ABSTRACT
ELENCO ABSTRACT MEDICI e INFERMIERI
Redatto da Salvatore Lenti
Congresso Regionale FADOI ANÍMO Toscana
Firenze 25 e 26 Ottobre 2013
1 A CASE OF CANDIDA GLABRATA SEVERE URINARY SEPSIS SUCCESSFULLY
TREATED WITH MICAFUNGIN
Bazzini C., Pieralli F., Mancini A., Ciervo D., Crociani A., Antonielli E., Grazzini M.,
Vannucchi V., Para O., Nozzoli C.
AOUC Careggi - Firenze
2 A MISSED DIAGNOSIS
Gambaccini L., Masi L., Sabatini S., Mumoli N.
U.O. Medicina 2 – Livorno
3 A RARE CASE OF METASTATIC EXTRAGONADAL ΒHCG-PRODUCING
CHORIOCARCINOMA IN MAN
Grazzini M., Vannucchi V., Bazzini C., Antonielli E., Crociani A., Para O., Ciervo D., Pieralli
F., Fintoni T., Nozzoli C.
AOUC Careggi – Firenze
4 ACCURACY OF NURSE-PERFORMED COMPRESSION ULTRASOUND IN THE
DIAGNOSIS OF PROXIMAL SYMPTOMATIC DEEP VEIN THROMBOSIS: A PROSPECTIVE
COHORT STUDY
Basile V., Brondi B., Carrara I., Vitale J., Cei M., Camaiti A., Sabatini S., Gambaccini L.,
Giuntoli S., Dentali F., Mumoli N.
U.O. Medicina 2 - Livorno
5 AMIODARONE INDUCED PULMONARY TOXICITY (APT)
Antonielli E., Bazzini C., Blasi E., Grazzini M., Vannucchi V., Para O., Crociani A., Ciervo
D., Pieralli F., Nozzoli C.
AOUC Careggi – Firenze
6 AUDIT CLINICO SULLA DIMISSIONE DEL PAZIENTE DIABETICO DALLE UO DI
MEDICINA INTERNA (DDIMA)
Montagnani A. on behalf of DDIMA Group for permanent area
U.O. Medicina Interna – Grosseto
7 BISALBUMINEMIA
Sabatini S., Gambaccini L., Masi L., Camaiti A., Cei M., Mumoli N.
U.O. Medicina 2 – Livorno
8 CALCIFICAZIONE DEI NUCLEI DELLA BASE: UN RISCONTRO INCIDENTALE DI
"SINDROME DI FAHR" IN CORSO DI SEPSI
Crociani A., Antonielli E., Bazzini C., Grazzini M., Vannucchi V., Para O., Ciervo D., Pieralli
F., Sammicheli L., Nozzoli C.
AOUC Careggi – Firenze
9 CASO CLINICO: UN INSOLITO DOLORE ADDOMINALE. SINDROME DI BEHÇET
Sozio E., Moretti A., Carmassi F.
AOUP – Pisa
10 CASO CLINICO: UNA VASCULITE CEREBRALE PRESENTATASI CON SINDROME DI
WALLEMBERG
Bartalena C., Sozio E., Pea E., Carmassi F.
AOUP – Pisa
11 CLINICAL RISK SCORE IN PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS OR SEPTIC SHOCK: ARE
THEY REALLY EFFECTIVE IN AN INTERNAL WARD? A RETROSPECTIVE STUDY AND
LITERATURE REVIEW
Para O., Pieralli F., Degl'innocenti C., Bazzini C., Ciervo D., Vannucchi V., Grazzini M.,
Antonielli E., Crociani A., Nozzoli C.
U.O. Medicina interna e d'urgenza AOUC Careggi - Firenze
12 DAY SERVICE DI AREA MEDICA: UN MECCANISMO CHE FUNZIONA
Cecchetti R., Longo B., Belcari C., Levantino G., Andreini R.
U.O. Medicina I, Ospedale Lotti – Pontedera (PI)
13 DUE CASI DI PROBABILE COP CON DIVERSA PRESENTAZIONE CLINICA
Longo B., Faloppa C., Rocchi M., Taccola M., Tornar A., Belcari C., Levantino G., Andreini
R.
U.O. Medicina I, Ospedale Lotti – Pontedera (PI)
14 EFFECTS OF ENDOGENOUS SEX HORMONES IN MEN WITH DEEP VEIN
THROMBOSIS
Vitale J., Mumoli N., Cei M., Brondi B., Camaiti A.
U.O. Medicina 2 – Livorno
15 EMOFILIA ACQUISITA: DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO
Bertini L., Frullini A., Betti L., Fuad T.A., Spolveri S.
Ospedale del Mugello ASF 10 - Borgo San Lorenzo (FI)
16 ENCEFALITE TUBERCOLARE IN PAZIENTE PARAPLEGICO PER ESITO
INTERVENTO NCH
Fruttuoso S., Mannini D., Bernardini M., Tellini M., Paolacci G., Pazzi M., Morettini A.
AUO Careggi - Degenza Medicina B - Firenze
DI
17 ENDOCARDITE INFETTIVA DA S.HOMINIS SU VALVOLA AORTICA NATIVA IN
SOGGETTO CON ARTERITE DI HORTON DELL’AORTA ASCENDENTE (M. DI TAKAYASU
DELL’ADULTO)
Longo B., Cecchetti R., Rocchi M., Tornar A., Taccola M., Belcari C., Andreini R.
U.O. Medicina I, Ospedale Lotti – Pontedera (PI)
18 E’ POSSIBILE UNA NUOVA COLLABORAZIONE TRA INTERNISTA
INFETTIVOLOGO? UNA PROPOSTA DALL’AUSL PISTOIA
Chiti I.1, Trezzi M.2, Alessandrì A.1, Teghini L.1, Catalani C.2, Panigada G.1
1
U.O. Medicina Ospedale SS Cosma e Damiano - Pescia (PT)
2
U.O. Malattie Infettive - ASL 3 Pistoia
E
19 FASCITE NECROTIZZANTE ATIPICA
Pieralli F., Mancini A., Turchi V., Faini C., Bazzini C., Antonielli E., Para O., Pastacaldi S.,
Daviddi F., Nozzoli C.
U.O. Medicina interna e d'urgenza AOUC Careggi - Firenze
20 IL MEDICO DI RIFERIMENTO NELL'OSPEDALE PER INTENSITÀ DI CURE: DALLA
TEORIA ALLA PRATICA. ESPERIENZE E PROSPETTIVE
Risaliti F., Di Natale M., Guardacci L., Bertoni M., Giani A., Calabrese E., Mugnaioni G.,
Lotti P., Zanieri S., Martini R.
Medicina Generale 2 – AUSL4 Prato
21 IL PAZIENTE MATRIOSKA: NON C'È FINE ALLA COMPLESSITÀ?
Pantaleo P., Alterini B., Lippi C., Gironi C., Di Lella F., Gavagni M., Biagioli M., Brizzi G.M.
Università degli Studi di Firenze
22 IL RUOLO DEL FONIATRA NEL PROCESSO DECISIONALE NEL PAZIENTE
INTERNISTICO
Alterini B., Lippi C., Di Lella F., Gironi C., Pantaleo P., Gavagni M.
Università degli Studi di Firenze
23 IL RUOLO DELLA METABOLOMICA NELLA PREVENZIONE:
DELL’IPERTENSIONE
Lippi C., Alterini B., Pantaleo P., Di Lella F., Gavagni M., Gironi C.
Università degli Studi di Firenze
IL
CASO
24 IMPOTENTIA COEUNDI COME PRESENTAZIONE DI FEOCROMOCITOMA
Fabiani P., Anelli S., Bassi P., Caniggia D., Iurato A., Querci F., Raimondi L., Testa A.,
Villani G.
Medicina Interna - Portoferraio – Isola d’Elba (LI)
25 INFEZIONE DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE: DESCRIZIONE DI UN CASO
Cappelli F., Fiorentini T., Dirigenti Medici, Infermieri, OSS, Coordinatrice Ceccolini V.,
Direttore Santoro E.
U.O. Medicina Interna Ospedale del Casentino – Bibbiena (AR)
26 INFEZIONE DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE: ESPERIENZA DI UNA U.O. DI MEDICINA
Moruzzo D., Castiglioni M., Chiarelli M.A., Filardo F., Bindi M.
Medicina Generale IV – AOUP Pisa
27 INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE UN PROBLEMA EMERGENTE NEI REPARTI
DI MEDICINA
Fiorentini T., Peruzzi G., Dirigenti Medici, Infermieri, OSS, Coordinatrice Ceccolini V.,
Direttore Santoro E.
U.O. Medicina Interna Ospedale del Casentino – Bibbiena (AR)
28 INFEZIONI IN OSPEDALE : RIFLESSIONI ED AZIONI NELLA SC MEDICINA
CASENTINO
Stanganini S., Fiorentini T., Dirigenti Medici, Infermieri, OSS, Coordinatrice Ceccolini V.,
Direttore Santoro E.
U.O. Medicina Interna Ospedale del Casentino – Bibbiena (AR)
29 INFEZIONI RESPIRATORIE RECIDIVANTI IN FUMATORE E DIABETICO: UN CASO NON
COSÌ BANALE
Scarti L., Taccetti G., Beltrame C., Piga C., Fortini A.
Medicina Interna Ospedale San Giovanni di Dio – Firenze
30 INSOLITA ASSOCIAZIONE DI PANCREATITE ACUTA CON MORBO CELIACO.
DESCRIZIONE DI UN CASO
Bertoni M., Giani A., Calabrese E., Mugnaioni G., Martini R., Restuccia T., Risaliti F.,
Guarducci L., Di Natale M. E.
U.O. Medicina Interna II - Prato
31 LEISHMANIOSI VISCERALE: UNA DIAGNOSTICA COMPLICATA
Bertini L., Frullini A., Fuad A. T., Alterini B., Spolveri S.
Ospedale del Mugello ASF 10 - Borgo San Lorenzo (FI)
32 LESIONI NODULARI DELL’ENCEFALO: NON SEMPRE UNA DIAGNOSI IMMEDIATA
Tellini M., Casati C., Bernardini M., Cosentino E., Innocenti R., Corradi F., Morettini A.
Medicina Interna OACA 1 - Firenze
33 L’INTERNISTA E LA SEPSI IN UN MONDO CHE CAMBIA
Chiti I., Alessandrì A., Bassu R., Lucchesi I., Pantone C., Teghini L., Panigada G.
U.O. Medicina Ospedale SS Cosma e Damiano - Pescia (PT)
34 MALATTIA DI BASEDOW: RECIDIVA DI IPERTIROIDISMO SU TIROIDE ECTOPICA
DOPO TIROIDECTOMIA ASSOCIATA AD OFTALMOPATIA E MIXEDEMA PRETIBIALE
Nassi R., Ladu C., Vezzosi C.
Medicina Interna e Servizio di Endocrinologia – Sansepolcro e Arezzo
35 MASSE ENCEFALICHE MULTIPLE IN PAZIENTE IMMUNODEPRESSO AFFETTO DA
LINFOMA MARGINALE SPLENICO
Fabbri M., Petrioli A., Deiana S., Bartoli D., Corradi F., Morettini A.
Medicina Interna OACA 1 - Firenze
36
MESOTELIOMA
PERITONEALE
COMPLICATO
DA
TROMBOSI
VENOSA
POLIDISTRETTUALE
Montagnani A., Forteleoni M., Galassi L., Cercignani M., Randisi P., Maggi P., Verdiani V.
U.O. Medicina Interna USL 9 – Grosseto
37 MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DI VITA NELLA TRISOMIA 21
Mugelli C., Falugiani A., Pili I.
IFCA GIOMI, Montespertoli - Firenze
38 MULTIPLE PULMONARY ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS: A RARE CASE OF
RESPIRATORY FAILURE
Vannucchi V., Grazzini M., Antonielli E., Bazzini C., Para O., Ciervo D., Crociani A., Pieralli
F., Fedeli L., Rocchi F., Nozzoli C.
AOU Careggi – Firenze
39 NUTRACEUTICI NEL TRATTAMENTO DELL’IPERCOLESTEROLEMIA NEI PAZIENTI A
BASSO RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Lenti S., Francioni S., Sibilli J., Vessilli A., Burzigotti F., Rocchini B., Spina V., Felici M.
U.O. Medicina Interna e Geriatria - Ospedale San Donato - Arezzo
40 OLTRE UN MESE DI DEGENZA IN OSPEDALE: DALL’IPORESSIA ALL’ENDOCARDITE
DA CANDIDA
Moretti A., Bartalucci M., Carmassi F.
A.O.U.P. - Pisa
41 PNEUMOCYSTIS PNEUMONIA AND CMV INFECTION IN AN INTERNAL MEDICINE
WARD: A NEW CHALLENGE OR AN “OLD GHOST”? EXAMINATION OF A CASE SERIES
Para O., Mancini A., Degl'innocenti C., Bazzini C., Ciervo D., Grazzini M., Vannucchi V.,
Antonielli E., Crociani A., Nozzoli C.
U.O. Medicina interna e d'urgenza AOUC Careggi - Firenze
42 PORPORA TROMBOCITOPENICA CON PRESENTAZIONE EMATOLOGICA ATIPICA
Vazzana N., Nenci G., Baruffi C., Rosso A., Boccadori C., Calacoci L., Fortini A.
Medicina Interna Ospedale San Giovanni di Dio - Firenze
43 PROCALCITONIN VARIATIONS ARE HIGHLY PREDICTIVE OF IN-HOSPITAL
MORTALITY IN PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK
Para O., Pieralli F., Degl'innocenti C., Bazzini C., Vannucchi V., Grazzini M., Antonielli E.,
Ciervo D., Crociani A., Nozzoli C.
U.O. Medicina interna e d'urgenza AOUC Careggi - Firenze
44 PROFILASSI DEL TROMBEMBOLISMO VENOSO IN MEDICINA INTERNA:TROPPO O
TROPPO POCO?
Chiti I., Alessandrì A., Bassu R., Lucchesi I., Pantone C., Teghini L., Panigada G.
U.O. Medicina Ospedale SS Cosma e Damiano - Pescia (PT)
45 PROGETTO DI EDUCAZIONE SCOLASTICA SANITARIA NEGLI ADOLESCENTI E
GENITORI: ESCAR (Education School Cardiovascular ARezzo) STUDY
Lenti S., Sibilli J., Sandroni M., Francioni S., Vessilli A., Rocchini B., Spina V., Felici M.
U.O. Medicina Interna e Geriatria - Ospedale San Donato - Arezzo
46 PULMONARY EMBOLISM AND ACUTE EXACERBATION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE
RESPIRATORY DISEASE: A WHIMSICAL RELATIONSHIP
Antonielli E., Bazzini C., Blasi E., Grazzini M., Vannucchi V., Para O., Crociani A., Ciervo
D., Pieralli F., Nozzoli C.
U.O. Medicina interna e d'urgenza AOUC Careggi - Firenze
47 REFEEDING SYNDROME: GESTIONE DI UN CASO DI ANORESSIA NERVOSA IN UN
REPARTO DI MEDICINA INTERNA
Arrigucci S.1, Ruvio M. 2, Ceccherini E. 3, Tozzuoli D. 3, Pennacchioni A. 4, Ralli L. 1
1
Medicina Interna – Ospedale San Donato - Arezzo
2
Dipartimento Medicina Interna, Scienze Endocrino Metaboliche e Biochimica, Università di
Siena
3
U.O. Nutrizione Clinica - Ospedale S. Donato - Arezzo
4
U.O. Psichiatria - Ospedale S. Donato – Arezzo
48 RELAZIONE TRA DIMENSIONE ATRIALE SINISTRA, MASSA VENTRICOLARE SX E
VOLUME DEL FILTRATO GLOMERULARE IN PAZIENTI IPERTESI DI NEODIAGNOSI NON
TRATTATI
Cipollini F., Arcangeli E., Greco E., Seghieri G.
U.O. Medicina Interna - Ospedale S Iacopo - Pistoia
49 RIATTIVAZIONE NEUROMOTORIA IN ANZIANI RICOVERATI
Mugelli C., Pisanu C., Ciambrone V., Bramanti F., Beneforti P., Giaquinta M., Bartoli D.
IFCA GIOMI, Montespertoli - Firenze
50 RISULTATI DEL DAY SERVICE PER LA TROMBOSI VENOSA DELL’OSPEDALE DI
GROSSETO
Romagnoli A.M., Agostino G., Cascinelli I., Montagnani A., Panichi O., Randisi P., Rustici
A., Vagheggini C.F., Martelli F, Verdiani V.
U.O. Medicina Interna - Grosseto
51 RUOLO DEI NUTRACEUTICI IN PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE: CASISTICA DI
PAZIENTI AFFERENTI AD UN AMBULATORIO DISLIPIDEMIE
Straniti M., Giovannetti R., Birindelli A., Pantone C., Panigada G.
U.O. Medicina Ospedale SS Cosma e Damiano - Pescia (PT)
52 SINDROME DI CUSHING IN GRAVIDANZA
Nassi R., Ladu C.
U.O Endocrinologia, Ospedale San Donato - Arezzo
53 SINDROME DI LERICHE : IL RUOLO DELL'INTERNISTA NELLA GESTIONE DELLE
COMPLICANZE MIGLIORA L'OUTCOME. DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO
Arrigucci S.1, Ruvio M. 2, De Biase P. 3, Tacconi D. 4, Bellandi G. 5, Papi S. 1, Wanner A. 1,
Guidi E. 1, Ralli L. 1
1
Medicina Interna – Ospedale San Donato - Arezzo
2
Dipartimento Medicina Interna, Scienze Endocrino Metaboliche e Biochimica, Università di
Siena
3
U.O. Ortopedia - Ospedale S. Donato - Arezzo
4
U.O. Malattie Infettive - Ospedale S. Donato – Arezzo
5
U.O. Chirurgia Vascolare - Ospedale S. Donato – Arezzo
54 SINTOMI NEUROLOGICI CENTRALI E PERIFERICI: UNA DIAGNOSI DIFFERENZIALE
DIFFICILE E UN’AMARA SORPRESA
Bernardini M., Bartoli D., Fruttuoso S., Corradi F., Morettini A.
Medicina Interna OACA 1 - Firenze
55 STUDIO OSSERVAZIONALE DI PREVALENZA DELLE INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM
DIFFICILE: SPIC STUDY
Francioni S., Burzigotti F., Lenti S., Zuccone A., Felici M.
Medicina Interna e Geriatria - Ospedale San Donato - Arezzo
56 TERAPIA A PRESSIONE NEGATIVA DELLE FERITE DIFFICILI: L'ESPERIENZA DELLA
MEDICINA VALTIBERINA
Fonti D., Mercatelli S., Ladu C., Mastriforti R., Tiburzi C., Nassi R.
Medicina Interna – Sansepolcro (AR)
57 TERAPIA DELLA TROMBOSI IN GRAVIDANZA
Bartalena C., Pea E., Carmassi F.
AOUP - Pisa
58 TROMBOSI BILATERALE DI VENA GIUGULARE IN DONNA CON GRAVIDANZA
SUCCESSIVA A FERTILIZZAZIONE IN VITRO CON EMBRYO TRANSFER, COMPLICATA
DA SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE OVARICA
Fedeli A., Rossini D., Romani L., Pacini F., Daviddi F.
Dipartimento Medicina e chirurgia d'accettazione e d'urgenza - Pescia (PT)
59 TUTTO È POSSIBILE IN MEDICINA: UN CASO ORDINARIO NON COMUNE
Peruzzi G., Cappelli F., Manetti S., Corsi MP., Stanganini S., Rosi C., Ozzola G., Santoro E.
U.O. Medicina Interna Ospedale del Casentino – Bibbiena (AR)
60 UN CASO DI CISTITE EMORRAGICA DA VIRUS BK TRATTATO CON CON BASSE DOSI
DI CIDOFOVIR IN UNA PAZIENTE CON LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA SOTTOPOSTA A
TRAPIANTO
Grazzini M., Vannucchi V., Antonielli E., Crociani A., Ciervo D., Bazzini C., Para O., Fintoni
T., Pieralli F., Nozzoli C.
AOUC Careggi – Firenze
61 UN CASO DI CRIOGLOBULINEMIA HCV-CORRELATA MOLTO COMPLICATA
Bazzini C., Vannucchi V., Para O., Crociani A., Grazzini M., Ciervo D., Antonielli E., Pieralli
F., Turchi V., Nozzoli C.
AOU Careggi - Firenze
62 UN CASO DI MALATTIA INFIAMMATORIA CRONICA INTESTINALE COMPLICATA DA
INFEZIONE DA C. DIFFICILE IN SOGGETTO CON MALNUTRIZIONE CALORICOPROTEICA GIÀ SOTTOPOSTO A DCP PER ETP DEL PANCREAS
Belcari C., Longo B., Macelloni R., Cecchetti R., Levantino G., Andreini R.
U.O. Medicina I - Ospedale Lotti – Pontedera (PI)
63 UN CASO DI MALATTIA LINFOPROLIFERATIVA NODALE EBV-CORRELATA IN
PAZIENTE CON LEUCEMIA LINFATICA CRONICA
Bazzini C., Antonielli E., Grazzini M., Vannucchi V., Para O., Crociani A., Ciervo D., Pieralli
F., Luise F., Nozzoli C.
AOU Careggi - Firenze
64 UN CASO DI PARAPARESI IATROGENA
Tavernese G., Colasanti L., Vacirca D., Antenore A., Sbaragli S., Marchi L., Fabbroni A.,
Fortini A.
U.O. Medicina - Figline Valdarno (FI)
65 UN CASO DI SARCOIDOSI CARDIACA: L’IMPORTANZA DEL DOSAGGIO DELLA
CHITOTRIOSIDASI NELLA DIAGNOSI E NEL FOLLOW UP
Cosentino E., Petrioli A., Casati C., Mannini D., Bernardini M., Fruttuoso S., Tellini M.,
Corradi F., Morettini A.
Medicina Interna ad Orientamento all’Alta Complessità Assistenziale 1, Careggi – Firenze
66 UN CASO INSOLITO DI “OCCLUSIONE INTESTINALE”
Pea E., Croci F., Moretti A.
Ospedale Cisanello - Pisa
67 UN RARO CASO DI PEA DA IPOGLICEMIA
Foretic M., Foretic D.
Libera professione - Prato
68 UNA RARA MA PERICOLOSA CONTROINDICAZIONE AL PLASIL
Casati C., Tellini M., Mannini D., Deiana S., Galli S., Corradi F., Morettini A.
Medicina Interna OACA 1 - Firenze
69 UNA SOSPETTA REAZIONE ORTICARIOIDE RESISTENTE AL TRATTAMENTO ANTIISTAMINICO E CORTICOSTEROIDEO
Zanieri S., Martini R., Guarducci L., Risaliti F., Restuccia T., Lotti P., Bertoni M., Calabrese
E., Giani A., Mugnaioni G., Di Natale M.E.
Medicina II ASL4 - Prato
70 UNA STRANA DISFAGIA
Bassu R., Alessandrì A., Chiti I., Checchi M., Lucchesi I., Teghini L., Panigada G.
U.O. Medicina Ospedale SS Cosma e Damiano - Pescia (PT)
71 USO DELLE PENNE NELLA TERAPIA INSULINICA DEL PAZIENTE OSPEDALIZZATO
Spolveri S., Carducci C., Marini P., Silvano R., Cubattoli S., Chiti S.
Ospedale del Mugello ASF 10 - Borgo San Lorenzo (FI)
72 UTILITÀ DELLA FIBROBRONCOSCOPIA NELLA DIAGNOSI EZIOLOGICA DELLE
POLMONITI NOSOCOMIALI
Ciervo D., Bazzini C., Vannucchi V., Grazzini M., Para O., Crociani A., Antonielli E., Luise
F., Pieralli F., Nozzoli C.
Medicina Interna e d'Urgenza- AOUC Careggi - Firenze
73 VERSAMENTO PLEURICO: DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO
Crociani A., Antonielli E., Bazzini C., Grazzini M., Vannucchi V., Para O., Ciervo D., Pieralli
F., Rocchi F., Bacci F., Nozzoli C.
Medicina Interna e d'Urgenza- AOUC Careggi - Firenze
74 “A STRANGE CASE OF PERICARDITIS: ONLY THE ICEBERG TIP OF A DISEASE
CALLED SCHIMDT’S SYNDROME”
Ciervo D., Bazzini C., Grazzini M., Para O., Crociani A., Antonielli E., Vannucchi V., Rocchi
F., Nencioni A., Pieralli F., Nozzoli C.
Medicina Interna e d'Urgenza- AOUC Careggi - Firenze
75 PICC: UNA RISORSA DEL MANAGEMENT INFERMIERISTICO
Leonardi M., Sedda P., S. Lenti, A. Zuccone, M. Felici
Medicina Interna e Geriatria – Ospedale San Donato USL8 - Arezzo
1
A CASE OF CANDIDA GLABRATA SEVERE
SUCCESSFULLY TREATED WITH MICAFUNGIN
URINARY
SEPSIS
Bazzini C., Pieralli F., Mancini A., Ciervo D., Crociani A., Antonielli E., Grazzini M.,
Vannucchi V., Para O., Nozzoli C.
AOUC Careggi - Firenze
Introduction. Symptomatic urinary infections from Candida non albicans species are steadily
increasing due to widespread prevalence of chronic illnesses and immunodepression.
Recommended treatments of symptomatic candiduria are fluconazole, amphotericin B and
flucytosine. However, Candida glabrata is frequently resistant to fluconazole therapy and, when
advanced renal failure is present, the use of these drugs is limited. Echinocandins are rarely
considered in urinary tract infections since they do not achieve significant urine concentrations.
We describe a case of severe urinary sepsis from Candida glabrata successfully treated with
micafungin
Case report. A 56 years-old smoker and diabetic woman was admitted to the hospital for fever,
dysuria, pyuria and altered mental status. On admission she was alert, confabulating, febrile,
tachypnoic, tachycardic, hypotensive and dehydrated. Laboratory tests showed:
WBC=15.8x109/L, creatinine=8.64mg/dL, glycemia=6.79g/L, glycosuria and leukocyturia.
Abdomen ultrasound and chest X-ray were normal. Fluid replacement, antibiotic therapy
(meropenem 3g/daily, levofloxacin 500mg/daily) and insulin treatment were started. The clinical
conditions, glycemic profile and renal function ameliorated but fever and pyuria persisted. Blood
and urine cultures were positive for Candida glabrata resistant to fluconazole (>100x106CFU/L)
then micafungin (200mg/day) was started. There were no signs of ocular candidiasis.
Candiduria and candidemia cleared after 12 days of treatment. Antifungal treatment was well
tolerated and no alterations of liver enzymes were revealed.
Discussion. In this case report the presence of Candida Glabrata urinary infection and renal
failure have limited the use of fluconazole theraphy. All echinocandins have a low urinary
concentration and their use is frequently precluded in fungal urinary infections, then there are
few reports in the literature on the effective use of echinocandins in candiduria (9 cases of
candiduria in immunosuppressed patients). Morever micafungin, an echinocandin with a broad
spectrum of activity on Candida species, has been shown in animal models a wide distribution
in many organs and tissues, including kidneys. Micafungin are well tolerated also with a dose
higher than recommended dose, has a low potential of drug interactions and there are no
contraindications in severe renal failure. In conclusion micafungin resulted very efficacious in
Candida glabrata urinary infection and their utility is notably in the context of renal failure.
2
A MISSED DIAGNOSIS
Gambaccini L., Masi L., Sabatini S., Mumoli N.
U.O. Medicina 2 - Livorno
Case Report. A 55-year-old man with a history of depression, behavioral abnormalities and
alcoholic abuse, was admitted because of vomiting and confusion.
He had been well until 2 years earlier when he began to express strange and unusual thoughts;
at that time his medical and family history was unremarkable, and he used no medications or
illicit drug and had never smoked or consuming alcohol. His wife noted that his behaviour had
changed, becoming gradually distracted with euphoric and disinhibited behavior. He later
developed a lack of energy, anxious restlessness, and hypersensitivity to external noises and
started to drink alcohol heavily; a local psychiatrist gave his anxiolytics and paroxetine, but his
symptoms worsened. A year before the admission, he was fired from his job because of poor
performance and absenteeism. When drank heavily he presented agitation, irritability, and
combativeness and once hit his wife, something he had never done before. At that time the
psychiatric diagnosis were bipolar disorder and alcoholic abuse for which oral risperidone was
prescribed with mild initial improvement. Six months before the admission, his wife left him, and
he went to live in a country house in poor hygienic conditions and refused any help from
outside.
On arrival at our hospital, he was confused, euphoric, with reduced concentration and
disinhibited thoughts. The patient had decreased self-care and hygiene and wore the same
clothes every day; moreover he did not care about these abnormalities and the capacity of
communication remained very poor. He weighed only 50 kg and his body-mass index was 18
kg/m2; blood test results were normal except for a mild macrocytic anaemia, slightly high
transaminases, γ glutamyl transferase and blood alcohol concentration. Psychiatric consultation
confirmed a bipolar disorder with acute alcoholic toxicity and sodium valproate was added to
previously therapy.
Neurological examination was unremarkable apart for right optic disk that was swollen on
funduscopic examination.
A subsequent brain MRI unexpectedly showed a 7,5 x 7,4 cm mass involving right frontal area,
suggestive of a giant meningioma; accordingly, a diagnosis of frontal lobe syndrome was made
and the patient was transferred to the neurosurgical team; he underwent a right frontal
craniotomy and uneventful resection of the meningioma. At discharge, he was given regular
group and individual psychotherapy and was provided of psychiatric follow-up, along with home
help for physical therapy and nutrition monitoring. After 10 months follow-up, a brain MRI
showed no recurrence of the tumor, all psychiatric symptoms had resolved, he did not drink
alcohol and had gained 8 kg in weight. When last seen, he was able to care for himself although
he received support from a social worker, he had resumed his work and came back happily with
his wife.
The best-known report of frontal lobe dysfunction is that of Phineas Gage that became famous
for personality change after brain injury. Causes of frontal lobe dysfunction include
cerebrovascular disease, head trauma, brain tumors, brain infections and neurodegenerative
diseases. The diagnosis often is delayed because of the insidious nature of the symptoms and
may be mistaken for symptoms of depression or psychotic syndromes like hypomania and
schizophrenia. Furthermore, once a patient has been labelled psychiatric the case is rarely
reviewed for organic possibilities.
Meningiomas, as seen in our patient, are the most common benign brain tumour and account
for 13-26% of intracranial tumours; the reported incidence is low because many meningiomas
cause no symptoms. Frontal meningiomas may present only with psychological symptoms
resembling depression, anxiety states, hypomania, and schizophrenia; in a series of 79
meningiomas, 15 (21%) patients presented with psychiatric symptoms in the absence of
neurological symptoms. It is clearly impracticable for a psychiatrist to subject every patient who
presents with psychological problems to neuroradiological investigation. Nevertheless, there
may be features present at an early stage that indicate serious organic disease: no history of
psychiatric disorder, the onset of symptoms after 35 years of age, and a slowly progressive
psychological change increase the likelihood of a diagnosis of frontal lobe dysfunction.
3
A RARE CASE OF METASTATIC EXTRAGONADAL ΒHCG-PRODUCING
CHORIOCARCINOMA IN MAN
Grazzini M., Vannucchi V., Bazzini C., Antonielli E., Crociani A., Para O., Ciervo D., Pieralli
F., Fintoni T., Nozzoli C.
AOUC Careggi – Firenze
Introduction. Choriocarcinoma is a highly aggressive β-subunit of human chorionic
gonadotropin (βHCG)-producing germ cell tumor typical of gonad glands in pregnancy.
Extragonadal non-gestational choriocarcinoma is a very rare neoplasm. We present a case of a
middle-aged man with metastatic extragonadal βHCG-producing choriocarcinoma.
Clinical course. A 37 year-old man presented to our department for fatigue, weight loss and
dysphagia. The patient had not relevant clinical history in the past. On admission he was
breathless and multiple painless lumps were palpable on the neck and in the axillary and
inguinal bilaterally. On laboratory examination elevated inflammatory biomarkers werepresent.
A chest-abdominal CT scan showed diffuse and confluent lymphadenopathy, particularly in the
mediastinum and retroperitoneum (maximum diameter 6-8 cm) with esophageal compression
and evidence of venous thrombosis of the jugular-subclavian axis bilaterally and superior vena
cava. A peripheral blood smear, immunophenotype examination and bone marrow biopsy
excluded a lymphoproliferative disease. High values of βHCG were found in blood (3.000
ng/ml), and testicular ultrasound was negative. Axillary lymph node biopsy was unrevealing. For
that reason a CT-guided biopsy of the retroperitoneal mass was made and histological
examination revealed an extragonadal choriocarcinoma. A first treatment with etoposide,
cisplatin and bleomycin was performed. One week after, the patient showed a clinical picture of
hepatic failure with jaundice and pleuric effusion. A total body CT- scan was repeated showing
new metastatic lesions in liver and lung while the patient died few days later.
Conclusion. Choriocarcinoma is a germ cell tumor often secreting a biological tumor marker
HCG. . Extragonadal non-gestational choriocarcinoma is a very rare neoplasm that can occur in
various extragonadal locations such as the retroperitoneum and mediastinum with a
predominance in young women, as well as men, aged between 20 and 35 years. Despite
multiple regimen chemotherapy, trmetastatic choriocarcinoma is burdened by a very high
mortality rate.
4
ACCURACY OF NURSE-PERFORMED COMPRESSION ULTRASOUND IN
THE DIAGNOSIS OF PROXIMAL SYMPTOMATIC DEEP VEIN THROMBOSIS:
A PROSPECTIVE COHORT STUDY
Basile V., Brondi B., Carrara I., Vitale J., Cei M., Camaiti A., Sabatini S., Gambaccini L.,
Giuntoli S., Dentali F., Mumoli N.
U.O. Medicina 2 - Livorno
Compression ultrasonography (CUS) has been recognized as the diagnostic procedure of
choice for the investigation of patients with suspected deep vein thrombosis (DVT); the aim of
this study was to assess the diagnostic accuracy of nurse-performed CUS for symptomatic
proximal DVT of the lower limb.
We prospectively evaluated all the consecutive outpatients referred for suspected DVT from
January 2011 to December 2012; all patients underwent bilateral proximal lower limb CUS first
by trained nurses and then by physicians expert in vascular ultrasonography, every group
blinded with respect to each over. This test was repeat after 5-7 days in all negative or unclear
exams. Interobserver agreement and accuracy of nurse-performed CUS were calculated,
considering the physician’s final diagnosis as the reference test.
Six hundred and ninety-seven patients were included in the study. DVT was diagnosed in 122
patients by expert ultrasound physicians with on overall prevalence of 17.5% (95% CI 15.8,
20.6). Nurse agreement with the physician in DVT diagnosis was excellent (Cohen’s k 0.82,
95% CI 0.79, 0.85). Nurse-performed CUS had a sensitivity of 84.4% (95% CI 81.7, 87.1) and a
specificity of 97.0% (95% CI 95.8, 98.3) with a diagnostic accuracy of 94.8% (95% CI 93.2,
96.5).
This is a first report which demonstrates that nurse-performed CUS may be a potential useful
alternative to physician performed CUS with a good accuracy. However, sensibility of nurseperformed CUS appeared sub-optimal and future studies should incorporate in the evaluation of
this technique other pre-test tools that may increase its accuracy. This approach could resolve
shortage problems in some geographical areas or, in times of economical constraints, where
the availability of a trained physician is limited.
5
AMIODARONE INDUCED PULMONARY TOXICITY (APT)
Antonielli E., Bazzini C., Blasi E., Grazzini M., Vannucchi V., Para O., Crociani A., Ciervo
D., Pieralli F., Nozzoli C.
AOUC Careggi – Firenze
Background. Amiodarone is an antiarrhytmic agents with potentially fatal and non-reversible
acute and chronic pulmonary toxicity.The development of lung complications are associated
with older age, duration of treatment, cumulative dosage,coexisting-preexisting lung
disease.The onset of pulmonary toxicity may be insidious or rapidly progressive and may
develop as early from the first few days of treatment to several months or years
later.Discontinuation of the drug and corticosteroids may be of therapeutic value.
Case report. A 70-year-old woman was admitted to ED after 3-weeks increasing dyspnea and
fever.She had a history of paroxismal atrial fibrillation treated with oral anticoagulation and
amiodarone.On chest examination there were diffuse crackles(Velcro-like).Blood gas
parameters were indicative for tipe I respiratory insufficiency.The complete blood count was
negative for leukocytosis. A chest x-ray detected bilateral,confluent opacity and thickening of
the interstitium. Antibiotic treatment for interstizial pneumonia was started without
improvement.The laboratory search for autoantibodies was negative.An HRCT scan showed
parenchymal multiple and confluent opacity and obliterans bronchiolitis.A bronchoscopy showed
negative cytological and cultural examination of BAL.The BAL immunological analysis showed
linfocitic alveolitis suggestive for toxicity by amiodarone.She stopped amiodarone and started
corticosteroid therapy(prednisolone 1mg/Kg)tapered slowly.After 4-month patient's respiratory
status improved and an HRCT scan showed complete findings regression.
6
AUDIT CLINICO SULLA DIMISSIONE DEL PAZIENTE DIABETICO DALLE UO
DI MEDICINA INTERNA (DDIMA)
Montagnani A. on behalf of DDIMA Group for permanent area
U.O. Medicina Interna – Grosseto
La qualità delle cure offerte ai pazienti con il diabete è ben al di sotto dei livelli ritenuti
accettabili. Lo scopo del presente studio è stato quello di condurre un Audit Clinico volto a
valutare la qualità dell’assistenza offerta ai pazienti con diabete al momento delle dimissioni
ospedaliere dalle UO di Medicina Interna.
L’Audit Clinico è stato strutturato in 5 fasi: 1. Preparazione (selezione dei topic, definizione
clinica delle domande, selezione dell’evidenze, ecc…); 2. Definizione dei criteri, indicatori e
standards; 3. Raccolta retrospettiva dei dati; 4. Analisi dei dati, identificazione dei maggiori
discostamenti dagli standards; 5. Implementazione delle misure correttive.
E’ stato condotto uno studio multicentrico, che ha coinvolto 20 Unità Operative di Medicina
Interna da almeno 10 Regioni Italiane. La documentazione clinica è stata raccolta
retrospettivamente ottenendo informazioni da 1332 dimissioni di pazienti diabetici.
Sulla base delle linee guida nazionali ed internazionali sono stati identificati 6 indicatori: 1.
pazienti che ricevono informazioni sul controllo glicemico/pazienti dimessi ha mostrato una
media = 41.6% (range: 5.0-89.9); 2. Pazienti che ricevono istruzioni sul trattamento
dell’ipoglicemia/ pazienti dimessi, = 32.4% (range: 0.0-92.1); 3. Pazienti che ricevono istruzioni
sulle modalità di somministrazione sottocutanea dell’insulina/ pazienti dimessi, = 60.4% (range:
56.5-100.0); 4. Pazienti che ricevono uno schema o almeno consigli alimentari/pazienti dimessi,
= 24.8 (range: 25.4-76.6); 5. Pazienti che vengono indirizzati ad un controllo ambulatoriale/
pazienti dimessi, = 60.7% (range: 65.6-100.0); ed infine 6. Pazienti con HbA1c riportata in
lettera di dimissione/ pazienti dimessi, = 40.6% (range: 1.75-98.0). I risultati hanno confermato
che tutti gli indicatori sono ben al di sotto del 70%, livello di qualità accettabile.
L’Audit Clinico ha consentito di identificare le carenze dei comportamenti clinici nella dimissione
dei pazienti diabetici dalle UO di Medicina Interna italiane, permettendo di potenziali
miglioramenti da implementare nel prossimo futuro. Una continua azione di controllo, ri-controllo
e feedback partendo dalle carenze evidenziate potrà migliorare la qualità di assistenza fornita al
paziente diabetico dimesso dall’ospedale.
7
BISALBUMINEMIA
Sabatini S., Gambaccini L., Masi L., Camaiti A., Cei M., Mumoli N.
U.O. Medicina 2 – Livorno
Albumin is the major circulating protein and variations of plasma levels can be physiologic or
pathologic and both qualitative and quantitative. Detected fortuitously on sera protein
electrophoresis, bisalbuminemia could be genetically transmitted, it will then be permanent, or
acquired and then be transient.
A healthy 73 year-old woman underwent a routine outpatient evaluation. Bisalbuminemia was
noted on capillary electrophoresis of serum proteins. Additional laboratory test results were all
within the normal range. The results of medical history, physical examination and abdominal
computed tomographic scans were all unremarkable. A double albumin band was also detected
in the patient’s only sister, with no other laboratory tests abnormalities, supporting the inherited
form of bisalbuminemia.
Bisalbuminemia is a rare inherited or acquired condition characterised by the presence of two
distinct fractions of serum albumin on electrophoresis.
Inherited bisalbuminemia has no pathologic or therapeutic consequences, but it is of interest for
investigations of the evolution of functional differences in the protein, including altered affinity for
steroid hormones, thyroxine, and several dyes. By contrast, the detection of an acquired and
transitory bisalbuminemia may point to an overdose of ß-lactam antibiotics or the presence of
ascites or pancreatitis or pancreatic pseudocyst. Cases of acquired bisalbuminemia have been
reported in multiple myeloma and nephrotic syndrome.
8
CALCIFICAZIONE DEI NUCLEI DELLA BASE: UN RISCONTRO INCIDENTALE
DI "SINDROME DI FAHR" IN CORSO DI SEPSI
Crociani A., Antonielli E., Bazzini C., Grazzini M., Vannucchi V., Para O., Ciervo D., Pieralli
F., Sammicheli L., Nozzoli C.
AOUC Careggi – Firenze
Un uomo di 64 anni si ricovera per febbre elevata, alterazione dello stato vigilanza ed oligoanuria.
Anamnesi: Ipertensione arteriosa, DM tipo 2, dislipidemia. Da circa 20 anni episodi ricorrenti di
calcolosi renale trattati con litotrissia extracorporea. Da alcuni mesi per disturbi della
deambulazione, bradicinesia e rigidita’ il paziente aveva intrapreso terapia con pramipexolo.
Decorso: All’ ingresso paziente soporoso facilmente risvegliabile, ipoteso, tachicardico, piretico.
E.O. cardiopolmonare nei limiti. EON: bradicinesia e rigidita’ diffusa ai 4 arti, non segni di
meningismo, presente segno della troclea. All’ EGA acidosi metabolica iperlattacidemica
compensata. Agli esami ematici: leucocitosi neutrofila, rialzo della PCT 59.26, creatinina 3,58
mg/dl e segni di infezione delle vie urinarie all'esame urine. Alla RX dell'addome ed all'
ecoaddome rilievo di calcoli radiopachi lungo le vie urinarie a destra. La TC addome ha
mostrato idroureteronefrosi dx di II grado per litiasi ureterale distale per cui e’ stata posizionata
nefrostomia dx. Il paziente ha sviluppato un quadro di shock settico insufficienza multiorgano da
E. coli (urinocolture ed emocolture positive) per cui ha intrapreso terapia antibiotica mirata con
ertapenem. Per la persistenza dell’ alterato stato di vigilanza nonostante il miglioramento della
funzione renale, degli scambi respiratori e degli indici di infezione sono state eseguiti: EEG che
ha mostrato quadro di rallentamento diffuso prevalente a sede frontotemporale bilaterale; TC
cranio con rilievo di calcificazioni bilaterali a livello dei nuclei della base, talamo, corona radiata
e in sede corticale emisferica cerebellare sinistra e rachicentesi con prelievo di liquor limpido
con esami colturali e sierologici negativi. Agli esami ematici PTH e Ca nella norma.
Discussione: la presenza di calcificazioni bilaterali a carico dei nuclei della base e del
cervelletto puo’ essere riscontrata casualmente in pz asintomatici o essere associata a una
varietà di disordini neurologici che spaziano dai disturbi del movimento a deficit cognitivi.
Tradizionalmente raggruppate sotto il nome di sindrome di Fahr, appare oggi più corretto
definirle Bilateral StrioPallidoDentate Calcinosis (BSPDC). Il principale componente delle lesioni
e’ il calcio, seppure possano essere presenti anche altri minerali (magnesio, rame, molibdeno) e
componenti della matrice extracellulare. La prima manifestazione clinica della malattia e’ di
norma la comparsa di disturbi del movimento (soprattutto parkinsonismi e disturbi ipercinetici)
seguita da disturbi cognitivi, della deambulazione, della coordinazione e del linguaggio. La TC
ha una maggiore sensibilità diagnostica rispetto alla RMN nel rilevare le calcificazioni. In
presenza di BSPDC bisogna comunque escludere possibili cause scatenanti potenzialmente
correggibili come alterazioni della funzionalità paratiroidea o infezioni. Esistono forme La
risposta al trattamento con L-DOPA e’ estremamente variabile e le forme secondarie appaiono
giovare del trattamento della patologia scatenante.
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CASO CLINICO: UN INSOLITO DOLORE ADDOMINALE. SINDROME DI
BEHÇET
Sozio E., Moretti A., Carmassi F.
AOUP – Pisa
Uomo, 39 anni. Accede in pronto soccorso per dolore addominale diffuso e persistente con
febbre e diarrea da 3 giorni (15 scariche/die). All'esame obiettivo l'addome è trattabile, dolente
alla palpazione profonda ai quadranti di Dx. Dagli esami ematochimici eseguiti risulta solo
leucocitosi e incremento degli indici di flogosi. Gli esami strumentali, quali l'eco addome e l'Rx
addome, risultano negativi.
Il paziente è stato ricoverato in Medicina d'Urgenza con diagnosi di “enterite acuta” in seguito
ad una consulenza gastroenterologica.
Durante la degenza presso il reparto sono state effettuate le seguenti indagini: coprocoltura,
esame parassitologico delle feci, ricerca di Clostridium Difficile, sierodiagnosi di Widal, ricerca
dei Roravirus, HIV, HCV, HBV, CMV, AC Anti Transglutaminasi e Antigliadina, RSO, risultati
tutti negativi. Nel sospetto di una MICI (Calprotectina Fecale: 190 mg/dl) viene eseguita una
pancolonscopia che mostra lesioni aftoidi diffuse a tutto il viscere (Bx mucosa colorettale:
edema, lieve flogosi cronica ed iperplasia linfonodale linfatica).
Interrogando accuratamente il paziente si scoprono importanti dettagli riguardo la sua anamnesi
patologica: ricorrenti episodi diarroici con dolori addominali di tipo crampiforme, interpretati
come “colite spastica”, anamnesi positiva per lesioni aftoidi orali e genitali ricorrenti, pregressa
fascite di coscia Dx, pregressa tromboflebite alla vena safena esterna Sn, positività di 3 su 4
test per ACLA, artralgie diffuse con impotenza funzionale soprattutto delle piccole articolazioni
della mano e dei polsi bilateralmente, cefalea occasionale ricorrente (soprattutto in regione
temporale), associata a dolore oculare dallo stesso lato, miochimie palpebrali, algie come da
affaticamento muscolare associate a tremore da sforzo agli arti, crampi, disestesie e parestesie
diffuse.
Questo corteo sintomatologico ha portato il paziente ad effettuare molte visite specialistiche
(neurologiche, gastroenterologiche, oculistiche) senza trovare chiari segni indicativi di una
patologia d'organo. Durante la degenza in reparto il paziente ha presentato flebiti recidivanti
dopo iniezioni endovenose e prelievi ematici (fenomeno della patergia). Nel sospetto clinico di
una vasculite sistemica vengono ripetuti gli esami reumatologici che confermano la positività di
ACLA IgG (40 UI/ml) ed vengono eseguite una valutazione neurologica, angio-Rm dell'addome,
ecocolodoppler ai 4 arti (esiti di tromboflebiti all'arto superiore Dx e v. Basilica Sn), la ricerca
HLA B51 e B57(negativi), consulenza Oftalmologica (non segni obiettivi vasculitici).
Alla luce della storia anamnestica e della sintomatologia clinica (sindrome da AC antifosfolipidi, lesioni aftoidi orali, genitali e gastroenteriche, sintomatologia neurologica sfumata,
fenomeni di patergia, quali le flebiti causate da iniezioni, e la sostanziale negatività delle altre
indagini eseguite) viene posto il sospetto di Sindrome di Behçet. Il paziente è stato quindi
dimesso con terapia corticosteroidea, anticoagulante con EBPM e immunosoppressiva.
Sei mesi dopo l'inizio della terapia, il paziente gode di un miglioramento della sintomatologia
che presente da anni; una pancolonscopia ha mostrato la remissione delle lesioni aftodi e gli
esami reumatologici hanno evidenziato la negativizzazione degli ACLA.
Conclusioni: i dati anamnestici possono invitarci a riflettere sulle possibili correlazioni di
interesse patogenetico e permettono, insieme al ragionamento clinico, di fare diagnosi
complesse.
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CASO CLINICO: UNA VASCULITE CEREBRALE PRESENTATASI CON
SINDROME DI WALLEMBERG
Bartalena C., Sozio E., Pea E., Carmassi F.
AOUP – Pisa
Paziente di 47 anni con ipertensione arteriosa non controllata e familiarità per malattie
cardiovascolari è stato condotto al Pronto Soccorso per un episodio di perdita di coscienza
seguito, il giorno successivo, da instabilità posturale per astenia all’emisoma dx e parestesie
facio-brachio-crurali all’emisoma destro.
In Pronto Soccorso sono stati effettuati: esami ematochimici, tra i quali segnaliamo glicemia 221
mg/dL, leucocitosi neutrofila (12.160/mcL, con N 75,7%), etanolo inferiore al limite di sensibilità;
RX Torace, non lesioni pleuro-parenchimali a focolaio in atto; Doppler VCA e TC, risultato ai
limiti di norma; Consulenza Neurologica, che ha consigliato di eseguire una TC Cranio di
controllo a 36-48 ore, di mantenere la posizione clinostatica e di aggiungere l’antiaggregante
alla terapia; Consulenza Cardiologica, che ha rilevato un’obiettività cardio-toracica nei limiti.
All’ingresso in reparto, per il riscontro di sovraccarico ventricolare al tracciato
elettrocardiografico e di elevati valori pressori (PA: 200/110 mmHg), è stata attuata terapia con
nitrati in infusione e ACE-inibitori; in un secondo momento sono stati introdotti anche calcioantagonisti e beta-bloccante, con un miglior controllo dei valori pressori.
La TC Cranio di controllo, effettuata a 24 ore di controllo, ha evidenziato la comparsa di un’area
ipodensa a livello della regione bulbare inferiore-giunzione bulbo midollare in sede paramediana
sinistra, riferibile a lesione ischemica di recente insorgenza; scarsa visualizzazione degli spazi
liquorali subaracnoidei pericerebrali in sede frontale dx al vertice, probabilmente per un’ulteriore
lesione nascente.
Alla luce del quadro neuroradiologico è stata richiesta una Consulenza Neurologica, che,
nell’ipotesi diagnostica di una Sindrome di Wallemberg, ha consigliato l’esecuzione di una
Angio-RM e di un esame Trigemino-Facciale.
Come approfondimento diagnostico è stato dunque richiesto un esame Trigemino-Facciale, che
ha rilevato segni indicativi di interesse bulbare sn riscontrabili nella sindrome di Wallemberg, ed
una Angio-RM cerebrale, che deponeva per la presenza di lesioni ischemiche recenti e
cronicizzate, lesioni micro emorragiche e lesioni simil infiammatorie, quadro di polimorfismo
lesionale di possibile patogenesi vasculitica.
Nel sospetto di una vasculite, sono stati richiesti gli esami reumatologici con rilievo di positività
per Lupus Like Anticoagulant (oltre a VES: 91 mm/h e una riduzione della Proteina S) ed è stata
infine effettuata una Consulenza Oculistica, che non ha individuato segni di vasculite all'esame
del fundus oculi, né di ipertensione endocranica.
Conclusioni: nei pazienti giovani, nonostante la presenza di uno o più fattori di rischio per
trombosi, è consigliabile ricercare altre origini per l’insorgenza di ictus con approfondimento
diagnostico con RMn/AngioRMN e screening trombofilico e reumatologico.
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CLINICAL RISK SCORE IN PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS OR SEPTIC
SHOCK: ARE THEY REALLY EFFECTIVE IN AN INTERNAL WARD? A
RETROSPECTIVE STUDY AND LITERATURE REVIEW
Para O., Pieralli F., Degl'innocenti C., Bazzini C., Ciervo D., Vannucchi V., Grazzini M.,
Antonielli E., Crociani A., Nozzoli C.
U.O. Medicina interna e d'urgenza AOUC Careggi - Firenze
Severe sepsis and septic shock are among the leading causes of death. The mainstay in the
management of sepsis is early recognition of the patient at high risk for death. This is
traditionally based on the application of clinical risk scores (i.e. SOFA, MEDS, APACHE II) that
are only validated in setting of Intensive Care Unit (ICU) or Emergency Department (ED). The
aim of this study is to assess the feasibility of application of this clinical scores in a High
Dependency Unit (HDU) to identify a group of patients with high risk of adverse outcomes.
323 patients hospitalized (44,6% M, mean age 73,6 ys), 211 (65,3%) severe sepsis and 111
(34,7%) septic shock. Overall mortality was 29,4% (severe sepsis 17,5%, septic shock 52,3%).
The prevalence of Gram negative infections, polimicrobic sepsis and MDR bacteria were 61,6%,
33,8% and 34,6 % respectively. Clinical risk score identified a high-risk population (mean
APACHE II 16, MEDS 9, SOFA 6). The prevalence of more than 3 organ dysfunctions at
admission was 29.7% (88.5% lung, 59.1% kidney). In Pt with polimicrobic sepsis (10,6% vs
25,2%, p<0,0001), high clinical risk at admission identified with Apache II (15 vs 19, p<0,0001),
MEDS (8 vs 12, p<0,0001) and SOFA (5 vs 8, p<0,0001) and with persistent high SOFA score
after 48 hours of hospital admission (4 vs 7, p<0,0001) in-hospital mortality was significantly
higher. Univariated analysis showed that a high value of APACHE II (OR 1,12, 95%CI 1,061,18, p<0,0001), SOFA (OR 1,32, 95%CI 1,19-1,45, p<0,0001) and MEDS (OR 1,25, 95% CI
1,17-1,34, p<0,0001) were associated with a higher risk of in-hospital death.
In our daily reality internist has an increasingly central role in the management of septic
patients, often elderly and with multiple comorbidities. The main trials reported in the literature
have been carried out mainly in the ICU or ED. This study shows the effectiveness of SOFA,
MEDS and APACHE II for the prediction of mortality in patients with severe sepsis or septic
shock hospitalized in a High Dependency Unit managed by internal medicine specialists.
12
DAY SERVICE DI AREA MEDICA: UN MECCANISMO CHE FUNZIONA
Cecchetti R., Longo B., Belcari C., Levantino G., Andreini R.
U.O. Medicina I, Ospedale Lotti – Pontedera (PI)
Si chiama Day Service la nuova organizzazione messa a disposizione dall’Azienda USL 5 di
Pisa per offrire gruppi “ragionati e articolati” di prestazioni ambulatoriali, tali da consentire di
dare risposte più veloci a quesiti diagnostici complessi e di evitare la pratica inappropriata del
ricovero con finalità esclusivamente diagnostiche. Prima della attivazione del Day Service il
percorso passava o attraverso prestazioni specialistiche ambulatoriali, prenotate singolarmente,
oppure, per accorciare i tempi, attraverso un ricovero che risultava svantaggioso sia per l’utente
che per l’Azienda. Con il Day Service sono stati, invece, elaborati dei cosiddetti “Percorsi
Ambulatoriali Complessi e Coordinati (Pacc)” che permettono, in casi selezionati, di eseguire
rapidamente tutte le prestazioni diagnostiche di cui un utente ha bisogno. Presso la nostra
azienda sono stati attivati i Pacc per le seguenti discipline:
Reumatologia (1. percorso malattie reumatiche infiammatorie croniche autoimmuni
“M.A.R.I.C.A”, quali: artrite reumatoide, artrite psoriasica, spondiloentesoartriti sieronegative,
connettiviti e vasculiti, 2. malattie reumatiche osteometaboliche: M. di Paget, osteoporosi
secondarie)
Malattie Respiratorie (1. percorso tosse cronica, 2. percorso interstiziopatia polmonare),
Malattie Gastroenterologiche: 1. malattie da malassorbimento, 2. epatopatie
Complicanze del diabete
Malattie renali: sindrome nefrosica
Risultati: nel 2013, in circa 5 mesi dall’inizio della attivita’ di Day Service (meta’ Gennaio – meta’
Giugno) sono stati attivati 96 PACC (a cui corrispondevano altrettanti pazienti). La stragrande
maggioranza dei pazienti presentavano patologie reumatologiche (che schematicamente
possiamo suddividere in 2 gruppi).
Al Primo Gruppo (71 pazienti), appartenevano i pazienti con malattie reumatiche infiammatorie
croniche autoimmuni “M.A.R.I.C.A”, di cui: 28 pazienti con Artrite Reumatoide, 27 pazienti con
connettivite o vasculite (nell’ambito delle connettiviti sistemiche, 11 pazienti erano affetti da
sclerodermia, 7 da Malattia di Sjogren, 4 da Connettiviti Indifferenziate, 2 da polimiosite, 1 Da
lupus eritematoso sistemico e 2 da vasculite crioglobulinemica) e infine 16 da Spondiloartriti
Sieronegative (di cui 10 con Spondilite Anchilosante isolata, 2 con associate manifestazioni
extra articolari (malattia infiammatoria cronica intestinale) e 4 con artrite psoriasica)
Il Secondo Gruppo (14 pazienti) era costituito da pazienti con osteoporosi complicata da fratture
da fragilita’ e da pazienti con malattia di Paget. Il gruppo maggiore era quello costituito dalle
fratture vertebrali da osteoporosi (12 pazienti), gli altri (2 pazienti) erano affetti da malattia di
Paget.
Altre patologie: i restanti pazienti seguiti in Day Service, presentavano: 4 pazienti complicanze
diabetologiche, 3 pazienti erano gastroenterologici e 1 paziente presentava una interstiziopatia
polmonare. Tre pazienti hanno interrotto il percorso diagnostico per problematiche familiari
Prospettive future immediate: la nuova modalità di accesso alla specialistica ambulatoriale è
stata recentemente approvata e deliberata per le malattie neurologiche, con i seguenti percorsi:
malattie neurodegenerative (demenze e parkinsonismi), encefalopatie vascolari ischemiche
croniche, malattie muscolari e della placca neuromuscolare e patologie critiche (epilessia e
cefalea). Nel mese di Ottobre p.v. avverra’ l’arruolamento dei primi pazienti neurologici.
Prospettive future: nell’ambito delle patologie croniche, che richiedono ripetuti accessi al Pronto
Soccorso con conseguenti ricoveri ospedalieri, e’ di particolare importanza lo scompenso
cardiaco, per il quale e’ in corso di elaborazione un Pacc Cardiologico.
Conclusioni: con l’introduzione del Day Service e’ stata arricchita l’offerta sanitaria nei
confronti dei cittadini. In particolare sono state messe a disposizione prestazioni diagnostiche a
livello ambulatoriale di pari efficacia rispetto a quelle eseguite in regime di ricovero.
13
DUE CASI DI PROBABILE COP CON DIVERSA PRESENTAZIONE CLINICA
Longo B., Faloppa C., Rocchi M., Taccola M., Tornar A., Belcari C., Levantino G., Andreini
R.
U.O. Medicina I, Ospedale Lotti – Pontedera (PI)
Di seguito verranno riportati due casi di probabile polmonite organizzante criptogenetica (COP)
recentemente diagnosticati nel nostro Reparto.
Il primo caso riguarda una donna di 48 aa con anamnesi patologia remota muta fatto salvo che
per il riscontro (da almeno 5 anni) di neutropenia agli esami ematochimici (valori dei neutrofili
tra 700 e 800/mmc), asintomatica. Giunge alla nostra osservazione il 28.02 us per presenza di
iperpiressia da una settimana, non responsiva a terapia antibiotica (ceftriaxone e poi
levofloxacina associata a cortisone a basso dosaggio). Una Rx del torace eseguita il giorno
stesso del ricovero evidenzia un quadro di polmonite bilaterale.
Obiettivamente la paziente si presenta vigile ed orientata ma profondamente astenica con
rumore respiratorio lievemente ridotto e crepitii bibasali. Agli esami ematochimici si segnala
marcata elevazione degli indici di flogosi (PCR 23,25 mg/dl, VES giunta fino a 120 mm/h, PCT
2,65 mg/dl, fibrinogeno 719 mg/dl, alfa2-globuline 22.2%, lieve alterazione delle transaminasi,
LDH 513 U/l ed una HbA1c di 6,6%). L’EGA in AA eseguita al PS evidenzia un quadro di lieve
insufficienza respiratoria di tipo 1 (PaO2 corretta 54,5 mmHg). L’Ag urinario di Legionella e
pneumococco, le emocolture, gli Ab antiHIV, le IgM anti M.pneumoniae, l’autoimmunità e
l’esame colturale dell’espettorato per germi comuni sono negativi.
Nel corso della degenza la paziente presenta iperpiressia con acme a 40°C nonostante terapia
antibiotica ad ampio spettro (ceftriaxone+levofloxacina, poi meropenem+teicoplanina con
successiva aggiunta di azitromicina e sostituzione del glicopeptide con linezolid) in assenza di
rilevante sintomatologia di accompagnamento (tosse, dispnea) a parte marcata astenia e
iporessia. Il 6.03 esegue TC toraco-addominale con mdc che evidenzia la presenza di multiple
aree di addensamento alveolare parenchimale polmonare bilaterali periferiche,
prevalentemente basali tutte con broncogramma aereo e con carattere flogistico in assenza di
significative linfoadenomegalie. Il 7.03, dopo attenta rilettura delle immagini, viene posto il
sospetto di COP, innescata probabilmente da un processo infettivo, per cui viene cominciata
terapia steroidea con pronto sfebbramento (il giorno seguente), nonostante la sospensione
della terapia antibiotica.
Al momento della dimissione la paziente sta notevolmente meglio, l’EGA è nei limiti, la PCR è
0,98 mg/dl, le transaminasi e la PCT sono normali. La terapia all’uscita è Deltacortene 25 mg 1
cp e ½ al mattino. Successivamente è stata seguita presso il nostro Ambulatorio di
Pneumologia per circa 4 mesi con completa risoluzione del quadro radiografico e
normalizzazione degli indici di flogosi. Dopo 4 mesi la terapia steroidea è stata sospesa e la
paziente (a settembre us) sta ancora bene.
Il secondo caso riguarda una donna di 74 aa con storia di TVP in età giovanile seguita da
sindrome post-tromboflebitica, più volte ricoverata in reparti di Medicina per lesioni cutanee
infettive ed una patologia respiratoria complessa (sindrome delle apnee ostruttive e sindrome
ipoventilatoria dell’obesità grave con cuore polmonare cronico, in trattamento con NIMV nelle
ore notturne). Giunge alla nostra osservazione il 18.06 us per peggioramento della dispnea,
presente anche a riposo ed insufficienza respiratoria grave, per cui viene ricoverata.
Obiettivamente la paziente presenta una obesità grave (BMI circa 50) e segni di sindrome posttromboflebitica agli arti inferiori.
14
EFFECTS OF ENDOGENOUS SEX HORMONES IN MEN WITH DEEP VEIN
THROMBOSIS
Vitale J., Mumoli N., Cei M., Brondi B., Camaiti A.
U.O. Medicina 2 – Livorno
Numerous studies have established that hormone replacement therapy is associated with
increased risk of deep vein thrombosis (DVT) in women; the effects of endogenous sex
hormones as DVT risk factors have been less well defined in men than in women.
Median serum concentrations of E2, P and T were no significantly higher among patients who
had a DVT than among those who did not (odds ratio 1.14; 95% confidence interval 0.23, 3.18;
P=0.93).
Our study provide the first direct evidence that endogenous sex hormones in men are not
independent risk factors for DVT. Prospective studies with greater patient numbers would be
valuable.
Between August 2012 and september 2013 we prospectively evaluated 200 men with
suspected acute DVT; all patients underwent compression ultrasound (CUS) to enable the
evaluation of deep and superficial veins. In 200 eligible patients, the incidence of DVT was 17%
(34). Blood samples obtained after CUS were then analyzed for estradiol (E2), progesterone
(P), and testosterone (T) in men with acute DVT , and compared with age-matched healthy men
(24). Odds ratio with confidence intervals were calculated for all relevant variables; statistical
analysis was performed with χ2 analysis.
Median serum concentrations of E2, P and T were no significantly higher among patients who
had a DVT than among those who did not (odds ratio 1.14; 95% confidence interval 0.23, 3.18;
P=0.93).
Our study provide the first direct evidence that endogenous sex hormones in men are not
independent risk factors for DVT. Prospective studies with greater patient numbers would be
valuable
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EMOFILIA ACQUISITA: DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO
Bertini L., Frullini A., Betti L., Fuad T.A., Spolveri S.
Ospedale del Mugello ASF 10 - Borgo San Lorenzo (FI)
L’emofilia acquisita di tipo A è una malattia autoimmune molto rara. L’incidenza, in letteratura, è
stimata pari a 1-4 pazienti per milione/anno. Morbilità e mortalità sono elevate a causa dell’età
spesso avanzata dei pazienti, delle concomitanti patologie e dell’effetto emorragico e tossico
della terapia immunosoppressiva. E’ dovuta alla presenza di autoanticorpi (di solito IgG 4) diretti
contro il fattore VIII. Negli esami di laboratorio si osserva allungamento isolato di aPTT, non
corretto da incubazione con plasma normale, con riduzione del fattore VIII e presenza di
inibitore anti-FVIII (dosato con metodo Bethesda – BU-; Inibitori a basso titolo < 5 BU7mL;
Inibitori ad alto titolo > 5 BU/mL).
Descriviamo il caso di un uomo di 81 anni, che si è ricoverato per anemizzazione graduale
associata ad intenso dolore dell’anca sinistra, impotenza funzionale e ematoma inguino-crurale
sn, in assenza di traumatismi anamnestici. A domicilio aveva eseguito RMN anca sin con rilievo
in sede intra-addominale di una grossolana formazione espansiva ovalare modellata sull’ala
iliaca delle dimensioni di 81X43 mm compatibile con componente ematica; piu’ medialmente e
cranialmente, in continuità con il muscolo psoas, altra tumefazione intra-addominale delle
stesse caratteristiche. Una TC addome con mdc rilevava il grossolano aumento di volume del
muscolo ileo-psoas e del muscolo piriforme di sn; non spandimenti di mdc sia in fase arteriosa
che venosa. . Hb all’ingresso 10,3 g/dl, INR 1,22 aPTT 44’’.
Nonostante le emotrasfusioni il pz ha continuato ad anemizzarsi fino a Hb 5 g/dl con comparsa
di allungamento dell’ aPTT 80’’ ed INR 1,41. Una angio-TC aorta toracica, aorta addominale e
Tc addome con mdc: rilevava ematoma di 7 X 3,5 cm a livello della parete toracica anteriore sn
profondamente al muscolo pettorale ed incremento dimensionale dell’ematoma del muscolo
psoas di sn e del muscolo iliaco omolaterale ed un nuovo ematoma retroperitoneale a dx. Non
segni di rifornimenti vascolari e pertanto non indicazioni ad angiografia per embolizzazione.
Venivano dosati i fattori della coagulazione e gli inibitori pro-coagulanti con rilievo di DEFICIT
DEL FATTORE VIII E PRESENZA DI INIBITORE SPECIFICO DEL FATTORE VIII (>3 unità
Bethesda). Il paziente è stato trattato con trasfusione di Globuli Rossi (per un totale di 12 unità),
fattore VII attivato (Novoseven), Endoxan 200 mg/die poi sospeso per inibizione midollare
(comparsa di leucopenia e piastrinopenia), Deltacortene 1 mg/Kg/die. Ha effettuato controlli TC
seriati che hanno mostrato un graduale miglioramento degli ematomi già noti; anche
clinicamente si apprezzava una progressiva riduzione degli ematomi sia degli arti che
addominali. La ricerca di neoplasie alla Tc torace e addome e il dosaggio dei marcatori non
hanno evidenziato secondarietà.
La degenza è stata complicata da due episodi settici, da Stafilococco e Proteus Mirabilis, trattati
e risolti con antibiotico-terapia. Il paziente è stato dimesso in discrete condizioni generali,
afebbrile, ed inviato in struttura di fisioterapia per sindrome da immobilizzazione, i valori di
emoglobina si sono stabilizzati su 10 g/dl con aPTT 45’’ Il paziente è stato affidato in follow up
al Centro Emofilici di Careggi per effettuare dosaggio settimanale di F VIII e inibitore del F VIII e
controlli seriati dell’ecografia addominale.
L’emofilia acquisita deve essere prontamente riconosciuta allo scopo di minimizzare il tempo di
esposizione del paziente a rischio di sanguinamento ed evitare sanguinamenti maggiori. In caso
di isolato prolungamento del Tempo di Tromboplastina Parziale attivata (aPTT) con o senza
emorragia in atto, dovrebbe essere presa in considerazione l’ipotesi di emofilia acquisita.
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ENCEFALITE TUBERCOLARE IN PAZIENTE PARAPLEGICO PER ESITO DI
INTERVENTO NCH
Fruttuoso S., Mannini D., Bernardini M., Tellini M., Paolacci G., Pazzi M., Morettini A.
AUO Careggi - Degenza Medicina B - Firenze
Background. Nel 15-20% dei casi l’infezione tubercolare diffonde al di fuori delle vie
respiratorie. Tra le forme più temibili di tubercolosi extrapolmonare vi è l’encefalite tubercolare.
Caso clinico: Uomo, 65anni, iperteso, dal 2007 paraplegico con deficit di sensibilità fino al livello
intermammario, ritenzione urinaria e stasi fecale come esito di intervento NCH.
Da allora nevrosi d'ansia con depressione del tono dell'umore.
A novembre 2012 ricovero per broncopolmonite sospetta per ab intgestis in paziente disfagico.
Da dicembre diversi accessi al DEA per una sintomatologia interpretata come scompenso
depressivo associato a bradicardia per cui è stata sospesa la terapia con beta bloccanti e
modificata la terapia psichiatrica. Nonostante le modifiche terapeutiche perdurava uno stato
neurologico fluttuante con momenti di sopore alternati ad agitazione psico-motoria e
allucinazioni visive.
Per l’aggravarsi della sintomatologia il MMG inviava nuovamente il paziente in DEA, dove
veniva rilevata severa ipotermia (T= 31,1 °C), bradicardia sinusale a 41 bpm e stato soporoso.
Il paziente veniva quindi trasferito presso la nostra SOD per le cure e gli accertamenti del caso.
Veniva qui eseguita RMN encefalo senza e con mdc, risultata nei limiti della norma, ed EEG
francamente patologico e indicativo per encefalite. La rachicentesi ha mostrato una spiccata
proteinorrachia con normale glicorrachia. Le PCR su liquor per virus sono risultate negative
mentre è emersa una positività all'amplificazione genica per mycobacterium tuberculosis.
Reinterrogato, il paziente riferiva che in giovane età il fratello medico, sulla base di esami
radiologici aveva supposto un pregressa esposizione tubercolare.
Il paziente è stato trattato con terapia antitubercolare ad ampio spettro integrata con terapia
antivirale, con netto miglioramento dello stato neurologico .
E’ stata mantenuta la terapia con SSRI e introdotta terapia neurolettica a base di olanzapina a
basso dosaggio con miglioramento dello stato cognitivo e del tono dell’umore.
Alla dimissione il paziente era lucido, collaborante e orientato nel tempo e nello spazio, veniva
mobilizzato in poltrona, e si manteneva apiretico e eupnoico in aria ambiente.
Conclusioni. Il caso in esame sottolinea la difficoltà nella diagnosi di encefalite tubercolare nel
paziente internistico tipicamente pluripatologico per l’esordio insidioso e lentamente
ingravescente, per la rarità del quadro clinico e la mancanza di un marcatore biochimico
sensibile e specifico per la diagnosi di infezione attiva da mycobacterium tuberculosis.
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ENDOCARDITE INFETTIVA DA S.HOMINIS SU VALVOLA AORTICA NATIVA
IN SOGGETTO CON ARTERITE DI HORTON DELL’AORTA ASCENDENTE (M.
DI TAKAYASU DELL’ADULTO)
Longo B., Cecchetti R., Rocchi M., Tornar A., Taccola M., Belcari C., Andreini R.
U.O. Medicina I, Ospedale Lotti – Pontedera (PI)
Il 23.04 us giunge alla nostra osservazione per febbricola persistente, in assenza di altra
sintomatologia di rilievo, una donna di 59 aa, fumatrice, con anamnesi patologia remota muta.
Non è mai stata ricoverata in Ospedale in precedenza. Intorno alla fine di febbraio compare di
febbre, interpretata inizialmente come sindrome influenzale. Da allora febbre persistente
nonostante plurimi cicli di antibioticoterapia. Ad una Rx del torace del 2.04: esiti fibrosclerotici
apicobasali con obliterazione parziale dei seni costofrenici. Ispessimenti scissurali basali. Ndn
per il resto.
Obiettivamente la paziente è vigile, orientata e collaborante. Azione cardiaca ritmica
normofrequente. Toni puri, pause libere. PA 120/70 mmHg. RR ridotto con qualche crepitio alla
base di sinistra. Addome trattabile. Unghie delle mani a “vetrino di orologio”. Tra gli esami
ematochimici alterati si segnalano gli indici di flogosi VES 113 mm/h, PCR 14 mg/dl,
aptoglobina 571 mg/dl, ferritina 268 ng/ml, 21% di alfa2-globuline all’elettroforesi proteica, ed
una trombocitosi, oltre ad una lieve anemia (Hb 10,3 g/dl) normocromica normocitica e la FA
320 U/l. All’ecografia addome riscontro di ateromasia aortica. Una TC toraco-addominale con
mdc risulta nella norma fatto salvo per un quadro di enfisema centrolobulare.
All’ecocardiogramma viene evidenziata solo una lieve ectasia dell’aorta ascendente e
addominale ed aterosclerosi aortica con modesta sclerosi. I markers tumorali, TSH,
procalcitonina, anticorpi anti HIV, ANA; ENA, ANCA e complementemia risultano nella norma.
La paziente presenta febbricola, soprattutto serotina e non quotidiana per cui dopo pochi giorni
viene dimessa con le emocolture in corso (le quali risulteranno poi due negative ed una positiva
per S.hominis meticillino-R interpretato come contaminante).
Il 4.05 rientra in Reparto con una sintomatologia tipo precordialgia (curva enzimatica negativa)
e febbre con punte a 38°C. Vengono eseguite altre 3 emocolture che risulteranno poi positive (2
su 3) per S.hominis meticillino-S. Viene pertanto richiesta un’ecocardiogramma trans-esofagea
che evidenzia una vegetazione sulla valvola aortica ed iniziata terapia con ceftriaxone senza
alcun beneficio in termini di curva termica e di indici di flogosi. Nel frattempo viene richiesta una
PET-TAC nel sospetto di una vasculite ed una colonscopia. Quest’ultima risulta nella norma
mentre l’appuntamento della PET viene dato ad un mese circa di distanza. Il fundus oculi è
nella norma. Dopo alcuni giorni viene modificata la terapia antibiotica con daptomicina
(dosaggio 8 mg/kg) con monitoraggio della Cmin e della Cmax. Nonostante questa terapia la
paziente continua a presentare febbricola serotina e progressivo ma lentissimo calo della PCR
(11 mg/dl) e stabilità della VES. Le 3 emocolture del 23.05 risultano negative. La fosfatasi
alcalina nel frattempo sale a 522 U/l (aumento isolato).
Il 1 giugno la paziente viene trasferita c/o le Malattie Infettive di Massa per il proseguimento
della terapia antibiotica e per eseguire la già programmata PET-TAC, la quale evidenzierà un
quadro di vasculite dell’aorta ascendente tipo Horton. Alla luce di questo riscontro viene
intrapresa terapia steroidea ad alto dosaggio (50 mg di prednisone) e sospesa terapia
antibiotica con normalizzazione della curva termica e degli indici di flogosi, associando terapia
antiosteoporotica con alendronato 70 mg 1 cp/settimana, sali di calcio e VitD. Dopo 2 settimane
la paziente viene vista nuovamente in ambulatorio ed in tale occasione, alla luce di uno stato
depressivo probabilmente indotto dalla terapia steroidea, viene ridotto il deltacortene a 37.5
mg/die associando un immunosoppressore (Methotrexate 20 mg alla settimana i.m., assieme
ad acido folico il giorno successivo la somministrazione del MTX) Viene consigliato alla
paziente di scalare progressivamente la terapia steroidea. Ad una visita di follow-up
reumatologico del 06-09-13 us la paziente sta bene, assume 12,5 mg di Deltacortene e 15 mg
di MTX con VES di 28 mm/h e PCR di 0.5 mg/dl.
Questo caso clinico offre numerosi spunti di riflessione e qualche autocritica.
Si tratta del classico caso di febbre di origine sconosciuta senza particolari segni di
accompagnamento. L’aumento isolato della fosfatasi alcalina in assenza di lesioni ossee è stato
descritto in casi di sepsi e potrebbe in qualche modo equipararsi ad un indice di infiammazione
(infatti al controllo ambulatoriale era 268).
Il ritardo nell’appuntamento della PET in questo caso ci ha permesso di diagnosticare e trattare
prima una infezione potenzialmente grave quale è l’endocardite.
L’endocardite, come dimostra anche questo caso, resta una diagnosi da ricercare con
insistenza perché spesso gli esami preliminari e la clinica non ci sono di aiuto. Le prime
emocolture infatti facevano propendere verso la classica contaminazione cutanea da germe
colonizzante la cute, oltre al fatto che una endocardite da stafilococco coagulasi negativo (CNS)
su valvola nativa è piuttosto rara. La paziente non presentava soffi cardiaci e non aveva
particolari fattori di rischio predisponenti a tale infezione. Alla luce dell’antibiogramma degli
isolamenti di maggio si potrebbe criticare l’utilizzo della daptomicina piuttosto che della
oxacillina, ma la presenza nella precedente emocoltura di uno stafilocco meticillino-R forse
aveva fatto temere per la presenza di una doppia popolazione.
Il fatto di aver comunque mantenuto l’appuntamento per la PET nonostante la diagnosi di
endocardite è derivato dalla sorprendentemente lenta risposta della paziente alla terapia,
comunque valida, in atto e dal sospetto sempre presente fin dall’inizio che vi fosse sotto
qualcos’altro.
Un’ipotesti patogenetica di questo caso di endocardite su valvola nativa potrebbe essere
l’infiammazione endoteliale causata dalla vasculite con attivazione cellulare e propensione al
legame con la fibronectina. Gli stafilococchi infatti sono in grado di esprimere dei recettori per la
fibronectina sulla loro superficie e quindi il meccanismo di adesione, piuttosto che su base
degenerativa, potrebbe essere stato innescato dallo stato infiammatorio.
18
E’ POSSIBILE UNA NUOVA COLLABORAZIONE TRA INTERNISTA E
INFETTIVOLOGO? UNA PROPOSTA DALL’AUSL PISTOIA
Chiti I.1, Trezzi M.2, Alessandrì A.1, Teghini L.1, Catalani C.2, Panigada G.1
1
2
U.O. Medicina Ospedale SS Cosma e Damiano - Pescia (PT)
U.O. Malattie Infettive - ASL 3 Pistoia
Nel contesto dell’attuale crisi economica l’infettivologo oltre ad essere inderogabilmente
coinvolto nell’ambito di una spending review sull’utilizzo degli antibiotici ed ancor più degli
antivirali, non può esimersi dal proporre un nuovo modello della sua attività a supporto degli
Ospedali della propria Azienda e del Territorio di competenza.
L’internista si trova ad affrontare nuovi scenari nell’ambito delle patologie infettive (sepsi da
patogeni multiresistenti ed opportunisti, infezioni di devices, infezioni del paziente
immunodepresso) dovendo gestire quotidianamente casi complessi senza il supporto
dell’infettivologo e del microbiologo, spesso dislocati in altri contesti e non sempre facilmente
raggiungibili.
Nell’ambito dell’offerta attiva presso l’Ospedale di Pescia sono state eseguite, nei primi 4 mesi
di attività (16 gg nel 2012), valutazioni per 35 pazienti: 77% M, età media 60.4 aa (ds 21.8), tutti
con numero di comorbidità elevato. Delle 62 consulenze effettuate, il 56% erano prime visite; la
maggior parte dell’impegno è stato assorbito dall’ Area Medica (72.5% delle richieste), dove il
lavoro è stato svolto in diversi contesti assistenziali: degenze ordinarie, DH, Day Service e
dimissioni protette. Nell’ottica di controllo e ottimizzazione dei risultati sono stati forniti dei
questionari di valutazione di questo servizio, la cui analisi è tuttora in corso. I medici delle
Malattie Infettive dell’ASL 3 propongono inoltre di estendere tale modello collaborativo anche al
Territorio a supporto di MMG ed RSA pubbliche e private.
La collaborazione tra l’infettivologo, che si propone di uscire dalle Degenze Protette, e
l’internista è risultata utile non solo per una più appropriata gestione dell’antibioticoterapia in
particolare dei germi multiresistenti, ma anche per colmare quel vuoto tra il medico ospedaliero
ed il microbiologo, evidente soprattutto nei contesti con Presidi distaccati e laboratorio
centralizzato. Questo divario, creato nell’ottica di una razionalizzazione delle risorse, comporta
ritardi e dispersioni di informazioni indispensabili per il clinico ai fini della diagnosi, della terapia
e di eventuali politiche di sorveglianza sanitaria in ambito infettivologico. In questo senso nella
sua nuova veste l’infettivologo si è dimostrato un ottimo trait d’union tra corsia e laboratorio per
ridurre la distanza sia fisica che culturale che separa queste due realtà. La complessità del
malato medico e dell’offerta terapeutica attualmente sono tali da rendere necessaria la
multidisciplinarietà nell’affrontare molti casi clinici. La Clinical Competence dell’internista deve
quindi contemplare la capacità di instaurare valide e produttive collaborazioni con alcuni
specialisti, come l’infettivologo, ai fini della crescita culturale da un lato e del miglioramento
continuo della Qualità dall’altro. Nel nostro caso il valore della multidisciplinarietà è stato
riconosciuto e premiato con un GRAM Award, piccolo, ma significativo risultato tangibile della
relazione positiva che abbiamo instaurato.
19
FASCITE NECROTIZZANTE ATIPICA
Pieralli F., Mancini A., Turchi V., Faini C., Bazzini C., Antonielli E., Para O., Pastacaldi S.,
Daviddi F., Nozzoli C.
U.O. Medicina interna e d'urgenza AOUC Careggi - Firenze
Caso Clinico: L.G. 50 anni, obesa; niente di rilevante in anamnesi. Giunge in P.S. per mialgie e
dolore arto inferiore sinistro, con area eritematosa fianco sinistro: non traumi recenti. Obiettività
nella norma. Routine ematochimica normale, ad eccezione di leucocitosi (20.000) neutrofila
(80%). Rifiuta ricovero: terapia antibiotica domiciliare.
Torna l’indomani per dolore e scalino termico piede sinistro; febbre; grossolana ecchimosi
fianco sinistro. Evidenza di sepsi urinaria con microematuria, incremento della leucocitosi,
anemizzazione marcata (Hb: 8.8 vs. Hb 11.4 del giorno precedente), e quadro di CID (Plt:
29.000 vs. Plt: , D-Dimero:35564).AngioTC: occlusione arteria tibiale posteriore.
Trasfusa e trattata con oppioidi; ricovero in U.O. Terapia Intensiva (fascite necrotizzante):
fasciotomia piede sinistro, antibiotici, eparina in infusione e.v. continua. Successivo sviluppo di
lesione ulcerativa necrotizzante del fianco sinistro (FIG.1): toelette chirurgica e VAC Therapy.
Iniziata terapia iperbarica.
Evidenza di mutazione del Fattore V Leiden in eterozigosi, e trombosi della v. brachicefalica
sinistra, delle vv. giugulari interne bilateralmente, e dell’asse popliteo-femoro-iliaco sinistro.
AutoAb e screening per neoplasie (TC Torace-Addome, Colonscopia) negativi. Evoluzione del
quadro con amputazione del terzo inferiore di gamba sinistra a 15 gg e successiva comparsa di
ascesso polmonare superiore destro (non presente alla precedente TC) con positività
emocolturale per MRSA. Successiva stabilizzazione e dimissione (dopo 2 mesi dall’evento
acuto).
Dopo 2 mesi nuovo accesso per dolore periorbitario con rinorrea. Evidenza TC di ispessimento
dei seni paranasali; riscontro di lesioni di tipo granulomatoso alle fosse nasali (biopsie):
diagnosi istologica: vasculite leucocitoclastica in verosimile Granulomatosi di Wegener (WG).
Discussione: La WG è una vasculite sistemica tipicamente associata a positività degli ANCA;
la diagnosi di certezza è istologica (Savage CO, et al 2002). Esistono infatti rari casi di WG
ANCA-negativa – soprattutto in casi di vasculite limitata ai distretti ORL e polmonare, senza
coinvolgimento renale (Khan A, et al. 2010). Il caso in analisi descrive un quadro atipico di WG
Anca-Negativa, con complicanze emboliche in paziente con Mutazione del Fattore V Leiden e
settiche (ascesso polmonare MRSA positivo). L’associazione della WG con uno stato
trombofilico (Lamprecht P, et al. 2007, Sebastien JK, et al. 2007) e con infezione da MRSA
(Popa ER, et al. 2002) è nota in letteratura.
20
IL MEDICO DI RIFERIMENTO NELL'OSPEDALE PER INTENSITÀ DI CURE:
DALLA TEORIA ALLA PRATICA. ESPERIENZE E PROSPETTIVE
Risaliti F., Di Natale M., Guardacci L., Bertoni M., Giani A., Calabrese E., Mugnaioni G.,
Lotti P., Zanieri S., Martini R.
Medicina Generale 2 – AUSL4 Prato
L'orientamento assistenziale ospedaliero verso l'intensità di cure, dettato dalle direttive
regionali, rappresenta una complessa sfida concettuale e professionale. L'apertura del Nuovo
Ospedale di Prato orientato in tal senso anche dal punto di vista strutturale ha fornito
un'opportunità unica per anticipare e sperimentare il nuovo modello assistenziale attraverso un
ampio e profondo rinnovamento dell'organizzazione e dei processi produttivi, pur con i limiti
legati alle risorse umane e strutturali della nostra UO.
Questa scelta è stata ampiamente discussa e condivisa con il comparto infermieristico, le cui
funzioni peraltro hanno conosciuto una rapida e qualificante evoluzione. L'obiettivo comune era
quello di verificare quanto tale cambiamento fosse in grado di migliorare i livelli qulitativi e
quantitativi di assistenza e il grado di soddisfazione degli utenti e degli operatori, registrando e
monitorando, al contempo, le eventuali criticità.
L'Area Medica e la Medicina Interna in particolare, proprio per le sue caratterische distintive
(casistica numerosa e differenziata, elevato turn over, alta efficienza, multiprofessionalità e
multidisciplinarità) rappresentano un banco di prova al tempo stesso privilegiato e complesso
per raccogliere la sfida di questo cambiamento e sperimentare da subito nella pratica
quotidiana la bontà delle nuove proposte organizzative ed assistenziali.
Tra gli indicatori di performance abbiamo considerato i più presenti tra gli obiettivi di budget
della nostra UO e li abbiamo confrontati con gli stessi dell'anno precedente.
Il NUMERO DEI RICOVERI è cresciuto dai 2022 del 2011 ai 2336 del 2012 e per questo anno
2013 si conferma un ulteriore crescita avendo già raggiunto i 1800 al giugno us;
contestualmente la DEGENZA MEDIA in giorni si è ridotta da 8.2 del 2011 ai 7.5 del 2012 e si è
attesta, sempre al giugno us, sui 7.2; infine il numero dei RECLAMI è significativamente
diminuito dai 6 del 2010 ad 1 nel 2011 ed 1 al giugno 2013.
Ma aldilà dei freddi numeri l'aspetto che più vogliamo sottolineare è il ritrovato entusiasmo e
calore verso la nostra professione, il nuovo e sorprendente spirito di collaborazione che si è
progressivamente instaurato fra tutti i componenti del gruppo di lavoro, a tutto vantaggio del
climax interno e, sia direttamente che indirettamente, dell'assistenza al paziente: più alte erano
infatti la motivazione degli operatori, la soglia di attenzione e controllo delle procedure, la
capcità di intervento e correzione su eventuali disfunzionamenti.
Inoltre questo tipo di organizzazione ha consentito agli operatori di poter dedicare più tempo,
più attenzione e più importanza al contatto diretto con il paziente ed il suo entourage,
aumentando soprattutto gli spazi dedicati al colloquio ed al confronto personale.
Infine questa ritrovata collaborazione interprofessionale ha consentito di sviluppare insieme ed
adottare protocolli assistenziali e percorsi diagnostici terapeutici mirati a problematiche
specifiche: rischio tromboembolico, rischio di cadute, rischio disfagia e monitoraggio delle
ingesta, trattamento delle pancreatiti, gestione del controllo glicemico.
L'applicazione del modello delle "piccole equipe mediche" è stata un' esperienza sicuramente
positiva, che ha consentito di aumentare la produttività ma anche la qualità dell'offerta
assistenziale; ha promosso la nascita e la crescita di una nuova collaborazione
interprofessionale, sostenendo sempre il consolidamento dei rapporti umani tra professionisti,
degenti e loro congiunti.
Questo tipo di organizzazione ha garantito lo svolgimento dei turni di guardia (indice notti/mese
1.6; 1 pom/sett) mantenendo una discreta continuità assistenziale.
E' sembrata molto efficace l'idea della sovrapposizione con il team infermieristico, che ha tratto
sicuramente vantaggio dall'intensificarsi dei rapporti coi medici di riferimento, soprattutto nel suo
momento di più grande cambiamento.
Tuttavia sarebbe auspicabile l'organizzazione in gruppi di tre medici per garantire una maggiore
continuità assistenziale.
Nel Nuovo Ospedale il reparto verrà suddiviso in tre sottosezioni, ognuna governata da 3 medici
di riferimento, ma insormontabili esigenze infermieristiche hanno determinato la costituzione di
4 team assistenziali; desta preoccupazione questo disallineamento organizzativo.
21
IL PAZIENTE MATRIOSKA: NON C'È FINE ALLA COMPLESSITÀ?
Pantaleo P., Alterini B., Lippi C., Gironi C., Di Lella F., Gavagni M., Biagioli M., Brizzi G.M.
Università degli Studi di Firenze
La valutazione multidimensionale del paziente in medicina interna è spesso una sfida
complessa.
E' il caso di N.C. di 70 anni, diabetico, forte fumatore, che si reca al DEA per balanopostite.
Viene circonciso ma nel pezzo operatorio qualcosa non quadra: viene diagnosticato un
carcinoma squamoso del pene ed il paziente veien sottoposto ad amputazione del pene. Dopo
alcuni mesi il paziente rientra in DEA per stipsi ostinata, nonostante non assumesse analgesici
oppioidi. Dopo tentativi vani di farlo defecare viene operato d'urgenza per occlusione intestinale:
viene rinvenuto un adeno-carcinoma del colon destro ed il paziente viene emicolectomizzato.
Dopo circa un mese alla TC di controllo metastasi epatiche (forse del colon?). Dopo un ulteriore
mese di convalescenza inizia chemioterapia ma nel work-up emergono nodularità polmonari
sospette per secondarietà (ma il paziente era anche un forte fumatore). Al termine del secondo
ciclo di chemioterapia si verifica una sindrome coronarica acuta e un ictus: alla TC del cranio
lesioni encefaliche di natura secondaria.
Il paziente è stato accompagnato nel percorso non solo dagli specialisti ma anche dagli
internisti. La domanda è la seguente: senza una regia complessiva il paziente avrebbe percorso
tutti gli step?
La complessità a volte è tale da scoraggiare anche il più ardito dgli internisti, ma la complessità
è al tempo stesso una sfida che deve trovare coagulazione in un soggetto che curi la regia di un
percorso decisionale .
21
IL PAZIENTE MATRIOSKA: NON C'È FINE ALLA COMPLESSITÀ?
Pantaleo P., Alterini B., Lippi C., Gironi C., Di Lella F., Gavagni M., Biagioli M., Brizzi G.M.
Università degli Studi di Firenze
La valutazione multidimensionale del paziente in medicina interna è spesso una sfida
complessa.
E' il caso di N.C. di 70 anni, diabetico, forte fumatore, che si reca al DEA per balanopostite.
Viene circonciso ma nel pezzo operatorio qualcosa non quadra: viene diagnosticato un
carcinoma squamoso del pene ed il paziente veien sottoposto ad amputazione del pene. Dopo
alcuni mesi il paziente rientra in DEA per stipsi ostinata, nonostante non assumesse analgesici
oppioidi. Dopo tentativi vani di farlo defecare viene operato d'urgenza per occlusione intestinale:
viene rinvenuto un adeno-carcinoma del colon destro ed il paziente viene emicolectomizzato.
Dopo circa un mese alla TC di controllo metastasi epatiche (forse del colon?). Dopo un ulteriore
mese di convalescenza inizia chemioterapia ma nel work-up emergono nodularità polmonari
sospette per secondarietà (ma il paziente era anche un forte fumatore). Al termine del secondo
ciclo di chemioterapia si verifica una sindrome coronarica acuta e un ictus: alla TC del cranio
lesioni encefaliche di natura secondaria.
Il paziente è stato accompagnato nel percorso non solo dagli specialisti ma anche dagli
internisti. La domanda è la seguente: senza una regia complessiva il paziente avrebbe percorso
tutti gli step?
La complessità a volte è tale da scoraggiare anche il più ardito dgli internisti, ma la complessità
è al tempo stesso una sfida che deve trovare coagulazione in un soggetto che curi la regia di un
percorso decisionale .
22
IL RUOLO DEL FONIATRA NEL PROCESSO DECISIONALE NEL PAZIENTE
INTERNISTICO
Alterini B., Lippi C., Di Lella F., Gironi C., Pantaleo P., Gavagni M.
Università degli Studi di Firenze
Una delle sfide attualmente più significative nell'orizzonte clinico moderno è sicuramente quella
della appropriatezza delle cure e di non eccedere cadendo nell'accanimento terapeutico. Uno
dei fattori principlamente coinvolti è sicuramente l'invecchiamento della popolazione generale.
In questo contesto si inscrive sicuramente la valutazione della disfagia nel paziente anziano o
cognitivamente compromesso in quanto fattore di rischio per la patologia da inalazione.
Abbiamo analizzato gli ultimi dodici mesi di attività clinica presso la S.O.D. di Medicina e
Riattivazione dove è stato implementato il "tongue depressor test " ed abbiamo analizzato il
grado di concordanza con la valutazione foniatrica.
Abbiamo osservato un elevatissimo grado di concordanza (circa il 90%) tra il test con
abbassalingua e la valutazione foniatrica nei soggetti osservati.
Inoltre, dalla introduzione del test, nei soggetti interessati abbiamo osservato una riduzione del
rischio di inalazione ed abbiamo quindi stilato un protocollo operativo per la gestione della
disfagia nel paziente nelle prime 24 ore di ricovero.
La valutazione foniatrica è essenziale nella gestione della disfagia e quindi della nutrizione
artificiale, ma è essenziale una valutazione del paziente al momento del ricovero con un
metodo semplice e privo di costi quale il test con abbassalingua.
23
IL RUOLO DELLA METABOLOMICA NELLA PREVENZIONE: IL CASO
DELL’IPERTENSIONE
Lippi C., Alterini B., Pantaleo P., Di Lella F., Gavagni M., Gironi C.
Università degli Studi di Firenze
Se Igea potesse osservare i progressi del suo credo, sarebbe molto soddisfatta.
Igea e Panacea, le due figlie di Esculapio, il dio-uomo della medicina per i greci,
rappresentavano infatti due diverse concezioni della salute: da una parte Panacea si faceva
paladina della importanza esclusiva dell’azione medica per il riotteni mento della salute mentre
Igea era la “passionaria” della conservazione del sano e dell’importanza della prevenzione per
arrestare o contenere lo sviluppo di malattie.
Al giorno d’oggi, specialmente negli ultimi 15 anni, la metabolomica (quarta scienza “omica”
dopo genomica trascritto mica e proteo mica, che studia il pattern metabolico in un individuo) ha
iniziato a farsi largo tra la comunità scientifica internazionale; infatti,dopo numerosissimi studi,
confronti e articoli pubblicati, viene potenzialmente considerata come un nuovo strumento
diagnostico che potrebbe individuare malattie prima e più facilmente rispetto alle tradizionali
misure diagnostiche.
Certo, bellissimo, ma come?? Attraverso il fingerprint ovvero l’impronta digitale che ciascuna
malattia lascia o inizia a lasciare dal punto di vista biochimico su un individuo attraverso
l’alterazione di specifici metaboliti. Questo viene messo in evidenza da spettri ottenuti con
risonanza magnetica nucleare su analisi su fluidi biologici (siero e urine),e confrontandolo con il
fingerprint specifico di una determinata malattia essi combaciano.
Sapendo anche la precocità con cui si incominciano ad avere alterazioni del profilo biochimico
anche rispetto alla manifestazione di una data malattia, il ruolo della metabolomica è così
affascinante ma a tratti anche inquietante perché ci permette di individuare malati in soggetti
che apparentemente sono sani… un sano è solo un malato che ancora non sa di esserlo!
La metabolomica può senza dubbio contribuire allo sviluppo di nuove metodiche di prevenzione
primaria e pre-primaria anche rapidamente ovvero in un futuro immediato.
25
INFEZIONE DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE: DESCRIZIONE DI UN CASO
Cappelli F., Fiorentini T., Dirigenti Medici, Infermieri, OSS, Coordinatrice Ceccolini V.,
Direttore Santoro E.
U.O. Medicina Interna Ospedale del Casentino – Bibbiena (AR)
Le manifestazioni cliniche dell'infezione/colonizzazione del C. difficile(CDI) sono molto varie per
gravità; infatti si possono avere:
• Colonizzazione asintomatica,
• Diarrea senza colite associata agli antibiotici
• Colite senza formazione di pseudomenbrane associata all'uso di antibiotici
• Colite pseudomembranosa,
• malattia fulminante con: megacolon tossico, ileo, perforazione, sepsi.
Caso Clinico. Presentiamo il caso di N.M., femmina, 76 aa. In anamnesi: cardiopatia
ipertensiva e valvolare, grave decadimento cognitivo in encefalopatia vascolare cronica e
parkinsonismo, sindrome da ipomobilizzazione cronica in esiti di ictus ischemico con emiparesi
destra ed afasia globale. Viene ricoverata per insufficienza renale acuta prerenale in corso di
disidratazione ipernatriemica in stato di malnutrizione per rifiuto ad alimentarsi. Dopo le terapie
del caso con buon recupero della funzionalità renale e stabilizzazione delle condizioni cliniche è
stata valutata e posta indicazione a posizionamento di gastrostomia( PEG). Eseguita senza
complicanze inizia nutrizione enterale secondo indicazioni e prescrizioni del nutrizionista clinico.
In 5.a giornata , programmata la dimissione, compare diarrea acquosa e febbre: le coprocolture,
risultano positive per Tossina A e B e evidenziano dopo 48 ore positività per Clostridium
difficile. Nonostante la tempestiva terapia con Vancomicina per PEG ed adeguata idratazione
dopo 48 ore la paziente manifesta un quadro clinico caratterizzato da febbre oligoanuria,
ipotensione, tachicardia, polipnea, dolori addominali. Compare uno shock settico con grave
acidosi metabolica scompensata con sospetto addome acuto . Avviene il decesso nelle12 ore
successive, nonostante i tentativi terapeutici messi atto. Non abbiamo proceduto ad ulteriori
valutazioni sull'addome o a trattamenti in reparti intensivi per richiesta dei dei familiari.
Conclusioni. E' necessario considerare le CDI in ogni paziente che durante il ricovero presenti
diarrea da oltre 3 giorni, febbre o dolore addominale. Una diagnosi tempestiva di CDI è di
primaria importanza, non solo per le cure del caso, ma anche per prevenire recidive e
contaminazioni.
26
INFEZIONE DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE: ESPERIENZA DI UNA U.O. DI
MEDICINA
Moruzzo D., Castiglioni M., Chiarelli M.A., Filardo F., Bindi M.
Medicina Generale IV – AOUP Pisa
Dai primi anni 2000 nei paesi occidentali è stato descritto un aumento di incidenza, gravità e
tasso di mortalità associate all'infezione da Clostridium Difficile (CDI) che è diventata la prima
causa di diarrea nosocomiale. In USA l’incidenza è passata da 31/100.000 abitanti nel 1996 a
61/100.000 abitanti nel 2003, aumentando in particolare nella popolazione anziana e soprattutto
negli ultraottantacinquenni. Uno studio di sorveglianza prospettica condotto in 29 ospedali
canadesi nel periodo novembre 2004-aprile 2005 ha evidenziato una mortalità attribuibile del
5,7% con un aumento di quasi 4 volte rispetto al dato precedentemente registrato (1,5%). La
mortalità è risultata essere 3,5 volte superiore in pazienti ultrasessantacinquenni.
L' aumentata frequenza di CDI può essere attribuita a diversi fattori: cambiamenti nelle
procedure sanitarie, diverso profilo di rischio dei pazienti (pz), diffusione di nuovi ceppi
ipervirulenti, aumentata attenzione alla diagnosi. Tra i fattori di rischio, oltre a quelli ben noti
quali terapia antibiotica, soprattutto antibiotici ad ampio spettro, multipli e per periodi prolungati,
età avanzata, degenza prolungata in ambiente sanitario, severe co-morbidità e
immunodepressione, sono stati individuati fattori di rischio aggiuntivi quali farmaci antisecretori
gastrici in particolare inibitori di pompa protonica (IPP), chirurgia digestiva, nutrizione con
sondino naso-gastrico o gastrostomia, matattia infiammatoria cronica intestinale, sesso
femminile, insufficienza renale. Recentemente è stato inoltre descritto un aumento di CDI
acquisite in comunità, a volte con carattere di notevole gravità e in soggetti privi dei fattori di
rischio.
Nell’AOUP è stato osservato un aumento di CDI negli ultimi anni. Questo fenomeno ha
interessato anche la nostra U.O. (Medicina Generale IV) dove l’incremento si è manifestato
soprattutto negli ultimi due anni (87.5% dei casi di CDI osservati negli ultimi cinque anni)
Scopo dello studio: analizzare tutti i casi di CDI ricoverati nella nostra U.O. negli ultimi due anni
(settembre 2011-agosto 2013), valutando le caratteristiche generali della popolazione colpita, i
fattori di rischio, le terapie antibiotiche specifiche adottate e l'evoluzione della malattia.
I pz con CDI ricoverati nel periodo settembre 2011-agosto 2013 sono stati 21.
Caratteristiche generali:
Età media (+/- DS) 79,62 (+/- 11,69) anni; range 49-98 anni; M vs F 42,9 vs 57,1%
Ricoveri nei 12 mesi precedenti: 66,7% (1,62 ricoveri/pz).
Numero medio di patologie/pz: 4,95 (range 1-8)
Patologie presentate: cardiopatie (71,43%), patologia vascolare (66,66%); patologia
ematologica non neoplastica (61,90%); infezioni (52,83%), patologia neurologica (52,38%),
diabete mellito (47,62%), patologia respiratoria (42,86%), neoplasie (28,57%), patologia epatobiliare (23,81%), patologia psichiatrica (23,81%), nefropatie (19,05%), tireopatie (19,05%),
patologia gastroenterica (4,76%), patologia autoimmune (4,76%)
Degenza media (+/- DS): 13,05 (+/- 5,62) giorni (gg); range 1-27 gg; suddivisa per anno: 14,50
gg nel 2011, 15,75 gg nel 2012, 12,64 gg nel 2013.
Nello stesso periodo la degenza media complessiva è stata: 8,53 gg nel 2011, 7,18 gg nel
2012, 6,98 gg nel 2013 (dato aggiornato al 31/08).
Classificazione SIMPIOS: CDI Healthcare Facility Associated/HCF onset: 42,86%; CDI
Healthcare Facility Associated/Community onset: 38,09%; CDI Community associated: 19,05%.
Casi di CDI ricorrente 14,28%
Fattori di rischio
Ricoveri nei 3 mesi precedenti: 61,9%
Uso di IPP 71,43%
Terapia antibiotica nei 3 mesi precedenti 95,24% (2,24 antibiotici/pz; range 1-6 antibiotici).
Classi di antibiotici: chinolonici (71,43%); beta-lattamine (57,43%); glicopeptidi (28,57%);
cefalosporine (19,05%); clindamicina (14,29%); sulfametossazolo/trimetoprim (9,52%);
aminoglicosidi (4,76%)
Terapia immunosoppressiva (steroidi) 28,57%
Chemioterapia: 9,52%.
Radioterapia 0,00%
Terapia antibiotica specifica
Durata media della terapia 12,24 gg; escludendo un caso deceduto dopo 1 giorno di terapia,
range 5-21 gg.
Antibiotico di prima scelta: vancomicina nel 90,48%, metronidazolo nel 9,52%.
Associazione vancomicina + metronidazolo nel 42,86%.
Successsione di vancomicina + metronidazolo nel 39,10%
Mortalità: generale nel 9,52%; per complicanze di CDI 4,76%
Negli ultimi due anni abbiamo osservato un notevole aumento di CDI.
La CDI interessa con maggiore frequenza la popolazione più fragile caratterizzata da età
avanzata, presenza di pluripatologia e precedenti ricoveri in ambiente ospedaliero nell'anno
precedente. Il sesso femminile è più rappresentato come osservato anche da altri Autori.
La CDI è una malattia prevalentemente nosocomiale (80,95%), ma si fanno sempre più
frequenti i casi comunitari (circa il 20% della nostra casistica) che non presentano, nella nostra
esperienza, fattori di rischio differenti rispetto al resto della popolazione.
Un grave problema sono le forme ricorrenti dove i fattori di rischio più rilevanti sembrano essere
l'elevato numero (6 in tutti i casi) di comorbidità e il ricovero in ambiente ospedaliero nei tre
mesi precedenti.
La CDI è responsabile di un prolungamento del tempo di degenza che risulta raddoppiato se
confrontato con la degenza media dell’U.O. negli stessi periodi. Questo determina un
consistente aumento della spesa sanitaria, dato ben evidenziato in Letteratura.
Tra i fattori di rischio quelli maggiormente rappresentati sono l’assunzione di antibiotici nei tre
mesi precedenti e il numero di antibiotici assunti.
Altri fattori di rischio osservati sono il ricovero in strutture ospedaliere o RSA nei tre mesi
precedenti e l’uso di IPP.
Degno di nota il riscontro di terapia immunosoppressiva in oltre un quarto della popolazione
interessata dalla CDI.
La durata media della terapia antibiotica nella nostra esperienza non si allontana da quella
riportata in Letteratura. Si segnala comunque un frequente utilizzo della terapia di associazione
soprattutto nei pz più gravi dove il metronidazolo è stato spesso somministrato per via
parenterale. Nei casi in cui si è reso necessario continuare la terapia antibiotica dopo la
dimissione, abbiamo optato per il metronidazolo data la maggiore semplicità di utilizzo di
quest'ultimo. La mortalità per CDI è legata alla comparsa di megacolon tossico. In un altro pz la
CDI è considerata una concausa di morte.
27
INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE UN PROBLEMA EMERGENTE NEI
REPARTI DI MEDICINA
Fiorentini T., Peruzzi G., Dirigenti Medici, Infermieri, OSS, Coordinatrice Ceccolini V.,
Direttore Santoro E.
U.O. Medicina Interna Ospedale del Casentino – Bibbiena (AR)
Secondo i dati ufficiali dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, nell’ultimo quinquennio si è
osservato un incremento dei ricoveri per infezioni intestinali batteriche in molti paesi europei. Di
questi casi, una quota significativa è rappresentata dalle Infezioni da Clostridium Difficile (ICD) :
la prevalenza varia dallo 0 al 15% negli ospedali in assenza di focolai epidemici per arrivare a
percentuali del 16-20% quando si verificano epidemie nosocomiali .
I dati dell’European Centre for Disease Prevention and Control mostrano un incremento della
prevalenza di casi attribuibili a questo patogeno nosocomiale dallo 0.039% del 1999 allo
0.122% del 2007. Non solo, generalmente, i tassi di ICD in comunità sono bassi (7-12
casi/100000 abitanti/anno); tuttavia, in letteratura, sono sempre più numerose le segnalazioni di
epidemie comunitarie ; uno studio francese ha recentemente dimostrato che quasi il 20% dei
casi di ICD avvenuti fra il 2000 e il 2004 non sono attribuibili a procedure nosocomiali ma si
sviluppano autonomamente all’ ambito comunitario . Tale dato non va dimenticato se si
considera che, verosimilmente, non vengono diagnosticate tutte le infezioni intestinali insorte in
pazienti che non presentano fattori di rischio tipici o che siano recentemente stati ricoverati.
La UOS di Microbiologia della nostra AUSL8 di Arezzo conferma questo incremento: infatti
confrontanto il primo trimestre 2011 con il 2012 gli isolamenti di Clostridium difficile sono stati:
Strutture sanitarie ospedaliere 37 ( 2011) e 75 (2012)
Strutture sanitarie territoriali 8 (2011) 8(2012)
Incidenza e severità sembrano essere in aumento unitamente a maggiore refrattarietà alle
terapie convenzionali.
Nel 2012, nel nostro reparto,abbiamo rilevato colture positive in 18 pazienti diarroici: buona
parte anziani (>75 anni), provenienti da RSA, Ospedali di Comunità, Cure Intermedie, tutti in
terapia con inibitori di pompa, con assunzione di antibiotici nelle ultime 4 settimane, alcuni in
nutrizione enterale per sondino nasogastrico o con gastrostomia.
Abbiamo quindi analizzato le metodologie che permettano di andare dal sospetto clinico alla
diagnosi definendo indicazioni per tutti gli operatori sanitari in ospedale e sul territorio. In
pratica:
1)quando sospettare l'infezione
2)come usare i test diagnostici
3)come interrompere la catena di trasmissione
4)come attuare un trattamento terapeutico efficace
Le ICD determinano un impatto economico: sono associate ad un prolungamento della degenza
ospedaliera condizionando spesso la riammissione in ospedale e l’effettuazione di indagini
diagnostiche mirate (laboratoristiche, radiologiche,endoscopiche).
Una diagnosi tempestiva e accurata delle CDI è di primaria importanza, non solo per una pronta
guarigione del paziente, ma anche per un miglioramento nella prevenzione di eventuali
fenomeni recidivanti e/o di contaminazione.
E' necessario pertanto definire procedure e protocolli che permettano di ottimizzare le risorse e
favorire una buona comunicazione tra operatori sanitari, pazienti e familiari.
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INFEZIONI IN OSPEDALE: RIFLESSIONI ED AZIONI NELLA SC MEDICINA
CASENTINO
Stanganini S., Fiorentini T., Dirigenti Medici, Infermieri, OSS, Coordinatrice Ceccolini V.,
Direttore Santoro E.
U.O. Medicina Interna Ospedale del Casentino – Bibbiena (AR)
Un quinto dei ricoverati negli ospedali europei contrae almeno una infezione ospedaliera: la
prima survey europea pubblicata nel 2013 dall’European center for disease control and
prevention precisa 80.000 ogni giorno, 3 milioni l’anno! In Italia sono stati oggetto di rilevazioni
49 ospedali (15.000 pazienti): la più alta prevalenza di infezioni si registra nelle terapie intensive
(19.5%), seguite dai reparti di medicina (7%) e chirurgie (6.3 %).Le più colpite sono le vie
respiratorie ( 24%) soprattutto polmoniti; poi il tratto urinario ( 21 %) e i siti chirugici ( 19.6%).Gli
agenti infettivi più rilevati in Europa sono l’EcherichiaColi (15.9 %) seguiti da Stafilococco Aureo
ed Enterococco. In Italia è in testa la Klebsiella seguita da Escherichia Coli e Pseudomonas
Aeruginosa.
Nell’ospedale del Casentino abbiamo avuto nel corso del 2012 625 isolamenti di batteri sui
campioni
microbiliogici
prelevati(emocolture,urinocolture,espettorati,BAL,tamponi):
131
Escherichia Coli (20.96%), 77 Enterococcus faecalis (12,32%), 60 Candida Albicans (9.60%),
54 Pseudomonas aeruginosa (8.64%), 47 Staphylococcus Epidermidis (7:52%),
Staphylococcus aureus 46(7.36%), 43 Staphyloccoccus coagulasi negativo (6.88%), 33
Klebsiella pneumoniae (5.28%), 31 Clostridium difficile (4.96%), 21 Candida species non
albicans (3.36%), 13 Serratia marcescens (2.08%). Tralasciamo i numeri bassi della classifica.
La maggior parte erano isolamenti da pazienti con infezioni comunitarie, un 5/6% nosocomiali.
Le infezioni in genere, quelle nosocomiali in particolare, rappresentano un importante ed
urgente problema sanitario per gli utenti a causa dell’ alta morbosità e mortalità, per gli operatori
sanitari esposti ad alto rischio occupazionale, per gli amministratori a causa delle elevate spese
gestionali. Dobbiamo inoltre rapportare le infezioni all’uso degli antibiotici , non solo per le scelte
empiriche e/o razionali connesse con la cura del paziente ma anche sotto il profilo farmaco
economico e delle problematiche legate alle resistenze.
Sicuramente le infezioni ospedaliere rappresentano evento sentinella dell’assistenza erogata
nelle strutture ospedaliere, quindi indice di qualità.
Elemento fondamentale riteniamo la prevenzione attraverso la definizione, la verifica ed il
controllo di protocolli relativi a disinfezione, disinfestazione, sterilizzazione di ambienti e
materiali, modalità di raccolta, lavaggio e disinfezione della biancheria, sistemi di smaltimento
dei rifiuti solidi, distribuzione di cibi e bevande, qualità dell’aria ed impianti di condizionamento,
promozione di comportamenti corretti e buone pratiche ( esempio lavaggio mani), promozione
di comportamenti adeguati nei degenti, nei visitatori e negli operatori. E’ indispensabile dunque
promuovere formazione ed informazione di tutti gli operatori.
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INFEZIONI RESPIRATORIE RECIDIVANTI IN FUMATORE E DIABETICO: UN
CASO NON COSÌ BANALE
Scarti L., Taccetti G., Beltrame C., Piga C., Fortini A.
Medicina Interna Ospedale San Giovanni di Dio – Firenze
Caso clinico. Maschio di 66 anni, fumatore, ha sempre lavorato come marmista, da molti anni
diabete mellito di tipo 2 in fase insulino-richiedente. Nel dicembre 2012, episodio
broncopneumonico per cui è stato ricoverato in altra sede. Ritenuto guarito, venne dimesso ma,
per il riacutizzarsi dei sintomi respiratori, fu di nuovo ricoverato nella stessa sede e dimesso
dopo 10 giorni con analoga diagnosi. Per la nuova recrudescenza del quadro respiratorio, il
paziente si ricovera presso la nostra Unità Operativa nel febbraio 2013. All'ingresso, il paziente
si presentava in discrete condizioni generali, lievemente sovrappeso, moderatamente
dispnoico. Erano presenti segni clinici e strumentali di versamento pleurico sinistro ed
insufficienza renale (creatininemia 3-4 mg/dL nei ripetuti controlli) non precedentemente nota. Il
paziente è stato trattato con terapia antibiotica ad ampio spettro per via orale e parenterale; il
versamento pleurico si è dimostrato di origine essudatizia, in assenza di cellule tumorali
all'esame citologico e di germi coltivabili. Nonostante un miglioramento clinico soggettivo le
immagini radiologiche e TC mostravano un incremento degli addensamenti polmonari multipli
già presenti all’ingresso e non vi erano segni di miglioramento della insufficienza renale. Per la
ricerca del fattore eziologico e patogenetico unificante le ripetute riacutizzazioni respiratorie e
l'insufficienza renale, il paziente è stato sottoposto ad ulteriori accertamenti, tra i quali uno
screening immunologico. Un riesame dei dati, usufruendo anche di consulti immunologici e
reumatologici, ha portato a concludere per una diagnosi di vasculite sistemica ANCA-negativa
tipo poliangite microscopica, entità nosografica rara, ma non eccezionale, in grado di unificare
le patologie d'organo presenti nel paziente. Il paziente è stato trattato con boli di corticosteroidi
ad alto dosaggio, con successiva remissione della sintomatologia, miglioramento del quadro
radiografico polmonare e dei segni di insufficienza renale. Alle successive visite di controllo,
non sono emersi reperti patologici nuovi né indicativi di ripresa e/o progressione della patologia
di base.
Discussione. Il caso clinico in oggetto presenta numerosi spunti di interesse. In particolare:
1. la ricorrenza di riacutizzazioni respiratorie in un paziente immunocompetente, seppur esposto
al fumo di tabacco, dovrebbe far porre il sospetto di un’altra patologia sottostante;
2. la concomitanza di insufficienza renale e patologia respiratoria, ove non si riconoscano altre
cause palesi, deve porre il sospetto di patologia immunologica;
3. il diabete mellito, fattore notoriamente predisponente a fenomeni infettivi di qualsiasi natura e
localizzazione, funge in questo caso da fattore confondente;
4. la presenza di patologie di piu' comune riscontro sposta l'attenzione da quadri fisiopatologici
piu' complessi: ad esempio le vasculiti, entità nosograficamente polimorfe e tutt'altro che
infrequenti, sono spesso sottodiagnosticate.
Conclusioni. Nessun quadro clinico deve essere considerato “banale” a priori, e quelli che
comunemente vengono considerati come principali fattori di rischio possono in determinate
occasioni fungere da fattori confondenti. Occorre pertanto prestare la massima attenzione a ciò
che può unificare quadri clinici apparentemente fra loro non collegati; la patologia immunologica
e le vasculiti, in particolare, occupano un posto di rilievo.
30
INSOLITA ASSOCIAZIONE DI PANCREATITE
CELIACO. DESCRIZIONE DI UN CASO
ACUTA
CON
MORBO
Bertoni M., Giani A., Calabrese E., Mugnaioni G., Martini R., Restuccia T., Risaliti F.,
Guarducci L., Di Natale M. E.
U.O. Medicina Interna II - Prato
Introduzione. L’associazione di pancreatite acuta (PA) con morbo celiaco (MC), fino a dieci
anni fa ritenuta occasionale, è stata recentemente oggetto di alcune pubblicazioni, tra le quali
descrizioni di casi clinici e studi epidemiologici. Uno di questi ultimi ha dimostrato essa è più
comune di quanto inizialmente ritenuto e che nei pazienti con MC vi è un rischio di quasi 2 volte
più elevato di sviluppare una PA rispetto alla popolazione generale (1). Descriviamo il caso di
una giovane donna, da tempo affetta da MC, che ha presentato improvvisamente una PA.
Caso clinico. M.S., di anni 23 e sesso femminile, presentava da oltre un anno a questa parte
anemia iposideremica di grado moderato (valori di Hb 9,1 g/dL), ed una sintomatologia
caratterizzata da dispepsia, sensazione di gonfiore addominale, diarrea e, sporadicamente,
nausea e lievi dolori addominali. Nel Gennaio 2013 era stata posta diagnosi di MC sulla base
dei seguenti rilievi strumentali e bioumorali: 1) riduzione dell’altezza ed aspetto smerlato delle
pliche mucosali della seconda porzione duodenale all’esofagastroduodenoscopia (EGDS); 2)
atrofia moderato-severa dei villi intestinali ed infiltrato linfoplasmacellulare della lamina propria
(lesione di tipo 3B distruttiva secondo Marsh-Oberhuber) all’esame istologico di biopsia
mucosale; 3) positività degli anticorpi anti-Endomisio (1:160), anti-Gliadina deamidata IgA (20
mg/L - valori normali ( v.n.) < 7-) ed IgG (59 mg/L – v.n. < 7 -) e anti-Transglutaminasi IgA (92
mg/L – v.n. < 7 -); 4. presenza dell’eterodimero DQ2 (DQA1*05, DQB1*02 alla tipizzazione
HLA. Nel Giugno 2013 la paziente veniva ricoverata presso il nostro reparto per una
sintomatologia caratterizzata da improvviso dolore addominale terebrante ai quadranti superiori,
irradiato al dorso ed alla regione scapolare sinistra, nausea e vomito. L’anamnesi remota
insieme ai precedenti esami bioumorali ed ecografici dell’addome erano negativi per
assunzione di alcoolici e di farmaci, ipertrigliceridemia, iperparatiroidismo, colelitiasi e anomalie
morfologiche pancreatiche. All’ingresso in reparto gli esami ematochimici evidenziavano: un
notevole incremento di amilasi (1197 UI/L – v.n. 7-53 -), lipasi (1457 UI/L – v.n. 22-51 -) e PCR
(33,77 mg/dL – v.n. < 0.50 -) ed una anemia ipocromica microcitica iposideremica di grado
moderato (eritrociti 3.67 x 10 6 /uL –v.n. 4.20-5.20-; Hb 8,5 g/dl –v.n. 12,5-16-; MCV 75,7 fL –
v.n. 80-99-; MCH 23,2 pg –v.n. 27-33-; sideremia 6 ug/dL –v.n. 36-150-). Tutti gli altri esami
bioumorali, inclusi i test di funzionalità epatica e renale, risultavano nella norma. La TC
dell’addome con m.d.c. eseguita all’ingresso evidenziava un’area ipodensa con diametri 32 x 15
mm, riferibile a edema parenchimale, a livello della porzione più anteriore del corpo del
pancreas, mentre l’ecografia dell’addome mostrava una colecisti alitiasica e vie biliari intra- ed
extraepatiche non dilatate. Il quadro clinico, strumentale e laboratoristico deponeva per una PA
e la valutazione a 48 ore del suo grado di severità secondo lo score di APACHE II evidenziava
una forma lieve (score: 1). Veniva pertanto impostato il seguente trattamento: 1. Correzione
aggressiva della volemia con soluzione elettrolitica e reidratante fino a normalizzazione della
diuresi; 2. Terapia antalgica con tramadolo 100 mg e.v. t.i.d.; 3. Terapia antibiotica con
imipenem/cilastatina 500 mg e.v. t.i.d; 4. Terapia antifibrinolitica e antiproteasica con gabesato
mesilato 600 mg/die in infusione e.v. lenta; 5. Digiuno fino a scomparsa del dolore. Nei
successivi 11 giorni di degenza si assisteva ad una progressiva scomparsa della sintomatologia
algica; ad un progressivo decremento dei valori di amilasi, lipasi e PCR; ad un incremento dei
valori di emoglobina ed infine ad una ripresa graduale dell’alimentazione. Alla dimissione, in 12°
giornata, veniva prescritto un trattamento con dieta priva di glutine e ipolipidica e con ferro
ferroso gluconato per os.
Circa un mese dopo la dimissione veniva ripetuta la TC addome con m.d.c. che evidenziava
una raccolta fluida ipodensa sul versante anteriore del corpo pancreatico, compatibile con
evoluzione in pseudocisti del focolaio di edema parenchimale segnalato al precedente esame.
Gli esami bioumorali ripetuti dopo due mesi mostravano la normalizzazione dei valori di amilasi,
lipasi, PCR, emoglobina e sideremia.
Discussione. La principale caratteristica di questo caso clinico è stata la comparsa di una PA
complicata dalla formazione di una pseudocisti in una giovane adulta, affetta da MC, con
anamnesi, quadro strumentale e bioumorale negativi per le principali noxae etiopatogenetiche
di PA. Il nostro caso è apparso in accordo con i dati emersi da recenti studi epidemiologici
secondo i quali l’aumento del rischio di pancreatite è rilevabile solo nei soggetti con diagnosi di
MC posta in età adulta (2). Peraltro, esso si è distinto dalla maggior parte dei casi sinora
descritti di PA associata con MC, poiché in questi ultimi la diagnosi di MC è emersa solo in un
secondo tempo dopo un accurato work up etiologico in soggetti ricoverati per PA .
Nei soggetti con associazione di PA con MC le recidive della prima sono un’ evenienza
relativamente comune e sono indistinguibili dalle altre forme di PA sul piano clinico-evolutivo se
non per la bassa incidenza di colelitiasi (3). Pertanto, una volta trattata efficacemente la PA
della nostra paziente, nell’intento di prevenire la sua eventuale recidiva, abbiamo valutato con
attenzione le più accreditate noxae patogenetiche responsabili di PA associata con MC, ovvero
la malnutrizione, la stenosi papillare ed i meccanismi immunologici (4). Con riferimento alla
malnutrizione, è stato consigliato alla paziente di porre la massima attenzione nel rispetto della
dieta priva di glutine, essendo noto il suo ruolo nella prevenzione di nuovi episodi di PA (3).
L’ipotesi di una stenosi papillare è stata indagata attraverso la programmazione di una
colangioRMN. Infine, una patogenesi immunologica è stata ritenuta improbabile in quanto nella
nostra paziente non erano riscontrabili gli aspetti clinici caratteristici della PA autoimmune.
Conclusioni. In un soggetto con diagnosi di MC posta in età adulta non va trascurata la
possibilità dell’insorgenza di una PA, quasi sempre alitisica, che tende ad assumere un
andamento clinico recidivante.
Bibliografia.
1.Sadr-Azodi O. et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:1136
2.Ludvigsson JF et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1347.
3.Rodrigo L et al. Rev Esp Enferm Dig 2008;100:746.
4.Basha J et al. JOP 2012;13:533.
31
LEISHMANIOSI VISCERALE: UNA DIAGNOSTICA COMPLICATA
Bertini L., Frullini A., Fuad A. T., Alterini B., Spolveri S.
Ospedale del Mugello ASF 10 - Borgo San Lorenzo (FI)
Uomo di 51 anni, si ricovera per febbre elevata con picco fino a 40°C , astenia intensa ed
episodi di sudorazione notturna presenti da un mese.
A domicilio aveva eseguito Rx torace ed ecografia addominale nella norma, esami ematici:
anemia normocitica (Hb 11 g/dl) e piastrinopenia (120000/mm3) lievi e GB nella norma.
Sierologia per la Lue, il titolo antistreptolisinico (ASO) e antistafilolisinico (ASLO) e Ac anti
Toxoplasma: negativi. Marker neoplastici nella norma. PCR 73 mg/l. Trattamento antibiotico con
levofloxacina e claritromicina senza risultato.
Anamnesi. Allergia alla penicillina. Artigiano ( officina meccanica). Ex fumatore. Iperteso.
Intervento chirurgico nel passato per fistola rino-liquorale. All’ingresso vigile, orientato,
collaborante. Cute pallida. T 39°C. Eupnoico a riposo. Non linfonodi palpabili a livello laterocervicale, ascellare e inguinale bilateralmente. Cuore e torace nella norma. Addome globoso
per adipe, trattabile, milza palpabile a 3-5 cm dall’arcata costale, non dolente, non dolorabile.
Non segni di irritazione peritoneale. Peristalsi valida. Non soffi vascolari. EO neurologico nella
norma, in particolare non segni di meningismo.
- Esami ematici: Hb 11 g/dl MCV 82,7 fL Plt 118000/mm3 GB 4200 FL nella norma Sideremia
33 mcg/dl Ferritina 2753 ng/ml Ac folico e Vit B12 nella norma Reticolociti 0,055 PCR 12 mg/dl
Procalcitonina 0,34 ng/ml VES 46 LDH 550 U/l Protidogramma: due picchi omogenei in zona
gamma ( Immunifissazione: presenza di una piccola componente monoclonale IgG Kappa e di
due IgG Lambda). Ac anti-Mycoplasma, Ac anti Chlamydia Psittaci e Pneumoniae, Ac antiBrucella, Ac anti-Leptospira, Ac anti Leishmania, ricerca del BK su feci e urine, Sierodiagnosi di
Wright, Ac anti CMV, Ac anti EBV, epatite A, B e C , HIV, ag urinario per Legionella e Str.
Pneumoniae, Quantiferon, striscio per la malaria : NEGATIVI. PCR per Leishmania: campione
coagulato. ANA, ENA, Ac anti DNA nativo, Immunocomplessi circolanti, Fattore reumatoide, Ac
anti peptidi citrullinato, complemento: NEGATIVI. Lieve positività degli ANCA (1:20) e un
aumento della beta2 microglobulina ( 3,7 mg/l v.n. 1,1 – 2,5). Immunofenotipo: Depressione dei
linfociti B e delle cellule NK. Linfociti T e rapporto CD4/CD8 nei limiti della norma. Non si
evidenziano alterazioni qualitative a carico delle sottopopolazioni linfocitarie. Proteinuria di
Bence Jones: catene leggere libere monoclonali di tipo Kappa e di tipo Lambda. Emocolture ed
urinocolture, prelevate in corso di febbre: NEGATIVE.
-Ecocardiogramma transtoracico e transesofageo apparati valvolare nella norma , non immagini
suggestive di vegetazioni endocarditiche
-Ecografia addominale: lieve epato-splenomegalia
-Rx torace 2P: diffusa accentuazione della trama vascolo bronchiale
-TC cranio-torace e addome diretti (per allergia) steatosi epatica, lieve splenomegalia,
tumefazioni linfonodali a livello del cavo ascellare e del ventaglio mesenteriale
-RMN addome superiore: fegato inomogeneo, di dimensioni aumentate e di aspetto steatosico,
splenomegalia con segnale omogeneo ( diametro long max di circa cm 18), cisti renali bilaterali.
Biopsia osteo-midollare midollo normocellulato in relazione all’età del paziente. Componente
megacariocitaria ed eritroide con espressione di displasia. Componente mieloide
normorappresentata e normomaturante. Componente linfoide nella norma. Presenza di
abbondanti depositi di emosiderina. Elementi CD34 + < 5%. Aspirato midollare per la ricerca
della Leishmania: NEGATIVO
Decorso clinico: Dopo una transitoria scomparsa della febbre per 1 settimana, in terapia con
levofloxacina e fluconazolo, nuovo picco febbrile alla sospensione della suddetta terapia. Sono
comparse inoltre leucopenia e piastrinopenia con peggioramento dell’anemia ( Hb 9 g/dl Plt
49000 GB 2300). A questo punto, anche in presenza di negatività degli Ac anti Leishmania, in
attesa della risposta della PCR (secondo prelievo), è stata iniziata terapia ex juvantibus con
AMBISOME 5 mg/Kg/die in 4 ore per 5 giorni.
E’ stata inoltre eseguita PET-TC che ha mostrato intensa, disomogenea attività metabolica
splenica.
Il secondo controllo degli Ac e PCR per Leishmania: Leishmania Ig totali: 1:40 ( positivo > 1:40)
PCR Leishmania (qualitativa): positiva . Dopo terapia con Amfotericina B regressione della
febbre e della pancitopenia.
Ulteriori somministrazioni di Ambisome ev in Day Hospital . Sei mesi dopo l’inizio dei sintomi
emocromo nella norma Hb 14 g/dl GB 8500 Plt 190000 ,PCR Leishmania (qualitativa):
NEGATIVA PET non evidenza di aree di fissazione del radiofarmaco suggestive per la
presenza di localizzazione di malattia ad elevato metabolismo glicidico nei distretti anatomici
esplorati (collo, torace e addome), in particolare a livello splenico.
Conclusioni. Nella febbre di ndd non si esclude la diagnosi di Leishmaniosi Viscerale in caso di
negatività della ricerca della Leishmania su aspirato midollare e degli anticorpi anti- Leishmania
( primo prelievo della PCR non determinato per problemi tecnici). In caso di persistenza della
sintomatologia, è opportuno ripetere sia gli anticorpi sia la PCR e, comunque, in caso di forte
sospetto clinico ( febbre, epato-splenomegalia, pancitopenia e linfoadenopatia diffusa entrano in
diagnostica differenziale con malattie immunoproliferative e linfomi) è indicato iniziare terapia
empirica con amfotericina B
32
LESIONI NODULARI DELL’ENCEFALO: NON SEMPRE UNA DIAGNOSI
IMMEDIATA
Tellini M., Casati C., Bernardini M., Cosentino E., Innocenti R., Corradi F., Morettini A.
Medicina Interna OACA 1 - Firenze
Introduzione. Le lesioni demielinizzanti nodulari dell’encefalo (o tumefactive multiple sclerosis)
rappresentano un importante problema diagnostico a causa delle loro caratteristiche cliniche,
radiologiche e persino istologiche che rendono difficile l’identificazione della loro vera natura,
portando spesso a procedure diagnostiche invasive, costose e frequentemente non risolutive
dal punto di vista diagnostico. Si definiscono come lesioni nodulari della sostanza bianca, con
un piccolo effetto massa o un edema vasogenico e presentano un’impregnazione del gadolino
alla RMN che mostra tipicamente un anello incompleto. Istologicamente sono caratterizzate da
un’infiltrazione massiva macrofagica, lesioni acute assonali e necrosi. A differenza della
comune forma di sclerosi multipla, si associano spesso ad un’elevata morbilità e mortalità e la
maggior parte dei pazienti muore in poche settimane o mesi.
Caso Clinico. Riportiamo il caso di un paziente di 60 anni, ex fumatore, diabetico in trattamento
con metformina, non iperteso. A marzo del 2012 comparsa di disartria e diplopia con sfumata
emisindrome sinistra per cui il paziente fu sottoposto ad accertamenti neuroradiologici (RMN)
con riscontro di lesioni multifocali a livello del ponte, dei nuclei della base (a destra) e
paraventricolare (a sinistra). Trattato con terapia corticosteroidea, fu poi inviato in reparto
neurochirurgico per effettuare agobiopsia cerebrale, risultata negativa per la presenza di
neoplasia (presenza di sola gliosi e cellule macrofagiche). I successivi controlli RMN seriati
risultarono sempre negativi ed il paziente rimase sostanzialmente asintomatico fino a giugno
2013, quando per la comparsa di vertigini rotatorie e vomito associati ad impaccio motorio del
braccio destro si sottopose ad un’ulteriore indagine RMN (che mostrava presenza di lesioni
iperintense T2 a livello del ponte-cervelletto, periventricolari laterali e del corpo calloso) e TC
total body (in cui veniva riscontrato un nodulo splenico sospetto per linfoma). Il paziente veniva
quindi ricoverato nel nostro reparto per eseguire ulteriori accertamenti, nel sospetto di neoplasia
cerebrale. All’esame obiettivo neurologico dell’ingresso si evidenziavano dismetria del braccio
destro alla prova indice naso e adiadococinesia, uniti ad un nistagmo patologico centrale. Nella
norma gli esami ematici, negativi gli autoanticorpi e i markers neoplastici (eccetto l'NSE). Alla
PET/TC total body presenza di ipermetabolismo solo in sede sovrapontina paramediana destra
(lesione più recente), in assenza di alterazioni nei restanti distretti corporei (in particolare non
captazione a livello della milza). Non essendo dirimente il quadro tra una forma linfomatosa e
una demielinizzante, vista la pronta risposta alla terapia corticosteoidea con regressione
parziale del deficit neurologico, veniva effettuata l’analisi del liquor che mostrava scarsissima
cellularità rappresentata prevalentemente da linfociti T maturi e presenza di bande oligoclonali
IgG. Non dirimenti l’immunofenotipo e il citospin su liquor. L’analisi dei PEV non rilevava
alterazioni della trasmissione lungo le vie visive. La RMN in diffusione con spettroscopia
mostrava un lieve incremento dimensionale della lesione cerebellare destra che mostrava la
presenza di acido lattico ed impregnazione contrastrografica disomogenea e prevalentemente
periferica, soprattutto nella porzione anteriore.
La rivisitazione dei vetrini bioptici, data l’impossibilità di effettuare nuova biopsia, confermava la
presenza di reazione gliale con cellule macrofagiche reattive, in assenza di linfoma nelle sezioni
esaminate.
Il paziente è stato quindi dimesso con terapia corticosteroidea ad alte dosi ev, con ulteriore
miglioramento clinico.
Conclusioni. La diagnosi differenziale delle lesioni cerebrali nodulari comprende le neoplasie
primarie e secondarie, gli ascessi, le lesioni demielinizzanti, i tubercolomi ed altre lesioni
infiammatorie come la sarcoidosi e la sindrome di Sjogren. Sebbene la diagnosi di sclerosi
multipla si avvalga dei criteri di disseminazione nello spazio e nel tempo alla RMN, la forma
“tumefactive” risulta spesso indistinguibile dal punto di vista clinico, radiologico e talvolta
istologico, da un tumore cerebrale. Nel nostro caso, la pronta risposta alla terapia
corticosteroidea ha complicato ulteriormente il percorso diagnostico, essendo possibile sia una
forma demielinizzante che una linfomatosa. Tuttavia, la storia clinica e le caratteristiche
alterazioni delle lesioni riportate in letteratura, unite a tutte le altre indagini eseguite, quali la
presenza di bande oligoclonali, la PET e la biopsia compatibile, hanno aiutato nella propensione
per la diagnosi di sclerosi multipla nodulare.
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L’INTERNISTA E LA SEPSI IN UN MONDO CHE CAMBIA
Chiti I., Alessandrì A., Bassu R., Lucchesi I., Pantone C., Teghini L., Panigada G.
U.O. Medicina Ospedale SS Cosma e Damiano - Pescia (PT)
La gestione della sepsi rappresenta una sfida emergente per i reparti di Medicina Interna.
L’invecchiamento della popolazione, legato ad un maggiore benessere socio-economico e ai
progressi in campo scientifico che hanno garantito un migliore approccio alle malattie croniche,
ha creato però fasce “vulnerabili” di pazienti, particolarmente soggetti al rischio infettivo
(allettamento, malnutrizione/nutrizione artificiale, uso di device).
A questo si sommano la crescente sopravvivenza a malattie che comportano depressione del
sistema immunitario (neoplasie solide e del sistema ematopoietico, malattie autoimmuni), lo
sviluppo e la diffusione di tecniche trapiantologiche e l’uso di farmaci immunosoppressori.
Oltre ad incidere sulla numerosità dei casi queste trasformazioni hanno modificato il pattern dei
patogeni in causa, portando alla ribalta microrganismi opportunisti tradizionalmente poco noti
all’internista, primi tra tutti i miceti.
L’uso improprio e l’abuso della terapia antibiotica hanno generato lo sviluppo delle resistenze e
dei patogeni MDR (MultiDrug Resistant), che si sono rapidamente diffusi a macchia d’olio e
rappresentano un problema dilagante, oneroso (in termini economici e logistici per difficoltà di
isolamento in corsie sovraffollate) e poco conosciuto per i reparti medici.
Per far fronte a questi cambiamenti si è reso necessario un ripensamento del ruolo sia dei
medici che dei reparti che hanno dovuto acquisire nuove abilità e dotazioni.
Non tutti i pazienti affetti da sepsi che presentano instabilità dei parametri vitali possono trovare
collocazione nei reparti di Terapia Intensiva sia per età che per comorbidità che per limitazioni
dei posti letto. Questo ha richiesto lo sviluppo di competenze di tipo intensivistico da parte
dell’internista al fine di permettere una gestione ottimale anche del paziente “critico” in setting
diversificati. In quest’ottica ha dovuto imparare nozioni di ventilazione non invasiva, ecografia
bedside, posizionamento e gestione di drenaggi e cateteri venosi centrali.
Se da un lato l’internista ha dovuto compiere un evoluzione sul piano clinico, dall’altro ha dovuto
iniziare a confrontarsi con i costi, dal momento che si trova ad operare in un contesto in cui le
risorse stanno diventando sempre più limitate e in cui è necessario un loro utilizzo etico e
appropriato, quindi “economico” in senso lato.
I pazienti del campione in esame avevano un’età media di 69,5±17,6 anni. Nel 30% dei casi
erano immunodepressi e nel 60% avevano ricevuto almeno un antibiotico nei 3 mesi precedenti
l’ospedalizzazione. L’80% presentava delle comorbidità.
La degenza media di questo campione è stata 13,9±6,7 giorni (a fronte di una degenza media
di 6,43 giorni per i ricoveri ordinari dell’anno 2011).
I batteri isolati più frequentemente sono stati E. coli (35%, di cui il 57% produttore di ESBL) e S.
aureus (30%, di cui il 50% MRSA).
L’incidenza dei pazienti con sepsi sul totale dei ricoverati nello stesso periodo dell’arruolamento
è stata del 15% e la mortalità del 3% (con una letalità del 15%). Nel 41% dei casi di è assistito
ad un ricovero ripetuto nei 2 mesi successivi.
Il costo diretto totale relativo alla sola sepsi (costi di farmaci, esami ematici e strumentali e
risorse umane calcolati dalla presa in carico in Pronto Soccorso alla dimissione) è stato in
media di 2.161 € per paziente a fronte di un costo medio totale di 1.473 € per un paziente di
controllo affetto da patologia non infettiva.
Questi dati ribadiscono l’impatto della sepsi in Medicina Interna sia da un punto di vista clinicoassistenziale che economico.
Ulteriori sforzi sono necessari sia a livello conoscitivo che organizzativo per ottimizzare il
percorso del paziente affetto da sepsi nei nostri reparti.
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MALATTIA DI BASEDOW: RECIDIVA DI IPERTIROIDISMO SU TIROIDE
ECTOPICA DOPO TIROIDECTOMIA ASSOCIATA AD OFTALMOPATIA E
MIXEDEMA PRETIBIALE
Nassi R., Ladu C., Vezzosi C.
Medicina Interna e Servizio di Endocrinologia – Sansepolcro e Arezzo
Premesse: la malattia di Basedow è caratterizzata dall'associazione di ipertiroidismo,
oftalmopatia (clinicamente presente nella metà dei casi) e, molto più raramente, di mixedema
pretibiale, una dermopatia localizzata nella faccia anteriore della gamba, che si presenta con
edema duro e arrossamento cutaneo. L'ipertiroidismo è legato alla presenza di anticorpi
stimolanti il recettore del TSH (TRAb). Meno definita la patogenesi dell'oftalmopatia e del
mixedema, anche se sicuramente correlabili a meccanismi autoimmuni.
La correzione dell'ipertiroidismo può essere ottenuta con tionamidi, terapia radiometabolica e
terapia chirurgica. La tiroidectomia può essere seguita da miglioramento dell'oftalmopatia o
almeno da una sua stabilizzazione.
Caso clinico: una donna di 53 anni, sottoposta 3 anni prima a tiroidectomia totale per malattia
di Basedow, da allora in terapia con l-tiroxina 100 microgrammi die, giunge alla nostra
osservazione per mixedema pretibiale e riesacerbazione di oftalmopatia. All'esame clinico
moderati segni di ipertiroidismo confermati dai dati di laboratorio (TSH <0.01 mUI/L con fT4
28.3 pmol/L) che persistono dopo la sospensione di l-tiroxina. Elevato il titolo dei TRAb.
L'esame degli occhi evidenzia retrazione della palpebra superiore bilaterale, modesto
esoftalmo, edema e arrossamento congiuntivale e palpebrale (classe 2b-30 secondo la
classificazione NOSPECS con score di attività 3). Il mixedema pretibiale, confermato dal dato
istologico in una biopsia precedentemente effettuata, è bilaterale, più evidente a sinistra, con
nodularità nella sede della cicatrice da biopsia.
All'esame ecografico del collo le logge tiroidee risultano vuote, ma in sede cervicale medio-alta
è presente area di circa 28 mm, con caratteristiche ecografiche compatibili con tessuto tiroideo,
come confermato dall'esame scintigrafico effettuato a distanza dalla sospensione di tiroxina.
La paziente inizia terapia con metimazolo; ottenuta la correzione dell'ipertirodismo viene deciso
il reintervento. A distanza di mesi l'oftalmopatia appare nettamente migliorata negli aspetti
congestizi (classe 2a NOSPECS, score di attività 1). Migliorato ma persistente il mixedema
pretiabile.
Conclusioni: la malattia di Basedow, caratterizzata da ipertiroidismo, oftalmopatia e raramente
mixedema pretibiale, è legata alla presenza dei TRAb. La loro persistenza dopo la tiroidectomia
totale spiega la possibile persistenza di oftalmopatia e la possibilità di recidiva di ipertiroidismo
se il paziente è portatore di tessuto tiroideo ectopico come nel caso in esame. Più rara è
l'osservazione del mixedema pretibiale, dermopatia che compare nell'1-2% dei casi, in genere
associata ad alto titolo di TRAb.
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MASSE ENCEFALICHE MULTIPLE IN PAZIENTE
AFFETTO DA LINFOMA MARGINALE SPLENICO
IMMUNODEPRESSO
Fabbri M., Petrioli A., Deiana S., Bartoli D., Corradi F., Morettini A.
Medicina Interna OACA 1 - Firenze
Talvolta, come dimostra il seguente caso clinico, le masse encefaliche multiple rappresentano
una sfida diagnostica anche per un team multidisciplinare composto da internisti, ematologi ed
infettivologi.
Caso clinico: B.L.C., donna, 65 anni, pregressa isterectomia per fibromatosi. Nel 2011
diagnosi di linfoma marginale splenico trattato con multipli cicli di chemioterapia, ognuno
interrotto per intolleranza della paziente o per insorgenza di febbre.
E’ giunta alla nostra attenzione per comparsa di progressiva ipostenia all’arto superiore sinistro
con saltuarie parestesie, da segnalare inoltre la presenza di marcata splenomegalia e
pancitopenia: la TC cranio con mdc ha evidenziato multiple lesioni encefaliche ipodense
inizialmente interpretate come ripetitive, nonostante la minima tendenza a metastatizzare di
questo particolare tipo di linfoma; infatti, l’esame citologico ed immunofenotipo su liquor sono
risultati negativi per localizzazione encefalica di malattia, la TC torace-addome con mdc non ha
mostrato ulteriori localizzazioni linfonodali sebbene sia stata evidenziata infiltrazione midollare
alla BOM. E’ stata richiesta RMN encefalo che ha confermato la presenza di multiple lesioni
bilaterali sia sotto- che sovratentoriali, ma reputandole tuttavia compatibili con infezione
opportunistica. Inoltre, nessun miglioramento è seguito alla terapia steroidea ma anzi, la
paziente nel corso della degenza ha presentato un progressivo peggioramento clinico fino alla
comparsa di coma, in presenza di anomalie EEG diffuse con significativo rallentamento del
ritmo delle frequenza del ritmo di fondo associate ad anomalie lente intermittenti bilaterali. Dopo
consulenza infettivologica, nonostante la negatività degli esami colturali per germi comuni ed
opportunistici su liquor, sono stati sospesi i corticosteroidi ed avviata terapia antifungina ed
antibatterica ad ampio spettro: la paziente ha gradualmente recuperato coscienza e la RMN ha
confermato netta riduzione delle lesioni cerebrali, con miglioramento dei tracciati EEG. Tuttavia,
dopo circa 4 settimane di terapia, il controllo RMN ha mostrato peggioramento del quadro
radiologico con comparsa di nuove lesioni, nonostante la stabilità clinica neurologica. E’ stata
infine richiesta consulenza neurochirurgica che ha posto indicazione a biopsia cerebrale: il
referto citologico estemporaneo ha per ora confermato la “non malignità” delle lesioni. Siamo
tuttora in attesa del referto definitivo per identificare con certezza l’eziologia delle lesioni
encefaliche.
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MESOTELIOMA PERITONEALE COMPLICATO DA TROMBOSI VENOSA
POLIDISTRETTUALE
Montagnani A., Forteleoni M., Galassi L., Cercignani M., Randisi P., Maggi P., Verdiani V.
U.O. Medicina Interna USL 9 – Grosseto
Paziente di 59 aa, diabetico in trattamento con antidiabetici orali, iperteso ed ex-fumatore si è
presentato al PS per accertamenti in merito a dolore addominale diffuso accusato da circa 1
mese associato a diarrea, nausea e vomito nell’ultima settimana. Pz si presentava normoteso,
tachicardico e tachipnoico. Gli accertamenti ematochimici di primo livello mostravano una lieve
anemia normocitica associata a modesta leucocitosi neutrofila e marcata ipoalbuminemia.
All’EGA si evidenziava un’ipossiemia con ipocapnia che correlata alla sintomatologia ha
suggerito l’approfondimento diagnostico con tomografia del torace nel sospetto di un’embolia
polmonare (EP). Una TC Torace-Addome, oltre a confermare il sospetto di un’EP lobare e
segmentaria del LSD, LID e LIS con versamento pleurico, faceva apprezzare una trombosi
polidistrettuale con interessamento delle vene giugulari sn e dx, del tronco venoso
brachioicefalico dx, della vena cava inf in presenza di versamento ascitico, il cui esame
citopatologico risultava negativo per patologia oncologica. Tra i markers oncologici era alterato
solo il NSE. Gli esami endoscopici intestinali non dimostravano patologie. Il paziente veniva
sottoposto a test genetici e studio del profilo trombotico che non evidenziavano nessuna
alterazione. Nonostante la terapia anticoagulante il pz non mostrava un miglioramento clinico.
Un controllo TC addome in 14esima giornata evidenziava un lieve miglioramento della trombosi
VCI, invariati gli altri distretti, mentre netto peggioramento del versamento ascitico. In III
settimana veniva ripetuta una TC Addome che documentava un lieve ispessimento parietale di
alcune anse digiuno-ileali rispetto alle precedenti. Reperto confermato da una RMN addominale
che però non era diagnostica. Una successiva TC Addome (40esimo giorno di ricovero)
dimostrava una carcinosi peritoneale con estesi ispessimenti dell’omento e massa in scavo
pelvico di diametro di 14 cm, suggestiva di patologia peritoneale primitiva. Il paziente è stato
così sottoposto a biopsia TC guidata che permetteva di fare diagnosi di mesotelioma ad origine
peritoneale (CK5/6+;Calretinina+, Ema+).
La localizzazione addominale del mesotelioma è certamente più rara di quella polmonare e
come nel caso presentato pone difficoltà nella diagnosi differenziale con le innumerevoli forme
neoplastiche addominali. L’origine è ipotizzata primitiva o in alternativa di tipo reattivo a stimoli
infiammatori. La sintomatologia varia da una semplice distensione addominale a vere masse
palpabili fino ad ostruzione intestinale e/o comparsa di peritoniti e raramente ascite. Come nel
caso clinico presentato, TC e RMN sono gli esami fondamentali per ben definire i rapporti di
contiguità della massa peritoneale, informazioni indispensabili in un successivo intervento di
exeresi della massa. La diagnosi definitiva è posta con esame istopatologico capace di
differenziare le forme benigne di mesotelioma papillare da quelle maligne di mesotelioma
cistico. Il trattamento è esclusivamente chirurgico con enucleazione della massa in modo da
prevenire la recidiva e la trasformazione maligna della neoplasia.
37
MIGLIORAMENTO DELLA QUALITÀ DI VITA NELLA TRISOMIA 21
Mugelli C., Falugiani A., Pili I.
IFCA GIOMI, Montespertoli - Firenze
La Sindrome di Down è stata a lungo tempo affrontata in modo inadeguato, come retaggio di un
atteggiamento clinico, riabilitativo e sociale fatalista e inappropriato. Al contrario la
programmazione e l'attuazione di un approccio multidisciplinare adeguato permette da tempo di
ottenere risultati rilevanti per il miglioramento della qualità di vita e un inserimento sociale e
lavorativo adeguati. Scopo di questo lavoro è diffondere la consapevolezza di queste possibilità
e informare anche le categorie sanitarie sull'esistenza di Centri di appoggio che consentano
programmi riabilitativi utili ed efficaci.
In pratica i soggetti con Sindrome di Down traggono elevato beneficio dai programmi suddetti,
raggiungendo buone capacità di autogestione, relazioni interpersonali affettive, competenze
scolastiche e lavorative adeguate, sviuppo di predisposizioni artistiche personali. In sintesi una
vita qualitativamente piena.
I soggetti con Trisomia 21 rappresentano non solo una realtà rilevante nell'ambito della nostra
società civile e politica, ma anche una forza importante sotto il proflio culturale, umano, affettivo
e lavorativo. La conoscenza di questa realtà e di Centri fondamentali quale l'Associazione
Trisomia 21 di Firenze è utile per una sensibilizzazione e una presa di coscienza generale su
questo aspetto importante della nostra realtà attuale.
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MULTIPLE PULMONARY ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS: A RARE
CASE OF RESPIRATORY FAILURE
Vannucchi V., Grazzini M., Antonielli E., Bazzini C., Para O., Ciervo D., Crociani A., Pieralli
F., Fedeli L., Rocchi F., Nozzoli C.
AOU Careggi – Firenze
Introduction. Pulmonary arteriovenous malformation (PAVM) is a rare clinical entity
characterized by abnormal direct communications between pulmonary arterial and venous
circulation, resulting in an intrapulmonary right-to-left shunt. We report a rare case of respiratory
failure in a middle aged man with PAVM and probable hereditary hemorrhagic teleangiectasia
(HHT) of new diagnosis.
Case Report. A 51-year-old man presented with exertional dyspnea that began 6 month before
and hemoptysis in the last 5days. His family history was negative for hereditary hemorrhagic
teleangiectasia. He referred previous frequent episodes of epistaxis and bleeding of lower
intestinal tract. At admission, physical examination revealed digital clubbing, his arterial oxygen
saturation was 81% in room air and his partial pressure of oxygen was 50.2 mmHg. Oxygen
administration with high flow slightly improve his respiratory failure, achieving values of arterial
oxygen saturation of 89% with 6 L/min. Laboratoristic examination showed an important
erythrocytosis with elevated hematocrit. The chest radiograph showed a opacity with sharp
margins in the lower right lobe of the lung. For these reasons a CT scan was performed
showing multiple and diffuse arteriovenous malformations. An Head-Abdomen CT scan was
negative for further lesions. A otolaryngologist visit showed a locus Valsalvae dystrophy
bilaterally. Pulmonary angiography showed three large PAVM, two were in the lower right lobe
and one was in the apical left lobe. A percutaneus transcatheter embolization was performed
positioning three Amplatzer devices. After the procedure, arterial oxygen saturation of the
patient improved quikly to 97% in room air and his partial pressure of oxygen on blood gas
analysis was 85.4 mmHg. Genetic test was performed for the research of eventual mutations
determining HHT. We are waiting for the results of genetic test.
The first description of PAVM was reported by Chuton in 1897 describing a 12-year-old boy with
epistaxis and hemoptysis with autopticevidence of multiple PAVM. PAVM is usually associated
with hereditary diseases (mostly associated with HHT). The acquired PAVM are often idiopathic
but rarely, may be associated with infection diseases(such as schistosomiasis and
actinomycosis), post-traumatic disease and with Fanconi syndrome. PAVMs are vascular
structures with high-flow and low-resistence determined by a fusion of pulmonary artery with
pulmonary vein, resulting in a bypass of intrapulmonary circulation, determining a right-to-left
shunt. Clinical consequences of this condition depend on the degree of the shunt and include a
severe respiratory failure with dyspnea, cyanosis and hemoptysis. Systemic complications of
PAVM are represented by embolization(such as ischemic stroke) and infections(such as brain
abscess) due to a bypass of the physiological filter constitued by pulmonary capillary bed.
Percutaneous transcathether embolization represent the gold standard for the treatment of
PAVM and rarely surgical resection is necessary. Recurrence of PAVM occurs about 15% of
embolizations. A long-term follow-up with CT chest scan is raccomended after 6-12 months
after embolization and then every 3-5 years.
The main cause of PAVM is HHT disease. Diagnostic clinical criteria(Curaçao criteria) for HHT
are: 1) epistaxis 2) teleangiectasies 3) visceral lesions 4) family history of a first-degree relative
with HHT. The disease is confirmed if at least three criteria are present, is possible or probable
if are present 2 criteria and is unlikely if is present only one criteria. According with these criteria
our patient presented a high probability of HHT. Moreover, in the last years, several mutations
responsible for HHT have been identified and actually genetic test represent an important tool to
confirm a suspect diagnosis of HHT.
39
NUTRACEUTICI NEL TRATTAMENTO DELL’IPERCOLESTEROLEMIA NEI
PAZIENTI A BASSO RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Lenti S., Francioni S., Sibilli J., Vessilli A., Burzigotti F., Rocchini B., Spina V., Felici M.
U.O. Medicina Interna e Geriatria - Ospedale San Donato - Arezzo
Introduzione. L’ipercolesterolemia è un fattore di rischio prevalente nella popolazione italiana e
normalizzare la colesterolemia è essenziale se si vuole attuare una efficace prevenzione
cardiovascolare a prescindere dal livello di rischio. Nei soggetti con basso rischio la riduzione
della colesterolemia determina una significativa riduzione del Rischio Cardiovascolare stesso
ed è importante il trattamento se si considera l’evoluzione del rischio nel lungo periodo. Le
Linee Guida ESC/EAS suggeriscono l’impiego di nutraceutici o cibi funzionali ad integrazione
delle necessarie modifiche dello stile di vita.
Scopo dello studio. Valutare la variazione del colesterolo totale, LDL, trigliceridi e HDL in quei
pazienti ipertesi che non richiedevano l’uso delle statine e che seguivano un programma di
dieta alimentare.
Risultati. Nel Gruppo A si è avuta una riduzione del 24% del Colesterolo totale, del 20% dei
trigliceridi, del 23% del LDL e un aumento del 9% dell’HDL. Nel gruppo B invece abbiamo avuto
una riduzione del 15% del Colesterolo totale, del 12% dei trigliceridi, del 10% del LDL e un
aumento del 4% dell’HDL.
Conclusioni. I nutraceutici possono costituire un approccio efficace per riportare i livelli di
colesterolemia a target in soggetti con basso rischio cardiovascolare e possono colmare quel
gap di efficacia tra dieta e trattamento farmacologico.
40
OLTRE UN MESE DI DEGENZA
ALL’ENDOCARDITE DA CANDIDA
IN
OSPEDALE:
DALL’IPORESSIA
Moretti A., Bartalucci M., Carmassi F.
A.O.U.P. - Pisa
Femmina di 75 anni, accede al PS per iporessia, calo ponderale e vomito post-prandiale. Al PS
evidenza ecografica di colelitiasi in assenza di indicazioni chirurgiche urgenti. La paziente viene
quindi ricoverata in ambiente medico per proseguire l’iter diagnostico-terapeutico. In medicina
vengono effettuate una Tc addome, una EGDS e una Colangio-RMN con evidenza di litiasi
coledocica. Viene quindi trasferita in chirurgia, ma in attesa dell’intervento chirurgico presenta
metrorragia per cui viene trasferita in ginecologia dove viene effettuata la revisione della cavità
uterina con evidenza, all’esame istologico, di diffuse atipie cellulari. La paziente viene
nuovamente trasferita in chirurgia per effettuare l’intervento ma diventa soporosa per cui viene
sottoposta a visita neurologica, EEG, TC encefalo e RMN encefalo che orientano per
Encefalopatia di Wernicke. Presenta inoltre iperpiressia per cui viene posizionato un CVC tipo
PICC, effettuata emocoltura ed eseguite visite infettivologica, pneumologica e cardiologica.
Viene quindi eseguito un ecocardiogramma con evidenza di EF 50%, calcificazioni dell’anulus
posteriore mitralico con insufficienza mitralica e dilatazione biatriale. L’emocoltura risulta
positiva a cocchi gram + per cui viene introdotta terapia antibiotica con piperacillina/tazobactam
e la paziente viene quindi trasferita in Medicina d’Urgenza. Durante la degenza la paziente
rimane apiretica e viene ripetuta una emocoltura che risulta positiva per Candida Albicans per
cui viene introdotta terapia con fluconazolo. Dopo una settimana di apiressia la paziente
presenta picco febbrile per cui viene modificata la terapia antibiotica introducendo meropenem
e sospendendo piperacillina/tazobactam e mantenuta terapia con fluconazolo. La paziente
viene quindi rivalutata dall’infettivologo che consiglia di incrementare la posologia del
fluconazolo e di ripetere un ecocardiogramma nel sospetto di un’endocardite. Viene quindi
effettuato l’ecocardiogramma che conferma la presenza di una vegetazione di circa 15 mm a
livello del lembo posteriore mitralico. Viene ulteriormente incrementata la posologia del
fluconazolo ed associata caspofungina e modificata la terapia antibiotica con cefepime e
daptomicina con progressiva riduzione della leucocitosi neutrofila e della PCR ma persistenza
dell’iperpiressia.
Conclusioni: nonostante un ecocardiogramma negativo e le terapie antibiotica ed antimicotica
mirate secondo antibiogramma, se la clinica è indicativa di endocardite, è importante ripetere
l’ecocardiogramma anche a distanza di pochi giorni.
41
PNEUMOCYSTIS PNEUMONIA AND CMV INFECTION IN AN INTERNAL
MEDICINE WARD: A NEW CHALLENGE OR AN “OLD GHOST”?
EXAMINATION OF A CASE SERIES
Para O., Mancini A., Degl'innocenti C., Bazzini C., Ciervo D., Grazzini M., Vannucchi V.,
Antonielli E., Crociani A., Nozzoli C.
U.O. Medicina interna e d'urgenza AOUC Careggi - Firenze
Pneumocystis Jirovecii pneumonia (PCP) is a life-threatening opportunistic infection.Guidelines
are available for treatment of human immunodeficiency virus (HIV)-related PCP,yet few data are
available for non-HIV patients (pts) particularly in the field of non invasive mechanical ventilation
(NIMV).
12 pts were reviewed (mean age 61±12 years; M:F=7:5; mean stay 19±13 days; mean NIMV
treatment 10.5±6.9 days; 10 (80%) of these had hematologic malignancy, while 2 (20%) were
HIV infected. Overall in-hospital mortality was 50% (only 1 pt had ET and later died). Bacterial
and fungal superinfection was found in 40% and 20%, respectively. Low load CMV DNA was
detected in 40%.Variables significantly different (p<0.05) between survivors and non-survivors
were: PCP-specific treatment delay since admission (1.0±2.2 vs 5.6±6.2days); hyperglycemia
(188 vs 104 mg/dL); admission lactate (2.5±0.5 vs 1.5±0.7 mmol/L); lactate clearance at 24 hs
(65% vs 20%). There were no differences in CURB 65 scores between groups.
PCP is associated with high in-hospital mortality. High clinical suspicion and early specific
treatment, even before diagnostic confirmation, is crucial to improve survival. Predictors of
death included hyperglycemia, basal lactate and 24 hs lactate clearance. CURB 65 score was
not useful for risk stratification.
42
PORPORA TROMBOCITOPENICA CON PRESENTAZIONE EMATOLOGICA
ATIPICA
Vazzana N., Nenci G., Baruffi C., Rosso A., Boccadori C., Calacoci L., Fortini A.
Medicina Interna Ospedale San Giovanni di Dio - Firenze
INTRODUZIONE. La porpora trombotica trombocitopenica (PTT) è una patologia
potenzialmente fatale caratterizzata dal punto di vista ematologico da anemia emolitica
microangiopatica (AEM) e piastrinopenia. Un rapido riconoscimento della PTT è fondamentale
al fine di avviare precocemente il trattamento di plasma-exchange (PE). Tuttavia la diagnosi
può risultare difficile, soprattutto in caso di presentazione atipica. Nel presente lavoro
descriviamo un caso di PTT caratterizzato da ischemia cerbrovascolare e minime alterazioni
ematologiche.
DESCRIZIONE DEL CASO. Una donna di 52 anni con storia di PTT post-partum giunge alla
nostra osservazione a causa dell’insorgenza improvvisa di emiparesi ed ipoestesia
dell’emisoma sinistro. Il quadro laboratoristico d’ingresso mostra normali valori di: emoglobina,
indici eritrocitari, parametri coagulativi, aptoglobina sierica, LDH, creatininemia e bilirubinemia.
La conta piastrinica mostra lieve piastrinopenia 140.000/mcL. L’esame morfologico del sangue
venoso periferico evidenzia un basso numero (<1%) di schistociti. Negativa la TC cranio
all'ingresso. L’angioRMN del circolo cerebrale eseguita dopo 3 giorni documenta ipoperfusione
del territorio della cerebrale media , senza evidenza di occlusione vascolare, suggerendo una
disfunzione del microcircolo. In terza giornata rilievo di aumento di schistociti (2%) e lieve
accentuazione della piastrinopenia (130.000/mcL). Per tale motivo e per la parziale persistenza
del deficit neurologico Viene dunque avviato il trattamento di PE, con conseguente rapido
miglioramento del quadro neurologico e normalizzazione della conta piastrinica. Dopo 5 sedute
di PE, la paziente viene dimessa in terapia antiaggregante e corticosteroidea. Il livello di attività
dell’ADAMTS13 non è rilevabile, a causa della presenza di un inibitore ad elevato titolo (160
U/mL).
DISCUSSIONE E REVISIONE DELLA LETTERATURA. La presenza di piastrinopenia ed AEM
rappresenta il criterio minimo proposto per la diagnosi di PTT. Nel 70-90% dei pazienti, sono
anche presenti sintomi cerebrovascolari e/o degli organi bersaglio. Nei pazienti con deficit
severo di ADAMTS13, la conta piastrinica media all’esordio di malattia è pari a 16 x 109/L. Nel
presente lavoro descriviamo il caso di una PTT ricorrente caratterizzata da alterazioni
neurologiche, lieve piastrinopenia e nessuna evidenza di AEM, nonostante la presentazione
“classica” osservata al primo episodio. In letteratura sono stati riportati solo pochi casi di eventi
cerebrovascolari associati a PTT in assenza di chiare alterazioni ematologiche o con la
comparsa tardiva di AEM nel decorso della patologia. La dimostrazione di deficit severo di
ADAMTS13 rappresenta un utile strumento diagnostico in questi casi. Il deficit di ADAMTS13
comporta l’accumulo di multimeri di vWF di grandi dimensioni, dunque in grado di favorire
l’aggregazione piastrinica nel microcircolo cerebrale, cardiaco e renale. E’ stato inoltre
dimostrato come una ridotta attività di ADAMTS13 possa rappresentare un fattore di rischio
vascolare anche in una popolazione sana, rappresentando dunque un nuovo fattore di rischio
“non tradizionale” per lo sviluppo di aterotrombosi.
CONCLUSIONI. Nei pazienti che presentano reperti neurologici non altrimenti giustificabili
dovrebbe essere posto il sospetto diagnostico di PTT, anche in presenta di alterazioni
ematologiche lievi o assenti, soprattutto in caso di anamnesi positiva per pregressa PTT. In
questi casi è stato dimostrato come la pronta effettuazione della PE possa determinare un
consistente miglioramento della sintomatologia.
43
PROCALCITONIN VARIATIONS ARE HIGHLY PREDICTIVE OF IN-HOSPITAL
MORTALITY IN PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK
Para O., Pieralli F., Degl'innocenti C., Bazzini C., Vannucchi V., Grazzini M., Antonielli E.,
Ciervo D., Crociani A., Nozzoli C.
U.O. Medicina interna e d'urgenza AOUC Careggi - Firenze
Close monitoring and repeated risk assessment of hospitalized sepsis patients is important for
decision making. Procalcitonin (PCT) is a biomarker of systemic infection. We evaluated the
prognostic usefulness of PCT and its kinetics in patients hospitalized in a High Dependency Unit
(HDU) with severe sepsis and septic shock.
of 323 patients hospitalized (44,6% M, 55,4% F, mean age 73,6 ys), 211 (65,3%) presented
severe sepsis and 111 (34,7%) had septic shock. Main comorbidities were: chronic renal failure
(22,9%), CHF (22%), COPD (22%), DM (19,8%) and dementia (19,4%). More than 3
comorbidities were present in 35,6%.
Overall mortality was 29,4% (severe sepsis 17,5%, septic shock 52,3%). Main infections sites
were lung (55,1%) and urinary tract (20,1%). Infections prevalence due to MDR bacteria was
34,6%. In-hospital mortality was significantly higher in patients with high value of PCT T0 (32,7
vs 9,92, p<0,004), hematologic cancer (8,3% vs 17,9%, p<0,019), chronic renal failure (18,9%
vs 42,3%, p<0,038) and dementia (15,6% vs 28,4%, p 0,013). Mean T0 PCT value was 26,5±6
ng/ml, and at T72 9,9±24,2 ng/ml (p < 0.0001).
At ROC curve analysis the most accurate PCT cut-off in predicting in-hospital death was 14%
(AUC= 0.79 p < 0.0001). Compared to baseline mean delta% PCT decrease at T72 was 14%.
Patients with a decrease delta% PCT < 14% showed a higher death rate (O.R. 17,6, p<0,0001)
if compared to those patients with a ≥ 14% decrease (p < 0.001).
At multivariate analysis delta% PCT <14% was a predictor of in-hospital mortality (O.R 9,33,
p<0,0001).
PCT is a useful marker for diagnosis of systemic and local infections and for prognostic
stratification in patients with severe sepsis and septic shock at admission in a HDU. PCT
variations after antibiotic therapy are highly predictive for in-hospital mortality. In septic patients,
PCT kinetics over the first 72 critical care hours provide prognostic information. If will be thus,
PCT monitoring may assist physician in decision making regarding intensification of care or
early discharge to the ward.
44
PROFILASSI
DEL
TROMBEMBOLISMO
INTERNA:TROPPO O TROPPO POCO?
VENOSO
IN
MEDICINA
Chiti I., Alessandrì A., Bassu R., Lucchesi I., Pantone C., Teghini L., Panigada G.
U.O. Medicina Ospedale SS Cosma e Damiano - Pescia (PT)
Il tromboembolismo venoso (TEV) rappresenta ancora oggi una delle principali patologie
riscontrate nella pratica clinica internistica, ad elevata mortalità e morbilità. E’tra le patologie
maggiormente prevenibile in ambito ospedaliero. Il principale dilemma è rappresentato dalla
scelta di effettuare la profilassi ponderando benefici e rischi, sia nel breve che nel medio-lungo
periodo. Gli studi documentano da un lato il ricorso insufficiente alla profilassi, ma dall’altro
anche un uso inappropriato. Tutte le linee guida consigliano di personalizzare la profilassi
ponderando rischio trombotico ed emorragico. A tal fine sono a disposizione score accreditati
che peraltro non risolvono tutte le problematiche, soprattutto in considerazione del
cambiamento delle tipologie di ricovero: pazienti sempre più anziani, con rilevanti comorbilità ad
elevato rischio emorragico.
La profilassi antitrombotica è stata eseguita nell’86%, in 1 caso solo meccanica (CPI)
quindi in 12 pazienti in cui non era indicata secondo lo score Toscana e in 19 in cui non era
indicata secondo lo score Padova.
La durata media della profilassi è stata sovrapponibile alla degenza.
Nel 67% dei pazienti la profilassi è stata prescritta a domicilio, in 6 di loro senza indicazione
secondo il Padua score, in un solo caso secondo lo score Toscana.
Nel 34% dei pazienti un trattamento antitrombotico era già praticato all’ingresso.
I pazienti con più elevato rischio emorragico(Improve > 7) avevano anche un più alto rischio
trombotico : la profilassi è stata eseguita nel 75% dei casi a fronte dell’ 85% con Improve < 7
Questi dati dimostrano la concordanza con l’applicazione delle linee guida regionali,
implementate a livello aziendale, sia pure in eccesso.
Verosimilmente la continua sollecitazione, la presenza dello score in cartella hanno prodotto
una automazione nella prescrizione che supera l’indicazione,
Lo score previsto in esse, peraltro sovrastima il rischio rispetto al Padua che attualmente viene
accettato della linee guida ACCP.
La prescrizione a domicilio è forse troppo elevata, in base agli ultimi dati di letteratura, ma la
durata della degenza media, configura la dimissione di pazienti con persistente patologia,
Nella nostra realtà il rischio emorragico, stimato risulta lievemente più elevato rispetto ai dati del
survey Improve, verosimilmente dettato dalle nuove sfide della medicina Interna:
politraumatizzati, molto anziani, pazienti neoplastici. La presenza di un elevato rischio
emorragico, non ha limitato la prescrizione quando il rischio trombotico era particolarmente alto.
45
PROGETTO
DI
EDUCAZIONE
SCOLASTICA
SANITARIA
NEGLI
ADOLESCENTI E GENITORI: ESCAR (Education School Cardiovascular
ARezzo) STUDY
Lenti S., Sibilli J., Sandroni M., Francioni S., Vessilli A., Rocchini B., Spina V., Felici M.
U.O. Medicina Interna e Geriatria - Ospedale San Donato - Arezzo
Introduzione. Le malattie cardiovascolari sono la prima causa di mortalità e morbilità in Italia.
Pertanto riveste un ruolo importante l’individuazione precoce dei fattori di rischio, l’educazione e
la correzione degli stili di vita già a partire dall’età scolastica e in famiglia.
Scopo dello studio. Progetto di educazione scolastica sanitaria rivolto a tutto il nucleo familiare
(Education School Cardiovascular ARezzo Study) per valutare lo stato di conoscenza che
hanno i figli e i genitori sui fattori di rischio cardiovascolare e sugli scorretti stili di vita al fine di
correggerli con un intervento di educazione sanitaria per i 5 anni di scuola.
Risultati. Arruolati 209 ragazzi (78 M e 131 F, età media 14,3 anni); 348 genitori (171 M e 177
F, età media 44.9 anni).
Dati Ragazzi: 20% in sovrappeso e 8% sottopeso; il 71% dedica dalle 2 alle 5 ore alla TV/PC. Il
32% dei maschi e il 44% delle femmine non pratica alcuna attività fisica. Il 49% mangia pesce
solo una volta al mese, mentre il 45% consuma carne rossa più di 3 volte a settimana. Il 75%
non consuma frutta e verdura tutti i giorni e solo l’1% consuma 5 porzioni al giorno (Five a Day).
Il 40% prodotti dolciari e il 60% bevande zuccherate tutti i giorni. Il 25% dei maschi e il 15%
delle femmine consuma alcool almeno una volta alla settimana. Il 32% fuma in media 13
sigarette/die.
Dati Genitori. Il 50% dei maschi ha un diploma di scuola media inferiore e il 53% delle femmine
diploma scuola media superiore. Presentano nel 40% più di 2 fattori di rischio cardiovascolare
(ipertensione, diabete, dislipidemia). Più del 50% fuma 16 sigarette/die. Il 60% mangia carne
rossa più di 3 volte alla settimana e il 50% il pesce una volta al mese. Il 50% non consuma
frutta e verdura tutti i giorni e solo il 2% consuma 5 porzioni al giorno (Five a Day). Il 50% beve
preferendo il vino. Quasi il 60% dedica tempo a TV/PC dalle 2 alle 5 ore e il 70% non fa attività
fisica.
Conclusioni. Con il test di regressione logistica binaria abbiamo visto che i ragazzi i cui fratelli
e amici fumano hanno un rischio statisticamente significativo di iniziare a fumare; inoltre i
ragazzi che trascorrono più di 1 ora davanti alla TV/PC hanno un rischio di essere sovrappeso;
infine i ragazzi i cui padri hanno un titolo di studio di diploma di scuola inferiore o licenza
elementare hanno un rischio di consumare alcool.
I dati dimostrano come la salute dei ragazzi rifletta uno stile di vita non salutare e che i fattori di
rischio cardiovascolari iniziano sin dall’adolescenza incidendo sul rischio di obesità,
ipertensione, diabete e disturbi comportamentali. Mentre nei genitori la presenza di fattori di
rischio e di scorretti stili di vita possono predisporre all’insorgenza di eventi prognostici negativi
e sono di cattivo esempio per i loro figli.
46
PULMONARY EMBOLISM AND ACUTE EXACERBATION OF CHRONIC
OBSTRUCTIVE RESPIRATORY DISEASE: A WHIMSICAL RELATIONSHIP
Antonielli E., Bazzini C., Blasi E., Grazzini M., Vannucchi V., Para O., Crociani A., Ciervo
D., Pieralli F., Nozzoli C.
U.O. Medicina interna e d'urgenza AOUC Careggi - Firenze
Introduction. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is the fourth-leading cause of
mortality with an estimated increasing prevalence over the next years. Most COPD-related
deaths occur during periods of exacerbation and up to 50% of exacerbations are caused by an
unknown etiology. The relationship between COPD and pulmonary embolism (PE) is complex
and in a double way fashion. Indeed, PE can exacerbate respiratory symptoms such as
dyspnea and cough and hospitalized COPD patients have approximately a two-fold risk
increase in venous thromboembolism than control subjects. Clinical diagnosis of PE is difficult in
patients with COPD because symptoms of PE may be nonspecific and ancillary findings, such
as elevated DDimer, cannot reliably distinguish these two conditions. Moreover, the reported
prevalence of PE in acute exacerbation of COPD (AECOPD) is wide, ranging from 28% to 51%
in autopsy studies, and 3- 25% in clinical studies.
Aims of the study: The aims of our study were to assess the prevalence of PE in patients with
AECOPD as the leading cause of hospitalization, to explore factors associated with PE, and
evaluate the Geneva and Wells predictive risk score in the diagnosis of PE. We evaluated the
difference in all-cause mortality and length of hospital stay in AECOPD patients with and without
PE.
Results. A total of 94 patients were enrolled; mean age was 75 years. 67 of 94 (71,3%) patients
had stage II to stage IV COPD. The prevalence of PE was 17% (16/94) in the majority of cases
confirmed by CTA (x%) and with V/Q lung scan in x %. In hospital mortality was significantly
higher in patients with PE (25% vs 7,6%; p<0.0001). The mean length of hospitalization was
slightly higher in patient with PE (12,1 vs 11,3 days; p<0.05). A total of 9 % of patients with a
low probability, 17% with intermediate probability and 100% of patient with high probability
Geneva score were diagnosed with PE. A total of 18,1% of patients with a low probability, 11,5
% with intermediate probability and 50% of high probability Wells score received a diagnosis of
PE.
Conclusion. In this series the concurrent diagnosis of PE in AECOPD carried an increased risk
of in-hospital mortality. A diagnosis of PE should be considered in patients with AECOPD
especially in patients with risk factors that may increase the clinical likelihood of PE.
Nevertheless, in this study even in patients in low and intermediate categories of Wells and
Geneva score the prevalence of PE was substantial, and these score systems do not reliably
discriminate AECOPD patients at risk of PE. Further studies are needed to address which is the
best existing or new predictive rule to diagnose PE in AECOPD patients.
46
PULMONARY EMBOLISM AND ACUTE EXACERBATION OF CHRONIC
OBSTRUCTIVE RESPIRATORY DISEASE: A WHIMSICAL RELATIONSHIP
Antonielli E., Bazzini C., Blasi E., Grazzini M., Vannucchi V., Para O., Crociani A., Ciervo
D., Pieralli F., Nozzoli C.
U.O. Medicina interna e d'urgenza AOUC Careggi - Firenze
Introduction. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is the fourth-leading cause of
mortality with an estimated increasing prevalence over the next years. Most COPD-related
deaths occur during periods of exacerbation and up to 50% of exacerbations are caused by an
unknown etiology. The relationship between COPD and pulmonary embolism (PE) is complex
and in a double way fashion. Indeed, PE can exacerbate respiratory symptoms such as
dyspnea and cough and hospitalized COPD patients have approximately a two-fold risk
increase in venous thromboembolism than control subjects. Clinical diagnosis of PE is difficult in
patients with COPD because symptoms of PE may be nonspecific and ancillary findings, such
as elevated DDimer, cannot reliably distinguish these two conditions. Moreover, the reported
prevalence of PE in acute exacerbation of COPD (AECOPD) is wide, ranging from 28% to 51%
in autopsy studies, and 3- 25% in clinical studies.
Aims of the study: The aims of our study were to assess the prevalence of PE in patients with
AECOPD as the leading cause of hospitalization, to explore factors associated with PE, and
evaluate the Geneva and Wells predictive risk score in the diagnosis of PE. We evaluated the
difference in all-cause mortality and length of hospital stay in AECOPD patients with and without
PE.
Results. A total of 94 patients were enrolled; mean age was 75 years. 67 of 94 (71,3%) patients
had stage II to stage IV COPD. The prevalence of PE was 17% (16/94) in the majority of cases
confirmed by CTA (x%) and with V/Q lung scan in x %. In hospital mortality was significantly
higher in patients with PE (25% vs 7,6%; p<0.0001). The mean length of hospitalization was
slightly higher in patient with PE (12,1 vs 11,3 days; p<0.05). A total of 9 % of patients with a
low probability, 17% with intermediate probability and 100% of patient with high probability
Geneva score were diagnosed with PE. A total of 18,1% of patients with a low probability, 11,5
% with intermediate probability and 50% of high probability Wells score received a diagnosis of
PE.
Conclusion. In this series the concurrent diagnosis of PE in AECOPD carried an increased risk
of in-hospital mortality. A diagnosis of PE should be considered in patients with AECOPD
especially in patients with risk factors that may increase the clinical likelihood of PE.
Nevertheless, in this study even in patients in low and intermediate categories of Wells and
Geneva score the prevalence of PE was substantial, and these score systems do not reliably
discriminate AECOPD patients at risk of PE. Further studies are needed to address which is the
best existing or new predictive rule to diagnose PE in AECOPD patients.
artificiale da parte della paziente. Questa fase richiedeva un’intensificazione del supporto
psichiatrico, presente durante tutta la degenza,e dello specialista della nutrizione clinica con
variazioni della miscela per la nutrizione artificiale.
Al momento della dimissione dopo circa 5 mesi di degenza il P.C. era di 33,250 Kg con un BMI
pari a 12,67; la paziente veniva quindi indirizzata presso un centro di riabilitazione specialistico.
DISCUSSIONE. Nella refeeding syndrome, durante il passaggio da stato catabolico ad
anabolico dell’organismo, il fosfato (P), potassio (K), sodio (Na) e magnesio (Mg) sono
incorporati nel tessuto muscolare di nuova sintesi ed utilizzati nel metabolismo intermedio. E’
quindi necessario monitorare quotidianamente i livelli sierici degli elettroliti nei primi giorni o fino
a stabilizzazione completa del quadro elettrolitico. L’ipofosfatemia rappresenta il marker più
significativo della RS ed è dovuta al contenuto di glucosio del substrato nutrizionale. Il carico di
glucosio aumenta il rilascio di insulina che provoca a sua volta il passaggio di P e K nello spazio
intracellulare.
Durante il processo di rialimentazione possono presentarsi altre complicanze metaboliche come
la citolisi epatica; numerosi studi riportano l’incremento sierico degli enzimi epatici in pazienti
con anoressia nervosa, associato o meno ad insufficienza epatica, in particolare nei pazienti
rialimentati con NE o NP. Normalmente il rialzo dei valori ematici si riscontra precocemente
durante il processo di rialimentazione. SGOT e GPT sono i valori che incrementano per primi,
seguiti dalla bilirubina. Tali anomalie si risolvono nella maggior parte dei casi con la riduzione
dell’infusione della miscela artificiale. Una grave complicanza è rappresentata dall’ipoglicemia
severa, che si manifesta in seguito a somministrazione di substrato glucidico ed è correlata alla
deplezione delle riserve epatiche di glicogeno e alla gluconeogenesi; in genere è associata a
prognosi infausta.
Possono comparire inoltre disordini ematologici quali leuconeutropenia e anemia macrocitica
con trasformazione gelatinosa del midollo osseo secondari a trombocitopenia e a deficienza di
ATP intraeritrocitaria.
Le recenti linee guida del National Institute of Health and Clinical Excellence in the United
Kingdom (UK NICE) suggeriscono che le prime fasi della rialimentazione devono avvenire in
maniera lenta e graduale in funzione del rischio di Refeeding Syndrome. Per i pazienti a rischio
elevato devono essere fornite inizialmente circa10 kcal/kg/die. La via orale rappresenta il miglior
approccio per la ripresa del peso, nei casi di rifiuto totale del cibo o di pazienti gravemente
malnutriti è necessario ricorrere alla NE tramite SNG. Se il tratto gastroenterico è funzionale, la
NE è da preferire alla NP nonostante quest’ultima sia sicura in ambiente protetto ed efficace.
Nel caso della nostra paziente sono emerse tutte le criticità legate alla sindrome da
rialimentazione, segnalate in letteratura, associate alla difficoltà di gestire contemporaneamente
la patologia psichiatrica (anoressia nervosa) che in alcune fasi ha rischiato di compromette la
riuscita finale del trattamento nutrizionale. In tale senso ha avuto ancor più rilievo la
cooordinazione e cooperazione tra nutrizionista, psichiatra, fisiatra, internista, e le relative figure
professionali dedicate (fisioterapisti, dietisti, personale infermieristico).
48
RELAZIONE
TRA
DIMENSIONE
ATRIALE
SINISTRA,
MASSA
VENTRICOLARE SX E VOLUME DEL FILTRATO GLOMERULARE IN
PAZIENTI IPERTESI DI NEODIAGNOSI NON TRATTATI
Cipollini F., Arcangeli E., Greco E., Seghieri G.
U.O. Medicina Interna - Ospedale S Iacopo - Pistoia
La funzione renale sembra essere in correlazione con la massa ventricolare sx e con le
dimensione dell’atrio sx in pazienti affetti da ipertensione arteriosa con insufficienza renale di
grago medio lieve. Non vi sono tuttavia risultati certi su questo aspetto in particolare in pazienti
ipertesi con normale funzione renale. Scopo di questo lavoro è valutare la relazione tra
dimensione dell’atrio sx, massa ventricolare sx e valore del volume del filtrato glomerulare
(eGFR) in pazienti ipertesi di neodiagnosi non trattati, con normale funzione renale
(GFR>60ml/min).
Abbiamo studiato 180 pazienti (108M/22F), che sono stati diagnosticati ipertesi mediante
monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa delle 24 ore (24h-PAM>125/80mmHg)
scelti tra coloro che consecutivamente venivano inviati dai medici curanti presso il nostro centro
per confermare il sospetto diagnostico di ipertensione arteriosa e che non avevano mai assunto
farmaci ipotensivi. In ciascuno di essi veniva misurato con metodica ecografica standardizzata
da parte del solito operatore (F.C.) diametro atriale sinistra (DA) e massa ventricolare sinistra
indicizzata per la superficie corporea (MVSi). eGFR/1.73m2 veniva calcolato mediante formula
MDRD. I pazienti erano omogenei per età (46±9(DS) anni in M e 46±12 anni in F) mentre BMI
era più elevato in M (26±4 Kg/m2 vs. 25±5 Kg/m2 in F; p=0.018). Tutti i pazienti avevano
eGFR>60ml/min.
In tutto il campione in studio, eGFR risultava in media 87.9ml/min (range: 60-163) e non era
significativamente correlato con MVSi (r=-0.15; p=NS), mentre si mostrava inversamente
correlato con il diametro atriale sx (r=-0.36; p=0.0001). Tale relazione inversa risultava
significativa anche mediante modello di regressione multipla, aggiustando per valori di 24hPAM diastolica e sistolica, per sesso e per MVSi (t=-3.13; p=0.002)
I nostri dati indicano che in pazienti ipertesi neodiagnosticati senza insufficienza renale, eGFR
stimato mediante formula MDRD risulta essere predittore indipendente della dimensione atriale
sx cui sembra correlato con relazione inversa e non mostra, parimenti, associazione con la
MVSi. Il significato di questa associazione rimane da essere adeguatamente interpretato.
49
RIATTIVAZIONE NEUROMOTORIA IN ANZIANI RICOVERATI
Mugelli C., Pisanu C., Ciambrone V., Bramanti F., Beneforti P., Giaquinta M., Bartoli D.
IFCA GIOMI, Montespertoli - Firenze
Un programma di riattivazione neuromotoria puo' migliorare notevolmente l'outcome di pazienti
anziani degenti in reparti di degenza.
Riportiamo i dati riguardanti una paziente di 82 anni ricoverata nel nostro reparto di
Lungodegenza. All'ingresso la paziente veniva valutata sotto il profilo clinico (anamnesi, esame
obiettivo, CIRS), cognitivo (Mini Mental State Examination Test) e funzionale (Indice di Barthel,
FIM, Functional Indipendence Measurement). E' stato impostato un programma terapeutico
comprendente terapia medica, care infermieristico e riattivazione neuromotoria. Al momento
della dimissione la paziente è stata nuovamente valutata con gli stessi strumenti di misura. La
paziente presentava una recente emicolectomia per neoplasia, melanoma del braccio destro
con metastasi polmonari, disidratazione, ipertensione arteriosa, anemia, sindrome da
immobilizzazione.
All'inizio le condizioni della paziente erano le seguenti: clinicamente discreta gravità
(Cumulative Illness Rating Scale-CIRS con indice severità: 2.1, indice comorbilità: 4).
Cognitivamente punteggio al Mini Mental di 22/30. Funzionalmente dipendente per
deambulazione e attività di base (indice di Barthel 56/100, FIM motoria 20). Al momento della
dimissione la paziente era migliorata sotto il profilo clinico (CIRS indice severità:1.7, indice
comorbilità: 3), cognitivo (Mini Mental 28/30) e funzionale (Barthel 84/100 FIM motoria 30).
Un programma di riattivazione neuromotoria eseguito in equipe fra terapisti della Riabilitazione,
medici, personale infermieristico/assistenziale conduce ad un sensibile miglioramento dello
stato di salute e dell'outcome di pazienti geriatrici ricoverati in reparto.
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RISULTATI DEL DAY SERVICE
DELL’OSPEDALE DI GROSSETO
PER
LA
TROMBOSI
VENOSA
Romagnoli A.M., Agostino G., Cascinelli I., Montagnani A., Panichi O., Randisi P., Rustici
A., Vagheggini C.F., Martelli F, Verdiani V.
U.O. Medicina Interna - Grosseto
Il trattamento domiciliare della trombosi venosa si è dimostrato efficace e sicuro permettendo un
contenimento dei costi sanitari legati alla ospedalizzazione e una migliore qualità di vita al
paziente.
La gestione del trattamento domiciliare della trombosi venosa si deve basare su strutture di
riferimento ospedaliere e sui medici di medicina generale che devono interagire fra loro. Troppo
spesso la difficoltà nella diagnosi precoce porta all’accesso in PS e/o al ricovero.
A partire dal gennaio 2013 a Grosseto è stato istituito presso la U.O. di Medicina Interna
dell’Ospedale Misericordia un Day Service per la TVP con accesso trisettimanale. Gli
appuntamenti vengono presi tramite CUP e le richieste motivate possono provenire da medici di
Medicina Generale, da specialisti e dal PS.
Il numero totale di accessi nei 9 mesi di attività è stato 173; M 58 (33,5%) F 115 (66,5%); età
media 60 anni (range 30-91). Sono state diagnosticate: TVP 43 (24,8%), TVS 26 (15%). Un
solo paziente (0,5%) è stato ricoverato.
Il Day Service si è dimostrato una valida risposta alle necessità territoriali di pronta diagnosi e
presa in carico di pazienti con sospetta trombosi venosa.
Si è anche dimostrato utile nel ridurre gli accessi al P.S. e i ricoveri ospedalieri.
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RUOLO DEI NUTRACEUTICI IN PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE:
CASISTICA DI PAZIENTI AFFERENTI AD UN AMBULATORIO DISLIPIDEMIE
Straniti M., Giovannetti R., Birindelli A., Pantone C., Panigada G.
U.O. Medicina Ospedale SS Cosma e Damiano - Pescia (PT)
Fra i pazienti che necessitano di trattamento ipocolesterolemizzante c’è una percentuale di
soggetti in cui non sono indicate le statine ed inoltre fra i soggetti in trattamento con tali
molecole oltre il 10% presentano effetti collaterali che ne impongono la sospensione. A questi
casi si aggiungono coloro che rifiutano per vari motivi la terapia ipocolesterolemizzante
tradizionale.
SCOPO DELLAVORO. La necessità di fornire adeguate risposte terapeutiche ha portato
l’attenzione degli operatori sui nutraceutici, prodotti isolati dagli alimenti e distribuiti in forme
medicinali a cui è riconosciuto effetto benefico e protettivo contro le malattie croniche
La necessità di trattamenti alternativi alle statine fra i pazienti afferenti all’Ambulatorio
Dislipidemie della nostra U.O. ci ha portato a revisionare la casistica per valutare il possibile
ruolo dei nutraceutici in prevenzione cardiovascolare.
Abbiamo revisionato la casisitica dei pazienti afferenti per prima visita all’ambulatorio
Dislipidemie e prevenzione Cardiovascolare della nostra U.O nel periodo settembre 2012maggio 2013 prendendo in esame soggetti trattati con il medesimo nutraceutico così composto
Omega-3*:604 mg; Carnitina*: 100 mg;M. Purpureus*:200 mg (=3mg monacolina
K);Policosanoli*:10 m;CoQ10:10 mg;Resveratrolo:10 mg;Vitamina B6: 3 mg;Vitamina B12: 2.5
mcg.
Nel periodo in esame sono afferiti all’ambulatorio per prima visita un totale di 475 pazienti
consecutivi; di questi il 28% sono stati assegnati ad un trattamento con dieta,fibre, resine,
nutraceutici . Abbiamo estratto d questo gruppo 27 pazienti (.6% del totale, 18 maschi e 9
femmine conetà media 47.5 )a cui era stato assegnatoil medesimo nutraceutico .Abbiamo
calcolato i valori di LDL ideale all’ingresso e abbiamo riscontrato che il 78% avevano LDL
ideale<=130, il 18% <=100 e il 4%<=70.Dopo tre mesi di trattamento abbiamo osservato le
seguenti variazioni nei valori medi parametri dell’assettolipidico:
All’ingresso Dopo Nutraceutico
CTOT(mmol/l) 278 246
CLDL 178 146 p<0.005
CHDL 48 52
L’azione dei nutraceutici si esplica mediante l’effetto ipocolesterolemizzante ed
antiinfiammatorio dei molteplici componenti, e questa azione permette di ottenere risultati
positivi in termini di miglioramento dei parametri dell’assetto lipidico e quindi in termini di
prevenzione cardiovascolare in una importante fascia di pazienti selezionati anche nella nostra
casistica
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SINDROME DI CUSHING IN GRAVIDANZA
Nassi R., Ladu C.
U.O Endocrinologia, Ospedale San Donato - Arezzo
Premesse. La sindrome di Cushing (SC) in gravidanza è molto rara con pochi casi riportati in
letteratura. La diagnosi è difficile, infatti alcune manifestazioni cliniche della malattia tendono a
sovrapporsi con quelle della gravidanza, inoltre i dati ormonali e i test dinamici possono non
essere di facile interpretazione.
Caso Clinico. Riportiamo il caso di una donna di 26 anni alla 19° settimana di gestazione,
ricoverata presso l'unità di ostetricia del nostro ospedale per astenia, dispnea, ipertensione
arteriosa e riscontro di un quadro di severa ipokaliemia (1,9 mmol/L). La paziente aveva notato
fin dal secondo mese di gravidanza la comparsa e il repentino peggioramento di un quadro di
irsutismo ed acne. All'esame clinico presentava inoltre facies lunare, edemi e debolezza dei
muscoli prossimali. Gli esami ormonali confermavano la diagnosi di SC. La RMN dell' addome
evidenziava la presenza di una massa surrenalica destra di 37 mm. La paziente veniva trattata
con farmaci antiipertensivi, cloruro di potassio ev e canreonato di potassio ma data la difficoltà
di ripristinare normali livelli di potassio, e considerata la rapida evoluzione del quadro clinico,
alla 21° settimana di gestazione veniva sottoposta a surrenectomia destra robotica.
L'esame istologico confermava la diagnosi di adenoma surrenalico.
Conclusioni. La SC in gravidanza presenta severe complicanze materne e fetali. Per la
diagnosi precoce è fondamentale il sospetto clinico. Le tempistiche e la scelta del trattamento
devono essere valutati caso per caso.
53
SINDROME DI LERICHE : IL RUOLO DELL'INTERNISTA NELLA GESTIONE
DELLE COMPLICANZE MIGLIORA L'OUTCOME. DESCRIZIONE DI UN CASO
CLINICO
Arrigucci S.1, Ruvio M. 2, De Biase P. 3, Tacconi D. 4, Bellandi G. 5, Papi S. 1, Wanner A. 1,
Guidi E. 1, Ralli L. 1
1
Medicina Interna – Ospedale San Donato - Arezzo
Dipartimento Medicina Interna, Scienze Endocrino Metaboliche e Biochimica, Università di
Siena
3
U.O. Ortopedia - Ospedale S. Donato - Arezzo
4
U.O. Malattie Infettive - Ospedale S. Donato – Arezzo
5
U.O. Chirurgia Vascolare - Ospedale S. Donato – Arezzo
2
Introduzione. La sindrome di Leriche è l’ostruzione cronica del carrefour aortico su base
aterosclerotica, con assenza dei polsi femorali associata a claudicatio di gluteo, coscia e
polpaccio e impotenza coeundi. Il trattamento è chirurgico mediante by-pass aorto-bifemorale.
Riportiamo la nostra esperienza su un caso di S. di Leriche, in una donna polacca, in cui
l’ostruzione del by-pass aorto-bifemorale ha provocato severe complicanze infettive e
ischemiche che hanno richiesto un approccio multispecialistico, coordinato dall’internista, per
riuscire ad ottenere, dopo una lunga degenza, un outcome favorevole per la paziente.
Caso clinico. Nel Marzo 2013 la paziente A. K. Di anni 56, affetta da S. di Leriche e trattata nel
2011 con intervento di by-pass aorto-bifemorale, veniva ricoverata preso la U.O. Malattie
infettive per un quadro caratterizzato da febbre e dolore agli arti inferiori in presenza di
gangrena secca degli arti inferiori e anemia.
A seguito del controllo da parte del chirurgo vascolare veniva riscontrata occlusione del by-pass
aorto-bifemorale ma l’intervento chirurgico fu controindicato dalle scadenti condizioni cliniche
generali e settiche loco-regionali (tamponi cutanei positivi per Stafilococco, Achromobacter
xylosidans e Pseudomonas Aeruginosa): fu impostata terapia antiaggregente
(ASA+Clopidogrel) associata ad EBPM ed eseguita terapia antibiotica (Vancocina + Merrem)
con parziale progressivo miglioramento e trasferimento presso una U.O. a bassa intensità di
cure. Alla nostra U.O. di medicina interna accedeva dopo pochi giorni per episodio di rettorragia
e peggioramento del quadro ischemico-infettivo cutaneo agli arti inferiori associato a vaste
lesioni da decubito sacrale.
Il caso ha richiesto il contemporaneo coinvolgimento di più figure professionali comprendenti
infettivologo, chirurgo vascolare, ortopedico, chirurgo generale per la cura delle ferite difficili,
internista laddove appunto il nostro ruolo è stato quello di coordinazione e di temporizzazione i
vari interventi. Inizialmente è stata proseguita polichemioterapia antibiotica guidata da
antibiogramma e sotto periodica valutazione infettivologica, associata a medicazione giornaliera
delle ferite e supporto nutrizionale per via parenterale. Il dolore ha richiesto, durante la
degenza, l’utilizzo di oppioidi maggiori nonché di catetere epidurale e la necessità di accessi
venosi centrali. Ottenuto sufficiente detersione delle ferite, anche se ancora infette, il chirurgo
vascolare procedeva a by-pass axillo-bifemorale. Pur in permanenza di pervietà del by-pass le
ferite non mostravano miglioramento ma si assisteva ad una certa demarcazione della
gangrena. Veniva quindi eseguito un primo intervento ortopedico di amputazione al ginocchio
sn. seguito da un secondo intervento di amputazione di coscia per deiscenza e
ischemizzazione della ferita. L’infezione polimicrobica delle ferite cutanee ha richiesto
prolungata antibioticoterapia e applicazione di VAC con lento miglioramento del quadro clinico.
L' intercorrente infezione dei presidi endovenosi (per questo rimossi) e la rimozione accidentale
del catetere epidurale non ha ostacolato la possibilità di poter salvare l'arto inferiore dx in toto e
di arrivare infine alla dimissione.
Discussione. Il caso presentato vuole mettere in evidenza la complessità dell’approccio e della
gestione multidisciplinare di alcune tipologie di pazienti che necessitano pertanto di un
coordinamento internistico, al fine di ottimizzare i vari interventi specialistici (medici e chirurgici)
sul medesimo paziente con il risultato di un outcome favorevole. Nel caso specifico inoltre si è
imposta una disponibilità piena anche da parte di tutta l'organizzazione ospedaliera al fine di
poter supportare un'assistenza che nel complesso ha richiesto una permanenza complessiva di
5 mesi in regime di ricovero ordinario presso la nostra unità operativa.
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SINTOMI NEUROLOGICI CENTRALI E PERIFERICI:
DIFFERENZIALE DIFFICILE E UN’AMARA SORPRESA
UNA
DIAGNOSI
Bernardini M., Bartoli D., Fruttuoso S., Corradi F., Morettini A.
Medicina Interna OACA 1 - Firenze
FF, 40 anni, non patologie di rilievo in anamnesi remota. Giunge per febbre elevata (fino a
39°C) con brivido associata a cefalea e difficoltà alla deambulazione per debolezza agli arti
inferiori, la sintomatologia non ha risposto alla terapia domiciliare con antibiotico e cortisone.
All’esame obiettivo lieve rigidità nucale, iporeflessia patellare e Lasegue debolmente positivo
alla gamba destra, ipostenia prossimale arto superiore sinistro. In DEA viene effettuata
rachicentesi, con rilievo di liquor compatibile con meningite a liquor limpido, consensus virale
negativo. Viene effettuata anche una EMG che rileva segni di denervazione motoria a
quadricipite destro, e arto superiore sinistro. Un EEG, effettuato per tendenza al sopore, mostra
segni di coinvolgimento encefalitico. Viene impostata terapia antibiotica e antivirale a dosaggio
neurologico secondo consulenza infettivologica e terapia corticosteroidea; vengono ampliate le
ricerche virali sul liquor anche ai Poliovirus, che potrebbero spiegare la concomitanza di sintomi
periferici e centrali, con risultato è negativo. Una RMN encefalo esclude lesioni organiche. Si
osserva rapida defervescenza, miglioramento della cefalea e dello stato di vigilanza. Viene
effettuata anche una TC torace addome mdc per caratterizzare una lesione nodulare toracica,
che risulta essere un amartoma calcifico. Le scansioni addominali mostrano nodulo renale
solido di 4,5 cm di diametro, con caratteristiche radiologiche di malignità; non captazioni
patologiche alla PET. L’obiettività neurologica e una nuova EMG mostrano progressione del
deficit all’arto superiore sinistro, e miglioramento all’arto inferiore destro. Il quadro nel
complesso orienta per un interessamento pluridistrettuale congruo con un’ipotesi di natura
paraneoplastica del disturbo neurologico; viene inviato un campione ematico per la ricerca di
anticorpi antineurone. A circa 30 giorni di distanza dall’esordio della meningo-encefalite,
stabilizzatosi il quadro, la paziente si sottopone a intervento di enucleazione della lesione del
rene destro, senza complicanze. Una EMG effettuata dopo l’intervento conferma la presenza di
mononeuropatia multipla, di sospetta origine paraneoplastica. In corso l’esame istologico e la
refertazione degli anticorpi antineurone.
Conclusioni. In questo caso si sottolinea l’importanza di un’attenta considerazione di tutti gli
elementi in presenza di un quadro neurologico complesso, che unisce l’insorgenza acuta di
sintomi di origine centrale e periferica.
55
STUDIO OSSERVAZIONALE DI PREVALENZA DELLE INFEZIONI DA
CLOSTRIDIUM DIFFICILE: SPIC STUDY
Francioni S., Burzigotti F., Lenti S., Zuccone A., Felici M.
Medicina Interna e Geriatria - Ospedale San Donato - Arezzo
Introduzione. Il Clostridium Difficile (Clostry) è un batterio gram positivo anaerobio, sporigeno,
responsabile di infezioni nosocomiali. Si può manifestare con discreta frequenza ed ha
carattere epidemico, rappresentando quindi per un reparto di degenza una importante
problematica gestionale.Individuare la prevalenza e studiare l'associazione di questa infezione
con determinati fattori di rischio e quindi attuare un accurato piano di prevenzione, potrà servire
per un maggior controllo e una migliore gestione di tale infezione nosocomiale.
Scopo dello studio. L’end-point primario dello SPIC Study è stato quello di valutare la
prevalenza di nuovi casi di infezione da Clostry nei pazienti ricoverati in Medicina Interna e
Geriatria (MIG) – Ospedale San Donato ad Arezzo; inoltre come end-point secondario è stata
studiata la correlazione tra determinanti fattori di rischio predittori e lo sviluppo da Clostry.
Materiali e Metodi. Sono stati osservati tutti i pazienti ricoverati consecutivamente e per
qualsiasi patologia nel periodo Aprile – Luglio 2013 (4 mesi) in MIG. Inoltre in tutti i pazienti che
presentavano infezione da Clostry sono stati elaborati i dati riguardanti la presenza o meno di
determinanti fattori di rischio
Risultati. Nei 422 pazienti ricoverati, consecutivamente in MIG da Aprile a Luglio 2013, sono
stati osservati 12 casi di infezione da Clostry (2.85%), con una età media di 80 anni +/- 8.5 (M
8, F 4). Provenivano da RSA (40%), domicilio (40%), trasferimento da altri reparti (20%). Erano
in terapia con: IPP (75%), Cortisonici (33%), Antibiotici (42%), FANS (50%) e Lassativi (25%).
Inoltre presentavano i seguenti fattori di rischio predittori: pregresso intervento chirurgico (25%),
precedente infezione da Clostry (8%), infezioni correlate (17%) e recenti ricoveri (25%).
Abbiamo anche valutato le caratteristiche della camera di degenza: singola (40%), doppia
(30%), adiacente a stanza con infezione da Clostry (10%) ed ex camera di infezione sempre da
Clostry (20%). I segni e sintomi che presentavano riguardavano: diarrea (92%), fecalomi (8%),
dolore addominale (25%), inappetenza (17%), febbre (67%), sangue/pus nelle feci (17%) e
vomito (8%).
Conclusioni. Lo SPIC Study ha dimostrato che l'infezione nosocomiale da Clostry in un reparto
di Medicina Interna e Geriatria si manifesta con discreta frequenza e rappresenta una
importante problematica gestionale. Inoltre è stato dimostrata una forte associazione tra fattori
di rischio e lo sviluppo dell'infezione. Pertanto sulla base di queste osservazioni clinicoassistenziali è importante attuare degli efficaci piani di prevenzione.
56
TERAPIA A PRESSIONE NEGATIVA DELLE
L'ESPERIENZA DELLA MEDICINA VALTIBERINA
FERITE
DIFFICILI:
Fonti D., Mercatelli S., Ladu C., Mastriforti R., Tiburzi C., Nassi R.
Medicina Interna – Sansepolcro (AR)
Premesse: la TPN (terapia a pressione negativa) è una tecnica di trattamento delle ferite oggi
ampiamente diffusa. La terapia consiste nell'applicazione di una pressione sub-atmosferica
controllata, nel contesto locale della ferita, utilizzando una medicazione sigillata collegata a una
pompa per il vuoto. L'indicazione è il trattamento di ferite “difficili” come lesioni trattate per 4
settimane con medicazioni avanzate senza riduzione della dimensione, ferite acute da traumi o
ustioni, ferite croniche da decubito, ulcere diabetiche, ferite deiscenti, ferite infette.
Sono molte le condizioni nelle quali abbiamo avuto modo di verificare l'efficacia e la semplicità
d'uso della TPN nel nostro reparto di Medicina Interna, in pazienti con sindrome da
immobilizzazione e lesioni da pressione, pazienti diabetici anche seguiti ambulatoriamente, ma
vorremmo ricordare un caso osservato negli ultimi tempi, di un’ ampia ferita chirurgica deiscente
e infetta, giunta a completa guarigione.
Caso clinico: donna di 75 anni, con recente nefrectomia per rottura spontanea di rene in
pielonefrite xantogranulamatosa, giunta alla nostra osservazione per deiscenza della ferita
chirurgica, con infezione (tampone positivo per pseudomonas aeruginosa). La paziente
presentava ampia ferita dell'addome, xifo-ombelico-pubica, ampiamente estesa ai quadranti
addominali laterali, interessante cute, sottocute e strati muscolari. La ferita veniva trattata con le
seguenti modalità: detersione con soluzione fisiologica, rimozione di lembi necrotici,
applicazione di schiuma in poliuterano. Tale schiuma è strutturata con celle reticolate aperte e
stimola la formazione di tessuto di granulazione, contribuendo al tempo stesso alla contrazione
della ferita; è anche idrofoba, favorendo la rimozione dell'essudato. La schiuma veniva coperta
da una pellicola adesiva trasparente che impedisce ai batteri di raggiungere la ferita e “sigilla”
l'area della lesione permettendo la creazione del vuoto. Veniva usata una pressione negativa
intermittente di 125 mm Hg. La medicazione veniva cambiata all'inizio ogni 2 giorni, poi ogni 3
giorni e lasciata in sede per 24 ore. Il trattamento otteneva una progressiva contrazione della
ferita, con avvicinamento dei lembi che ne permettava la sutura chiurgica e la guarigione. La
ferita è stata monitorata con fotografie settimanali che ci hanno permesso di valutare in modo
adeguato il processo di guarigione.
Conclusioni: la TPN rappresenta un efficace trattamento delle ferite “difficili”, anche in
situazioni come quella descritta in cui l'ampia deiscenza di una ferita chirurgica con infezione
sovrapposta avrebbe avuto altrimenti minori probabilità di guarigione.
La TPN, accelerando la formazione del tessuto di granulazione, riducendo il carico batterico
presente nella ferita, rimuovendo le sostanze che inibiscono la guarigione, aumenta le
probabilità di evoluzione in guarigione delle ferite, con evidente impatto sulla qualità di vita dei
pazienti
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TERAPIA DELLA TROMBOSI IN GRAVIDANZA
Bartalena C., Pea E., Carmassi F.
AOUP - Pisa
Caso clinico. Paziente donna di 33 anni, ex-fumatrice, assumeva estro-progestinici fino al
2003 quando ha subito una frattura L3-L5 post-traumatica, cui ha seguito come complicanza
una TEP. La paziente è rimasta in TAO fino al 2006. Si riportano inoltre un aborto spontaneo
(2009), una gravidanza a termine (2010), una morte fetale intrauterina (2011) ed emicrania di
tipo ereditario, per cui la Paziente assume sporadicamente ketorolac con scarso beneficio
dall’età di 14 aa. La Paziente si è recata in PS per dolore all’arto inferiore sinistro insorto da
circa 4 giorni e la comparsa di edema allo stesso arto. La Paziente sapeva di essere in corso di
gravidanza, alla VI settimana circa, da 5 gg.
• Esami Ematochimici: INR 1.18, PT 75%, D-Dimero 3.67.
• Emogasanalisi in aria ambiente si rileva alcalosi respiratoria.
• I parametri vitali: PA 115/75 mmHg; FC 120 bpm; Sat 95 % in aa.
• Esame obiettivo: paziente tachipnoica; arto inferiore di sinistra edematoso fino alla coscia,
dolente, segni di Homans e Bauer positivi.
• ECG: sovraccarico ventricolare sinistro.
• ECOCardiografia: minima dilatazione delle cavità destre
• EcoColorDoppler venoso AAII: a sn trombosi venosa massiva dell’asse femoro-popliteo, una
Eco Addome: camera gestazionale.
• Screening treponemico, per toxoplasma e malattie virali: tutto negativo.
Veniva impostata terapia antibiotica con amoxicillina/ac.clavulanico, terapia suppletiva con ac.
folico e terapia profilattica antitrombotica con fondaparinux 7.5 mg.
Nell’impossibilità di eseguire esami radiologici approfonditi quali la TC Torace o la Scintigrafia, è
stato deciso di basarsi sui segni indiretti di embolia e di monitorizzare la paziente con EGA
seriati di controllo (EGA in aa: pH 7.520; pO2 109.8 mmHg; pCO2 28.2 mmHg; HCO3- 22.5
mmol/L). Nel sospetto quindi anche di embolia polmonare, si è optato di sostituire EBPM con
eparina in infusione endovenosa come nello schema che segue:
• Eparina 5000 U (1 cc) in bolo
• Infusione di 30000 U in 500 cc di SF (=21 ml/h)
• Controllo pTT dopo 6 ore
La Paziente è risultata progressivamente meno tachipnoica, il dolore e l’edema all’arto inf sn
sono diminuiti. Al controllo EGA in aa dopo 4 giorni: pH 7.489; pO2 97.9 mmHg; pCO2 32.4
mmHg; HCO3- 24.1 mmol/L. La paziente è stata dimessa dopo 21 giorni totali di degenza in
terapia antitrombotica sottocute con fondaparinux 7.5 mg/die. La gravidanza è ancora in corso,
confermata da Ecografia transvaginale e aumento della βHCG. La Paziente indossa ancora le
calze elastiche e al controllo EcoColorDoppler venoso degli arti inferiori dopo un mese è stata
individuata una parziale canalizzazione del tronco femoro-popliteo. La Paziente è risultata
positiva alla presenza di autoanticorpi: LLAC.
Conclusioni. In caso di poliabortività e diatesi trombofilica è opportuno eseguire indagini
reumatologiche e screening genetici di prevenzione.
58
TROMBOSI BILATERALE DI VENA GIUGULARE IN DONNA CON
GRAVIDANZA SUCCESSIVA A FERTILIZZAZIONE IN VITRO CON EMBRYO
TRANSFER, COMPLICATA DA SINDROME DA IPERSTIMOLAZIONE
OVARICA
Fedeli A., Rossini D., Romani L., Pacini F., Daviddi F.
Dipartimento Medicina e chirurgia d'accettazione e d'urgenza - Pescia (PT)
Gli episodi di tromboembolismo sono complicanze infrequenti di trattamenti ormonali per
l’infertilità, generalmente correlati alla sindrome da iperstimolazione ovarica. La trombosi della
vena giugulare è, a sua volta, una localizzazione inusuale, che aumenta il rischio di mortalità e
impone lo screening dei fattori predisponeneti. In letteratura sono riportati 27 casi di trombosi
della vena giugulare interna associati alla fertilizzazione in vitro con embryo transfer.
Presentiamo il caso di una donna di 28 anni, con anamnesi patologica negativa, senza i
tradizionali fattori di rischio cardiovascolare, la quale, per una infertilità primaria, aveva ricevuto
un singolo ciclo di stimolazione ormonale per la fertilizzazione in vitro.
Tale procedura era stata complicata da sindrome da iperstimolazione ovarica e per questo
motivo la paziente aveva ricevuto una profilassi antitrombotica con eparina a basso peso
molecolare. Tuttavia dopo una settimana, per distacco amniocoriale, la profilassi antitrombotica
era stata sospesa ed era stato intrapreso un trattamento con ac. tranexanico e progestinici per
os.
Alla decima settimana di gestazione la pz si presentava al pronto soccorso per dolore bilaterale
in regione cervicale posteriore, associato a sensazione di tensione e difficoltà alla deglutizione.
L’obiettività si caratterizzava per l’intensa dolorabilità alla palpazione del muscolo trapezio
bilateralmente e per il reperto palpatorio di “corda” lungo il decorso del fascio vascolo nervoso
del collo. Non erano visualizzabili ispettivamente circoli venosi collaterali.
Un eco-doppler dei vasi del collo, eseguito bed-side, mostrava la presenza di trombosi
bilaterale di vena giugulare interna. Veniva, perciò, intrapresa terapia anticoagulante,
inizialmente con eparina non frazionata proseguita a tutt’oggi (22° settimana di gestazione) con
eparina a basso peso molecolare a posologia aggiustata sulla base dell’eparinemia. Al
momento la gravidanza prosegue regolarmente.
Nel setting del dipartimento di emergenza la regola dovrebbe essere: “escludi la trombosi della
vena giugulare” in tutte le paziente gravide, sottoposte a fertilizzazione In vitro con embryo
transfer, che si presentino con dolore al collo, con o senza la presenza di reticolo venoso
visibile e collaterali turgidi e distesi.
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TUTTO È POSSIBILE IN MEDICINA: UN CASO ORDINARIO NON COMUNE
Peruzzi G., Cappelli F., Manetti S., Corsi MP., Stanganini S., Rosi C., Ozzola G., Santoro E.
U.O. Medicina Interna Ospedale del Casentino – Bibbiena (AR)
PT anni 82 con storia di cardiopatia ipertensiva fibrillante. Affetto da emiparesi dx esito di
pregresso ictus lacunare (2009). In data 18/9/2013 viene valutato in PS/DEU per sintomatologia
caratterizzata da stato confusionale e difficoltà nell’eloquio. Esegue anche TC cranio diretta che
esclude emorragie in atto e conferma diffusi segni TC di leucoencefalopatia su base ipossicoischemica cronica; in tale contesto si rilevano esiti ischemici lacunari bilaterali in sede nucleobasale, a livello delle corone radiate e dei centri semiovali. Ampliamento del sistema
ventricolare e degli spazi subaracnoidei della base e della convessità. Strutture della linea
mediana in asse.
Viene dimesso.
Peggiorando il quadro clinico ed evidenziando afasia mista e peggioramento della stenia
all’emisoma dx due gg dopo (20/9) viene riportato al PS/DEU, ripetuta TC Cranio diretta
invariata rispetto al precedente ultimo controllo del 18 settembre 2013 e ricoverato nella nostra
SC di Medicina Interna. Confermata la obiettività neurologica (afasia mista e ipostemia facio
brachio crurale dx) viene aggiunta alla terapia domiciliare abituale (bisoprolo, furosemide,
sinvastatina e clopidogrel) ringer acetato, ASA 100 mg per os e gastroprotezione.
Oltre agli esami ematochimici routinari risultati nella norma, esegue ecocolor doppler cardiaco
evidenziante cardiopatia ipertensiva fibrillante, ecocolordoppler CV che conferma caridopatia
ats senza stenosi emodinamicamente significative. Ripete TC Cranio (23/9) invariata. Il
paziente migliora con regressione della afasia, permane ipostenia emisoma dx. Il consulente
neurologo conferma l’interpretazione ischemica, la doppia antiaggregazione e consiglia
eseguire RM encefalo per meglio definire la possibile nuova lesione. Il 27/9 alle ore 15 esegue
RM encefalo che descrive quadro globale di encefalopatia vascolare cronica con intensa
leucoaraiosi della sostanza bianca dei centri semiovali cui si associano multiple aree gliotiche
nel contesto delle corone radiate. A livello nucleo-capsulare sn si apprezza area di alterato
segnale associato a diffusivita' ristretta nelle sequenze DWI suggestiva per ischemia acuta.
Non segni di infarcimento emorragico. Dilatazione delle camere ventricolari e diffuso
ampliamento degli spazi liquorali su base atrofica.
Rientrato in reparto il paziente manifesta intorno alle ore 19.00 rallentamento psicomotorio con
rapida evoluzione in stato di coma profondo in assenza di variazioni emodinamiche. Esegue TC
cranio che evidenzia grossolano ematoma intracerebrale emisferico a sn, disomogeneamente
iperdenso, con evidente effetto massa (deviazione delle linea mediana di circa due centimetri) a
cui si associano estesi fenomeni di ipodensità di tipo edematoso sia in sede perilesionale che in
sede controlaterale. Modesta inondazione del terzo ventricolo ed i ventricoli laterali. Dilatazione
del ventricolo laterale di destra. In asse il IV ventricolo.
Il paziente muore dopo poche ore. Rimaniamo frastornati: casualità?
C’erano indicazioni a terapia anticoagulante orale, ancora non iniziata in attesa del consenso
dei familiari. L’associazione Clopidogrel/ASA è utile o peggiora gli effetti avversi?
60
UN CASO DI CISTITE EMORRAGICA DA VIRUS BK TRATTATO CON CON
BASSE DOSI DI CIDOFOVIR IN UNA PAZIENTE CON LEUCEMIA MIELOIDE
CRONICA SOTTOPOSTA A TRAPIANTO
Grazzini M., Vannucchi V., Antonielli E., Crociani A., Ciervo D., Bazzini C., Para O., Fintoni
T., Pieralli F., Nozzoli C.
AOUC Careggi – Firenze
Introduzione: Il virus BK appartiene alla famiglia dei poliomavirus; è ubiquitario e non patogeno
in individui immunocompetenti in cui, in seguito ad una viremia asintomatica, può localizzarsi in
forma quiescente all’interno delle cellule del tubulo renale. Al contrario, in pazienti
immunocompromessi è in grado di riattivarsi e generare viremie e virurie responsabili di
manifestazioni cliniche come cistiti emorragiche, nefropatie e stenosi ureterali. Presentiamo un
caso di cistite emorragica da virus BK in una paziente con leucemia mieloide cronica sottoposta
a trapianto midollare.
Decorso clinico. Una donna di 48 anni è stata ricoverata presso il nostro reparto per la
comparsa di franca ematuria da circa 48 ore. La paziente era affetta da leucemia mieloide
cronica da circa un anno ed era stata sottoposta a trapianto allogenico di midollo circa 6 mesi
prima; successiva dimostrazione di recidiva di malattia per cui aveva intrapreso terapia con
azacitidina. Al momento del ricovero rilievo agli esami ematici di pancitopenia con grave
piastrinopenia (15.000 X109/l). La TC addome con mdc mostrava vescica occupata da coaguli
ematici ed ectasia ureterale bilaterale. Dopo trasfusione piastrinica è stata eseguita cistoscopia
che mostrava mucosa vescicale diffusamente sanguinante. Sono stati effettuati lavaggi
vescicali in continuo, idratazione endovena e sono stati eseguiti esami microbiologici con rilievo
di PCR positiva per virus BK su sangue ed urine con alto numero di copie virali. In accordo con
gli ematologi del centro trapianti di midollo è stata eseguita terapia con Cidofovir ev a dosaggio
ridotto (60 mg/settimana per 2 settimane) con progressiva riduzione del numero di copie virali e
risoluzione dell’ematuria. La paziente è stata in seguito riaffidata agli ematologi per le cure della
malattia di base.
Conclusioni. Alla base dello sviluppo di una cistite emorragica possono esserci molteplici
meccanismi come infezioni, alterazioni delle coagulazione o tossicità da farmaci. In pazienti
immunodepressi ed in particolare trapiantati occorre escludere che vi sia una riattivazione da
parte di virus come BK o adenovirus. Il cidofovir è un antivirale ad elevata tossicità utilizzato per
infezioni da CMV; in letteratura sono presenti alcuni case report che suggeriscono l’efficacia a
la sicurezza dell’uso di cidofovir a basse dosi (0,25-1,5 mg/kg) per infezioni da virus BK.
61
UN CASO DI CRIOGLOBULINEMIA HCV-CORRELATA MOLTO COMPLICATA
Bazzini C., Vannucchi V., Para O., Crociani A., Grazzini M., Ciervo D., Antonielli E., Pieralli
F., Turchi V., Nozzoli C.
AOU Careggi - Firenze
Introduzione. Riportiamo il caso di una paziente di 48 anni ricoverata presso il nostro reparto
per comparsa da circa 1 mese di astenia, ipostenia e parestesie a mani e piedi, artralgie diffuse
con importante limitazione funzionale e successiva comparsa di dispnea da sforzo associata ad
edemi declivi bilaterali.
Anamnesi. Pregressa esposizione tabagica, insufficienza renale cronica, ipotiroidismo,
ipertensione arteriosa. Insufficienza cardiaca con FE ai limiti. Pregresso Linfoma MALT II stadio
A trattato con cicli di chemioterapia senza successivo rilievo di recidiva di malattia. Sindrome di
Sjogren e crioglobulinemia tipo II HCV-correlata in trattamento steroideo. Sindrome ansiosodepressiva.
Decorso. All’ingresso paziente vigile eupnoica a riposo apiretica. All’ EGA insufficienza
respiratoria tipo I. All’ E.O.: MV ridotto soprattutto alle basi, con crepitii bibasali, epatomegalia e
linfoadenopatie palpabili in sede laterocervicale sx, edemi perimalleolari bilaterali con porpora
non palpabile pretibiale bilaterale, ipostenia ai 4 arti, piu’ marcata a mani e piedi e disestesie
omosede, non altri deficit neurologici. Agli esami ematici anemia (Hb=7.8 g/dL, MCV 85.7fL),
creatinina =2.52mg/dL, iperkaliemia, positivita’ dell’ Ag urinario di Legionella Pn.,
galattomannano negativo, HCV RNA negativo, aumento del FR, C4 ridotto, criocrito 5.8 g/L,
positivita’ per Siero Amiloide A, presenza di componente monoclonale IgM kappa e proteinuria
di BJ, ipoalbuminemia. Emocolture ed urinocolture negative. All’ RX torace addensamento
polmonare dx e congestione. E’ stata intrapresa terapia antibiotica ad ampio spettro
(meropenem, vancomicina e levofloxacina), ossigenoterapia e terapia diuretica ev con
miglioramento clinico. Alla Tc total body: linfoadenopatie multiple sopra e sotto-diaframmatiche
sospette per ripresa di malattia linfoproliferativa, versamento pleurico bilaterale ed
addensamento polmonare dx interstiziale. Alla BOM assenza di cellule neoplastiche. All'
ecocuore: FE 40%, insufficienza mitralica lieve-moderata e moderata ipertensione polmonare
con reperti in miglioramento nella fase di maggior compenso emodinamico. Durante la degenza
persistenza di anemia e sviluppo di piastrinopenia per cui e’ stata effettuata terapia con
Immunoglobuline ev. All’EMG quadro di polineuropatia distale sensitivo-motoria trattata con
terapia steroidea ev ad alte dosi (solumedrol 1gx3giorni) e 4 sedute di plasmaferesi con scarsa
efficacia per cui e’ stata effettuata anche terapia con rituximab (375mg/m2) a risoluzione del
quadro polmonare con miglioramento clinico.
Discussione. La crioglobulinemia e’ un disordine autoimmune e linfoproliferativo presente nel
5-40% dei pazienti con epatite cronica C e piu’ del 90% dei soggetti con crioglobulinemia mista
e’ HCV positivo. Puo’ essere inoltre associata alla s.me di Sjogren ed in tal caso e’
caratterizzata da un coinvolgimento extraghiandolare, un aumentato rischio di sviluppo di
linfoma a cellule B e ridotta sopravvivenza. Rispetto all’ associazione con altre malattie
autoimmuni (LES o AR) in caso di presenza di s.me di Sjogren la crioglobulinemia e’
caratterizzata da un criocrito maggiore e piu’ evidenti manifestazioni vasculitiche (come nel
caso riportato in riferimento alla grave neuropatia periferica sensitivo-motoria). Il trattamento
della crioglobulinemia viene modulato sulla base dell’ eziopatogenesi e della severita’ clinica:
corticosteroidi ad alte dosi, associati eventualmente ad altri immuosoppressori convenzionali
(ciclofosfamide, azatioprina); terapia con INF e ribavirina in caso di associazione con HCV;
plasmaferesi e anticorpo monoclonale anti-CD20 (rituximab) nei casi piu’ gravi. L’ impiego del
rituximab, secondo recenti piccoli studi clinici randomizzati, sembra promettente; i possibili
rischi evidenziati in corso di questo trattamento sono lo sviluppo di infezioni severe ed il
possibile sviluppo di complessi tra rituximab e IgM Kappa con attivita’ fattore reumatoide specie
nei pazienti con alto criocrito.
62
UN CASO DI MALATTIA INFIAMMATORIA CRONICA INTESTINALE
COMPLICATA DA INFEZIONE DA C.DIFFICILE IN SOGGETTO CON
MALNUTRIZIONE CALORICO-PROTEICA GIÀ SOTTOPOSTO A DCP PER
ETP DEL PANCREAS
Belcari C., Longo B., Macelloni R., Cecchetti R., Levantino G., Andreini R.
U.O. Medicina I - Ospedale Lotti – Pontedera (PI)
Si descrive il caso di un paziente di 72 aa con quadro di grave malnutrizione calorico-proteica a
genesi multifattoriale. Il mese precedente l’arrivo nel nostro Reparto il paziente è stato
sottoposto ad intervento di duodeno-cefalo-pancreasectomia (DCP) con resezione del tenue
per etp del pancreas. Successivamente all’intervento ha sviluppato diarrea importante e
persistente, per cui in data 8.08.13 è giunto alla nostra osservazione. Obiettivamente si
presentava ipoidratato, con versamento pleurico ed ascitico. La diarrea era caratterizzata
dall’emissione di 8-10 scariche di feci normocromiche al dì, in assenza di rettorragia e
steatorrea. La ricerca della tossina del C.difficile, così come la coprocoltura e l’esame
parassitologico delle feci, sono risultati persistentemente negativi. Nel sospetto di una sindrome
da malassorbimento dovuta al recente intervento, inizialmente è stato trattato con enzimi
pancreatici e successivamente, nel sospetto di una SIBO (sindrome da crescita eccessiva di
batteri nell’intestino tenue) dovuta all’ansa cieca digiunale, con rifaximina (1200 mg/die),
sempre senza beneficio.
Nella norma erano la procalcitonina, i marcatori neoplastici ed il TSH. Dopo circa 10 giorni
dall’ammissione, è stata eseguita colonscopia sinistra con evidenza di mucosa diffusamente
edematosa, facilmente sanguinante, con numerosi pseudopolipi. L’esame istologico è risultato
suggestivo per malattia infiammatoria cronica intestinale ed è stata iniziata terapia steroidea in
associazione con mesalazina (3 g /die) senza un chiaro miglioramento. Pertanto il 3.09 ha
eseguito prima somministrazione di biologico (infliximab 3 fl/ev), ripetuta il 18.09. L’11.09 è stato
sottoposto a colonscopia di controllo (invariata rispetto alla precedente) e a ricerca delle tossine
del C.difficile, risultata positiva. Alla terapia in corso è stato quindi aggiunto metronidazolo (500
mg x3) e vancomicina (125 mgx4) per os. Il 23.09 il paziente è stato dimesso con miglioramento
della diarrea (solo 3-4 scariche di feci liquide) e quadro clinico stabile, seppure in precario
equilibrio.
Il quadro di importante malnutrizione proteico-calorica (proteine tot all’ingresso 4,4 g/dl con
albuminemia di 1,78 g/dl e di ipopotassiema 2,70 mEq/l) è stato gestito mediante
supplementazione con nutrizione parenterale totale. E’ stato infatti dimostrato come in pazienti
con malattia infiammatoria cronica intestinale in fase acuta e malnutriti, anche un breve periodo
(7 giorni) di nutrizione parenterale sia in grado di migliorare gli indici funzionali di stato di
nutrizione proteico-calorica (forza dei muscoli scheletrici e respiratori), proseguendo
l’alimentazione per bocca (scarsa). La nutrizione parenterale totale (NPT) è stata prescritta
anche per la convalescenza a domicilio, in associazione a mesalazina 3g/die, metilprednisolone
16 mg/die, vancomicina 125 mgx3/per os e probiotici.
Il 26.09, ovvero 3 giorni dopo la dimissione, il paziente è stato nuovamente ricoverato per
quadro subocclusivo (dolore addominale e vomito) ed evidenza di stasi fecale a carico del colon
destro con distensione meteorica delle anse ileali in assenza di livelli idroaerei alla Rx diretta
dell’addome. La gastroscopia del 27.09 ha evidenziato una anastomosi gastrodigiunale pervia,
peristalsi rallentata ed ansa digiunale esaminata, per alcuni centimetri, occupata da materiale
enterico. Già dopo pochi giorni l’alvo si è regolarizzato, il paziente è apiretico, pur persistendo
grave stato di malnutrizione con ipoalbuminemia e ipopotassiemia, lieve pancitopenia, a
verosimile genesi multifattoriale (malassorbimento, flogosi). Un transito intestinale con
Gastrografin ha escluso una occlusione meccanica.
Il paziente tuttora ricoverato (1.10), è in attesa che gli venga posizionato sondino naso-digiunale
per iniziare nutrizione enterale per circa un mese, se necessario, con la prospettiva di poter poi
continuare con una nutrizione enterale di supporto per bocca con prodotti specifici iperproteici,
ipercalorici, arricchiti con acidi grassi EPA e DHA (acidi grassi ω3 derivati dall’olio di pesce),
vitamine ed oligoelementi. Per quanto riguarda la supplementazione con acidi grassi della serie
omega 3, è stato dimostrato da studi randomizzati controllati come questa possa ridurre l’attività
della malattia e la quantità di steroidi necessari per il trattamento.
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UN CASO DI MALATTIA LINFOPROLIFERATIVA NODALE EBV-CORRELATA
IN PAZIENTE CON LEUCEMIA LINFATICA CRONICA
Bazzini C., Antonielli E., Grazzini M., Vannucchi V., Para O., Crociani A., Ciervo D., Pieralli
F., Luise F., Nozzoli C.
AOU Careggi - Firenze
Riportiamo il caso di un uomo di 69 anni ricoveratosi per febbre associata a linfadenopatia
ascellare sx.
Anamnesi: pregressa esposizione tabagica; cistiti ricorrenti; da circa 1 anno diagnosi di
leucemia linfatica cronica (LLC) stadio IV di Rai e C di Binet; 2 mesi prima ricovero per sepsi
severa a partenza polmonare con rilievo di riattivazione dell’ infezione da EBV non trattata. 1
mese prima alla visita di controllo ematologica eseguita BOM con rilievo di linfocitosi reattiva.
Decorso: All’ingresso pz vigile eupnoico piretico (TC 39°C), non cefalea, disturbi urinari o
gastroenterici ne’ tosse. E.O. cardio-polmonare nella norma; non segni di meningismo, epatosplenomegalia, linfadenopatia ascellare sx dolente e mobile, non rubor o calor. Agli esami
ematici: anemia (Hb10.8g/dL, MCV 84fL), leucocitosi (11.600/mm3), piastrinopenia
(64.000/mm3), PCT 2.12ng/ml. Allo striscio di sangue periferico assenza di blasti, numerose
ombre di Gumprecht. Emocolture negative. Quantiferon negativo, positiva la PCR per EBV
(8.418.372copie), negativi gli altri esami sierologici virali. Alla TC torace-addome con MDC
rilievo di limitati infarti splenici, linfoadenopatie sovra e sotto-diaframmatiche, non chiari foci
infettivi. E’ stata effettuata terapia antibiotica empirica (meropenem 1gx3, teicoplanina
400mgx2, levofloxacina 750mg), terapia steroidea (desametasone 8mgx2) ed immunoglobuline
(0.4mg/Kg) con defervescenza, riduzione delle linfoadenopatie e degli indici di flogosi. E’ stata
eseguita escissione di un linfonodo ascellare sx. Per ricomparsa di febbre elevata in assenza di
chiari segni localizzatori, associata ad aumento delle copie di EBV (11.261.433) ed elevato LDH
(4805 U/L) nel sospetto di evoluzione della LLC e’ stata effettuata terapia con bendamustina
(120mg/m2) e rituximab (375mg/m2) con profilassi con aciclovir e trimetoprim-sulfametoxazolo.
La terapia e’ stata associata a riduzione dell’ LDH e delle copie di EBV ma e’ stata complicata
da pancitopenia e polmonite intercorrente risolte con fattore di crescita stimolante midollare,
terapia antibiotica ad ampio spettro (meropenem 1gx3 e vancomicina 1gx2) ed antifungina
(caspofungin 50mg/die). L’esame istologico del linfonodo ascellare ha poi mostrato quadro di
malattia linfoproliferativa nodale EBV-correlata. E’ stata quindi mantenuta terapia steroidea e
ripetuta somministrazione di retuximab a 30 giorni con ulteriore riduzione delle copie virali e
delle linfoadenopatie.
Discussione: Pazienti immunodepressi con pregressa infezione da EBV possono sviluppare,
per riattivazione del virus a livello linfocitario, uno spettro di disordini linfoproliferativi
recentemente definiti e distinti da un punto di vita istologico in 4 possibili quadri con gravita’
crescente: 1) iperplasia linfoide reattiva; 2) malattia linfoproliferativa extranodale; 3) malattia
linfoproliferativa nodale; 4) linfoma diffuso a grandi cellule B. La sopravvivenza a 5 anni e’
rispettivamente 100%, 93%, 55% e 25%. La media di eta’ dei pazienti e’ 75 anni. Nella forma
nodale (3) e’ frequente il riscontro di linfadenopatia generalizzata e sintomi B; non esistono
specifiche strategie di trattamento ma il rituximab, anticorpo monoclonale diretto contro i linfociti
che esprimono CD20, e’ risultato efficace sia come terapia di attacco che di mantenimento.
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UN CASO DI PARAPARESI IATROGENA
Tavernese G., Colasanti L., Vacirca D., Antenore A., Sbaragli S., Marchi L., Fabbroni A.,
Fortini A.
U.O. Medicina - Figline Valdarno (FI)
Introduzione. L’Anestesia Epidurale o peridurale (AE) è una modalità di anestesia locoregionale che prevede la somministrazione di farmaci anestetici ed oppioidi attraverso un
catetere posizionato nello spazio epidurale. Attraverso il blocco epidurale vengono
anestetizzate ampie parti del corpo (per es. un arto, un distretto toracico o addominale, anche in
profondità), consentendo così l’esecuzione di interventi chirurgici (taglio cesareo, interventi di
chirurgia toracica, addominale, vascolare, urologica, ortopedica).
Le complicazioni neurologiche possono essere dovute al trauma diretto dell'ago e/o del
catetere, ad infezione, ad effetti tossici degli anestetici locali o di altre sostanze iniettate nello
spazio peridurale, ad ischemia e a compressione. Sono stati effettuati numerosi studi per
stabilire l’incidenza e l’entità delle complicanze dopo anestesia epidurale. Una recente ed ampia
review, pubblicata nel 2009 sul British Journal of Anaesthesia, che ha esaminato circa 700.000
anestesie epidurali, documenta percentuali molto basse di complicanze maggiori (Danno
neurologico permanente: 0,002-0,0042%; Morte o paraplegia: 0,0007-0,0018%) a
dimostrazione della relativa sicurezza della procedura che sta trovando una sempre più
frequente diffusione.
Caso clinico. La Sig.ra B.C. di anni 77 è affetta da Ipertensione arteriosa ed asma allergico. In
data 18/07 viene sottoposta ad intervento di inserimento di protesi al ginocchio sx, condotto
previa Anestesia epidurale. Il post-operatorio è caratterizzato da dolore in sede Lombo-sacrale
e lieve ipostenia agli arti inferiori. In data 23/07, per il persistere della sintomatologia dolorifica e
per l’insorgenza di ipostenia all’arto superiore dx, la pz viene condotta dal 118 presso il Nostro
PS. All’arrivo in Presidio si assiste a progressivo miglioramento del deficit neurologico all’arto
sup. dx e la pz viene ricoverata in Medicina con diagnosi di TIA. Il giorno seguente, in reparto, si
documenta risoluzione del deficit all’arto sup. dx; permane dolore lombo-sacrale irradiato agli
arti inferiori bilateralmente determinante limitazione funzionale (algica) senza evidenti deficit di
lato. Per il persistere del dolore rachideo lombo-sacrale irradiato agli arti inferiori ma soprattutto
per il rilievo di moderata ipostenia agli arti inferiori (ROT non elicitabili), la pz in data 29/07,
viene centralizzata presso il Presidio Nuovo S. Giovanni di Dio (Firenze) dove esegue
valutazione neurologica ed EMG (paraparesi, ROT arti inferiori assenti). Eseguita RMN che
documenta esteso ematoma intracanalare extramidollare a livello di D12-L1, determinante
sindrome compressiva e sofferenza del cono midollare, la sera stessa del 29/07 la pz viene
trasferita presso la Neuro-Chirurgia di Careggi dove viene sottoposta ad intervento
decompressivo.
Commento. Nel caso clinico abbiamo descritto la comparsa di una paraparesi in una pz
sottoposta a recente anestesia epidurale complicata da ematoma del canale midollare,
determinante sindrome compressiva e sofferenza neurologica. La frequenza delle complicanze
maggiori della procedura è molto bassa, come si rileva dai dati della letteratura, ma l’impatto
clinico e funzionale è rilevante. E’ fondamentale il rilievo di sintomi d’allarme o eventi sentinella
(dolore, parestesie, ipostenia, disturbi sfinterici) per una precoce diagnosi (fondamentali EMG e
RMN) e soprattutto un precoce intervento. Nelle sindromi compressive una precoce
evacuazione migliora sostanzialmente la prognosi.
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UN CASO DI SARCOIDOSI CARDIACA: L’IMPORTANZA DEL DOSAGGIO
DELLA CHITOTRIOSIDASI NELLA DIAGNOSI E NEL FOLLOW UP
Cosentino E., Petrioli A., Casati C., Mannini D., Bernardini M., Fruttuoso S., Tellini M.,
Corradi F., Morettini A.
Medicina Interna ad Orientamento all’Alta Complessità Assistenziale 1, Careggi – Firenze
La sarcoidosi è una malattia multisistemica caratterizzata istologicamente dalla formazione di
granulomi in molti tessuti. Oltre ai polmoni, potenzialmente qualsiasi altro organo può essere
coinvolto. Il coinvolgimento cutaneo sembra essere la seconda manifestazione più comune,1
seguito, in ordine decrescente di frequenza, dal coinvolgimento epatico, gastrointestinale,
oculare e neurologico 2. Il coinvolgimento cardiaco (circa il 2%, dei casi di sarcoidosi) è una
delle manifestazioni meno comuni2. La sarcoidosi cardiaca può accompagnare in maniera
asintomatica la malattia polmonare o può essere la manifestazione di esordio. Studi di imaging
accurati dimostrano che una proporzione significativamente più alta di pazienti presenta
anomalie cardiache rispetto a quanto sia dimostrabile attraverso i soli sintomi ed esame
obiettivo3. E’ perciò probabile che la sarcoidosi cardiaca sia più frequente di quanto sia
clinicamente riconosciuto, sebbene rimanga una malattia poco comune.
Nel marzo 2013 è giunto alla nostra attenzione un uomo di 37 anni, che svolgeva regolarmente
attività sportiva agonistica (basket), il quale aveva presentato un episodio sincopale durante
l’attività sportiva preceduto da intensa astenia e seguito da pronta e completa risoluzione dei
sintomi. Il paziente non presentava fattori di rischio per malattie cardiovascolari né familiarità
per morte cardiaca improvvisa. Riferiva invece esposizione professionale a sostanze nocive
(vernici), cefalea cronica e da qualche mese, parestesie, talvolta dolorose, alle estremità. Infine
riferiva circa 15 giorni prima del ricovero, un episodio gastroenteritico durato 7 giorni e
interpretato come di origine virale.
E’ stato quindi eseguito ECG con riscontro di BBDx completo non precedentemente noto,
seguito da Holter ECG delle 24 ore, massaggio del seno carotideo, ecocardiogramma,
ecocolordoppler dei tronchi sovraortici, test ergometrico e tilt test, tutti risultati privi di reperti di
rilievo.
Gli esami ematici sono risultati sostanzialmente nella norma ad eccezione di un rialzo della
bilirubina, delle transaminasi, degli indici di colestasi e della VES.
Il paziente si è sottoposto ad Rx del torace con riscontro di diffusi addensamenti nodulari del
parenchima polmonare confermati dal successivo esame TC. Nel sospetto di sarcoidosi
polmonare con coinvolgimento cardiaco, è stata quindi eseguita RMN del cuore che ha
dimostrato un’infiltrazione infiammatoria compatibile con il sospetto diagnostico. A questo punto
sono stati condotti quindi ulteriori esami per confermare l’ipotesi diagnostica e valutare
l’interessamento multisitemico.
Il paziente ha rifiutato di eseguire scintigrafia con Gallio per non esporre a rischio di irradiazione
il figlio; sono stati tuttavia condotti TC torace a strato sottile che ha confermato l’interstiziopatia
e il sospetto di sarcoidosi; gli esami ematici con profilo immunologico hanno rilevato la positività
per ANA e anticorpi anti-Cenp oltre ad un rialzo della chitotriosidasi sierica, nuovo marcatore
utilizzato nella diagnosi e nel follow up della malattia4. La biopsia delle ghiandole salivari minori
è risultata negativa per lesioni caratteristiche di sarcoidosi. Le prove di funzionalità respiratoria
hanno rilevato un deficit ventilatorio restrittivo compatibile con la patologia sarcoidotica ma la
fibrobroncoscopia non mostrava reperti patologici. Per la presenza di alterazioni degli indici di
funzionalità epatica associata a dimostrazione TC di infiltrazione epatica micronodulare è stata
condotta biopsia del fegato che ha dimostrato la presenza di granulomi non caseosi e ha
permesso quindi la diagnosi di certezza di sarcoidosi.
A questo punto è stata quindi introdotta la terapia corticosteroidea. E’ stato inoltre
raccomandato un controllo cardiologico per valutare il rischio di aritmie gravi, potenzialmente
fatali e considerare un eventuale impianto di dispositivo cardiaco.
Sebbene la sarcoidosi cardiaca sia una malattia rara, deve essere presa in considerazione in
tutti i casi di cardiomiopatia di origine non determinata, in particolare nei pazienti giovani. I
progressi nel campo dell'imaging cardiaco sembrano aver migliorato le capacità diagnostiche e,
quando altamente suggestivi, deve essere avviata una ricerca dei caratteristici granulomi non
caseosi anche tramite una biopsia del tessuto miocardico nel caso in cui non vi siano altri
tessuti, più facilmente biopsiabili, interessati dalla patologia. Un altro utile strumento per la
diagnosi della sarcoidosi è rappresentato dal dosaggio della chitotriosidasi nel siero e nel BAL.
La chitotriosidasi è un enzima prodotto dai macrofagi attivati. Livelli elevati di questo enzima
sono stati osservati nel siero di pazienti con patologie da accumulo, come la malattia di
Gaucher, nella beta-talassemia e nella malaria. In studi recenti è stata dimostrata una forte
correlazione tra livelli elevati di chitotriosidasi e soggetti con sarcoidosi in fase attiva rispetto ai
pazienti con malattia inattiva e ai controlli sani4. Pertanto la concentrazione sierica e del BAL di
chitotriosidasi rappresenta un marker utile per il monitoraggio dell'attività di malattia nella
sarcoidosi. Tale marker si è dimostrato più affidabile rispetto all’enzima di conversione
dell’angiotensina (ACE) che è stato utilizzato in passato per monitorare la risposta alla terapia
steroidea5. Il range di normalità dei valori sierici di ACE nella popolazione sana è infatti molto
ampio a causa dei numerosi poliformismi del gene per tale enzima presenti nella popolazione
generale, inoltre in pazienti con sarcoidosi di nuova diagnosi sono stati riscontrati livelli sierici di
ACE normali6.
La terapia steroidea, sebbene non testata in trial clinici randomizzati, sembra essere
particolarmente vantaggiosa quando intrapresa precocemente nel corso della malattia.
Un’attenzione particolare dovrebbe essere prestata al rischio di aritmia cardiaca e morte
improvvisa, tenendo in considerazione la possibilità di un impianto di defibrillatore cardiaco, in
particolare in presenza di aritmie ventricolari o frazione di eiezione ridotta.
Al controllo effettuato a distanza di 4 settimane dall’introduzione della terapia steroidea il
paziente si presentava clinicamente asintomatico, il BBDx risultava regredito, così come la
colestasi e il rialzo delle transaminasi. Al controllo dopo 3 mesi la chitotriosidasi era rientrata nel
range di normalità.
BIBLIOGRAFIA
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Chest 2009;136:583-596.
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control study of sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med 2001;15:1885-1889.
3. AkbarJJ,MeyerCA,ShipleyRT,et al: Cardiopulmonary imaging in sarcoidosis. Clin Chest Med
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chitotriosidase: a sensitive biomarker of sarcoidosis. J Clin Immunol. 2013 Jan;33(1):264-70.
doi: 10.1007/s10875-012-9754-4. Epub 2012 Aug 10.
5. Ainslie GM, Benatar SR: Serum angiotensin converting enzyme in sarcoidosis: sensitivity and
specificity in diagnosis: correlations with disease activity, duration, extra-thoracic involvement,
radiographic type and therapy. Q J Med 1985;55:253-270.
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angiotensin-converting enzyme. Eur Respir J 2006; 28:1085-1090.
66
UN CASO INSOLITO DI “OCCLUSIONE INTESTINALE”
Pea E., Croci F., Moretti A.
Ospedale Cisanello - Pisa
Riportiamo il caso di una donna di 85 anni condotta in PS per vomito, diarrea e riferita oligoanuria da circa 2 giorni.
Anamnesi: circa 10 anni fa sottoposta ad intervento chirurgico di isteroannessiectomia per etp
uterino, da allora portatrice di catetere vescicale a permanenza con ricorrenti infezioni delle vie
urinarie. All'ingresso in PS la paziente si presentava soporosa, eupnoica ed apiretica, l'addome
si presentava trattabile modestamente dolorabile al fianco destro in assenza di segni di
irritazione peritoneale e con peristalsi torpida. E' stato posizionato SNG negativo per la
presenza di sangue rosso vivo o digerito. All'Rx diretta addome riscontro di livelli idroaerei,
l'ecografia addome risultava negativa per quanto valutabile in presenza di notevole meteorismo
intestinale. La paziente è stata quindi inviata in Medicina d'Urgenza Universitaria con diagnosi
di subocclusione intestinale. Ricoverata in tarda serata, la mattina seguente è stata sottoposta a
clistere evacuativo senza esito (avendo interpretato la diarrea come diarrea paradossa);
persistendo però ristagno biliare nel SNG e peggiorando la dolorabilità addominale, è stata da
noi visionata l'Rx che rilevava i già segnalati livelli idroaerei (in particolare del tenue) ma non
feci nel colon per cui si è proceduto a studio seriato dell'intestino tenue con mdc idrosolubile
(gastrografin). L'indagine ha rilevato un rallentato ed incompleto svuotamento dello stomaco
con scarsa e parziale opacizzazione delle anse digiunoileali che apparivano dilatate; i reperti
descritti risultavano compatibili con un quadro occlusivo. A seguito anche del consulto
telefonico con il collega della chirurgia d' urgenza la paziente è stata sottoposta a TC addome di
cui si riporta il referto: Tc addome con mdc: vescica scarsamente distesa con pareti lievemente
ispessite nel cui lume è presente catetere, il quale oltrepassa la parete vescicale sul profilo
superiore destro e si va a infilare in un'ansa del tenue distale adesa alla parete della vescica, a
circa 20-25 mm dalla valvola ileo-cecale. Dopo somministrazione di mdc iodato attraverso il
catetere si apprezza infatti opacizzazione dell'ultima ansa e del ceco. Il palloncino del catetere
inoltre sembra determinare occlusione meccanica con dilatazione delle anse del tenue a monte.
Reparti indicativi in prima ipotesi per probabile fistola entero-vescicale da decubito di catetere.
Non segni di perforazione né versamento in addome. La paziente è stata quindi trasferita in
Chirurgia d'urgenza.
Conclusioni. E’ opportuno che il clinico nella valutazione del paziente preveda sempre la
revisione degli esami radiografici alla luce dei dati clinici, anamnestici ed obiettivi.
67
UN RARO CASO DI PEA DA IPOGLICEMIA
Foretic M., Foretic D.
Libera professione - Prato
Un paziente maschio di 41 anni, con anamnesi di diabete mellito insulino dipendente, mal
compensato in terapia con Novarapid e Levemir, viene soccorso dal medico del 118 per ACR in
PEA. Vengono eseguite le manovre rianimatorie secondo linee guida dell’AHA, compresa
l’infusione di 7 fiale di glucosio 33%, seguite da una rapida ripresa di circolo, respiro spontaneo
e poi coscienza. Giunto in DEA il paziente presenta GCS 15 e parametri vitali nella norma, ma
glicemia 38mg/dl. Si apprende dalla moglie il ritiro della patente durante la notte per positività
ad alcolemia e droghe d’abuso. Vengono eseguiti rx torace, eco addome e tc cranio con esiti
negativi. La visita specialistica anestesiologica, neurologica e cardiologica confermano il
probabile ACR da severa ipoglicemia e consigliano monitoraggio glicemico, che mostra
ipoglicemia persistente nonostante infusione di glucosio 10% a 120ml/h e diversi boli. La
successiva visita psichiatrica individua episodi auto-lesivi all’età di 16 anni e che la notte
precedente, dopo il ritiro della patente e con molta probabilità la perdita del lavoro, il paziente si
è autosomministrato “molta insulina” senza avvisare la moglie. Infine una consulenza del centro
antiveleni conferma che Novorapid ha emivita di 81 min con picco a 2h e Levemir (al dosaggio
preso dal paziente) ha durata fino a 20h e picco a 3-4h.
Il PEA si associa a molte condizioni, una parte delle quali reversibili. Diventano tali però solo nel
caso in cui si riesca a riconoscerne la causa. Le linee guida dell’AHA, pertanto, sottolineano
l’importanza dei dati anamnestici e suggeriscono la memorizzazione della tabella delle “H” e
“T”, in modo da non sfuggire le cause più comuni. Nonostante il PEA da ipoglicemia sia un
evento molto raro, purtroppo l’intossicazione da farmaci a scopo auto-lesivo sta diventando un
problema in continuo aumento e che necessita di monitoraggio come emerge dai dati del
Rapporto Osservasalute 2012, presentato all'Università Cattolica di Roma.
68
UNA RARA MA PERICOLOSA CONTROINDICAZIONE AL PLASIL
Casati C., Tellini M., Mannini D., Deiana S., Galli S., Corradi F., Morettini A.
Medicina Interna OACA 1 - Firenze
Background. Le catecolamine sono in grado di regolare la glicemia attivando i recettori alfa2
(soppressione della secrezione insulinica, aumento del glucagone) e beta2 (rilascio insulina).
Nel 25-75% dei pazienti con feocromocitoma si riscontra un’alterazione della glicemia, causata,
nella maggior parte dei casi, da una stimolazione dei recettori alfa.
Caso clinico. Nel corso del periodo invernale, una donna di 46 anni presenta una sindrome
gastrointestinale con vomito e diarrea, per cui assume, su consiglio del Medico curante,
Metoclopramide. Alcuni giorni dopo la donna viene trovata dal marito in stato soporoso, per cui
viene condotta in Pronto Soccorso di Genova, sede di residenza, dove la paziente si presenta
febbrile, disidratata, tachicardica ed ipertesa, con un quadro emogasanalitico di coma
iperosmolare non chetoacidotico. La TC cranio evidenzia la presenza di una lesione emorragica
cerebrale, mentre agli esami ematici spicca un’anemia da perdita acuta. Nella storia patologica
remota non era presente alcuna patologia degna di nota, in particolare la paziente non risultava
diabetica né ipertesa, anche se un approfondimento diagnostico suggeriva la presenza di un
recente dimagrimento di 10Kg in pochi mesi, non associato ad altra sintomatologia.
La paziente viene successivamente trasferita in trasferita in terapia intensiva a causa di
un’instabilità emodinamica legata principalmente alla presenza di picchi ipertensivi refrattari ai
comuni farmaci utilizzati, quali Labetalolo e Nitroprussiato. Per la progressiva e inspiegata
anemizzazione inoltre, viene effettuata una TC addome che mostra la presenza di una massa
surrenalica con aspetti colliquativi al suo interno. Il dosaggio delle catecolamine urinarie e
plasmatiche risulta infine positivo. La paziente viene quindi inviata presso la nostra struttura
operativa per una stabilizzazione clinica in vista dell’intervento chirurgico. Durante il tragitto in
autoambulanza, per la presenza di nausea e vomito, il medico somministra nuovamente
Metoclopramide. La paziente giunge presso il nostro reparto con grave ipertensione (260/120),
successivamente stabilizzata, con non poca difficoltà per quanto riguarda l’adeguato dosaggio,
con Doxasosina, e sottoposta ad intervento chirurgico, in seguito al quale si avrà la completa
normalizzazione delle glicemie e della pressione.
Conclusioni. Nel paziente con feocromocitoma l’assunzione di Metoclopramide determina,
mediante un meccanismo non ancora del tutto noto, il rilascio di catecolamine. Questo provoca,
nel caso in cui il rilascio avvenga massivamente, oltre ad ipertensione e tachicardia,
un’importante iperglicemia che può sfociare in un coma iperosmolare, mediato da un eccesso di
ormoni contro insulinici.
69
UNA
SOSPETTA
REAZIONE
ORTICARIOIDE
RESISTENTE
TRATTAMENTO ANTI-ISTAMINICO E CORTICOSTEROIDEO
AL
Zanieri S., Martini R., Guarducci L., Risaliti F., Restuccia T., Lotti P., Bertoni M., Calabrese
E., Giani A., Mugnaioni G., Di Natale M.E.
Medicina II ASL4 - Prato
Una donna italiana di 63 anni, affetta da asma bronchiale allergico, ipertensione arteriosa ed
obesità (BMI 32 Kg/m2), veniva ricoverata per eritema pruriginoso del volto, tronco ed arti
associato a mialgie diffuse, ingravescenti. Nell’ultimo mese peggioramento dei sintomi
nonostante terapia corticosteroidea ed anti istaminica intrapresa in seguito a valutazione
dermatologica per sospetta reazione orticarioide. La paziente negava di aver assunto negli
ultimi mesi trattamenti farmacologici diversi rispetto alla terapia consueta e, dall’anamnesi, non
risultava esposizione ad allergeni da contatto. Lamentava inoltre modesta recente comparsa di
disfagia; non riferiva febbre. All’esame obiettivo riscontro di rash eritematoso del volto con
impegno palpebrale associato ad edema, lesioni eritematose degli arti superiori e del tronco,
marcata limitazione funzionale del cingolo scapolare e pelvico. Agli esami ematochimici
riscontro di aumento degli indici di flogosi (VES 47 mm/sec, PCR 2.70 mg/dl) associato ad
incremento degli indicatori di sofferenza muscolare (CPK 1620 UI/L; mioglobina 267 ng/ml,
aldolasi 13.0 UI/L; LDH 395 UI/L). Il dosaggio di IgE specifiche per inalanti ed alimenti risultava
non significativo ed incremento aspecifico delle IgE totali. Abbiamo rilevato anche debole
positività auto-anticorpale con ANA 1/320. Nel sospetto quindi di una malattia infiammatoria
muscolo-cutanea la paziente è stata sottoposta a biopsia cutanea con rilievo di dermatite
cronica perivascolare superficiale e profonda con diffusa collagenizzazione e ad esame
elettromiografico con riscontro di reperti compatibili con forma miositica-miopatica. Sulla base
degli elementi clinici e diagnostici a nostra disposizione ci siamo quindi orientati verso una
diagnosi di dermatomiosite. Per escludere una forma paraneoplastica la paziente è stata inoltre
sottoposta a TC torace-addome con mezzo di contasto risultata negativa per lesioni di natura
etero plastica (markers sierici negativi). Discussione: In base agli elementi clinici in nostro
possesso la paziente soddisfaceva 4 criteri su 5 per la diagnosi di dermatomiosite ovvero
incremento degli indici di danno muscolare, debolezza muscolare a carico del cingolo scapolare
e pelvico, alterazioni elettromiografiche tipiche e rash cutaneo. Non è stata eseguita biopsia
muscolare dato che i criteri soddisfatti permettevano comunque di porre diagnosi di
dermatomiosite. La disfagia lamentata dalla paziente era attribuibile all’interessamento della
muscolatura striata orofaringea e della parte superiore dell’esofago, rara manifestazione extramuscolare della dermatomiosite. La mancata risposta alla terapia steroidea intrapresa nel
periodo precedente il ricovero era attribuibile alla bassa posologia utilizzata (metilprednisone 16
mg/die) e alla necessità comunque di trattamento immunosoppressivo. Intrapresa quindi terapia
con prednisone 1 mg/Kg/die e methotrexate 15 mg i.m./settimana con miglioramento clinico.
70
UNA STRANA DISFAGIA
Bassu R., Alessandrì A., Chiti I., Checchi M., Lucchesi I., Teghini L., Panigada G.
U.O. Medicina Ospedale SS Cosma e Damiano - Pescia (PT)
Uomo di 46 anni, fumatore, non patologie in anamnesi. Giunge alla nostra osservazione per
disfagia ai solidi e liquidi da alcuni giorni, negati traumi al collo.
All'esame obiettivo rilievo di minima ptosi palpebrale sinistra e lieve asimmetria della rima
buccale.
Parametri emodinamici, TC diretta del cranio, RMN cerebrale ed esami ematici di routine nella
norma.
Alla valutazione ORL ristagno di saliva a livello dei seni piriformi e del solco glosso-epiglottico
con indicazione ad eseguire EGDS che mostra un'ernia iatale ed esofagite di grado D con
ulcere confluenti.
Viene intrapresa terapia con inibitore di pompa con scarso beneficio. Il giorno successivo per la
comparsa di parestesie all'emisoma sinistro, viene effettuato un'ecodoppler dei tronchi sovraaortici che evidenzia stump- flow sull'a.vertebrale sinistra, che peraltro appare ipoplasica. Viene
richiesta un'angio RMN cerebrale e vasi del collo che conferma l'ipoplasia della vertebrale
sinistra, ma ne rileva anche la dissezione nel tratto intracranico. sollecitata una revisione
dell'imaging viene inoltre rilevato un esito ischemico della porzione postero-laterale sinistra del
midollo allungato che alla prima valutazione era sfuggito. Il paziente è stato trattato con
fondaparinux a dosaggio terapeutico con la progressiva risoluzione della sintomatologia. nel
follow-up a 3 mesi si assiste a minima ripresa del flusso diastolico sulla vertebrale
dissecata.Discussione: nella pratica quotidiana siamo abituati a riconoscere la disfagia come un
sintomo legato alle difficoltà deglutitorie dei pazienti anziani e debilitati o anche come
conseguenza di grave ictus acuto. E' sempre necessario sospettare l'origine neurologica anche
in soggetti giovani quando associata con segni centrali.
La disfagia in un uomo giovane, fumatore, potrebbe nascondere sorprese come la dissezione di
un vaso cerebroafferente.
71
USO DELLE PENNE
OSPEDALIZZATO
NELLA
TERAPIA
INSULINICA
DEL
PAZIENTE
Spolveri S., Carducci C., Marini P., Silvano R., Cubattoli S., Chiti S.
Ospedale del Mugello ASF 10 - Borgo San Lorenzo (FI)
L’incidenza di iperglicemia nel paziente ospedalizzato in reparto non critico è circa del 38%.
L’iperglicemia è dovuta al diabete preesistente, al diabete diagnosticato per la prima volta e allo
stress da ospedalizzazione. Indipendentemente dalle cause il trattamento dell’iperglicemia in
ospedale riduce la mortalità e la morbidità. Per i pazienti non critici ospedalizzati, le linee Guida
dell’American Diabetes Association stabiliscono che Il target preprandiale dovrebbe essere
inferiore a 140 mg/dL, e comunque non si dovrebbe mai superare il valore di 180 mg/dL ( in
qualsiasi momento). La terapia appropriata per ottenere e mantenere questi target è la terapia
insulinica sottocute, in schemi programmati e schemi correttivi. Per la maggioranza dei pazienti
ospedalizzati la terapia con antidiabetici orali non è appropriata.
I dispositivi di somministrazione dell’insulina sono le siringhe con flacone e le penne
preriempite.
Dal 1° novembre 2012 nei reparti di Medicina dell’Ospedale del Mugello dell’ASF 10 Firenze
abbiamo iniziato la somministrazione dell’insulina sottocute tramite penne preriempite. Le
penne sono personalizzate per ogni singolo paziente con etichetta stampata direttamente dal
programma informatizzato di gestione della cartella clinica ARGOS e corredata di nome e
cognome, data di nascita e numero del letto . Le penne in uso sono conservate in apposito
“portapenne” nel carrello della terapia e sono destinate al paziente alla dimissione. Durante il
periodo osservato (dal 1 novembre 2012 al 27 settembre 2013), si è verificato 1 solo incidente
(puntura accidentale); la spesa sostenuta è stata di 3462,92 euro per 510 penne contro i 63,01
euro per 10 penne dello stesso periodo dell’anno precedente; la spesa per i flaconi è stato di
172,17 euro (12 flaconi) contro 1272,87 euro (69 flaconi) dell’anno precedente. Per quanto
riguarda le siringhe, esse hanno un costo appena superiore agli aghi per penna, per cui il
risparmio è trascurabile (94 euro).
Dato che al paziente viene consegnata la penna usata durante la degenza, l’aumentato onere
di spesa sul budget di reparto viene compensata dalla minor spesa territoriale. Contestualmente
diminuisce il rischio clinico per il paziente (per la maggior precisione nella selezione della dose
e la riduzione degli errori di dosaggio; per la perdita di sterilità del flacone dopo ripetute
aspirazioni); si riduce il tempo di somministrazione della terapia da parte degli infermieri ,si
riduce il costo di smaltimento di rifiuti tossici speciali, necessitano minori risorse necessarie a
allocare e stoccare gli aghi verso le siringhe. Infine, l’uso della penna permette di effettuare
l’educazione sanitaria al paziente ed ai caregivers per la gestione della terapia a domicilio
durante la degenza stessa.
Per questi motivi, riteniamo che l’uso delle penne debba essere indicato anche nella
somministrazione di insulina nei Reparti Ospedalieri, oltre che a domicilio.
72
UTILITÀ DELLA FIBROBRONCOSCOPIA NELLA DIAGNOSI EZIOLOGICA
DELLE POLMONITI NOSOCOMIALI
Ciervo D., Bazzini C., Vannucchi V., Grazzini M., Para O., Crociani A., Antonielli E., Luise
F., Pieralli F., Nozzoli C.
Medicina Interna e d'Urgenza- AOUC Careggi - Firenze
Background. Le polmoniti sono una frequente causa di ricovero e di esse le nosocomiali
rappresentano il 18% del totale e sono gravate da una prognosi peggiore con mortalità
compresa tra il 30-70%.
La diagnosi eziologica, utile per una terapia antibiotica mirata è possibile nel 30-40% dei casi
dopo una valutazione microbiologica con emocolture ed esame colturale dell'escreato come
consigliato dalle linee guida.
Lo scopo di questo studio è quello di valutare l’utilità della fibrobroncoscopia con esecuzione di
prelievi per colturale da BAL nella diagnosi eziologica delle polmoniti nosocomiali.
Sono stati selezionati pazienti affetti da broncopolmonite nosocomiale che abbiano effettuato
fbs con prelievo colturale negli ultimi 18 mesi, ricoverati in un reparto di sub intensiva di
medicina interna. In essi abbiamo valutato il contributo alla diagnosi eziologica dell’esame
colturale da BAL prelevato mediante fbs. Abbiamo inoltre valutato le complicanze correlate alla
procedura
Sono stati selezionati 50 pazienti con polmonite nosocomiale con le seguenti caratteristiche
cliniche: m: …%; età media 68,5 anni La diagnosi microbiologica senza l’ausilio del
broncoaspirato/BAL è stata ottenuta nel 46% dei casi.
Nei pazienti con broncoaspirato/BAL positivo, a tipologia di infezioni era la seguente: Gram pos
22%, Gram neg 32%, infezione polimicrobica 26% funghi 10%. Nel 94% dei casi sono stati
isolati anche uno o più patogeni Gram neg MDR (P.aeruginosa, K.pneumoniae, A. baumannii).
Anche per i pazienti con emocolture positive, le infezioni erano prevalentemente sostenute da
patogeni Gram neg compresi i MDR sopra citati (56%) rispetto ai Gram pos (16%) e ai miceti
(8%).
La diagnosi eziologica con l'esame colturale del broncoaspirato/BAL è stata effettuata nel 22%.
La fbs con la raccolta di aspirato bronchiale/BAL per colturale microbiologico ha determinato un
incremento della diagnosi eziologica del 22%
Durante le procedure si è avuta una sola complicanza, caratterizzata da desaturazione
transitoria risoltasi con l'ausilio di NIV per 1 ora.
Conclusioni. La fibrobroncoscopia con raccolta di escreato bronchiale per colturale
microbiologico ha consentito un incremento della capacità diagnostica eziologica del 22%. La
fibrobroncoscopia nel paziente con polmonite nosocomiale non intubato è sicura. Il contributo
diagnostico eziologico degli esami colturali prelevati durante fibrobroncoscopia può
incrementare l'appropriatezza della terapia antibiotica con possibili risvolti sui tempi di degenza
e sull’outcome che andranno valutati in uno studio prospettico ad hoc.
73
VERSAMENTO PLEURICO: DESCRIZIONE DI UN CASO CLINICO
Crociani A., Antonielli E., Bazzini C., Grazzini M., Vannucchi V., Para O., Ciervo D., Pieralli
F., Rocchi F., Bacci F., Nozzoli C.
Medicina Interna e d'Urgenza- AOUC Careggi - Firenze
Una donna di 67 anni si ricovera per accertamenti per comparsa di dispnea, edemi declivi e
distensione addominale con rilievo TC di nodulo polmonare nel LSS associato a versamento
pleurico e ascitico.
Anamnesi: Familiarita’ per patologie cardiovascolari. Ipertensione arteriosa. Non esposizione
tabagica. Pregressa colecistectomia per litiasi biliare sintomatica. MGUS.
Decorso: All’ingresso in reparto paziente vigile e collaborante. Parametri vitali nella norma. Al
torace ottusita’ plessica alla base sx con lieve riduzione del MV in tale sede. Addome globoso
per ascite, trattabile, non dolente ne’ dolorabile, peristalsi torpida; versamento ascitico. Edemi
declivi improntabili bilateralmente fino al ginocchio. Agli esami ematici: leucopenia e
piastrinopenia. L’ECO torace ha mostrato cospicuo versamento pleurico a sx per cui è stato
posizionato Pig-tail con fuoriuscita di liquido siero-ematico. Le indagini chimico-fisiche eseguite
sul liquido hanno evidenziato la natura essudatizia del versamento; esami colturali e citologico
sono risultati negativi. La TC total body con mdc eseguita durante la degenza ha confermato la
presenza dei versamenti pleurico ed ascitico, del nodulo polmonare nel LSS (Ø15mm con tenue
enhancement contrastografico) e la presenza di multiple linfoadenopatie a livello toracico e
addominale (max 20 mm). La fibrobroncoscopia non ha mostrato ostruzione a carico delle vie
aeree; esame colturale e citologico su BAL negativi; esame citologico su TBNA negativo. La
PET non ha identificato aree di tessuto eteroplastico ad elevato metabolismo glicidico,
suggerendo pero’ l’approfondimento diagnostico per eventuali varianti a basso metabolismo. La
biopsia TC guidata tuttavia è risultata negativa, suggerendo un’eziologia diversa da quella
tumorale. Data la polisierosite e la citopenia bi-lineare, l’orientamento diagnostico si è rivolto
verso un quadro disimmune con riscontro agli esami ematici di: ipocomplementemia (riduzione
di entrambe le frazioni C3 e C4) e positività degli autoanticorpi ANA e anti-dsDNA consentendo
cosi’ la diagnosi di LES per la quale in accordo con il consulente immunologo e’ stata intrapresa
terapia steroidea.
Discussione: L’attenzione dei medici e’ spesso rivolta, quasi automaticamente, ad escludere la
presenza di patologie neoplastiche. Tale atteggiamento seppur dettato da ovvie necessita’,
comporta il rischio di tralasciare inizialmente altre possibilita’ diagnostiche. Il caso clinico
appena descritto ne e’ la dimostrazione.
74
“A STRANGE CASE OF PERICARDITIS: ONLY THE ICEBERG TIP OF A
DISEASE CALLED SCHIMDT’S SYNDROME”
Ciervo D., Bazzini C., Grazzini M., Para O., Crociani A., Antonielli E., Vannucchi V., Rocchi
F., Nencioni A., Pieralli F., Nozzoli C.
Medicina Interna e d'Urgenza- AOUC Careggi - Firenze
BACKGROUND. Autoimmune Poliglandular Syndromes (APS) are an heterogeneous group of
autoimmune diseases.
The most important classification (Neufled & Blizzard in 80s), describes two main forms: APS
type I which is a rare disease of childhood characterized by mucocutaneous candidiasis,
Addison’s disease and Hypoparthyroidism. APS type II is more common especially in 30-40
years-old women and the most important clinical features are primitive adrenal failure,
autoimmune thyroid disease and/or Mellitus Diabetes type Ia. It has a prevalence of 1,4-2,0
cases/100.000 people. It is a polygenic disease with a straight association whith MHC DR3-DR4
haplotype.
CASE REPORT. E.G is a 28-years old woman with an important relatives tendency to
autoimmune diseases (mother and uncle affected by autoimmune thyroid disease, father’s
sister affected by Systemic Eritematosus Lupus). Since 8 years ago, she had a thyroid node on
ecography follow up. Last check up (April 2013) showed the stability of the node dimension and
chronic thyroiditis with normal thyroid function. Since a lot of month, she was amenorrhoeic.
In June 2013, the patient went to Emergency Departement for oppressive chest pain associated
to fever, fatigue and signs of haemodinamic and respiratory failure. An heart ecography
demonstrated a cardiac tamponade treated with pericardial drenage. The procedure was
complicated by severe pulmonary oedema with respiratory failure that required OTI and
admission to ICU where the patient got better rapidly. Then she was assigned to our Unit.
Clinical exams showed: creatinine 0,85 mg/dL, mild hyperkaliemia, TSH 34,08 mU/L, fT4
4,41mU/L , positive anti-Tg and TPO auto-antibodies which are suggestive of autoimmune
hypothyroidism. All microbiological tests on pericardial effusion, serology for most common
infectious agents and autoantibodies searching were negative. We supposed an auotimmune
pericarditis so we started steroid and substitutive hormonal treatment whit L-tyroxine. The
patient was entrusted to Immunologist who, after a lot of months, started the therapy
descalation with developement of new syntomps: fatigue, alopecia and diffuse, causing itchness
rash of the skin. For this reason and for the developement of severe hypotension associated
with hyponatriemia and hyperkaliemia, the patient was admitted again to our Unit where clinical
exams (suppressed cortisol, elevated ACTH) were indicative of APS type II. A new cardiac
echography was negative for relapse of pericardial effusion. We started hormonal substitutive
therapy with mineralcorticoids, glucocorticoids in addiction on L-tyroxine.
Two days after the discharge, the patient was admitted again to our Unit for relapse of chest
pain: echocardiogram showed new pericardial effusion (5 mm thick).
Moderate increasing in inflammatory index. So we started therapy with colchicine with chest
pain reduction.
METHODS. APS type II is a rare disease with heterogeneous and aspecific clinical features that
can delay the diagnosis.
The diagnostic features of primitive adrenal failure are: palsmatic cortisol < 3 mcg/dL with
positive cosyntropin stimulation test (sensitivity 95% and specificity 97%) and positive antiadrenal auto- antibodies. Instead, the main diagnostic features of autoimmune hypothiroidism
are: low level of fT4, high level of plasmatic TSH and positive anti-Tg and anti-TPO
auotantibodies.
CONCLUSIONS. Pericarditis is an unusual presentation of APS II and made difficult the
diagnosis of APS II.
Also the pathogenesis of pericardial disease was a problem: at the beginnign it was identified as
an autoimmune features of Hashimoto thyroiditis so we started a steroid therapy; later chest
pain relapses, during adrenal crisis, led us to search a relationship between Addison’s disease
and pericarditis. A review of medical literature, showed that pericarditis/pericardial tamponade
are very rare clinical features of Addison’s disease. More often idiopathic pericarditis with or
without complications, may cause an adrenal crisis in patient with latent disease.
The resolution of chest pain after therapy with colchicine argues in favour of an idiopathic
relapsing pericarditis not related with the autoimmune background of the patient. However it
was able to unmask Addison’s disease and to facilitate APS II diagnosis.
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PICC: UNA RISORSA DEL MANAGEMENT INFERMIERISTICO
Leonardi M., Sedda P., S. Lenti, A. Zuccone, M. Felici
Medicina Interna e Geriatria – Ospedale San Donato USL8 - Arezzo
Introduzione. Il PICC (Peripherally Inserted Central Catether) è un catetere venoso centrale ad
inserzione periferica. L'utilizzo di questo device permette di disporre di un accesso affidabile e
sicuro evitando al paziente lo stress da venipuntura ripetuta. Inoltre gode di un notevole
rapporto costo-beneficio-efficacia non solo per la realtà ospedaliera ma anche e soprattutto per
la gestione del paziente nel territorio.
Scopo dello studio. E’ stato quello di verificare l'effettivo miglioramento della gestione degli
accessi venosi da parte dell'infermiere, al fine di effettuare tutte le terapie infusionali per il
paziente con poli-patologie.
Materiali e metodi. Sono stati studiati e osservati tutti quei pazienti che hanno introdotto questo
device nel periodo da Aprile 2011ad Agosto 2013 presso l'U.O Medicina ad indirizzo geriatrico
dell’Ospedale San Donato di Arezzo.
Risultati. I 94 pazienti (80 F, 14 M; età media 80 anni +/- 4.5) che hanno posizionato PICC
avevano in comune lo scarso patrimonio venoso e presentavano complessità di polipatologie:
diabete nel 19%, scompenso cardiaco nel 14%, demenza nel 35%, carcinomi vari nel 32%,
Alzheimer nel 6% e disfagia nel 57%. Le vene di elezione per il posizionamento del PICC sono
la vena basilica (79%), la brachiale (15%) e quella cefalica (6%). La complicanza che si è
presentata più spesso è la dislocazione seguita da occlusione. Non si sono verificati casi di
infezione o TVP dell’arto interessato dalla venopuntura.
Conclusioni. Lo studio ha messo in evidenza che c'è una buona frequenza di utilizzo di questo
device soprattutto nei pazienti geriatrici. Dai dati riportati è dimostrata un'alta correlazione tra la
disfagia e lo scarso patrimonio venoso, in quanto in questa patologia è richiesta in maniera più
evidente un accesso venoso sicuro. Sulla base di queste osservazioni assistenziali si può
affermare che il PICC migliora la gestione degli accessi venosi da parte del personale
infermieristico, rappresentando un confort per il paziente e garantendo una migliore efficacia
della terapia infusionale.