La spirometria
Dott.ssa Arianna Dondi
U.O. Pediatria, AUSL Modena, Ospedale di Carpi
La spirometria nel bambino asmatico
• La funzionalità polmonare è più sensibile dell’esame clinico o
dei sintomi per il riscontro di ostruzione bronchiale
• La spirometria documenta la reversibilità dell’ostruzione, il
cui livello è correlato al grado di infiammazione delle vie
aeree, al rischio di rimodellamento e al deterioramento della
funzione polmonare nel tempo
Debley J, Pediatr Allergy Immunol Pulmonol 2011
Stout JW
Arch Pediatr Adolesc Med 2006
Bambino di età > 5 anni
• Spirometria:
• Basale
• Test di broncodilatazione
• Test di provocazione bronchiale:
•
•
•
•
•
Diretti: metacolina, mannitolo, …
Indiretti: esercizio fisico
Soluzioni ipertoniche
Adenosina
Aria fredda
Requisiti per una corretta esecuzione
•
•
•
•
•
Età minima 5 anni (possibile 3-5 anni?)
Wash-out da broncodilatatori nelle 10 ore precedenti
Inspirazione massimale lenta ed espirazione forzata completa
Durata espirazione 4 sec nei più piccoli, 6 sec nei più grandi
Verifica dei criteri di accettabilità e riproducibilità
Posizione corretta di collo e mento
Il mento non deve avvicinarsi troppo al petto
A. Posizione corretta
B. Abbassamento esagerato della nuca e del mento
Assistenza durante la prova spirometrica
 Svuotare i polmoni
 «Soffia! Soffia! Soffia!»
 Non interrompere il soffio
 Attendere circa 1 minuto
fra le diverse prove
 Ottenere almeno 3
manovre accettabili
 8 prove non interpretabili
impongono la conclusione
del test
Variabili che influenzano i valori predetti
• Età: ↓ elasticità polmonare → minor volume e capacità
polmonare
• Genere: volumi e capacità in ♂ > ♀
• Altezza
• Razza: neri, ispanici e nativi americani diversi da caucasici
Indicazioni
• Diagnosi
• Follow-up
• Efficacia di un trattamento
• Effetti secondari (farmaci, RxT)
• Evoluzione di malattia polmonare, cardiaca o
neuromuscolare
• Valutazione del rischio perioperatorio
Curva volume-tempo
Evidenzia il raggiungimento del
plateau, espressione di una
espirazione completa
Mostra che nel primo secondo
(FEV1) viene espulso quasi il 90%
del massimo volume espirato
(FVC) = svuotamento del
polmone durante lo sforzo
espiratorio massimale
Curva volume (L) - tempo (s) di
una espirazione forzata
Curva flusso-volume
Curva flusso (L/s) - volume (L)
Curva
flusso-volume:
ad
ogni
momento si riportano il flusso
istantaneo ed il volume espirato
corrispondente
La velocità di flusso aumenta fino al
limite massimo della curva, ma non
oltre per il fenomeno della
compressione dinamica delle vie
aeree
La parte di curva a sinistra della riga è
sforzo dipendente; quella a destra
sforzo indipendente (dipende dalle
proprietà intrinseche del polmone)
Tappe dell’interpretazione
1. Interpretabile?
2. Sindrome ostruttiva?
• Se sì:
• Se no:
- severità?
- air trapping/iperinflazione?
- reversibilità ?
- SO iniziale con interessamento piccole vie aeree?
3. Sindrome restrittiva?
Eur Respir J 2005; 26: 948-968
Tappa 1 : interpretabile?
• Accettabilità
• Riproducibilità delle misurazioni
• Aspetto della CDV:
•
•
•
•
Inizio curva con punta massima iniziale
Aspetto appuntito della curva al Peak Flow
Fine d’espirazione con poca pendenza (non drastica)
Durata d’espirazione > 6 sec
Spirometria accettabile
Volume
(l)
Flusso
(l/s)
Tempo (s)
Volume (l)
Inizio espirazione senza esitazioni
Volume
(l)
Flusso
(l/s)
Tempo (s)
Volume (l)
• Spirometria inaccettabile per inizio espirazione non corretta
• Si veda l’aspetto arrotondato del diagramma flusso-volume
a livello del picco
Criteri di accettabilità
• Inizio espirazione senza esitazioni
• Adeguato tempo di espirazione
• Espirazione > 6 secondi (4 secondi fino all’adolescenza o se
deficit restrittivi)
Il bambino è spesso in grado di
soffiare velocemente e
sufficientemente forte, ma spesso fa
fatica a soffiare a lungo, fino al
raggiungimento del VR
Criteri di accettabilità
• Inizio espirazione senza esitazioni
• Adeguato tempo di espirazione
• Espirazione > 6 secondi (4 secondi fino all’adolescenza o se
deficit restrittivi)
• Espirazione completa
• Il test deve concludersi con un plateau di almeno 1 sec (a
flusso costante < 0,03 l/sec )
Adeguato tempo di espirazione
ed espirazione completa
Volume
(l)
Flusso
(l/s)
Tempo (s)
Volume (l)
•
Spirometria non accettabile per arresto prematuro dell’espirazione
•
È assente il plateau sul tracciato tempo-volume
•
Una diminuzione marcata nella curva flusso-volume indica un arresto brutale
del flusso
Criteri di accettabilità
• Inizio espirazione senza esitazioni
• Adeguato tempo di espirazione
• Espirazione > 6 secondi (4 secondi fino all’adolescenza o se
deficit restrittivi)
• Espirazione completa
• Il test deve concludersi con un plateau di almeno 1 sec (a
flusso costante < 0,03 l/sec )
• Assenza di artefatti
Assenza di artefatti
Volume
(l)
Flusso
(l/s)
• Spirometria non
accettabile per comparsa di tosse
Tempo (s)
Volume (l)
Assenza di artefatti
Volume
(l)
Flusso
(l/s)
Tempo (s)
Volume (l)
• Spirometria non accettabile per variazione del flusso
• Il paziente deve essere istruito affinché soffi con la stessa
velocità e intensità per tutta la durata della prova
Criterio di riproducibilità
• Almeno tre prove accettabili su un massimo di 8
• Le due CVF e i due VEMS più elevati non devono differire di più del 510% o di 100 ml
Volume
(l)
Flusso
(l/s)
Tempo (s)
Volume (l)
Riproducibilità
Volume
(l)
Flusso
(l/s)
Tempo (s)
Volume (l)
• Spirometria non accettabile (scarsa riproducibilità, con
variazioni superiori al 5% o a 100 ml)
Tappa 2 : sindrome ostruttiva?
•
•
Criteri ATS/ERS :
• FEV1/FVC < 88% del predetto1 oppure
• FEV1/FVC < 86% del predetto (♀)2
• FEV1/FVC < 85% del predetto (♂)2
• Più sensibile valutare VEMS/CV che VEMS/CVF
Criteri GOLD :
• FEV1/FVC < 0.7 (sottostima la prevalenza dell’ostruzione)
Att! FEV1/FVC > 110% :
- rapporto « supernormale»
- tipico delle fibrosi (forza di richiamo elastico aumentata)
1
2
Am J Respir Crit Care Med 1999;159: 179-187
Eur Respir J 1993; 6 (suppl 16): 5-40
Tappa 2 : sindrome ostruttiva?
• Parametri più sensibili sembrano invece più frequentemente
ridotti (FEF50, FEF25-75), ma i valori che indicano
un’ostruzione non sono validati per l’età pediatrica
• Ostruzione se resistenze > 146%
Curva flusso-volume
nella Sindrome Ostruttiva
Ostruzione
lieve
Normale
Flusso
(l/s)
Ostruzione
moderata
Ostruzione
severa
Sindrome ostruttuiva: reversibile?
Miglioramento 10-15 minuti dopo BD
del VEMS o del CVF di 12% e 200ml
•Può variare nel tempo, quindi possibilità pazienti « apparentemente non
reversibili»
•Se VEMS/CV resta patologico, « parzialmente reversibile»
•Non dare LABA prima del test
Il test di broncodilatazione
Positivo:
Aumento del FEV1 ≥12%
Aumento del MEF ≥30%
Utilità:
Efficacia terapia
Diagnosi di asma con
spirometria normale
Miglioramento della
compliance alla terapia
inalatoria
FVC
104%
FEV1
104%
FEV1/FVC
98%
PEF
96%
FEF 25-75
106%
Delta FEV1 11%
Interessamento piccole vie aeree?
• Se FEV1/FVC normale, valutare ancora:
• Aspetto concavo della CDV (att! Discreta concavità possibile con l’età)
• FEF 25-75 < 60%
• Tali elementi suggeriscono un interessamento ostruttivo delle piccole vie
aeree
Tappa 3: Sindrome Restrittiva?
• Suggerita da:
• FVC e FEV1 armoniosamente diminuiti
• FEV1/FVC normale, o «supernormale»: >110% del
predetto
• Diagnosi se:
• CPT < 80% del predetto
Att!
• Se la FVC è normale, teoricamente non c’è una sindrome
restrittiva
Diagnosi comuni nella sindrome restrittiva
•
Patologie polmonari restrittive intrinseche
• Sarcoidosi
• Pneumopatie intertiziali secondarie
• pneumoconiosi, iatrogene, associate a connettiviti/vasculiti, RxT
• Pneumopatie intertiziali idiopatiche
• TBC, lobectomia, polmonectomia
•
Patologie polmonari restrittive estrinseche
•
Patologie polmonari restrittive neuromuscolari
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Scoliosi, cifosi
Spondiloartrite anchilosante
Versamento pleurico
Gravidanza
Obesità severa
Fratture costali, tumori, ascite
Deblomezza, malnutrizione
Paralisi del diaframma
Miastenia grave, SLA, distrofia muscolare, poliomelite
SGB
Traumi
GRAZIE