SERVIZIO SOTTOCENERINO DI GERIATRIA
Ospedale regionale di Lugano
Dr. med. Fabiano Meroni
L’ANZIANO FRAGILE A DOMICILIO:
I RISCHI DI CADUTA
SIMPOSIO Associazione PIPA
23 ottobre 2014
Sementina, Centro Ciossetto
I „Giganti“: indicatori di fragilità
Cadute
Incontinenza
Depressione
Immobilità
Isaacs 1992
Malnutrizione
Intellectual impairment
Pag. 2
Il concetto di “fragilità” nell’anziano
Pag. 3
Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, et al. Frailty in older adults.
Evidence for a phenotype. J Gerontol 2001;56:M146-7.
Caratteristiche della fragilità basata su criteri prevalentemente funzionali
►perdita involontaria di peso (almeno 4.5 Kg nell’ultimo anno)
►affaticamento eccessivo (in almeno 3/7)
►riduzione forza muscolare (Handgrip) (< 5.85 Kg - < 3.37 Kg)
►ridotta attività fisica (valutabile con PASE)
►riduzione della velocità del cammino (> 7 sec. a percorrere 4.57 m)
C’è fragilità quando sono presenti almeno 3 dei 5 item riportati.
Quando sono presenti meno di 3 item si può parlare di pre-frail.
Bandeen-Roche K, Xue QL, Ferrucci L, Walston J, Guralnik JM, Chavas P, et al. Phenotype of frailty:
characterization in the women’s health and aging studies. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61:262-6.
Pag. 4
Fragilità e conseguenze
 aumentata vulnerabilità per eventi avversi;
(Buchner 1992, Rockwood 2000, Ferrucci 2003, Fried 2004)
 disabilità transitoria (Rockwood 2000, Schuurmans 2004);
 involuzione multisistemica (Buchner 1992, Fried 2001, 2004);
 riduzione delle capacità adattative;
(Campbell 1997, Carlson 1998, Ferrucci 2002, Fretwell 1990, Fried 2001)
 presentazione atipica delle malattie (Jarrett 1995);
 deficit in ADL e IADL (Tennstedt 1994, Woodhouse 1997);
 elevato rischio di deterioramento fisico e cognitivo
(Boyle 2010, Daniels 2010, British Columbia 2008, Robinson 2009).
Pag. 5
Invecchiamento
e cammino
(Elble 1997)
 velocità media (5 – 15%)
 lunghezza del passo
 o = cadenza
 del tempo di doppio supporto
Pag. 6
Cadute nell’anziano:
il peso del problema
 L’incidenza delle cadute e la gravità
delle loro complicazioni aumentano
costantemente dopo i 60 anni e sono
molto alte in soggetti di 80 e + anni.
 Il 35-40% degli anziani di > 65 anni
residenti in comunità cade almeno
una volta ogni anno e la metà di loro
è vittima di cadute multiple.
 Dopo i 75 anni questi tassi sono
ancora più alti.
Pag. 7
Epidemiologia
/1
Incidenza annua
 Popolazione anziana a domicilio:
range 0.2-1.6 cadute per persona
media: 0.7
 Popolazione in H (istituzionalizzata, in
riabilitazione):
range 0.2-3.6 per letto
media 1.5
 Ca. 50% di coloro che cadono presentano
cadute multiple
(Tinetti, J Am Geriar Soc, 1995)
Pag. 9
Epidemiologia
/2
... e morbilità associate
(Tinetti, JAGS 1995)
40-73% cadute: sindrome ansiosa del dopo-caduta
40% istituzionalizzazioni : cadute ripetute
39- 50% cadute: incapacità di rialzarsi (di
cui il 3% rimane a terra per più di 3 minuti)
30-55% cadute:
lesioni minori
(contusioni, ematomi)
Pag. 9
Cadute, fratture e morbilità associate
 5-10% cadute: trauma maggiore
• frattura femore 1-2%
• altre fratture 3-5%
• TTC / lacerazioni 2-10%
 50% delle # femore prossimale
riporta una disabilità a lungo
termine
 Mortalità dopo 12 mesi :
20 – 24%
 25% richiede istituzionalizzazione
in lungo degenza
Senin 2000
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Fattori di rischio:
i risultati di 16 studi...
-
Debolezza muscolare
Precedenti cadute
Disturbi del cammino
Disturbi dell’equilibrio
Uso di ausili ortopedici
Deficit visivo
Artrosi
Dipendenza nelle ADL
Depressione
Decadimento cognitivo
Età > 80 anni
Rubenstein 2002
Pag. 11
Eziologia multifattoriale
Fattori intrinsechi
il paziente
Caduta
Fattori estrinseci
Fattori ambientali
Pag. 12
I. fattori di rischio intrinsechi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
età
disturbi dell’equilibrio / marcia
visus
disturbi cognitivi
artrosi
ipotensione ortostatica
disturbi del ritmo cardiaco
anemia
malattie croniche
antecedenti di ictus
precedenti cadute
Pag. 13
II. fattori di rischio estrinseci
- medicamenti con effetti sul SNC
(> 4  rischio aumentato x2)
- alcool
- calzature inaproppriate
- mezzi ausiliari inappropriati
Pag. 14
Cadute farmaco-correlate
Pag. 15
III. fattori di rischio ambientali
Ruolo controverso e probabilmente limitato
(Carter 1997, Sattin 1992)
Fattori più frequentemente implicati nelle cadute:
o stuoie e tappeti
o illuminazione notturna insufficiente
o WC troppo bassi o senza corrimano
o sedie troppo basse
o scale senza ringhiera
o gradini pericolosi
o letto troppo basso
Lowery 2000
Pag. 16
Cadute e fratture nell’anziano
> 90% delle fratture del femore
prossimale: dovute a osteoporosi
> 95% delle fratture del femore
prossimale: dovute a una caduta
Cadute, osteoporosi e fratture devono
essere gestite assieme !
Pag. 17
Fratture e osteoporosi
•
< 25% dei pazienti con osteoporosi
ricevono un’adeguata terapia !
•
> 50% dei pazienti che iniziano una
terapia, la sospendono entro l’anno !
•
Fino al 95% dei pazienti con una recente
frattura non sono sottoposti a
valutazione della densità ossea
•
Dei pazienti con frattura del femore
prossimale solo il 6% alla dimissione e il
12% nei cinque anni successivi ricevono
un‘adeguata terapia anti-osteoporotica.
Formiga 2005
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Falls Rate (per 365.25 Community Days)
Declino cognitivo e cadute
7
6
5
4
3
2
1
0
30
27
24
21
18
15
12
MMSE Score
Gleason et al. Amsterdam 2008
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Demenza e disturbi motori
Fattori di rischio in gioco: alta prevalenza e gravità
 Processo neurodegenerativo
 deficit cognitivo
 disturbi dell’equilibrio e del cammino
 Disfunzione autonoma centrale
 ipotensione ortostatica
 ipersensibilità del seno carotideo
 Fattori estrinseci
 psicofarmacoterapia
 ambiente
Vissen 1983, Campbell 1983, Tinetti 1988, Thapa 1995, Tanaka 1995, Passant 1997, Lundin-Olsen 1997,
Prettyman 1998, Franssen 1999, Chong 1999, Waite 2000, Hauer 2003
Pag. 20
Funzioni visuo-spaziali e cadute
• Diverso profilo cognitivo e motorio in soggetti anziani che cadono
… fuori domicilio:
funzioni fronto-esecutive
Hausdorff 2006, Eriksson 2006
e ... in casa:
funzioni visuo-spaziali
Pag. 21
La sindrome del dopo-caduta
Murphy and Isaacs 1982
Deficit alla deambulazione senza anomalie neurologiche o
ortopediche:
 difficoltà a stare in piedi o a camminare senza aiuto
 manifestazioni di paura e di ansia
 cammino a piccoli passi e curvato in avanti
La paura di cadere e la sindrome del dopo-caduta sono
all’origine di una auto-imposta limitazione funzionale
e
costituiscono un fattore di rischio autonomo di caduta !
Pag. 22
La paura di cadere
 Depressione
 Incapacità funzionale
 Limitazione dell’autonomia
nelle ADL
 Isolamento sociale
 Declino funzionale
 Riduzione della fitness
cardiovascolare
 Aumento della mortalità
 Ridotta stabilità posturale
dinamica
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CADUTA
Effetto diretto della
frattura/trauma
Autolimitazione da parte del
paziente stesso
(paura di cadere)
DISABILITA’
Isolamento sociale
Depressione, perdita di fiducia
in se stessi
“Post Fall Syndrome”
Ridotta confidenza durante la
deambulazione
Ulteriore declino
funzionale
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LA PREVENZIONE
Pag. 25
Prevention falls
algorithm
Prevention of Falls in Older Persons: Clinical
Practice Guideline
(http://www.medcats.com/FALLS/frameset.htm)
from the American Geriatrics Society.
Pag. 26
Intervento multidimensionale
Nell’anziano in comunità
20-45%
Kannus 2005
?
Nell’anziano ospedalizzato
Nell’anziano in lungo-degenza
Pag. 27
Esercizio fisico
esercizi centrati su:
 equilibrio
 rafforzamento muscolare
• Tai Chi
•
Carter 2001, Cumming 2002, Gillespie 2003, Chang 2004
15-50%
Pag. 28
Barriere architettoniche
Le modifiche ambientali più raccomandate
39%
rimozione di tappeti
tappetini antisdrucciolo in bagno
corrimano sulle scale
Pag. 29
Calzature più sicure
Allarme
Pag. 30
Ruolo del calcio e della Vitamina D
20%
Pag. 31
Chirurgia del cristallino
> 2 cadute: consultazione
oftalmologica [Ivers 1998]
Efficacia dell’intervento di
cataratta [Harwood 2005]
34%
Pag. 32
I protettori dell‘anca
Pag. 33
Per concludere….
o Le cadute (con le loro complicanze) sono un fenomeno molto
frequente nell'anziano.
o Esse si associano ad una aumentata mortalità, morbilità,
limitazione funzionale e istituzionalizzazione in lungodegenza.
o I pazienti con demenza cadono ancora più frequentemente.
o L’identificazione dei fattori di rischio di caduta è il presupposto per
ogni intervento preventivo.
Pag. 34
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