Corso di Laurea di ingegneria Biomedica
L’analisi del movimento in clinica
Ft. Davide Mazzoli
Mercoledì 14 Giugno 2006
Sol et Salus
Direttore Sanitario Dr. Per Paolo Balli
Ospedale Privato Accreditato
Via San Salvador, 204
Torre Pedrera di Rimini
Tel 0541/725139
E-mail: lamb
lamb@
@soletsalus
soletsalus..com
1
Gait Analysis
Gait & Motion Analysis Laboratory
•Il laboratorio è stato attivato 1998
•Servizio trasversale per:
•Interni;
•Esterni principalmente fuori ASL Rimini;
•Attivazione di un team per trattamento
chirurgico e/o conservativo della spasticità
Corso Laurea Ing. Biomedica
Gait Analysis
Corso Laurea Ing. Biomedica
2
Gait Analysis
Corso Laurea Ing. Biomedica
Gait Analysis
Corso Laurea Ing. Biomedica
3
Operatori - attività del LAMB
• 1996/97 (su proposta del Dott. Mauro Colombari)
Partito con due operatori:
Davide Mazzoli
Dott. Mauro Colombari
•Esami su paz
paz.. con disabilità motoria;
•Studio, studio, studio…..
•Indicazioni sul trattamento riabilitativo (ortesi)
•Monitoraggio paziente;
•Misure di outcome
outcome;;
Corso Laurea Ing. Biomedica
Operatori - attività del LAMB
•1 “Responsabile” Lab.;
•1 Fisioterapista;
•1 Responsabile Medico Fisiatra;
•3 Chirurgo Ortopedici;
•1 Bioingegnere;
Team Spasticit
Spasticità
à
Corso Laurea Ing. Biomedica
4
Operatori - attività del LAMB
Lungo periodo di gestazione….
Nessuna pressione a “rendere economicamente”
Libertà totale (scientifica, progettuale, gestionale)
Corso Laurea Ing. Biomedica
Operatori - attività del LAMB
“La scienza è una cosa meravigliosa
quando non serve a guadagnarsi il pane
quotidiano…
…Solo quando non bisogna rendere conto
delle nostre attività a nessuno, si può
provare vero piacere e soddisfazione nella
ricerca scientifica”
Il tempo ci ha permesso di crescere…
Presenza del Bioingegnere!
Corso Laurea Ing. Biomedica
5
Gait Analysis
Che cosa si fa quindi in un Gait Lab.?
Nell’ambiente clinico (riabilitazione!)
per molti stare davanti al computer
=
far niente!
Corso Laurea Ing. Biomedica
Attività del LAMB - Winter
•Condurre ricerche di base sulla biomeccanica del
cammino normale, per una migliore conoscenza dei
meccanismi del controllo del cammino;
•Applicare questa conoscenza alla valutazione del
cammino patologico;
•Mettere insieme una bibliografia sul cammino normale e
patologico da utilizzare ai fini statistici e per il chiarimento
dei singoli casi;
•Offrire alle unità riabilitative del territorio un supporto
diagnostico e valutativo dove Fisiatri
Fisiatri,, Ortopedici, FT, possano
valutare casi difficili e migliorare le loro competenze cliniche;
6
Attività del LAMB rapporti con le università
• Università di Pisa – Dipartimento di neuroscenze
• Università di Bologna:
- Corso di laurea in Ingegneria Biomedica; Il laboratorio è sede di
Tirocinio
- Dipartimento di Elettronica Informatica e Sistemistica; il laboratorio è
sede Sviluppo e Ricerca di Neopress;
- Corso di Laurea di Fisioterapista; il laboratorio è sede di tirocinio oltre a
svolgere attività di docenza con il corso su Gait Analysis
• Università di Ferrara:
• Corso di Laurea di Fisioterapista; il laboratorio è sede di tirocinio oltre a
svolgere attività di docenza con il corso su Gait Analysis
Contatti/collaborazioni
Attività del LAMB – Sviluppo e ricerca
“Neopress” con la sua innovazione ha vinto ad oggi:
•
•
•
•
•
Nuove Idee nuove Imprese ( ottobre 2003) a Rimini;
StartCup (Novembre 2003) a Bologna;
Spinner: Dicembre 2003 che ha finanziato il lavoro dell’ingegnere ricercatore per tutto
il 2004,
Premio Nazionale dell'innovazione: "menzione al merito speciale" ;
PRRIITT, Settembre 2004: cofinanziamento regionale per l'anno in corso.
Alla luce di tutto questo Il Gait & Motion Analysis Laboratory di Sol et Salus è
sostenitore di STARTER.
7
Attività del LAMB – Sviluppo e ricerca
Studio di modelli 3 D analisi del gesto AASS
Progetto di studio di validazione tecnica clinica in collaborazione con fondazione
scientifica
Corso Laurea Ing. Biomedica
Attività del LAMB – ricerca
Quindi in un Lab. clinico si fa anche ricerca?
SI
•Attività inevitabile;
•Ricerca che non si sgancia mai dalla clinica;
•Riscontri pratici
Corso Laurea Ing. Biomedica
8
Attività del LAMB – ricerca
Ricerca: difficoltà per un lab. clinico
Traduzione di una tesi in un lavoro da inviare a rivista
molto tempo
risorse
costi
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Attività del LAMB – ricerca
Ricerca
1) 2000/2001: Valutazione Posturale: ripetibilità e affidabilità del test optoelettronico
2) 2001/2002: L'ALTERAZIONE DEI PARAMETRI SPAZIO TEMPORALI DEL CAMMINO, È IL
FATTORE PIÙ DETERMINANTE TRA QUELLI CHE POSSONO LIMITARE LA PARTECIPAZIONE
SOCIALE DI UN PAZIENTE EMIPLEGICO?
3) 2001/2002: VALUTAZIONE OPTOELETTRONICA DELLA POSTURA IN PAZIENTI AFFETTI DA RACHIALGIA
NON SPECIFICA: INDAGINE SU UN CAMPIONE SOTTOPOSTO A TRATTAMENTO OSTEOPATICO;
4) 2002/2003: DISMETRIA FUNZIONALE AGLI ARTI INFERIORI CONSEGUENTE AL BLOCCO
DELL’ARTICOLAZIONE SACROILIACA: VALUTAZIONE DELL’EFFICACIA DI UNA MANOVRA OSTEOPATICA
CON SISTEMA OPTOELETTRONICO
5) 2002/2003: VI E’ CORRISPONDENZA FRA VALUTAZIONE OGGETTIVA DELL’OPERATORE E PERCEZIONE
SOGGETTIVA DEL PAZIENTE?
6) 2002/2003: Validazione tecnica e clinica di sensori baropodometrici flessibili ad inchiostro
conduttivo;
7) 2003/2004Valutazione degli effetti del trattamento sui tessuti connettivi fasciali con analisi strumentale
del movimento;
8) 2003/2004 della tesi di Laurea del Corso di Laurea per
Fisioterapista della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'Università degli Studi di Ferrara: Analisi
strumentale multifattoriale del cammino nella valutazione dell’efficacia di tre ortesi AFO nel paziente
emiplegico: studio preliminare;
Corso Laurea Ing. Biomedica
9
Attività del LAMB – ricerca
Ricerca
9) 2004/2005 Validazione di un modello per l’analisi optoelettronica funzionale
dell’arto superiore;
10) 2004/2005 Analisi strumentale multifattoriale del cammino nel paziente protesizzato d’anca: studio
preliminare sulla relazione tra recupero del R.O.M. e meccanismi compensatori prima e dopo
intervento;
11) 2004/2005 L’influenza del livello di attività sportiva sul controllo posturale
Corso Laurea Ing. Biomedica
Attività del LAMB – ricerca
Ricerca in collaborazione con altre strutture
Dipartimento Neuroscienze – Pisa:
Don Gnocchi – Milano
Stella Maris
Corso Laurea Ing. Biomedica
10
Attività del LAMB – ricerca
Progetto di validazione di un protocollo di analisi
per soggetti affetti da morbo di Parkinson
•Dipartimento di neuroscienze
(Università di Pisa)
•ENEL Ricerca
•BTS S.p.A
Corso Laurea Ing. Biomedica
Attività del LAMB – ricerca
11
Attività del LAMB – ricerca
Attività del LAMB – ricerca
12
Valutazione clinica in medicina riabilitativa
Congresso SIAMOC 2004 RIPETIBILITA' INTER-OPERATORE DELLE MISURE DI GAIT ANALYSIS:
CONFRONTO DEI RISULTATI TRA OPERATORI DI DIVERSI LABORATORI ITALIANI
Coluccini M. 1, Mazzoli D. 4, CampaniniI . 2, Maini E.S. 3,, Merlo A. 5, Recalcati M. 6, CioniG. 1,7
(1) Dpt. Developmental Neuroscience, IRCCS Stella Maris , Pisa, Italy; (2) LAM-Motion Analysis Lab., Rehabilitation Dpt., AUSL Reggio Emilia, Correggio , Italy; (3)
Scuola Superiore Studi Universitari e di Perfezionamento Sant’Anna, Pisa, Italy; (4) LAMB-Gait & Motion Analysis Lab. Sol et Salus - Hospital Rehabilitation Centre
-Torre Pedrera (RN). Italy; (5) ConsultantEngineering LAM & LAMB; (6) Bioengineering Centre Fondazione Don Gnocchi, IRCCS ONLUS, Milano, Italy; (7) Division
Child Neurology & Psychiatry, University of Pisa, Pisa, Italy
Effetto misura errata
della distanza tra
ASIS/Gran Trocantere
Effetto errato
posizionamento
Barra 1/3 medio
coscia
LAMB
Laboratorio Analisi
Movimento e Biomeccanica
Valutazione clinica in medicina riabilitativa
Congresso SIAMOC 2004 Box-Plot Bambino
Box-Plot Adulto
20
10
0
-20
-30
20
-10
10
0
-20
LAMB
Laboratorio Analisi
Movimento e Biomeccanica
13
Attività del LAMB – ricerca
Oltre all’attività clinica…..
Tesi
Congressi
Riviste
Tutorial
Didattica
Sviluppo - tester
Corso Laurea Ing. Biomedica
Attività del LAMB – ricerca
Attività del nostro LAMB
Strumento clinico
Strumento di Ricerca
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14
Gait Analysis
Laboratori
in Italia: 31
da SIAMOC
Clinica e Ricerca
Ricerca
Corso Laurea Ing. Biomedica
Gait Analysis
SIAMOC
Società Italiana di Analisi del Movimento in Clinica
Corso Laurea Ing. Biomedica
15
European Society for
Movement Analysis
in Adult and Children
International Society
International Society for
of Biomechanics
Prosthetics and Othotics
3-D Analysis of Human MovementTechnical
Group of the International Society of
Biomechanics
Clinical and Moviment Analysis Society
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Valutazione del cammino
Gait Analysis: vantaggi
•Analisi multifattoriale del movimento;
•Condurre ricerche di base sulla biomeccanica del cammino normale, per
una migliore conoscenza dei meccanismi del controllo del cammino;
•Applicare questa conoscenza alla valutazione del cammino patologico;
•Offrire alle unità riabilitative del territorio un supporto diagnostico e valutativo
dove Fisiatri
Fisiatri,, Ortopedici, FT, possano valutare casi difficili e migliorare le loro
competenze cliniche;
•Documentazione oggettiva dei deficit e dei compensi
•Verifica efficacia trattamenti
•Possibilità di confronto con dati precedenti
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Elaborazione video:
•ricostruzione tridimensionale 3D
•grafici 2D - cinematica, cinetica, emg
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G.A.: valutazione e diagnosi
RIABILITAZIONE
•valutazione della deficit e della disabilità;
•individuazione dei meccanismi alterati;
•monitoraggio dei progressi del paziente;
•validazione delle tecniche riabilitative;
•valutazione degli effetti dei trattamenti medici-chirurgici;
•Valutazione efficacia ortesi
ORTOPEDIA
Valutazione di:
•funzionale prechirurgica
prechirurgica;;
•effetti del trattamento chirurgico;
•della funzione nella protesizzazione
protesizzazione;;
•Studio dei muscoli da trasferire
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G.A.: valutazione e diagnosi
MISURA
VALUTAZIONE
DIAGNOSI
diá = attraverso e gnôsis = conoscenza
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G.A.: valutazione e diagnosi
!
DIAGNOSI
Decision Making
•Definizione dei ruoli!
•Responsabilità
•Non e’ un gioco!…
•Lavorare in team;
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Gait Analysis
Analysis:: svantaggi
Gait Analysis: svantaggi
•Costi
Costi;;
•Formazione del personale (?);
•Errore di misura - formazione
formazione;;
•Non facile applicazione clinica
clinica:: tanti dati poche conclusioni
conclusioni;;
•Tempi non sempre veloci
veloci;;
•Variabili non difficilmente controllabili
controllabili:: ambiente ““artificiale
artificiale”,
”,
emotività,, cavi
emotività
cavi,, markers, elettronica a “bordo
“ bordo””
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Gait Analysis
Analysis:: svantaggi
Validità (validity
(validity))
Validità di costrutto (construct validity):
grado in cui uno strumento di misura aderisce al modello teorico in base al quale è
stato elaborato
Validità ecologica (ecologic validity):
quanto uno strumento o un sistema di misurazione sia effettivamente utilizzabile nel
contesto per cui è stato progettato
Affidabilita’ ((reliability
reliability))
Concordanza (agreement)
Concordanza inter-esaminatore
Concordanza intra-esaminatore
Stabilità
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Gait Analysis
Analysis:: svantaggi
Gait Analysis:
analisi multifattoriale del movimento
La ricostruzione dei centro di rotazione dei segmenti corporei viene
fatta sulla base di algoritmi che ricavano informazioni anatomiche da
marker passivi posizionati sulla cute nei punti repere
definite dal protocollo
Se applico male i markers… ..
…..grave errore di misura
Rischio concreto di interpretare clinicamente un errore!
Corso Laurea Ing. Biomedica
Gait Analysis
Analysis:: svantaggi
Congresso SIAMOC 2004 RIPETIBILITA' INTER-OPERATORE DELLE MISURE DI GAIT ANALYSIS:
CONFRONTO DEI RISULTATI TRA OPERATORI DI DIVERSI LABORATORI ITALIANI
Coluccini M. 1, Mazzoli D. 4, CampaniniI . 2, Maini E.S. 3,, Merlo A. 5, Recalcati M. 6, CioniG. 1,7
(1) Dpt. Developmental Neuroscience, IRCCS Stella Maris , Pisa, Italy; (2) LAM-Motion Analysis Lab., Rehabilitation Dpt., AUSL Reggio Emilia, Correggio , Italy; (3)
Scuola Superiore Studi Universitari e di Perfezionamento Sant’Anna, Pisa, Italy; (4) LAMB-Gait & Motion Analysis Lab. Sol et Salus - Hospital Rehabilitation Centre
-Torre Pedrera (RN). Italy; (5) ConsultantEngineering LAM & LAMB; (6) Bioengineering Centre Fondazione Don Gnocchi, IRCCS ONLUS, Milano, Italy; (7) Division
Child Neurology & Psychiatry, University of Pisa, Pisa, Italy
Effetto misura errata
della distanza tra
ASIS/Gran Trocantere
Effetto errato
posizionamento
Barra 1/3 medio
coscia
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Gait Analysis
Analysis:: svantaggi
Possibili soluzioni:
•conoscenza
•formazione
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Gait Analysis
Analysis:: svantaggi
Corso Laurea Ing. Biomedica
21
Gait Analysis
Analysis:: svantaggi
Possibili soluzioni:
•Videocontroller accoppiato ai dati di Gait (anche lo standing!!)
?
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Gait Analysis
Analysis:: svantaggi
Possibili soluzioni:
•Coerenza dati di Gait con esame clinico obiettivo:
üEs. blocco articolare, retrazioni = fissità
üDeformità = deviazione costante
OFFSET
•Escludere o dare il giusto peso ai dati poco attendibili:
üAnca e bacino nel soggetto grasso….o molto grasso
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Gait Analysis
Analysis:: svantaggi
….e l’EMG?
…altri problemi!
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Gait Analysis
Analysis:: svantaggi
SENIAM Raccomandazioni Europee
per l’Elettromiografia di Superficie
Politecnico di Torino (LISIN)
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EMG: raccomandazioni
Recommendations 1 : electrode selection
4
Electrode shape:
Electrode size
Inter electrode distance
Global view
large muscles
small muscles
circular, rectangular
≤ 10 mm
20 mm
¼ of fibre length
Volume di preliveo!
inter electrode
distance
(IED)
ESMAC - SIAMOC
Pre-Congress Course on Movement Analysis
Milano, 9-11 October 2001
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Gait Analysis
Analysis:: svantaggi
Recommendations 2 : electrode placement
4
•Skin preparation
- shaving
- cleaning with alcohol
•Electrode placement
- if possible between end plate and tendon
- avoid end plate region
- use standard recommendations for individual muscles (> workshop)
•Fixation of cables
•Check your signal
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Gait Analysis
Analysis:: svantaggi
NON applicare gli elettrodi sopra il punto di
d’innervazione (punto motore)
Corso Laurea Ing. Biomedica
x
b)
a)
Monopolar
voltages in
space
Single differential amplifiers
CV
CV
V(t)
V(t)
c)
Subcutaneous
tissue
t
e) Innervation
zone
Depolarized
zone
V(x)
CV
- 70 mV
t
Skin
current field
x
d)
Terminal
zone
La
Latensione
tensioneall’uscita
all’uscitadell’amplificatore
dell’amplificatore
V
èèdata
datadalla
dalladifferenza
differenzadelle
delle
X
tensioni
ai
suoi
ingressi
tensioni ai suoi ingressi
opportunamente
opportunamenteamplificata
amplificata
current source
current source
current sink
Propagating action potentials
25
Gait Analysis
Analysis:: svantaggi
bad
Array of equally
spaced electrodes
Propagating MUAP
small noisy
signals
baddoog
good
signals
small noisy
signals
doog
bad
good
signals
small noisy
signals
Differential
amplifiers
Time (ms)
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EMG: raccomandazioni
Effect of Innervation Zone (IZ) shift under the electrodes
Tibialis Anterior raw data during gait
1: electrodes away from IZ, 2: electrodes near or under IZ
1
2
1 mV
8
9
10
11
12
Time (s)
13
14
15
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26
EMG: raccomandazioni - Raw
electrodes away from IZ,
data during gait
electrodes near IZ
Vastus Med .
1 mV
Vastus Med . IZ
Bic . Fem.
Bic . Fem. IZ
Tib. Ant.
Tib. Ant. IZ
Gastr. Med
pos . 1
Gastr. Med.
pos . 2
8
9
10
11
12
Time (s)
13
14
15
Corso Laurea Ing. Biomedica
Gait Analysis
Analysis:: svantaggi
10-400hz
Filtri EMG!!!
30-400hz
Corso Laurea Ing. Biomedica
27
Gait Analysis
Analysis:: Bioingegnere
Da tutto questo si evince che….
Le competenze della Bioingegneria sono
FONDAMENTALI
Anche in un lab. Clinico!!!!!
Corso Laurea Ing. Biomedica
Gait Analysis
Analysis:: Bioingegnere
Ricerca
Bioingegnere
Sviluppo
Corretto utilizzo
dello strumento
Trasferimento tecnologico
28
Gait Analysis
Analysis:: Bioingegnere
Bioingegnere
Ricerca
Gait Analysis
Analysis:: Bioingegnere
Corso Laurea Ing. Biomedica
29
Gait Analysis
Analysis:: Bioingegnere
Esigenza di utilizzare sensori di pressione per definire:
- istanti del passo
Corso Laurea Ing. Biomedica
Gait Analysis
Analysis:: Bioingegnere
Esigenza di utilizzare sensori di pressione per definire:
-punti di appoggio:
-Spasticità!
-Deformità!
Corso Laurea Ing. Biomedica
30
Gait Analysis
Analysis:: Bioingegnere
Sensore capacitivo con inchiostro conduttivo
Inchiostri conduttivi
Elettronica di controllo
Corso Laurea Ing. Biomedica
Gait Analysis
Analysis:: Bioingegnere
Software
di gestione
Corso Laurea Ing. Biomedica
31
Gait Analysis
Analysis:: Bioingegnere
Soletta flessibile (no falsi contatti)
Corso Laurea Ing. Biomedica
Gait Analysis
Analysis:: Bioingegnere
Bioingegnere
Sviluppo
Corso Laurea Ing. Biomedica
32
Gait Analysis
Analysis:: sviluppo
Sistemi per l’analisi statistica dei dati
•Lettura attendibile dei dati
•Nati dalle esigenze del clinico
•Facilmente utilizzabili
•Comprensibili al clinico
Corso Laurea Ing. Biomedica
Gait Analysis
Analysis:: sviluppo
Corso Laurea Ing. Biomedica
33
Gait Analysis
Analysis:: sviluppo
Corso Laurea Ing. Biomedica
Gait Analysis
Analysis:: sviluppo
Corso Laurea Ing. Biomedica
34
Gait Analysis
Analysis:: sviluppo
Corso Laurea Ing. Biomedica
Gait Analysis
Analysis:: sviluppo
Corso Laurea Ing. Biomedica
35
Gait Analysis
Analysis:: sviluppo
Corso Laurea Ing. Biomedica
Gait Analysis
Analysis:: sviluppo
Arto superiore: analisi del gesto e del compenso
Corso Laurea Ing. Biomedica
36
Gait Analysis
Analysis:: sviluppo
Indici e grafici utili al clinico
Corso Laurea Ing. Biomedica
Gait Analysis
Ma servono veramente
Tutta queste cose
In clinica?
37
Gait Analysis
Dipende:
!
•Molto utile
•Inutile
•Dannosa!
Non sganciarsi MAI dalla clinica!
Conoscere lo strumento e l’errore!
Definire SEMPRE precisi quesiti!
Lavorare in Team (veramente) !
Gait Analysis
Trattamento conservativo e/o
chirurgico della spasticità
38
Flusso attività - Richiesta paziente
Richiesta paziente
Fisiatra
Flusso attività
Ingresso
Medico + TDR
Esame strumentale
TDR Lamb
Valutazione risultato
Team multidisciplinare
(Medico + TDR Lamb)
Trattamento chirurgico e/o
conservativo della spasticità
Prescrizione
Team spasticità
no
Trattamento?
Fine
si
Chirurgia
no
Tossina
si
Infiltrazioni +
riabilitazione
Reparto
si
no
Intervento
Ortopedico
Ortesi e/o casting
seriale
Follow Up
Palestra
Lamb
Riabilitazione
Reparto
Follow Up
Valutazione
Lamb
outcome
Team spasticità
Follow up
Lamb
Richiesta paziente
Fisiatra
Prescrittore::
Prescrittore
Ingresso
Medico + TDR
Esame strumentale
•Fisiatra
Fisiatra?
?
TDR Lamb
Valutazione risultato
•Medico di base?
Team multidisciplinare
(Medico + TDR Lamb)
•Chirurgo ortopedico?
Prescrizione
Team spasticità
•Il ft segnala al medico?
no
Trattamento?
Fine
si
Chirurgia
no
Tossina
si
Infiltrazioni +
riabilitazione
Reparto
si
no
Intervento
Ortopedico
Ortesi e/o casting
seriale
Follow Up
Palestra
Lamb
Riabilitazione
Reparto
Valutazione
Follow Up
Lamb
outcome
Team spasticità
Follow up
Lamb
39
Richiesta paziente
Quanti sono veramente sensibili a questo approccio?
•Medici Fisiatri
Fisiatri?
?
•Fisioterapisti?
•Ortopedici?
Quanti sono veramente sensibili all’esame strumentale?
•Problema della formazione;
•Problema culturale;
•Quanti lab. Clinici in Italia?
•Si fanno tossine e interventi senza esame strumentale! (Biomeccanica
(Biomeccanica??!!!!);
??!!!!);
Quanti sanno elaborare un quesito valutativo?
•Verificare attività elettrica sottostante a retrazione;
•Valutare timing GAM,L, Soleo
•Studiare fase propulsiva per trasfert muscolare;
•Valutare le caratteristiche elettriche del TA per splat
•Valutare le caratteristiche elettriche EPA per trasfert
•Valutare momento interno ginocchio;
•Definire varie misure di outcome……
Richiesta paziente
Il quesito che più frequente ci troviamo a dover rispondere è:
“esame del cammino”
Nelle migliori delle ipotesi:
“cammina male”!
..non vuol dire assolutamente nulla!
40
Richiesta paziente
Facciamo un RMN Total Body
per
un problema di legamenti
al ginocchio?
Corso Laurea Ing. Biomedica
Richiesta paziente
Formulare quesiti:
•Conoscenza del cammino
•Sapere cosa mi può fornire lo strumento
Corso Laurea Ing. Biomedica
41
Approccio alla Gait Analysis
Serve a volare…
Corso Laurea Ing. Biomedica
Approccio alla Gait Analysis
Serve al cammino:
cammino: ma che cosa del cammino?
Corso Laurea Ing. Biomedica
42
Valutazione:
Richiesta paziente
Fisiatra
Ingresso
1) Identificazione delle deformità
Medico + TDR
2) valutazione clinica delle deformità
Esame strumentale
TDR Lamb
3) Valutazione dell’impatto funzionale delle
Valutazione risultato
deformità
Team multidisciplinare
(Medico + TDR Lamb)
4) Ipotesi di pattern sottostante
Prescrizione
5) Ipotesi di trattamento
Team spasticità
6) Decisione valutativa: quali muscoli devo
no
Trattamento?
Fine
studiare
si
Chirurgia
no
Tossina
si
Infiltrazioni +
riabilitazione
7) Decisione terapeutica
Reparto
si
no
Intervento
Ortopedico
Ortesi e/o casting
seriale
Follow Up
Palestra
Lamb
Riabilitazione
Reparto
Valutazione
Follow Up
Lamb
outcome
Team spasticità
Follow up
Lamb
Importanza della diagnosi riabilitativa
Una corretta diagnosi riabilitativa è
fondamentale per una corretta
prognosi riabilitativa
Valutazione
clinica e
funzionale
Valutazione
strumentale
Corso Laurea Ing. Biomedica
43
Processo decisionale
Processo decisionale
1) Identificazione delle deformità
2) valutazione clinica delle deformità
3) Valutazione dell’impatto funzionale delle deformità
4) Ipotesi di pattern sottostante
5) Ipotesi di trattamento
6) Decisione valutativa: quali muscoli devo studiare
7) Decisione terapeutica
Corso Laurea Ing. Biomedica
Identificazione delle deformità
1) Identificazione delle deformità
Corso Laurea Ing. Biomedica
44
Identificazione delle deformità
Pattern comuni generati dallo squilibrio tra forze statiche e dinamiche
Arto inferiore
•Flessione dell’anca
•Adduzione della coscia
•Flessione del ginocchio
•Ginocchio bloccato
•Piede Equino varo supinato
•Piede equino
•Iperestensione dell’alluce
•Iperflessione alluce
•Griffe dita
Corso Laurea Ing. Biomedica
Identificazione delle deformità
Anomalie base
•Equinismo
•varismo
Muscoli studiati
Tibiale anteriore
estensore comune delle dita
•supinazione
peroneo lungo
•equino-varo-supinato
peroneo breve
•valgismo
•dita a martello
•dita in griffe
soleo
gastrocnemio medio e laterale
Tibiale posteriore
•estensione del primo dito
Flessore lungo dell’alluce
•Flessione primo dito
Flessore lungo delle dita
Corso Laurea Ing. Biomedica
45
Processo decisionale
2) Valutazione clinica delle deformità
•Articolarità
Articolarità::
•(ricercare limitazioni articolari, retrazioni miotendine
miotendine,, esclusione
POA)
•Motilità (selettiva e movimenti di massa);
•sensibilità (superficiale profonda);
Corso Laurea Ing. Biomedica
Processo decisionale
2) Valutazione clinica delle deformità
pone una base per completare le interpretazioni
circa le cause
•ROM - Range of Motion
•FORZA - Kendall , MRC (Medical Research Council)
•SENSIBILITA’ - batiestesia, cinestesia, barestesia, tattile,
tattile discriminativa, termico dolorifica..
•VALUTAZIONE IPERTONIA SPASTICA TONICA
es. aswhorth
•VALUTAZIONE RETRAZIONE MIOGENE E
ARTROGENE
Corso Laurea Ing. Biomedica
46
Processo decisionale
Valutazione clinica della menomazione
• Sensibilità (TD e propriocettiva)
• Modified Ashworth Scale
• Spasm Frequency Scale
• Adductor Tone Rating Scale
• AROM / PROM
• MRC
• Motricity Index
Corso Laurea Ing. Biomedica
Processo decisionale
Valutazione clinica della capacità
•Wolf Motor Function Test
•Rivermead Mobility Index
•10 m / 50 m Walking Test
Corso Laurea Ing. Biomedica
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Processo decisionale
Valutazione clinica della performance
•Barthel Index - FIM
•Disability Assessment Scale
Valutazione clinica dolore
• VAS Pain
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Processo decisionale
3) Impatto funzionale della deformità
•La deformità determina determinerà un problema funzionalmente
rilevante o potrà condurre a deformità ulteriori, a lesioni
muscoloscheletriche?
muscoloscheletriche
?
•Qual è l’impatto della deformità per il paziente, per il caregiver
caregiver,, e per
il team?
•Quali sono gli obiettivi del paziente, per il caregiver-famiglia
caregiver-famiglia,, e per il
team?
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Processo decisionale
3) Impatto funzionale della deformità
(clinico e strumentale)
• WHS
•Cassetto anteriore, segni meniscali laterali;
•Utilizzo do ausili;
•velocità del cammino!
•Propulsione distale;
•Lunghezza passi;
•Momento esterno al ginocchio;
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Processo decisionale
Valutazione strumentale
Perry J. The use of gait analysis for surgical recommendations in
traumatic brain injury.
J Head Trauma Rehabil. 1999 Apr;14(2):116-35
•
Fuller DA, Keenan MA, Esquenazi A, Whyte J, Mayer NH, FidlerSheppard R. The impact of instrumented gait analysis on surgical planning:
treatment of spastic equinovarus deformity of the foot and ankle.
Foot Ankle Int 2002 Aug;23(8):738-43
•
Keenan MA, Fuller D, Whyte J, Mayer N, Esquenazi A, Fidler-Sheppard R.
The influence of dynamic polyelectromyography in formulating a surgical
plan in treatment of spastic elbow flexion deformity. Arch Phys Med Rehabil
2003;84:291-6
•
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Processo decisionale
4) Ipotesi pattern sottostante
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Processo decisionale
6) Ipotesi di trattamento
Retrazioni
miotendinee
Chirurgia
neuroortopedica e
Neurotomia Selettiva
Grave attivazione
sottostante
Attivazione sottostante
lieve - assente
BTX - Neurotomia selettiva
No Retrazioni
miotendinee
Chirurgia neuroortopedica
(allungamento miotendineo
miotendineo,,
tendineo,, release
tendineo
release,, transfer)
Esercizio terapeutico
FES
Ortesi
Casting
Stretching
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Processo decisionale
5) Quali muscoli devo studiare
•Dipende dai fattori visti in precedenza, oltre all’esperienza clinica
(es. una supinazione del piede in fase di oscillazione che si aggrava
in appoggio fa pensare a una predominanza del TP);
•E’ buona norma studiare i muscoli candidati al transfer;
•Spesso è utile associare manovre passive, verifica dell’attività
massimale, confronto con i controlaterali sani;
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Processo decisionale
7) Decisione terapeutica
Blocco neuromuscolare
Neuroortopedia:
Botox
Parti Molli
Tenotomia à elimina la funzione
Allungamento frazionato:
•Tendineo
•Giunzionale à riduce la forza del muscolo
•Muscolare
Transfer tendineo à sposta la forza del muscolo
Strutture osteoarticolari
Osteotomia
Artrodesi
Intraarticolare
Extraarticolare
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Processo decisionale
7) Decisione terapeutica
- Botox 15 gg prima Ch
- Trasfert EPA
- Tenotomia flessore dita e flessore lungo alluce
- Allungamento percutaneo achille
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Processo decisionale
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Processo decisionale
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Premessa
La proposta di trattamento farmacologica e/o chirurgica
E’ un atto medico (Fisiatra)
1) Identificazione delle deformità
2) valutazione clinica delle deformità
3) Valutazione dell’impatto funzionale delle
deformità
4) Ipotesi di pattern sottostante
5) Ipotesi di trattamento
Ma concorre alla elaborazione:
anche chi lavora nel Gait Lab.
FT
Fisiatra
Bioingegnere
6) Decisione valutativa: quali muscoli devo
studiare
7) Decisione terapeutica
RESPONSABILITA’!!
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Responsabilità
Responsabilità…
Se si commettono errori nell’esame?
Che tipo di proposta può emergere?
Se mi baso solo sui dati senza la ricerca della “coerenza clinica”?
Se fornisco informazioni errate determinanti per una scelta chirurgica rispetto all’altra?
Se interpreto in maniera errata i dati?
Un bel problema!!
NON COSI’ IMPROBABILE!
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Altre applicazioni
Altre applicazioni es.
•Valutare capacità funzionale in fase di spinta per trasfert
•Valutare muscolo candidato alo splatt
•Efficacia ortesi
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Gait Analysis:
Analysis: risposta quesiti
•Valutare capacità funzionale in fase di spinta per trasfert
Emiplegia dx
Candidata a:
•Botox posteriore 15 gg prima di ch
ch..
•Tenotomia flessori dita
•Trasfert EPA sul IV
Per risolvere l’equino:
allungamento intramuscolare;
allungamento tendine più trasfert flessore dita sul calcagno;
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Gait Analysis
Analysis:: risposta quesiti
Emiplegia dx
Valutare la potenza alla caviglia!
allungamento intramuscolare:
•
mantiene la propulsione!
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Gait Analysis
Analysis:: risposta quesiti
•Valutare muscolo candidato allo splatt
Spina bifida
Candidata a:
•Splatt del TA
Domanda:
il TA ha le caratteristiche adatte per lo Splatt
Splatt?
?
•
valutare il segnale: saturazione dopo “affaticamento” – 45 Min.
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Gait Analysis:
Analysis: risposta quesiti
EMG senza affaticamento
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Gait Analysis:
Analysis: risposta quesiti
EMG senza affaticamento
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Gait Analysis:
Analysis: risposta quesiti
Dopo 45 min. di cammino
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Gait Analysis:
Analysis: risposta quesiti
•Efficacia ortesi
Lesione periferica: piede sn cadente
Paziente giovane
Obiettivi:
•Sostenere il piede in fase di volo
•Ridurre i compensi prossimali al bacino
•Fase di spinta
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Gait Analysis:
Analysis: utilizzi
Senza
AFO
Toe Off
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Gait Analysis:
Analysis: utilizzi
Senza
Toe Off
AFO
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Riflessioni
Problemi pratici nell’applicazione clinica della G.A.
Tutti i componenti del Team dovrebbero
parlare lo stesso “linguaggio”
•Conoscenza approfondita del cammino normale e patologico;
•Conoscenza MOLTO approfondita della biomeccanica;
•Conoscenza MOLTO approfondita dello strumento;
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Formazione e cultura
Il problema della formazione!!
…e della cultura!
FT
Fisiatra
Ch ortop.
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Formazione universitaria
FT
•Analisi strumentale del movimento:
nessun corso universitario
Fisiatra
Ch ortop.
•Corsi sul cammino:
non omogenei tra le università
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Cultura
Trattamento della spasticità
previa valutazione strumentale
FT
Fisiatra
Indicazioni
Definizione di obiettivi
Ch ortop.
Misure di outcome
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Realtà
Esistono realtà eccellenti in Italia!
Troppo poche!!
Il resto è come nella pura tradizione Italiana:
in “leggera” controtendenza
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cultura
Finché sentiremo espressioni del tipo:
Gait Analysis …roba per chi può pensare (?!)
Gait Analysis…non
Analysis…non serve;
Gait Analysis…troppo
Analysis…troppo costosa;
Gait Analysis…ne
Analysis…ne posso fare a meno ;
Tra 10 anni saremo a chiederci ancora perché
siamo in leggera controtendenza
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Formazione
Si sta muovendo qualcosa….
- SIAMOC Società Italiana di Analisi del Movimento in Clinica
- Congresso Annuale ed eventi satellite (esmac
( esmac))
- Corsi e Seminari: Politecnico di Torino (LISIN)
Corsi e Seminari:
Corsi EMG
GASLINI CHALLENGE 2
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Cultura
Cambiare la cultura
•Formare i fruitori del servizio (Medici e Fisioterapisti);
•Muoversi con la ricerca!!!..il trattamento apre una “finestra riabilitativa”
•Rendere disponibili i risultati con gli effetti su:
- Menomazione, Disabilità, handicap;
-Lavorare veramente in team;
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Formazione
E’ auspicabile mettersi intorno a un tavolo
La società SIAMOC può essere di aiuto
Procedure più standard per:
-definizione quesiti
-l’analisi strumentale (valutazione)
- processo decisionale
-refertazione (cosa e come)
Siamo a un livello “artigianale”
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Soluzioni
Costruire percorsi universitari
•Punto di riferimento
•Garanzia più sicura:
Sui criteri di valutazione
Sui criteri di trattamento
Processo decisionale
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Ringraziamenti
Un grazie a tutti per avermi sopportato!
“L’ambizione e il puro senso del dovere non danno frutti veramente importanti,
che invece derivano dall’amore e dalla dedizione verso gli uomini e le cose.”
Albert Einstein
Grazie anche a…..:
Direzione Ospedale Privato Accreditato Sol et salus
Torre Pedrera (RN)
Dott . Stefano Carda
Ospedale Valduce – Villa Beretta
Costamasnaga (LC)
Fondazione Valduce Como
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