidenza di
malattie vascolari 10 volte più bassa di quella danese
(Dewailly E, Am J Clin Nutr 2001)
… verificare poi le ipostesi con
rigorosi studi epidemiologici
STUDI DI
COORTE
RCT
STUDI DI
COORTE
HEALTH
PROFESSIONALS
US NURSES
STUDIO
EPIC
STUDIO EPIC
Alimentazione e mal vascolari
• Frutta e verdura
• Fibre e antiossidanti
• Olio di oliva
• A. linoleico (Ω6)
• Pesce
• A. linolenico (Ω3)
• Carne rossa, latte e
latticini, uova
• A. grassi saturi e
colesterolo
• Bevande alcoliche
• Alcool
TUMORI
Quesiti per la ricerca…
Quanto dei diversi tumori è imputabile
all’alimentazione?
Quali sono gli alimenti che possono causare
un aumento del rischio di tumore?
Quali sono gli alimenti “protettivi”?
Già nel 1981 Doll e Peto
avevano stimato che il 35% di
tutti i morti di tumore negli
USA può essere attribuito a
fattori dietetici…
…solo molto recentemente
abbiamo iniziato a individuare
come prevenire questi decessi.
Iniziare dall’osservazione...
• Il gruppo delle popolazioni che migrano da paesi a
basso rischio di cancro a paesi ad alto rischio
assumono dopo pochi anni il rischio del paese
ospitante (Vineis P, Tumori 1992)
Iniziare dall’osservazione...
• Il gruppo delle popolazioni che migrano da paesi a
basso rischio di cancro a paesi ad alto rischio
assumono dopo pochi anni il rischio del paese
ospitante (Vineis P, Tumori 1992)
• La setta religiosa degli Avventisti del settimo giorno
hanno un rischio di morire di tumore dimezzato
rispetto alla popolazione generale (Jensen O, JNCI
1983)
Iniziare dall’osservazione...
• Il gruppo delle popolazioni che migrano da paesi a
basso rischio di cancro a paesi ad alto rischio
assumono dopo pochi anni il rischio del paese
ospitante (Vineis P, Tumori 1992)
• La setta religiosa degli Avventisti del settimo giorno
hanno un rischio di morire di tumore dimezzato
rispetto alla popolazione generale (Jensen O, JNCI
1983)
• I forti consumatori di te verde giapponesi sono
“protetti” da alcuni tipi di tumore (Hoshiyama Y, Br J
Cancer 2002)
RCT
ATBBC
SUVIMAX
STUDIO
FLAVONOIDI
STUDIO FLAVONOIDI
Il gruppo di uomini fumatori che ha seguito una dieta
ricca di flavonoidi rispetto al gruppo che ha seguito
una dieta povera di flavonoidi:
Riduzione del numero di addotti alla cellule esfoliate
della vescica
Riduzione del numero di mutazione al DNA delle cellule
Riduzione della probabilità di sviluppare un tumore
della vescica
IN PRATICA…
cosa può fare il medico per prevenire
queste patologie nella popolazione dei suoi
assistiti?
Lo scopo della prevenzione
• Non ci sono ragioni biologiche note per cui
ogni popolazione non possa raggiungere il
miglior livello di salute possibile
• Lo stato di salute riflette il modo in cui la
popolazione vive (società economia
ambiente)
• Se la modificazione di qualcuna di queste
variabili può modificare lo stato di salute, lì
la prevenzione può intervenire
Le ragioni per cui fare prevenzione
• Un argomento economico…
• Un argomento umanitario…
“It is better to be healthy than ill or dead. That
is the beginning and the end of the only real
argument for preventive medicine. It is
sufficient…”
(Rose, 1995)
Il paradosso della prevenzione
• Agisce su molte persone per produrre un
vantaggio in poche
• Agisce su comportamenti attuali per
modificare probabilmente outcome di salute
futuri
• Problemi di percezione/educazione
• Individui malati o popolazioni malate?
100
80
Giappone
60
Finlandia
%
40
20
100
200
300
400
Colesterolemia (mg/100 cc)
500
Le strategie della prevenzione
• Alto rischio
• Di popolazione
La strategia dell’alto rischio…
alcuni ambiti di interesse
FATTORE DI RISCHIO
Pressione
Colesterolemia
Osteoporosi
Scale di rischio
EVENTO DA PREVENIRE
Ictus
IMA
Fratture
Abuso infantile
La strategia dell’alto rischio…
l’obiettivo ideale: agire sul singolo
per troncare la distribuzione nella
popolazione
La strategia dell’alto rischio…
30
%
20
10
80
120
160
200
Pressione sistolica (mg Hg)
La strategia dell’alto rischio…
VANTAGGI
E’ appropriata all’individuo
Evita di agire su coloro che non sono ad alto rischio
E’ in linea con il comportamento e l’organizzazione della
cura
Offre un uso delle risorse costo efficace
La selettività rende più favorevole il rapporto
rischio/beneficio
La strategia dell’alto rischio…
SVANTAGGI
Medicalizzazione della prevenzione
Il beneficio è palliativo e temporaneo (se riferito alla
popolazione)
E’ inadeguata dal punto di vista comportamentale
Limitata capacità di predire il futuro dell’individuo
Applicabilità
La strategia di popolazione
Si basa sull’idea che la prevalenza
di malattia e di esposizione
rifletta particolari circostanze o
comportamenti della società nel
suo insieme
La strategia di popolazione…
VANTAGGI
E’ radicale
Offre un dubbio beneficio all’individuo ma il beneficio cumulativo
prodotto nella popolazione può essere inaspettatamente alto
E’ appropriata
La strategia di popolazione…
SVANTAGGI
Accettabilità
Fattibilità
Costi
PREVENZIONE IN UNA
PROSPETTIVA EUROPEA
Valutazione dell’efficacia pratica dell’ attività ventennale di
promozione della salute in Europa
gestire il problema dell’invecchiamento della popolazione
rimuovere lo spettro della malattia mentale
raggiungere gli emarginati
contrastare le malattie cardiovascolari
ridurre l’uso di tabacco, alcol e sostanze illegali
nutrire la popolazione in modo adeguato
garantire la sicurezza
(IUPHE,1999)
Valutazione di efficacia pratica
Impatto in termini sanitari, sociali ed
economici
equità e benessere della comunità come
valori complementari all’efficacia ed
imprescindibili dagli interventi di Sanità
Pubblica
PREVALENZA DI ABITUDINE AL FUMO ITALIA. UOMINI 1980-1999
70
60
prevalenza %
50
ELE
40
MED
SUP
LAU
30
TOT
20
10
0
1980
1983
1987
1991
1993
1994
anni
1995
1996
1997
1998
1999
PREVALENZA DI ABITUDINE AL FUMO - ITALIA.
DONNE 1980-1999
70
60
prevalenza %
50
ELE
40
MED
SUP
LAU
30
TOT
20
10
0
1980
1983
1987
1991
1993
1994
anni
1995
1996
1997
1998
1999
CONCLUSIONI QUALE RUOLO PER LA MEDICINA?
•
•
•
•
•
Aiutarci a venire al mondo senza pericoli
Proteggere i sani
Curare
Riabilitare
Aiutarci a morire serenamente …
sempre più spesso in integrazione con altre
figure professionali e sistemi diversi da
quello sanitario
Aiutarci a venire al mondo senza
pericoli…quale ruolo per la prevenzione?
• Identificare genitori a rischio
• Identificare fattori di rischio
• Genetica ?
Proteggere i sani …il ruolo
centrale della prevenzione
• Applicare interventi preventivi efficaci che:
– agiscano sui fattori di rischio
– agiscano sull’individuo
• informandolo
• modificandone i comportamenti
• Advocacy
Una lettura che stimola la
riflessione
Thomas McKeown. La
medicina: sogno, miraggio o
nemesi? Sellerio Editore. 1978,
Palermo