LA DEPRESSIONE TRA
NORMALITA’ E MALATTIA
Temperamento depressivo
Presenza persistente, nei periodi liberi da episodi affettivi, di
almeno 5 delle seguenti caratteristiche:
•
•
•
•
•
•
•
tristezza, pessimismo, apatia
tranquillità, passività, indecisione, chiusura, introversione
scetticismo, ipercriticismo, lamentosità
tendenza alla rimuginazione
marcata coscienziosità, autodisciplina
autocritica con tendenza alla autosvalutazione
sentimenti di inadeguatezza
Il temperamento depressivo è presente in oltre il 30% dei pazienti
con disturbi primari dell’umore valutati in fase depressiva.
Personalità premorbosa
• Nella metà dei pazienti con disturbi dell’umore il
temperamento premorboso è di tipo affettivo. Una
“disregolazione temperamentale” può esercitare un
effetto
patoplastico,
condizionando
l’esordio,
l’evoluzione e la prognosi del disturbo dell’umore
(Hirschfeld et al. 1994).
• In particolare la passività ed una bassa autostima,come
tratti temperamentali, sono correlate al successivo
sviluppo di depressione (Hansenne et al 1999).
Continuum depressivo
SSD
DT
SSD
MDD
SSD
MDD
DT= Temperamento depressivo
MDD= Disturbo Depressivo
Maggiore
SSD= Depressione Subclinica
Sintomatica
MANIFESTAZIONI ASPECIFICHE - (1)
Sintomi comuni a molti quadri psichiatrici
• Umore depresso, facilità al pianto, demoralizzazione,
abbattimento, disperazione
• Disforia, irritabilità
• Insonnia
• Ansia, tensione interna, irrequietezza
• Calo dell’autostima, senso di inadeguatezza
• Somatizzazioni, sintomi neurovegetativi
• Fobie, ossessioni, sintomi di panico, paure aspecifiche
MANIFESTAZIONI ASPECIFICHE - (2)
Sintomi trasversali ai quadri psichici e fisici
•
•
•
•
Insonnia, ipersonnia
Disturbi della concentrazione e dell’attenzione
Disturbi della memoria
Sintomi somatici (astenia, affaticabilità, dispnea,
palpitazioni, sudorazione, dolori muscolari, tremori,
cefalea, sintomi gastro-intestinali, ecc.)
• Disturbi dell’appetito
• Disturbi della sessualità
MANIFESTAZIONI ASPECIFICHE - (3)
Fasi iniziali dell’episodio depressivo
FASI CLINICHE DELLA DEPRESSIONE:
•
•
•
•
•
Fase preclinica
Fase subclinica
Fase di stato
Fase di recupero soggettivo
Fase di superamento critico
FASE PRECLINICA
• Mantenimento, con sforzo, del precedente livello
prestazionale
• Sensazione di emergenza permanente, ridotte capacità
riflessive, difficoltà ad organizzarsi
• Resistenza a chiedere aiuto qualificato
• Conflittualità o evitamento dei rapporti interpersonali
• Disinteresse verso attività considerate piacevoli,
procrastinazione delle attività
• Sensazione minacciosa di sovvertimento interiore e di
incapacità a padroneggiare il proprio funzionamento
mentale
FASE SUBCLINICA
•
•
•
•
Iperemotività, irritabilità, ricerca di colpe negli altri
Interrogativi sul significato della vita, pensieri di morte
Tendenza al sovraccarico di attività
Sensazione di inaridimento e distorsione nella qualità
dei rapporti interpersonali
• Riduzione dell’apprendimento, dimenticanze
• Alterazioni della condotta alimentare e sessuale,
incostanti disturbi del sonno
• Percezione di malessere psicofisico vago e diffuso
EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE
Almeno 5 dei seguenti sintomi (fra cui umore depresso o perdita di
interesse o piacere) per almeno due settimane:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Umore depresso
Marcata diminuzione di interesse e di piacere
Significativa diminuzione del peso o dell’appetito (aumento)
Insonnia (ipersonnia)
Rallentamento psicomotorio (agitazione)
Affaticabilità o mancanza di energia
Autosvalutazione o colpa (ev. delirante)
Indecisione o difficoltà di concentrazione
Ideazione di morte o suicidaria
DEPRESSIONE SOTTOSOGLIA - 1
Nell’epoca attuale, la depressione maggiore, per quanto
sempre presente nelle classificazioni nosografiche,
sembra aver perso il primato in termini di prevalenza
ed incidenza: i quadri clinici che giungono più
frequentemente all’osservazione dei medici di medicina
generale e degli psichiatri sono spesso costituiti
soprattutto da quelle che possiamo in generale definire
“depressioni sottosoglia”.
DEPRESSIONE SOTTOSOGLIA - 2
• Secondo Pincus et al. (1999), le depressioni "sottosoglia" sarebbero
comprese sia nel DSM IV che nell'ICD 10.
•
Si indicano con questo termine dei quadri clinici che, pur non
pienamente corrispondenti ai criteri descrittivi di uno specifico
disturbo, per la durata, la gravità o il numero dei sintomi, hanno
come conseguenza uno scarso o mancato funzionamento lavorativo
o sociale.
•
Essi sarebbero compresi nella categoria "non altrimenti
specificati" (depressione minore e depressione breve ricorrente),
che costituiscono la principale innovazione del DSM IV rispetto al
DSM III- R .
Alcune definizioni
delle sindromi depressive sottosoglia
Autori
Quadro clinico
Criteri diagnostici di
riferimento
Depressione
subsindromica
Umore depresso o
anedonia più uno fino a
tre altri sintomi
Episodio Depressivo
Maggiore del DSM IV
Depressione breve
ricorrente
(Weiller et al
1994)
Episodi depressivi
Depressione breve
ricorrente secondo ICD 10
Kendler e Gardner
(1998)
Sintomi di gravità
insufficiente per fare la
diagnosi
Episodio Depressivo
Maggiore secondo DSM
IV
Lewinsohn et al
(2000)
Conta dei sintomi
depressivi
Episodio Depressivo
Maggiore secondo DSM IV
(Williams et al, 1995)
Durata
2 settimane
Disturbo ansioso-depressivo misto
(DSM-IV-TR)
A. Umore disforico per almeno per un mese
B. Almeno quattro dei seguenti sintomi:
1.
Difficoltà di concentrazione o sensazioni di "testa vuota"
2.
Insonnia iniziale o intermedia
3. Affaticamento o mancanza di energie
4.
Irritabilità
5.
Preoccupazione, apprensività
6.
Facilità al pianto
7.
Ipervigilanza
8.
Previsioni negative
9.
Disperazione o pessimismo pervasivo riguardo al futuro
10. Bassa autostima o sentimenti di disprezzo di sè
C. Disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento
D. I sintomi non sono dovuti agli effetti diretti di una sostanza o a una condizione
medica generale
E. Non sono presenti attualmente altri Disturbi d'Ansia o dell'Umore, e non sono
mai stati riscontrati i criteri per Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo
Distimico, Disturbo di Panico o Disturbo d'Ansia Generalizzato
MANIFESTAZIONI “DEPRESSIVE” DEL
DISAGIO ESISTENZIALE
• DEMORALIZZAZIONE
• LUTTO
• DISTURBO
DEPRESSO
DELL’ADATTAMENTO
CON
UMORE
I sintomi si sviluppano entro tre mesi dall’inizio dei fattori
stressanti e si risolvono entro sei mesi dalla loro cessazione,
rappresentano una risposta a eventi stressanti
identificabili, e danno significativa compromissione del
funzionamento e disagio.
DUBBI DIAGNOSTICI
• Qual è la soglia inferiore, il confine che separa la depressione da
condizioni normali quali possono la demoralizzazione, normali
fluttuazioni dell'umore, il lutto, reazioni a eventi stressanti e a
situazioni avverse?
• Le differenze sono prevalentemente di tipo qualitativo o
quantitativo?
• Se attualmente si tende a prediligere l'utilizzo di parametri
quantitativi probabilmente per questioni legate all'affidabilità,
nelle condizioni sottosoglia, in cui sofferenza e compromissione
psicosociale possono non differire di molto da condizioni normali
legate a difficoltà esistenziali, i criteri quantitativi non mostrano
dei limiti?
Sintomi soglia vs. sintomi sottosoglia
(Olfson et al, 1996)
In un campione ambulatoriale di medicina di base i sintomi sottosoglia sono più
comuni dei rispettivi disturbi codificati sull'Asse I del DSM-IV. I pazienti con
sintomi sottosoglia manifestano maggior compromissione funzionale alla Sheehan
Disability Scale dei pazienti senza sintomi psichiatrici. In molti casi il punteggio
più elevato è condizionato dalla contemporanea presenza di altri disturbi
sull'Asse I. Corretto l'effetto dovuto alla comorbilità, gli unici disturbi sottosoglia
che sono significativamente correlati a una compromissione funzionale sono i
sintomi depressivi e, in minor misura, i sintomi di panico.
soglia
sottosoglia
Disturbo di panico
4.8 %
vs
10.5 %
Disturbo depressivo maggiore
7.3 %
vs
9.1 %
Disturbo d'ansia generalizzata
3.7 %
vs
6.6 %
Disturbo ossessivo-compulsivo
1.4 %
vs
5.8 %
Disturbo da uso di alcool
5.2 %
vs
5.3 %
Disturbo da uso di altre sostanze
2.4 %
vs
3.7 %
Ridotta
concentrazione
Riduzione
del livello lavorativo
Compromissione
funzionale
DEPRESSIONE
SOTTOSOGLIA
Maggiore richiesta
di assistenza
Maggiore utilizzo
dei servizi sanitari
Presenza di
sintomi fisici
Percezione di
malessere psicofisico
• Le manifestazioni sintomatiche sopra e sottosoglia sono
differenti facce del medesimo processo di malattia (Judd,
1997).
• Sintomi depressivi subsindromici, depressione minore,
distimia ed episodi depressivi maggiori rappresentano un
continuum di gravità sintomatologica della depressione
unipolare, in cui ogni livello è associato a un incremento
graduale nel disadattamento psicosociale (Judd et al, 2000).
• Anche quando i sintomi depressivi sono al di sotto della
soglia per la depressione minore vi è un piccolo ma
significativo incremento nella disabilità in paragone ai
periodi in cui la stessa persona è asintomatica (Lewisohn et al,
2000)
DEPRESSIONE SUBCLINICA SINTOMATICA
(Judd, 1994)
Prevalenza lifetime
8.4% (maggiormente rappresentata in
gruppi di elevata istruzione e nei soggetti con
più di 65 aa)
Quadro clinico
Assimilabile a quello degli episodi depressivi
maggiori, in assenza di umore depresso o
anedonia
Durata
Superiore alle due settimane
Compromissione del
funzionamento
Rilevante
Rapporto M/F
Più frequente nel sesso femminile
Rischio di Depressione
Maggiore
1.8%
Sintomi più comuni nella
Depressione Subclinica Sintomatica
50
44,7%
42%
40
31%
30
22,7%
20
18,5%
15,1%15,1%
10
0
Insonnia
Astenia
Ricorr. pens. di morte
Diff. conc.
Aum. peso
Rall. ideico
Ipersonnia
(Judd, 1994)
I pazienti con Depressione Subclinica Sintomatica rispetto ai
soggetti asintomatici:
• ricorrono in maniera più significativa al servizio sanitario
• necessitano maggiormente di assistenza pubblica
• hanno maggiori limitazioni nel funzionamento socio - lavorativo
• trascorrono più giorni a letto
• sono più irritabili
• si assentano maggiormente dal lavoro
• hanno idee suicidarie
(Judd, 1997)
E’ stata inoltre rilevata un’associazione con la diagnosi di
Dipendenza Alcoolica, la cui natura non è stata specificata. Gli
autori sottolineano come questo aspetto clinico venga
frequentemente ignorato perché i pazienti non incontrano i
criteri diagnostici standardizzati per i disturbi dell’umore
(Huertas et al 1999).
DEPRESSIONE BREVE RICORRENTE
(Judd, 1994)
Prevalenza lifetime
9.5-16%
Quadro clinico
Sovrapponibile a quello degli episodi
depressivi maggiori
Durata
Inferiore alle due settimane (1-3 giorni)
Frequenza
Almeno 12 episodi in un anno
Evoluzione
Ulteriori episodi di Depressione Breve
Ricorrente o Depressione Maggiore
Comorbidità
Frequente associazione con disturbi di Asse I
(Distimia o DAP)
Elementi comuni tra Depressione Maggiore e
Depressione Breve Ricorrente (Staner et al. 1992)
DEPRESSIONE
MAGGIORE
ANAMNESI FAMILIARE
ETA’ DI ESORDIO
CARATTERISTICHE
DI COMORBIDITA’
MANCATA SOPPRESSIONE
AL TEST AL
DESAMETASONE
RISPOSTA ATTENUATA
AL TSH
RIDOTTA LATENZA
DEL SONNO REM
DEPRESSIONE
BREVE
RICORRENTE
Per permettere la differenziazione tra le forme depressive subsindromiche ed i
quadri prodromici e residui a lenta evoluzione è stato introdotto nel DSM IV
il criterio della mancata presenza di Episodi Depressivi conclamati in
anamnesi.
Caratteristiche della
Depressione Breve Ricorrente
• Tendenza stagionale (episodi più frequenti in autunno ed inverno)
• Maggiore frequenza nei soggetti di sesso femminile
• Evoluzione verso gli Episodi Depressivi Maggiori nel 22% dei casi
• Maggiore introversione, sensibilità ed aggressività (come tratti di
personalità) dei pazienti rispetto ai soggetti di controllo
• Complicanza principale costituita dai tentativi di suicidio e dai
suicidi stessi
(Ansseau, 1997)
DEPRESSIONE MINORE
(Judd, 1994)
Prevalenza lifetime
3.5%
Quadro clinico
Attenuato rispetto agli episodi depressivi
maggiori
Durata
Superiore alle due settimane
Rischio di
Depressione Maggiore
10%
Comorbidità
Con patologie di Asse III
Compromissione
funzionale
Elevata
Fattori correlati alla Depressione Maggiore
ed alla Depressione Minore (Beekman et al. 1997)
FATTORI
DI
VULNERABILITA’
EVENTI
STRESSANTI
DEPRESSIONE
MAGGIORE
DEPRESSIONE
MINORE
Ripercussione economica
della Depressione Minore
La Depressione Minore è responsabile di una percentuale
di giorni d’inabilità variabile dal 9 al 16%. Tale disturbo,
pertanto, oltre a causare sofferenza soggettiva, ha
un’evidente ripercussione economica sociale.
(Beck, 1996)
Prevalenza media
dei disturbi depressivi nell’arco della vita
14
13%
12
10
8,4%
8
6
4
2
0
3,5%
Depr. Subcl. Sintom.
Depr. Breve Ricorr.
Depr. Minore
Depr. Magg.
Distimia
Trattare o no
le Depressioni sottosoglia?
•
Poiché i sintomi sottosoglia non possono essere considerati come una condizione benigna,
priva di conseguenze e di significato prognostico (Lewisohn et al, 2000), le sindromi
depressive con tali sintomi devono avere pari dignità di trattamento dei disturbi maggiori
(Maier et al, 1997).
•
Il trattamento è essenziale perché le menomazioni funzionali sono stato-dipendenti e
scompaiono quando il paziente è asintomatico (Judd et al, 2000).
•
Il problema della mancata remissione della sintomatologia di un episodio depressivo
maggiore è stato messo in evidenza di recente, con l'utilizzo di metodologie di valutazione
diverse da quelle dicotomiche, che sono basate sostanzialmente sulla presenza o assenza
della sindrome conclamata. Su 108 pazienti considerati responder alla fluoxetina, a 8
settimane dall'inizio del trattamento solo meno del 20 % risulta privo di sintomi, e il 56.5
% ha due o più sintomi. Il 5.6 % dei soggetti che hanno "risposto" al trattamento
farmacologico soddisfa i criteri per la depressione subsindromica sintomatica e il 4.6 %
per la depressione minore, percentuali maggiori a quelle attese per questi disturbi nella
popolazione generale. Questo indicherebbe la necessità di trattamenti antidepressivi più
lunghi, dell'utilizzo di dosi più elevate o di altre strategie quali terapie di tipo cognitivocomportamentale (Nierenberg et al, 1999).
PROPOSTE TERAPEUTICHE
FARMACOLOGICHE E NON
Le Depressioni Subsindromiche traggono maggiore beneficio da un
intervento integrato. In aggiunta al trattamento farmacologico spesso
un intervento psicoterapico mirato può aiutare a risolvere conflitti e
difficoltà di adattamento sociale e lavorativo, anche in assenza di una
chiara evidenza clinica.
Psicoterapia cognitivo
comportamentale tipo counseling
Educazionale
SSRI
MIRTAZAPINA
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Hypericum
LITIO
Psicoterapia Cognitivo
Comportamentale
Depressioni
Subsindromiche