TERZO CONGRESSO NAZIONALE
MEDICO CURA TE STESSO:
QUALE DOMANI PER LE PROFESSIONI?
SOGGETTI, SISTEMA E TECNOLOGIE IN SANITA’
26 - 28 maggio 2005
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MILANO
ABSTRACTS
INDICE
I sessione - La medicina di domani è senza professionisti?
Bulla C.
Sviluppo Professionale Continuo: Un esempio di “Clinical Round”
Tra i Medici Ospedalieri e Medici di Famiglia
Cucchi *A.
Progetto di Formazione e Tutoring degli studenti del Corso di Laurea
Infermieristica
Cucchi A.
Storia della siringa: una interpretazione
Giannattasio C.
Esperienza di riorganizzazione di un reparto di Medicina e Medicina
Interna: la Clinica Medica dell’Ospedale San Gerardo di Monza
Grassi MP
Valutazione dell’accuratezza diagnostica della patologia demenziale e
studio delle possibili ricadute terapeutiche
Grünberger A.
Valutazione della Riabilitazione visiva del soggetto ipovedente in età
lavorativa
Panzeri P.
Consulenze pediatriche urgenti: esperienza di 5 anni di attività
Ribera S.
Confronto tra due anni consecutivi (2003 vs 2004) di gestione di un
programma di assistenza domiciliare ematologica
Zulian C
La progettualità infermieristica: programma educativo rivolto alla persona
con BPCO
II sessione - Il domani del sistema: Orizzonte Europa
Albanese S.
La sinergia tra Aziende Sanitarie ed Associazionismo. Il valore del
capitale umano: l’esperienza dell’Associazione Cilla
Antonazzo V.
Progetto Piano Urbano: Telesorveglianza sanitaria domiciliare di pazienti
con scompenso cardiaco cronico
Caprin C.
Obiettivi, Costi e possibilità dell’intervento precoce nelle psicosi: il ruolo
della ricerca
Del Missier S.
Territorio di insegnamento: un esperimento in itinere
Dinelli M.
Uso dell’”Urgenza Differibile” in endoscopia digestiva: analisi dei dati
raccolti nel triennio 2002-2004
Miglio T.
Il compito dell’infermiera nello studio di Medicina Generale. Osservazione
del lavoro di un anno presso due studi di Milano
Gadola M.
Progetto PROMTO: Risk management Farmacologico
Grieco N.
La rete preospedaliera per la Sindrome Coronarica Acuta nella città di
Milano: un’ipotesi di lavoro condividendo le risorse a miglior tutela della
persona
Lucchelli M.
Il rilevamento degli eventi avversi mediante l’utilizzo degli archivi
amministrativi
Maccapani PG.
Monitoraggio dell’assistenza nelle Case di Riposo del Basso Polesine
Rositani W.
Il Dipartimento di Medicina Peri-operatoria e Terapia Intensiva: il capitale
umano come risorsa su cui investire
Tonello P.
Costruire competenza per saper gestire il rischio: lo studio di un’equipe
chirurgica
Trucco P.
Valutazione e monitoraggio del rischio nel ciclo del farmaco. Esperienza
presso l’Azienda Ospedale San Gerardo di Monza
III sessione - Costruire un sistema più vivibile
Brucato A.
Istituzione Centro per la Salute della Donna (Women’s Health) affetta da
malattie immunologiche e reumatologiche
Cerati G.
Il Piano Regionale per la salute mentale della Lombardia: quali
cambiamenti, quali opportunità
Coppola L.
Le reti per la promozione della salute: strumenti per la centralità della
persona nei processi di salute
Botturi M.
Dall’osservazione della realtà, la constatazione di un bisogno ;
dall’esperienza sul campo, la costruzione di una risposta possibile
Centra E.
Casa di Accoglienza per ammalati di AIDS
Mainini A.
Assistenza domiciliare integrata attraverso il Voucher Socio Sanitario.
L’esperienza della Fondazione Maddalena Grassi nella ASL Città di
Milano (ottobre 2004 - marzo 2005)
Mainini A.
Casa di Accoglienza “Beatrice Vitiello”
Gadola M.
Malattia, anziano e famiglia: un modello di approccio all’anziano fragile.
L’esperienza dell’Unità Funzionale di Psicofarmacologia Geriatrica - Day
Hospital
Galvan F.
Componenti “Riabilitative” in un programma di intervento precoce nelle
psicosi per una migliore qualità della vita
Meneghelli A.
Prospettive di prevenzione nelle fasi iniziali della psicosi. Il programma
2000
Natale N.
Come incontrare il lutto in ostetricia
Radice C.
Modello organizzativo: i piani di degenza del nuovo ospedale
Rapellino M.
I rapporti con l’utenza come strumento di miglioramento della qualità
nell’ASO S. Giovanni Battista di Torino
Re E.
Programma reti sociali naturali: rilievi a cinque anni
Riboldi L.
L’attenzione alla persona è possibile anche in un servizio
Epidemiologia: l’esperienza del Registro Mesoteliomi Lombardia
Saracino ME.
L’attività anestesiologica del prericovero centralizzato risponde alla
riorganizzazione delle aree di degenza chirurgiche: esperienza
dell’Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza
di
IV sessione - E’ la tecnologia il domani della medicina?
Bettinelli A.
Le sindromi di Baritter-Gitleman. Risultati di uno studio clinico e di biologia
molecolare condotto su 101 pazienti
Biffi A.
Tumori diagnosticati e trattati durante la gravidanza
Callai P.
Venipuntura vs cannula venosa e arteriosa . Studio di equiparazione dei
valori ematochimici della coagulazione-sevec
De Socio GVL.
La terapia antiretrovirale in pazienti HIV con disturbi psichiatrici: un
approccio multidisciplinare
Ortolani R.
Popolazioni linfocitarie e infezioni virali da CMV, EBV, HSV: verso una
“caratterizzazione individuale” dello stato e della dinamica dei parametri
immunologici
Parruti G.
Studio prospettivo randomizzato in aperto per la valutazione compatativa
dell’efficacia di due protocolli di ginnastica medica per la riabilitazione di
pazienti in profilassi anticoagulante orale primaria per fibrillazione atriale
cronica: primo report dei risultati
Pugliese R.
Chirurgia laparoscopica: la necessità di una scuola per la diffusione della
metodica
Zagra L.
L’esperienza del registro Ortopedico Protesico Lombardo
I sessione
La medicina di domani è
senza professionisti?
Rif: C. Bulla
e.mail: [email protected]
Sessione: La medicina di domani è senza professionisti?
SVILUPPO PROFESSIONALE CONTINUO:
UN ESEMPIO DI “CLINICAL ROUND”
TRA MEDICI OSPEDALIERI E MEDICI DI FAMGLIA
* G.Colloredo, * F. Frediani, °C. Bulla
*Policlinico S.Pietro, Ponte San Pietro (BG)
° Asl Provinciale di Bergamo
INTRODUZIONE
Con l’attuazione del d.lgs n.299/99, anche nel nostro paese è stato introdotto l’obbligo per tutte
le categorie professionali sanitarie di provvedere al proprio aggiornamento continuo mediante la
partecipazione ad eventi formativi accreditati ed assegnazione di crediti (Programma nazionale
per la formazione continua –Ecm).
La Regione Lombardia ha recentemente avviato il proprio sistema Ecm denominato ”Ecm –
Sviluppo professionale continuo” che prevede un tipo di formazione fortemente legata al
contesto operativo (esperienza lavorativa e ambito professionale ) del personale sanitario che
partecipa agli eventi formativi. Nel modello lombardo viene inoltre valorizzato il metodo della “
formazione interdisciplinare favorente comportamenti per il raccordo dei diversi livelli del
percorso clinico-assistenziale”
In questo tipo di formazione rientra a pieno titolo quell’attività di discussione tra medici (Clinical
Round) che si fonda sul confronto di casi clinici osservati nella pratica quotidiana.
Lo scopo del "Clinical Round" è quello di discutere casi clinici di particolare interesse
scientifico o di "curiosità", "inesplicabilità", "inusualità", o che abbiano richiesto peculiari risorse
speculative e "immaginative" per il raggiungimento della diagnosi.
STRUMENTI E METODI
Un gruppo di Medici di Medicina Generale del Distretto Isola Bergamasca, (120.000 abitanti in
contesto rurale) in collaborazione con i colleghi Specialisti del Policlinico San Pietro (ospedale
di riferimento del territorio, accreditato Ssn, 318 posti letto) hanno dato vita ad un’iniziativa
denominata “Casi per caso” finalizzata alla discussione interdisciplinare di casi clinici reali
affrontati nella pratica quotidiana.
La riunione, a cadenza mensile, si svolge presso la sala riunioni del Policlinico, durante la
pausa pranzo (13-14). La selezione dei casi clinici viene effettuata da una Direzione Scientifica
composta da due medici ospedalieri e da due medici di famiglia.
Il Policlinico San Pietro ha messo a disposizione una casella di posta elettronica
([email protected] ) a cui i medici di famiglia e quelli dell’Ospedale possono
inviare proposte di casi clinici da sottoporre a discussione.
E’ compito della Direzione scientifica, dopo aver selezionato il caso, invitare al Clinical Round le
figure specialistiche coinvolte nella gestione del percorso clinico favorendo tra di esse un
confronto costruttivo.
RISULTATI
In questi primi mesi di attività sono state organizzate 7 ore di formazione, sono stati selezionati
e discussi 10 casi clinici. La partecipazione ha visto il coinvolgimento ad ogni riunione di una
media di 30 medici, equamente suddivisi in Specialisti Ospedalieri e Medici di Famiglia.
In una circostanza, per l’affronto degli aspetti epidemiologici di una particolare patologia a
sospetta genesi ambientale, è stato coinvolto anche il Servizio Epidemiologico dell’Asl
Provinciale e il Direttore del Distretto Asl.
L’iniziativa è stata inserita nel Piano di Formazione Aziendale dell’Asl di Bergamo.
I casi clinici discussi vengono raccolti su un supporto elettronico (CD) e messi a disposizione
dei medici interessati.
DISCUSSIONE
L’iniziativa, nuova nel panorama formativo del territorio, ha suscitato pareri favorevoli da parte
delle figure professionali coinvolte (MMG – Specialisti ospedalieri) e da parte dei soggetti
istituzionali interessati (Asl, Azienda Ospedaliera)
Oltre all’apprendimento individuale derivante dallo scambio reciproco di conoscenze ed
esperienze, è cresciuta la capacità di dialogo tra i medici del territorio e quelli operanti
nell’Ospedale.
Spesso infatti il crescente carico di lavoro cui sono sottoposti i medici fuori e dentro l’ospedale,
rende assai difficile un reale dialogo ed una revisione critica degli stessi “casi” che entrambi
affrontano in tempi e setting molto diversi, impedendo quindi una continuità assistenziale.
Inoltre tale confronto rappresenta uno strumento di verifica di “linee guida” o di “percorsi
diagnostico terapeutici” orientata a produrre comportamenti omogenei nell’attività clinicoassistenziale con miglioramento dell’efficacia degli interventi stessi.
OBIETTIVI FUTURI
•
•
•
•
Estendere la possibilità di partecipazione ad un numero maggiore di medici mediante
l’aggiunta di una seconda riunione mensile in orario alternativo
Allargare l’invito ad altre figure professionali
Selezionare i casi clinici in funzione di specifici bisogni formativi
Mettere a punto strumenti di verifica dell’efficacia dell’evento formativo
Rif: A. Cucchi
e-mail: [email protected]
Sessione: La medicina di domani è senza professionisti?
PROGETTO DI FORMAZIONE E TUTORING DEGLI STUDENTI DEL CORSO DI
LAUREA IN INFERMIERISTICA
*A. Cucchi, *R. Fiorentini, * M. Mercuri, **S. Stefani
* Univ.Politecnica delle Marche-Facoltà di Medicina e Chirurgia, Corso di Laurea in
Infermieristica – Canale B - Ancona
** Az. Ospedaliero Universitaria Umberto Lancisi Salesi, Corso di Laurea in Infermieristica –
Canale B - Ancona
INTRODUZIONE
Il tirocinio clinico per gli studenti del Corso di Laurea in Infermieristica costituisce una fase
determinante della loro formazione professionale. Si richiede il raggiungimento di espliciti
obiettivi didattici, come da core curriculum. Affinché un ambiente clinico sia educativo, è
necessario che i Tutors e le Guide di Tirocinio, sappiano guidare l’apprendimento degli
studenti in risultati raggiungibili e realistici. A tale scopo abbiamo definito e concordato uno
strumento pedagogico che si esprime attraverso il Contract Learning.
L’inserimento dello studente tirocinante infermiere in un contesto organizzativo è
considerato momento essenziale della sua formazione e rientra nelle attività sottoponibili al
sistema di gestione per la qualità: accreditamento e certificazione previsto dal D.Lg.502/92 e
successiva modifica D.Lg.229/99 - art.8 D.Lg.229/99.
La realizzazione del Contract Learning nel Tirocinio Clinico (TC), nasce dalla volontà di
predisporre uno strumento utilizzabile all’interno del sistema qualità,
che
contemporaneamente consenta un miglior controllo dell’iter formativo, il raggiungimento
degli obiettivi, la corretta valutazione dei risultati e un percorso codificato.
Il tirocinio permette di acquisire clinical e comunication skill non altrimenti acquisibili. In
particolare permette allo studente di:
•
Verificare da un punto di vista applicativo le conoscenze acquisite
•
Anticipare nell’esperienza cose che approfondirà successivamente
•
Integrare la conoscenza teorico pratica
•
Maturare capacità diagnostiche, attraverso la formulazione di ipotesi
•
Verificare le ipotesi diagnostiche, alla luce dei principi dell’EBN
•
Sviluppare capacità decisionali
•
Acquisire competenze operative e capacità relazionali
•
Accrescere l’attitudine al lavoro in equipe
MATERIALI E METODI
Abbiamo esaminato la formazione nell’adulto che rappresenta il processo tramite il quale
egli apprende ed attua una modifica dei suoi saperi precedenti. L’adulto affronta
l’apprendimento con la coscienza di essere attivo, libero e responsabile. I contenuti dei
programmi di training devono tenere conto di questo e realizzare dei percorsi di
apprendimento in grado di soddisfare le motivazioni del soggetto che vi accede.
Per i nostri studenti abbiamo elaborato un percorso di apprendimento che si esprime
attraverso il Contract Learning.
Tale strumento ha richiesto l’adozione di una metodologia che si è espressa nelle seguenti
fasi:
a. analisi dei bisogni formativi degli studenti (anno di corso, laboratori tutoriali
realizzati e relative skills del curriculum certificate)
b. tempi di TC
c. caratteristiche peculiari U.O. (finalità della struttura, percorsi diagnostici-terapeutici,
punti di forza dello specifico assistenziale)
In questa ultima fase si è instaurato un rapporto di collaborazione con le Guida di Tirocinio,
che ha permesso di individuare lo “specifico assistenziale” delle U.O. di appartenenza,
inserendo queste attività caratterizzanti, nei relativi contratti di tirocinio.
RISULTATI
Realizzati ed applicati in via sperimentale (6 mesi), n. 16 Contracts Learning differenziati
per anno di corso e semestre. Gli elaborati sono depositati presso:
- Corso di Laurea in Infermieristica Canale B, Fac.Med.Chir. Univ.Politecnica delle
Marche
- Centro di Formazione dell’Az.Osp.Univ.Osp.Riuniti di Ancona
DISCUSSIONE
Al termine della fase di sperimentazione è prevista la somministrazione di un questionario
con il quale sarà possibile evidenziare la validità del Contratto formativo ed in particolare:
- il livello delle performance raggiunte riferite agli obiettivi specifici
- il grado di soddisfazione degli studenti e delle Guide di Tirocinio
- lo standard di riferimento a garanzia di uniformità della valutazione
BIBLIOGRAFIA
Binetti P. et. Al.. Il Corso di Perfezionamento in Tutorato Clinico per Infermieri -Igiene e
Sanità Pubblica 1998, 2:167-1998
Knowles M. La formazione degli adulti come autobiografia ed R.Cortina, Milano 1996
Przesmycki H. La Pedagogia del Contratto, Progettare la Scuola, Ed R.C.S. Libri Milano
1999
Quaglino G.P.et Al.. Il Processo di Formazione, dall’analisi dei bisogni alla valutazione dei
risultati ed. F.Angeli, Milano, 1998
White R. Ewan C. Il Tirocinio l’ insegnamento Clinico del Nursing, ed.Sorbona, Milano 1992
Rif: A. Cucchi
e-mail:[email protected]
Sessione: La medicina di domani è senza professionisti?
STORIA DELLA SIRINGA: UNA INTERPRETAZIONE
*A. Cucchi, *R. Fiorentini, *M. Mercuri, ** S. Stefani
** Az. Osp. Univ. Ospedali Riuniti di Ancona- Corso di Laurea in Inf.ca- Canale B
*Università Politecnica delle Marche-Facoltà di Medicina e Chirurgia-Corso di Laurea in
Infermieristica – Canale B – Ancona
INTRODUZIONE
La storia dell’uomo, la storia dell’assistenza sanitaria, la storia della tecnologia applicata alla
salute vanno di pari passo e l’evoluzione della siringa ne costituisce una evidenza
emblematica: strumento del quale si conosceva sin dall’antichità la funzione, se ne sono
sviluppate le finalità d’uso con l’evoluzione delle conoscenze.
Erone di Alessandria descrisse nel I sec. a.C. l’uso di un cilindro cavo con un pistone mobile
che aspirava e iniettava liquidi per effetto del vuoto. La prima tecnologia sanitaria nasceva
da una esperienza empirica integrata nel modello di medicina razionale di stampo greco. Il
grande chirurgo arabo Albucansis nel X sec. ne descrive il materiale costitutivo e la finalità
d’uso: argento o avorio per iniettare un fluido in vescica.
Al medico umanista Marco Gatinaria viene attribuita l’invenzione della siringa degli speziali,
per la somministrazione di clisteri e secondo questo uso furono apportare modifiche allo
strumento: nella prima metà del XIX sec. John Read, Edward Jukes e James Scott
inventarono separatamente piccole siringhe usate come pompe con un’azione intermittente
aspirante e premente che funzionavano in posizione verticale, munite di due valvole coniche
con sfere metalliche interne azionate dalla forza di gravità e di eventuale tubo flessibile per
l’autosomministrazione.
Alla fine del XIX sec. W.L. Shepard modificava la dinamica dello strumento fino a ridurlo alla
grandezza di 4 pollici per una maggiore manovrabilità. Da allora e nei primi decenni del XX
sec. la siringa abbandona l’uso della somministrazione dei clisteri a favore di enteroclismi a
gravità e perette di gomma, conquistando, nell’orizzonte delle conoscenze misurabili di
meccanica e fisica, di chimica e farmacologia, di medicina e microbiologia, di chirurgia e
anestesiologia l’uso attuale nella terapia.
Uno strumento semplice come una siringa ha una lunga storia. Come ogni invenzione invita
ad una riflessione sulla natura umana.
Le scoperte scientifiche, l’evoluzione tecnica, il miglioramento del mondo, passano
attraverso la formazione e la trasmissione di conoscenze: la siringa diventa il simbolo di
questo cammino.
Presentiamo la storia di questo oggetto, corredata da immagini tratte anche da antichi testi,
nel tentativo di stimolare la curiosità di chi si avvicina a questo tema ed invitarlo ad ulteriori
approfondimenti.
Nella formazione infermieristica la storia, generalmente, è poco valorizzata pertanto è nostro
obiettivo incentivarne la diffusione. Ogni oggetto che l’uomo manipola ha insita la sua
evoluzione e questa sua riscoperta mette in luce il cammino percorso.
MATERIALI E METODI
Testi di autorevoli autori forniscono la guida per la ricostruzione storica dello strumento
sanitario. Testi di interpretazione filosofica inclinano la nostra riflessione.
RISULTATI
La strumento siringa, mantenendo la stessa funzione, modifica gli usi sull’ordine delle
conoscenze, i materiali e le forme in funzione degli usi.. Come ogni strumento risulta copia
ingigantita delle funzioni della mano dell’uomo, oltrepassamento del mondo dato per un
mondo possibile, costruzione di un mondo ulteriore da scoprire e trasformare. L’anima
dell’uomo cresce sull’ambiente determinato, si apre su un orizzonte indeterminato, si
arricchisce di memoria e misura e perpetua la dialettica che il corpo instaura col mondo.
Ogni strumento recupera la valenza educativa e il senso della crescita della specie umana.
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
R. Console, Marco Gatinaria e la Storia della Siringa, chifar.unipv.it/Museo/Console/gatt.htm
M.P.Donahue, Nursing. Storia illustrata dell’assistenza infermieristica, Antonio Delfino
Editore, Roma 1991.
U. Galimberti, Psiche e teche. L’uomo nell’età della tecnica, Feltrinelli , Milano 1999
Rif: C. Giannattasio
e-mail: [email protected]
Sessione: La medicina di domani è senza professionisti?
ESPERIENZA DI RIORGANIZZAZIONE DI UN REPARTO DI MEDICINA INTERNA :
LA CLINICA MEDICA DELL’OSPEDALE SAN GERARDO DI MONZA
*W. Corti, *M. Bombelli , *M. Failla , *A. Piperno, * C. Giannattasio, *G. Mancia A nome del
Personale Infermieristico e Medico della Clinica Medica
* G.Genduso, * P.Chiarelli
° Direzione Sanitaria Azienda S.Gerardo
* Università di Milano Bicocca e Azienda Ospedaliera San Gerardo, Monza, Milano, Italia
INTRODUZIONE
In questi ultimi anni il nostro Reparto , si è trovato ad affrontare richieste tra loro molto diverse,
ed apparentemente difficilmente conciliabili. Per sua peculiarità , la Clinica Medica è reparto
universitario ed accoglie quindi, oltre al personale strutturato di ruolo, studenti del corso di
Laurea in Scienze Infermieristiche e di Medicina e Chirurgia nei loro periodici tirocinii pratici,
studenti laureandi, medici specializzandi, ai quali deve rispondere secondo un’offerta formativa
specifica. In aggiunta, al Reparto è stato richiesto da Direzione e Dipartimento:
a) di conciliare al suo interno la cura sia di malati provenienti dal pronto soccorso sia di malati
elettivi, necessitanti di procedure invasive programmabili, di afferenza sia intra che inter
Dipartimentale
b) di concentrare le attività per esterni (Day Hospital e prestazioni ambulatoriali) in un’unica
sede limitrofa al settore degenze,
c) di definire obiettivi qualità comuni alla unità operativa. E’ opportuno rilevare che la struttura
muraria del Reparto prevedeva la divisione in due emireparti, ciascuno dei quali con sua
centrale infermieristica, deposito, farmacia…mentre il settore ambulatoriale e Day Hospital
erano siti in vari punti tra loro molto distanti all’interno dell’ospedale.
OBIETTIVI
Obiettivo del Reparto durante l’anno 2004 è stato quello di identificare e rendere operative tutte
le variazioni strutturali e riorganizzativo-funzionali atte a rispondere a quanto più sopra elencato,
avendo come irrinunciabile sottolineatura la centralità della persona (paziente, medico,
infermiere, studente…)
METODI
Il metodo di lavoro impiegato è stato quello di piccoli gruppi di lavoro, infermieristici, medici, e
misti con obiettivi definiti, che avevano il compito di identificare le ipotesi, verificarne la fattibilità,
e quindi di proporre a tutto il personale le soluzioni. Laddove possibile è stata proposta la
sperimentazione (onde definire la coerenza ed il realismo) con ridiscussione delle decisioni
finali, al termine della stessa.
RISULTATI
A) Il Reparto è stato ristrutturato con un’unica centrale infermieristica, unico deposito, unica
farmacia, implementazione degli spazi di appoggio sia infermieristici che medici, definizione di
aree specifiche per gli studenti, definizione di un’area per “ricoveri elettivi” (6 letti) operativa dal
lunedì al venerdì; i 42 letti disponibili per il P.S. sono stati collocati in continuo, con
centralizzazione dei malati più critici. (2004,N° ricoveri:1380, deg. Media : 9.07 g); Il personale
infermieristico ha variato la sua turnistica ed organizzazione di lavoro, passando da quattro a tre
gruppi di lavoro diurni (definiti A,B,C) con integrazione del personale Socio Sanitario. Il
personale medico si è parimenti diversamente distribuito sulle tipologie di malati , ha istituito
uno schema di lavoro intra giornaliero che tenesse conto anche delle necessità didattiche, ed
ha infine sperimentato con diverse modalità, momenti clinici comuni. Le diverse tipologie di
attività ambulatoriale sono state trasferite ed il day hospital centralizzato nella stessa sede
(2004: prestazioni per esterni 25.000, D.H 1200) .
L’obiettivo qualità di unità operativa ( trattamento delle BPN e delle BPCO riacutizzate secondo
le linee guida della società di pneumologia) è stato attuato con successo, consentendo di
uniformare maggiormente gli schemi terapeutici ed ottenere una riduzione della spesa.
CONCLUSIONI
Sebbene non sia possibile in poche righe sintetizzare l’intensa attività che ha caratterizzato
l’anno 2004, tuttavia è possibile concludere che:
1) Gli obiettivi (strutturali ed organizzativi) laddove sono stati raggiunti si sono avvantaggiati
della partecipazione pressoché “corale” della unità operativa (e viceversa)
2) Durante l’anno 2005 in corso le variazioni operate (ed altre non citate per brevità)
verranno sperimentate effettivamente.
3) E’ in ogni caso già in questa fase possibile concludere che varie tipologie assistenziali
possono coesistere in spazi ravvicinati (dall’attività ambulatoriale a quella per acuti),
laddove tale vicinanza sia prevista e non “eccezionale”. Infine l’attenzione pragmatica a
tutte le persone coinvolte (dal paziente allo studente), che si declina anche
nell’identificazione di spazi specifici, postazioni di lavoro etc.. è risultata essere requisito
fondamentale.
Rif: M. P. Grassi
e-mail: [email protected]
Sessione: La medicina di domani è senza professionisti?
VALUTAZIONE DELL’ACCURATEZZA DIAGNOSTICA DELLA PATOLOGIA
DEMENZIALE E STUDIO DELLE POSSIBILI RICADUTE TERAPEUTICHE
M. P. Grassi, C. Perin*, M. Borella
Centro di Neuropsicologia, U.O. di Neuroriabilitazione, A.O. Vimercate-Presidio di Seregno;
* Università degli Studi di Milano-Bicocca
INTRODUZIONE
Nonostante l’alta incidenza della malattia demenziale ed in particolare della Malattia di
Alzheimer nella popolazione oltre i 60 anni, allo stato attuale si constata ancora una scarsa
sensibilità nei confronti di un corretto inquadramento diagnostico e terapeutico (sia
farmacologico che riabilitativo cognitivo).
Verificare quantitativamente e qualitativamente le cause di tale comportamento potrebbe creare
le condizioni per un affronto sistematico ed appropriato del problema, con possibili significative
ricadute in termini di diagnosi e cura.
SCOPO
Valutare l’accuratezza diagnostica analizzando il numero di diagnosi complete, la loro
distribuzione tipologica e la presenza di follow-up (con i relativi trattamenti effetuati ) dei pazienti
afferenti al Centro di Neuropsicologia per sospetto di decadimento cognitivo.
Individuare le possibili cause di un mancato raggiungimento di una accuratezza diagnostica.
SOGGETTI E METODO
Revisione retrospettiva dei pazienti consecutivamente valutati presso il Centro di
Neuropsicologia dell’Azienda Ospedaliera di Vimercate dal periodo 15.04-01 - 15 .01 05.
Sono stati inclusi nello studio i pazienti pervenuti per “sospetto decadimento cognitivo” con
anamnesi negativa per patologie note neurologiche in grado di determinare un decadimento
(esiti di trauma cranico, di intervento neurochirurgico, cerebropatie evolutive, encefalopatie
tossico-metaboliche..).
Per i pazienti reclutati è stata verificata accuratezza e tipologia della diagnosi in base ai criteri
diagnostici previsti dalle linee guida per la diagnosi di demenza e della malattia di Alzheimer
(Neurol Sci 2000).
Sono state quindi considerate le modalità di follow-up (0 =non controllo; 1= un solo controllo; 2=
controlli non sistematici; 3= controlli sistematici) e le relative terapie impostate ( 0=nessuna
terapia; 1=solo terapia farmacologica con anti AchE; 2= 1+ terapia cognitiva; 3= solo terapia
cognitiva)
RISULTATI
Tra i pazienti afferenti nel periodo considerato sono stati selezionati 450 soggetti che
rispondevano ai criteri di inclusione. Le diagnosi complete (I Gruppo) sono risultate 240 (pari al
53%) con la seguente distribuzione: AD= 100, Encefalopatia vascolare = 118; MID = 11;
AD+MID = 8; FT = 3. Le diagnosi incomplete (II Gruppo) sono risultate in tot= 186 così
distribuite: verosimile AD =18; decadimento cognitivo di ndd= 163; sospetto decadimento
cognitivo= 5. Inoltre 24 soggetti sono risultati nella norma alla valutazione neuropsicologica.
Nella tabella vengono indicate le caratteristiche generali dei soggetti allo studio. I pazienti del I
Gruppo sono sottoposti a maggior numero di controlli clinici (48%), sono maggiormente
sottoposti a terapia farmacologia (80%) e ad iniziale approccio riabilitativo cognitivo (30%).
DISCUSSIONE
La presenza del 47% di diagnosi incomplete sembra confermare una discreta trascuratezza
nell’approccio diagnostico del paziente affetto da demenza.
Le cause potrebbero essere ritrovate in una ritardata valutazione del paziente rispetto alla
evoluzione della malattia, in quanto inviato tardivamente al Centro, prevalentemente per
iniziativa dei familiari spinti a ciò da problemi emergenti ( stati comportamentali alterati, richiesta
di invalidità…) con conseguente mancanza poi di follow-up. Questo ritardo giustificherebbe
verosimilmente anche la mancata assunzione di terapie adeguate e specifiche per il danno
cognitivo.
Le diagnosi complete si sono distribuite principalmente nell’ambito delle demenze di Alzheimer e
vascolari permettendo quindi di impostare trattamenti terapeutici adeguati. In questo caso il
MMG è risultato essere il principale inviante e il garante del successivo follow-up. Una maggior
sensibilizzazione della famiglia nel considerare precocemente i segni involutivi e quindi una
tempestiva informazione al MMG dello stato del paziente permetterebbe verosimilmente un
approccio più accurato, meglio monitorato e mirato.
DIAGNOSI
ETA’ (aa)
Media(DS)
SEX
M/F
SCOL (aa)
Media(DS)
AD
100
ENC VASC
118
MID
11
AD + MID
8
FT
3
240
SOSP AD
18
DEC COGN DINDD
163
SOSP DEC COGN
5
186
NORMALI
24
75.84(6.69)
28/72
6.25(3.28)
PROVENIENZA %
MMG
FAM.
PZ. SPEC
.
18.9
2
0.2
1.11
70.04(16.96)
52/66
6.45(9.87)
15.5
7.7
0.6
2
75.42(8.50)
6/5
5.4(4.30)
0.4
1.5
0.2
0.2
83.00(5.10)
2/6
4.33(1.00)
0.4
0.8
0.2
0.2
-
2/1
11.67(6.11)
0.2
0.2
0.2
-
77.4(5.10)
3/15
5.73(2.03)
3.3
0.2
0.2
0.2
84.27(7.27)
33/130
5.43(7.82)
3.7
28.8
1.7
1.7
74.6(7.27)
4/1
6.4(3.71)
0.6
0.2
-
0.2
65.49(12.62)
10/14
7.71(3.46)
1.1
1.3
2
0.8
Rif: A. Grunberger
e-mail: [email protected]
Sessione: La medicina di domani è senza professionisti?
VALUTAZIONE DELLA RIABILITAZIONE VISIVA
DEL SOGGETTO IPOVEDENTE IN ETÀ LAVORATIVA
A. Grünberger °, G. Piras°, C. Azzolini *, M. Broggini § *
° Azienda Sanitaria Locale n° 3 Nuoro
* Servizio di Riabilitazione Visiva Azienda Macchi Varese
§ Clinica Oculistica - Università degli Studi dell’ Insubria
INTRODUZIONE E SCOPO DEL LAVORO
Lo scopo del nostro lavoro è valutare se i pazienti ipovedenti possono non solo recuperare la
propria autonomia personale ma, quando riabilitati secondo le più recenti metodologie, possano
essere inseriti o reinseriti attivamente nel mondo del lavoro secondo la legge 69/1999.
MATERIALI E METODI
Abbiamo preso in considerazione 103 Soggetti ipovedenti afferenti al Centro di Riabilitazione
Visiva della Clinica Oculistica dell’Università dell’Insubria, in età lavorativa compresa tra i 18 e i
60 anni.
I parametri oggetto della nostra analisi sono stati l’età , la patologia oculare causa di ipovisione,
la minorazione del visus e del campo visivo, la presenza di minorazioni sensoriali.
RISULTATI
Tutti i 103 Soggetti riabilitati ha ottenuto la ripresa della lettura (MN Reading Test) e della
scrittura e delle attività manuali fini correlate alle attività di vita quotidiana (NEI-VFQ). 61
Soggetti hanno ottenuto un posto di lavoro e solo per 28 Soggetti in una attività produttiva
protetta.
DISCUSSIONE
La maggioranza dei Soggetti Ipovedenti ha conquistato o riconquistato l’attività produttiva dopo
la riabilitazione visiva utilizzando il proprio residuo visivo senza ricorrere a mansioni dedicate a
portatori di cecità assoluta. A dimostrazione che una buona riabilitazione visiva può consentire
a queste persone di dedicarsi ad attività lavorative più appaganti e più consone alle proprie
capacità.
Rif: P. Panzeri
e-mail: [email protected]
Sessione: La medicina di domani è senza professionisti?
CONSULENZE PEDIATRICHE URGENTI: ESPERIENZA DI 5 ANNI DI ATTIVITA’
P. Panzeri*, V. Barberis°, P. Carlomagno*, A. Villa*, A. Bettinelli°
* Infermiere e ° Medici, Struttura Complessa di Pediatria – Osp. S. Leopoldo Mandic-Merate
(LC)
INTRODUZIONE
L’attività di emergenza–urgenza pediatrica è stata caratterizzata, negli ultimi 10 anni, da una
crescita progressiva della domanda del cittadino che si è tradotta in un aumentato numero di
accessi alle strutture di Pronto Soccorso (PS). A fronte di tale fenomeno sono state attivate, nei
PS generali e pediatrici, procedure che consentissero di salvaguardare l’efficacia delle cure
erogate all’utente e alle famiglie.
SOGGETTI E METODI
Per prima cosa ci si è prefissi di analizzare e verificare l’effettivo aumento degli accessi e la
ripercussione di tale evento sull’attività del nostro Reparto. Quindi è stato sviluppato il concetto
“infermieristico” di triage, sia mediante la riorganizzazione del personale che attraverso la
costruzione di un modello cartaceo dedicato all’accoglienza delle consulenze pediatriche urgenti
(CPU). In particolare la scheda utilizzata (che ha anche rappresentato uno degli obiettivi di
miglioramento Iso9000-Vision2000) comprendeva una raccolta dei dati anagrafici del paziente,
una breve anamnesi, quindi la valutazione delle condizioni generali del bambino, parametri
vitali, stato di coscienza, temperatura, dolore e di altri sintomi eventualmente riferiti. L’obiettivo
minimo che ci si è proposti era di superare il 65% schede compilate/schede totali.
Infine, sulla base dell’esperienza accumulata ed attingendo a risorse esterne (protocolli di triage
dei PS pediatrici della Clinica De Marchi e dell’Ospedale Gaslini), sono state ridefinite schede di
specifico triage pediatrico per singolo problema clinico e/o patologia.
RISULTATI
La tabella sottostante riporta il numero di accessi in CPU in relazione alla percentuale di schede
di CPU compilate e della % dei pazienti ricoverati da CPU/accessi totali negli ultimi 5 anni.
Anno
2000
2001
2002
2003
2004
Visite consulenza
Pediatrica urgente
(CPU)
% schede CPU compilate/
schede totali **
% ricoverati/
accessi totali CPU
4231
4665
4795
5080
5715
--51,0%
61.5%
71.8%
26,2%
21,1%
19,7%
14,9%
13,1%
** Circa il 10% dei bambini ricoverati direttamente in Pediatria non hanno necessitato di compilazione
delle schede in quanto ospitati subito nelle stanze di degenza.
SISTEMA DI ORGANIZZAZIONE DEL PERSONALE
Il personale di reparto è stato organizzato in modo da prevedere, negli orari diurni, un’infermiera
dedicata alle CPU, fornita di cerca-persone e formata all’attuazione del triage che risultava
successivo rispetto a quello eseguito dai colleghi del PS generale. Negli orari notturni tale
funzione è stata svolta da una delle due infermiere di reparto. In accordo con il personale del PS
generale l’infermiera che si trovava di volta in volta a svolgere tale funzione veniva avvisata
dell’arrivo di un bambino in CPU. La sola eccezione a questa regola è stata rappresentata dai
codici rossi e gialli che richiedevano la contemporanea presenza del medico.
Nell’ambito della definizione delle schede di triage, infine, delle schede di triage pediatrico
proposte dal PS generale ne sono state utilizzate solo 5, mentre altre 16 sono state revisionate
e/o riadattate (tra cui la traumatologia e schede per comuni sintomi, segni clinici e/o patologie
quali iperpiressia, dolore addominale, diarrea, vomito, tosse, dispnea nel bambino).
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Anche nel nostro Ospedale si conferma un progressivo incremento degli accessi di CPU negli
ultimi 5 anni, sebbene non sempre appropriati, come dimostra il progressivo calo dei ricoveri
conseguenti a tali visite. Ruolo fondamentale è quello del personale infermieristico, che non
soltanto attua il primo contatto con il paziente, ma ne è attivamente responsabile e deve essere
formato per gestire al meglio questo compito. A tal fine si rivela utile l’utilizzo da parte delle
Infermiere in Reparti Pediatrici di particolari schede di accoglienza CPU.
Rif: S. Ribera
e-mail: [email protected]
Sessione: La medicina di domani è senza professionisti?
CONFRONTO TRA DUE ANNI CONSECUTIVI (2003 vs 2004) DI GESTIONE DI UN
PROGRAMMA DI ASSISTENZA DOMICILIARE EMATOLOGICA
S. Ribera, M. Nichelatti, C. Lucchesini, S. Miqueleiz, V. Mancini, G. Grillo, P. Lanzo, E. Morra
Divisone di Ematologia, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano
INTRODUZIONE
Il programma di Home Care ematologico (HHCP) dell’ospedale Niguarda Ca’ Granda ha
come obiettivo l’assistenza a domicilio di pazienti affetti da malattie ematologiche abitanti (per
il momento) in Milano o nella parte nord della provincia. Il programma è ancora nella sua fase
iniziale, ma la disponibilità di dati relativi ai servizi erogati nel 2003 e nel 2004 rende già
possibile un primo confronto dei risultati raggiunti e l’analisi ad interim dei punti di forza e di
debolezza del progetto.
METODI
Sono stati inseriti nel programma tre tipi di pazienti:
a) pazienti cronici affetti da handicap e non in grado di recarsi autonomamente in
ospedale;
b) pazienti terminali altrimenti trattati in regime di day-hospital;
c) pazienti acuti congedati dopo trattamento con chemioterapici o dopo complicanze
settiche.
Il supporto trasfusionale era effettuato in ospedale, mentre i test ematici, gi altri test
biochimici/biologici, la manutenzione del catetere, le medicazioni ed i controlli clinici periodici
(effettuati da infermieri e da medici specialisti in ematologia) erano normalmente condotti a
domicilio del paziente.
Dopo le analisi descrittive, i confronti tra i dati dei due anni sono stati fatti principalmente con
test non parametrici (data la distribuzione generalmente non-gaussiana dei dati stessi). I test
di Kolmogorov-Smirnov e di Shapiro-Wilk hanno comunque consentito l’identificazione delle
distribuzioni.
RISULTATI
Nel 2003 e nel 2004 sono stati arruolati nel programma rispettivamente 56 e 57 pazienti,
affetti da leucemia linfoide cronica (rispettivamente 6 e 10 casi), leucemia acuta mieloide e
linfoide (6 e 7), linfomi Hodgkin e non-Hodgkin (6 e 6), sindromi mielodisplastiche (5 e 5),
mieloma multiplo (22 e 19), sindromi mieloproliferative (10 e 7) ed altri disordini (1 e 3).
Nel 2003 gli accessi sono stati 691, di cui 137 medici e 554 infermieristici. Nel 2004, gli
accessi sono stati 807 (+16.8%), di cui 220 medici e 587 infermieristici, con un aumento
statisticamente significativo degli accessi dei medici (test esatto di Fisher: p = 0.001).
Gli accessi hanno richiesto un tempo totale di 399 h 00’ nel 2003 e di 484 h 50’ nel 2004.
La durata mediana di un accesso è stata 25 min nel 2003 e 30 min nel 2004 (test U di MannWhitney: p < 0.0001): per i medici l’accesso mediano è passato da 60 min nel 2003 a 50 min
nel 2004 (test U di Mann-Whitney: p < 0.0001), mentre il tempo di accesso degli infermieri è
aumentato da 20 min nel 2003 a 25 min nel 2004 (test U di Mann-Whitney: p < 0.0001).
I pazienti cronici sono stati 11 nel 2003 e 9 nel 2004, i pazienti terminali 15 e 18, in entrambi i
periodi sono stati seguiti 4 pazienti con gravi co-patologie (p non significativa al Fisher's exact
test.).
DISCUSSIONE
L’incremento del numero di accessi nel 2004 è stato ottenuto, con lo stesso personale, grazie
ad una ottimizzazione dell’organizzazione del servizio. I pazienti presi in carico sono distribuiti
similarmente tra le diverse patologie ma nel 2004 si osserva un incremento dei pazienti in
fase terminale. Infatti sono aumentati il numero degli accessi dei medici ed il tempo di
assistenza media infermieristica.
Questa tendenza rispecchia la richiesta di un’assistenza domiciliare ematologica orientata a
pazienti sempre più impegnativi sia per fase di malattia che per complicanze o co-patologie.
Rif: C. Zulian
e-mail: [email protected]
Sessione: La medicina di domani è senza professionisti?
LA PROGETTUALITÀ INFERMIERISTICA:
PROGRAMMA EDUCATIVO RIVOLTO ALLA PERSONA CON BPCO
C.Zulian*, F. Ganci**, con la collaborazione di: A. Cavagna**, A. Ciuffreda**, C. Colaci**, M.
Corneo**, G.Corsano**, D. Di Caro**, G. Cossu **, S. Musarò**, M. Pana**, W. Pepe**, R. Trapani**, A.
Naddeo***, S. Bianco****.
*AFD, Coordinatore Infermieristico, ** Infermiere, *** Medico - Ambulatorio di
Ossigenoterapia,**** Direttore U.O. Pneumologia – Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza.
INTRODUZIONE
La broncopneumopatia cronica ostruttiva è una delle maggiori cause di morbilità e mortalità
nel mondo occidentale. I principali responsabili di questa affezione sono il fumo di sigaretta e
gli agenti inquinanti. Il progressivo decadimento della funzione respiratoria induce una
condizione fortemente invalidante e particolarmente penosa per i pazienti, caratterizzata da
difficoltà respiratorie al minimo sforzo e a frequenti ricoveri ospedalieri conseguenti al
periodico riacutizzarsi dell’infiammazione bronco-polmonare. Allo scopo di indirizzare la
persona affetta da BPCO ad adottare comportamenti idonei a ridurre la riacutizzazione della
patologia e migliorare la qualità di vita, l’équipe infermieristica dell’U.O. di Pneumologia
dell’Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza, ha elaborato un progetto educativo
strutturato.
STRUMENTI E METODI
Elaborazione di un opuscolo informativo contenente informazioni di carattere generale sulla
patologia, indicazioni specifiche per aumentare la consapevolezza e favorire nella persona
idonei comportamenti volti al controllo della patologia e alla riduzione delle riacutizzazioni.
Il progetto si articola in 5 fasi che identificano modalità, tempi e persone coinvolte:
1. ricerca bibliografica relativa alle linee guida per la cura della persona affetta da BPCO;
2. definizione della struttura e dei contenuti dell’opuscolo informativo;
3. sperimentazione dello strumento su un campione predefinito;
4. formalizzazione delle modalità di implementazione dello strumento;
5. valutazione del piano educativo a due mesi dalla consegna dell’opuscolo.
Il progetto si avvale di strumenti finalizzati:
•
griglia per la selezione del campione;
•
foglio informativo e consenso informato;
•
questionario 1 per la valutazione delle conoscenze, somministrato prima e dopo
l’intervento educativo, strutturato con 15 domande a risposta multipla.
Ad ogni risposta è stato attribuito un punteggio: 0 = risposta errata, 1 = risposta
incompleta, 2 = risposta esatta; massimo punteggio raggiungibile (Livello Accettabile
di Performance – LAP)= 30;
•
questionario 2 per valutare il livello di gradimento del piano educativo da parte del
paziente.
La prima compilazione del questionario 1 avviene durante un incontro programmato gestito da
un infermiere che presenta il piano educativo.
RISULTATI
Sono state completate le prime 4 fasi ed arruolati 23 pazienti che hanno partecipato alla fase
del programma educativo, definita tempo zero nella quale è stato somministrato al paziente il
questionario per la valutazione iniziale delle conoscenze riferite alla patologia ed alle abitudini
da modificare.
L’analisi dei dati ha considerato sia il punteggio totale realizzato per singolo questionario
(LAP) sia il punteggio totalizzato dalle singole risposte.
Il punteggio totalizzato per singolo questionario varia da 15 a 29, con media di 24.47 e
mediana 25. Tali risultati rilevano l’omogeneità delle conoscenze iniziali possedute dal
campione in studio. L’analisi delle singole risposte ha evidenziato la carenza di conoscenze
per specifici argomenti.
DISCUSSIONE
La prima raccolta e analisi dei dati ha avvalorato l’ipotesi iniziale di carenza di conoscenze
riferite alla patologia che potrebbero essere migliorate attraverso la consultazione
dell’opuscolo. La validità dello strumento informativo verrà misurata attraverso la
comparazione dei dati ottenuti dalla compilazione del questionario 1, somministrato dopo
l’intervento educativo a 2 mesi.
Lo strumento verrà considerato efficace se il LAP raggiunto non sarà inferiore a 29 (riferito
alla mediana). Verrà inoltre analizzato il punteggio relativo alle singole domande: il 90% delle
risposte dovrà essere corretto (punteggio 2).
La fase successiva del piano prevede anche una rilevazione prima e dopo l’intervento
educativo di dati oggettivi su un nuovo campione sperimentale, allo scopo di rilevare
l’influenza dell’adozione di comportamenti corretti sull’evoluzione della patologia. I dati si
riferiscono al Bode Index che comprende l’indice di massa corporea (BMI), l’indice di dispnea
misurato sulla scala di Borg, il test del cammino con rilevazione di saturazione O2, dispnea,
PA e FC, l’indice di ostruzione bronchiale (FEV1) e la qualità di vita rilevata con un
questionario dedicato elaborato dal St. George Hospital (U.K.)
II sessione
Il domani del sistema:
Orizzonte Europa
Rif: Mirella Dalla Ricca
e-mail: [email protected]
Sessione: Il domani del sistema: orizzonte Europa
LA SINERGIA TRA AZIENDE SANITARIE ED ASSOCIAZIONISMO
IL VALORE DEL CAPITALE UMANO:
L’ESPERIENZA DELL’ASSOCIAZIONE CILLA
S. Albanese, R. Boscolo, M. Dalla Ricca, C. Sandrini
INTRODUZIONE
Il fenomeno della migrazione sanitaria consiste nello spostamento di pazienti dalla propria
area geografica di appartenenza verso aree più attrezzate dal punto di vista diagnostico e
terapeutico allo scopo di ottenere una migliore assistenza.
Il fenomeno, diretto soprattutto dalle regioni del Sud verso il Centro – Nord, è molto
complesso e gravoso sia da un punto di vista economico, sia per i disagi di ogni genere che i
pazienti costretti ad allontanarsi dalla loro città devono affrontare: problemi di vitto, di alloggio,
di estraneità all’ambiente cittadino ed ospedaliero e, più ancora, di solitudine nell’affronto di
situazioni spesso drammatiche. L’accoglienza delle persone costrette a trascorrere periodi,
talvolta molto lunghi, lontano da casa diviene pertanto un bisogno concreto che richiede una
risposta puntuale non soltanto da un punto di vista logistico, ma anche da un punto di vista
umano.
L’Associazione Cilla si occupa dell’accoglienza del malato e della sua famiglia e fornisce un
aiuto a risolvere i problemi che sorgono quando un malato è costretto a trasferirsi in città
lontane dalla propria residenza. Il nostro intervento si propone di offrire al malato ed
all’accompagnatore una compagnia ed una concreta solidarietà umana per affrontare le più
svariate necessità contribuendo a risolvere i problemi legati al soggiorno in luoghi lontani dalla
residenza abituale ed all’estraneità dell’ambiente cittadino e ospedaliero.
METODI
L’attività dell’Associazione si concretizza, in ciascuna delle sedi locali, attraverso la gestione
diretta di strutture di accoglienza o in collaborazione con altre associazioni di volontariato ed
enti che si occupano di ospitalità a vario titolo. La collaborazione dell’Associazione con le
Aziende Sanitarie Locali e le Aziende Ospedaliere ha portato alla creazione di uffici di
accoglienza all’interno degli ospedali; la possibilità di essere "incontrabili" in un luogo fisico
situato all'interno dell'ospedale è una delle risposte più adeguate per una prossimità con le
persone e l’instaurazione di rapporti umani semplici nell'occasione faticosa della malattia e
della solitudine che spesso la accompagna.
I nostri uffici di accoglienza sono diventati da un lato un importante punto di riferimento per le
richieste di aiuto da parte dei ricoverati e dei loro familiari, dall' altro una possibilità di
coordinamento per tutte le offerte di solidarietà e di disponibilità di vario tipo da parte di
privati, istituti religiosi ed enti non profit.
RISULTATI
L'Associazione gestisce attualmente 23 Case Accoglienza, strutture residenziali destinate
all'ospitalità dei malati e dei loro familiari.
Durante lo scorso anno l’Associazione ha registrato oltre 43.000 pernottamenti nelle case di
accoglienza, raggiungendo i 2.750 soci ed accogliendo più di 6.000 persone. A questi dati
vanno aggiunti gli oltre 5000 contatti avuti presso i centri di accoglienza all’interno delle
Aziende Ospedaliere in cui siamo attualmente presenti.
La stretta sinergia con le Aziende Ospedaliere sta originando iniziative e permettendo la
realizzazione di importantissimi progetti. L’ultimo in ordine di tempo porterà all’inaugurazione
a Genova, alla fine di quest’anno, di un centro di accoglienza destinato ad ospitare le famiglie
dei bambini in terapia presso l’Ospedale Gaslini. All’interno del centro i nostri volontari
organizzeranno attività ludico-didattiche che da un lato possano ovviare il più possibile alla
lontananza dalla scuola a causa dei problemi di salute e del trasferimento a Genova, dall’altro
permettano ai bambini di vivere il periodo della malattia nel modo meno traumatico possibile
senza privarli delle proprie abitudini domestiche.
DISCUSSIONE
L’Associazione Cilla, negli oltre 20 anni di attività, ha in questo senso testimoniato il valore del
capitale umano, non solo grazie all’opera dei suoi 150 volontari, ma anche attraverso la
collaborazione concreta con caposala, personale sanitario, assistenti sociali oltre che con le
diverse associazioni che, ciascuna con le propri peculiari caratteristiche, contribuiscono alla
soluzione dei diversi bisogni che i pazienti ed i loro familiari si trovano ad affrontare.
Lo slogan sintetico della nostra opera è: “Una condivisione che diviene cultura”, un’
espressione di una civiltà basata sull’amore alla persona che diventa gesto concreto di uomini
che, incontrando il bisogno di altri, non “assistono”, ma “condividono”, una modalità di
intendere l’accoglienza che pur partendo da un bisogno concreto e particolare, diventa
sguardo, attenzione alla persona in quanto tale.
Rif: V. Antonazzo
e-mail: [email protected]
Sessione: Il domani del sistema: orizzonte Europa
PROGETTO PIANO URBANO: TELESORVEGLIANZA SANITARIA DOMICILIARE DI
PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO CRONICO
V. Antonazzo, O. Agostoni, C. Castellini, L. Corti, F. Casazza, M. Marzegalli
U.O Cardiologia Ospedale San Carlo Borromeo, Milano
INTRODUZIONE
Lo scompenso cardiaco è una malattia caratterizzata da un elevato numero di ricoveri ospedalieri.
Questi giocano un ruolo determinante sia sulla qualità di vita dei pazienti che sulle risorse del
sistema sanitario: i ricoveri per scompenso costituiscono infatti in quasi tutti i Paesi industrializzati
l’1-2% della spesa complessiva annua.
Dati relativi ad esperienze nazionali ed internazionali, mostrano come Pazienti trattati in Centri
dedicati, ottengano risultati migliori in termini di miglioramento della qualità di vita e di riduzione
del numero delle ospedalizzazioni.
Negli ultimi anni inoltre si sono sviluppati sistemi ad alta tecnologia che offrono la possibilità di
telemonitoraggio dei principali parametri vitali (frequenza cardiaca, peso corporeo, ECG) e dei
sintomi riferiti. Questo modello gestionale ha l’enorme vantaggio di facilitare una gestione
integrata del paziente, ponendo le basi per un’ assistenza trasversale, auspicata anche dai medici
operanti sul territorio.
Il Progetto Regionale “Piano Urbano - Telesorveglianza Sanitaria Domiciliare di Pazienti con
Scompenso Cardiaco Cronico”, che coinvolge gli Ospedali milanesi San Carlo Borromeo,
Niguarda Cà Granda e L.Sacco, è volto a sperimentare, per un periodo complessivo di 2 anni e
mezzo, su una popolazione di 1500 pazienti affetti da scompenso cardiaco avanzato, l’efficacia in
termini di miglioramento della qualità di vita, riduzione degli accessi in Pronto Soccorso, del
numero e della durata dei ricoveri ospedalieri, di un sistema di telemonitoraggio e teleassistenza.
MATERIALI E METODI
Destinatari del Progetto sono pazienti in classe funzionale avanzata (NYHA III – IV), con almeno
un ricovero per scompenso cardiaco nei sei mesi precedenti.
La durata del percorso è di 6 mesi/pz.
E’ prevista una visita di screening, effettuata generalmente dal medico e dall’infermiera, durante
la quale si effettua educazione sanitaria e si conosce il contesto familiare. Viene quindi contattato
il medico di medicina generale, e con lui concordati gli obiettivi clinici e terapeutici.
L’arruolamento del paziente prevede: visita clinica, somministrazione del MLWHF Questionnaire,
esecuzione del 6MWT, rinforzo dell’educazione sanitaria.
Nel corso dei successivi sei mesi, vengono programmati controlli telefonici settimanali, durante i
quali l’infermiera rileva il peso corporeo, la PA, l’ECG monotraccia e gli eventuali sintomi riferiti.
Essa dà quindi un giudizio di stabilità clinica e prende eventuali provvedimenti (consulto del
cardiologo, visita ambulatoriale, accesso in P.S., ecc).
Sono inoltre previsti accessi domiciliari periodici.
Oltre agli interventi programmati, in caso di necessità o sintomi, ciascun paziente può chiamare il
Call Center, attivo 24 ore su 24. Nel corso della chiamata è possibile l’invio dell’ECG monotraccia,
e se necessario viene consultato il cardiologo reperibile.
Per ciascun paziente viene creata una cartella informatizzata; dal data-base prodotto verranno
effettuate le analisi statistiche.
RISULTATI E DISCUSSIONE
L’arruolamento è iniziato nel Marzo 2005; l’esiguità della popolazione e la brevità del follow-up
non ci consentono di effettuare alcuna analisi dei dati.
Ci sembra tuttavia importante sottolineare che questo Progetto è un tentativo di risposta ad
alcune problematiche di rilievo:
1) L’utilizzo di tecnologie sempre più avanzate per il trattamento della malattia “acuta”, se da
un lato ha migliorato la sopravvivenza, dall’altro ha generato l’incremento di alcune
malattie a carattere cronico;
2) Gli Ospedali, destinati ad occuparsi sempre più di pazienti “acuti”, devono acquisire
consapevolezza dell’importanza di un approccio globale ed integrato al paziente cronico, e
favorire pertanto la creazione di percorsi di integrazione con il territorio
3) Si rende dunque necessario dotarsi di strumenti adeguati per garantire una gestione
realmente ”integrata”
4) Condizione fondamentale per la verifica della reale efficacia della metodologia impiegata è
l’analisi di popolazioni sufficientemente ampie e non selezionate.
Rif: C. Caprin
e-mail: [email protected]
Sessione: Il domani del sistema: orizzonte Europa
OBIETTIVI, COSTI E POSSIBILITÀ DELL’INTERVENTO PRECOCE NELLE
PSICOSI: IL RUOLO DELLA RICERCA
C. Caprin*, V. Mapelli**, A. Cocchi*
* Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano
** Università degli Studi di Milano
INTRODUZIONE
La ricerca scientifica e la pratica clinica vengono spesso visti come due mondi paralleli e per
certi versi separati, mentre dovrebbero essere legate da un rapporto bidirezionale e circolare.
Infatti la pratica clinica costituisce il terreno ideale per la formulazione di quesiti, la cui risposta
può essere individuata grazie alla ricerca scientifica.
D’altro lato i dati scientifici dovrebbero guidare il cambiamento nella pratica clinica. Il
coinvolgimento del clinico nell’attività di ricerca permette una maggiore trasferibilità dei risultati
nella pratica e rende possibile la progettazione di ricerche che rispondano effettivamente ai
quesiti applicativi (Harrison & Eaton, 1999; Tansella, 1999).
Un interrogativo attuale riguarda l’opportunità di implementare dei servizi specifici per
l’intervento precoce alla psicosi. Infatti la schizofrenia è un disturbo mentale grave e costoso,
sul piano umano, sociale ed economico. Le risorse per la cura delle malattie mentali risultano
essere spesso in competizione con quelle destinate alla cura delle malattie “somatiche”, per
cui si avverte l’esigenza di verificare l’utilizzo delle risorse destinate al trattamento di questa
tipologia di malattia, in cui non sempre si assiste ad una “completa guarigione”, ma dove può
essere di gran lunga migliorata la qualità della vita dei pazienti e dei familiari. Inoltre la messa
in atto di programmi di intervento precoce nelle psicosi pone ulteriori interrogativi di natura
economica, dato che i costi di questo tipo di trattamento si rivelano più elevati rispetto a quelli
tradizionalmente erogati. Tuttavia questo intervento potrebbe evitare o ridurre, a medio-lungo
termine, i costi complessivi legati ai ricoveri ospedalieri o in strutture residenziali.
MATERIALI E METODI
Nell’ambito delle attività del PROGRAMMA 2000 (Programma Sperimentale di Intervento
Precoce alle Psicosi dell’Ospedale Niguarda Ca’ Granda) è in corso una ricerca specifica che
si propone come obiettivo di comparare l’efficacia e i costi dell’intervento precoce nelle
psicosi, rispetto a quello “standard” erogato generalmente dal Servizio Sanitario Regionale.
Le rilevazioni effettuate considerano un periodo di almeno 3 anni.
L’efficacia clinica è misurata attraverso la scala HoNOS (Lora et al. 2001), mentre i costi sono
calcolati attraverso la valorizzazione economica degli interventi rilevati dal sistema informativo
Psiche della Regione Lombardia.
L’approccio seguito per la valutazione è basato sull’analisi costo-efficacia.
RISULTATI
Sono attualmente disponibili i risultati preliminari della ricerca condotta su un campione di 18
pazienti di cui 10 seguiti con trattamento precoce, ed altri 8, appaiati ai primi per diagnosi ed
età, seguiti con il trattamento “standard”.
Il costo medio del periodo di trattamento considerato è risultato leggermente inferiore per il
gruppo del PROGRAMMA 2000, ma il dato più interessante è che le spese risultano ripartite
in modo molto diverso: nell’intervento precoce risultano maggiormente legate ad interventi
territoriali, mentre nel trattamento “standard” risultano maggiori quelle dovute
all’ospedalizzazione. Inoltre il trattamento precoce seppur costoso durante i primi 2 anni
successivi all’esordio, viene compensato da risparmi nell’ anno seguente.
Infine mentre alla baseline le condizioni mentali dei pazienti del PROGRAMMA 2000
risultavano significativamente più gravi di quelle del gruppo di controllo, dopo il periodo di
trattamento considerato le condizioni mentali generali dei pazienti del PROGRAMMA 2OOO
risultavano migliori di quelle del gruppo di controllo e la differenza tra i due gruppi nella
riduzione della severità (–8.1 vs. +0.9) tende ad essere statisticamente significativa (p=0.07).
Non sfugge la grande importanza dei primi dati disponibili, che consigliano la prosecuzione e
l’approfondimento della ricerca.
Rif: S. Del Missier
e-mail: [email protected]
Sessione: Il domani del sistema: orizzonte Europa
TERRITORIO DI INSEGNAMENTO: UN ESPERIMENTO IN ITINERE
S. Del Missier*, P. Fratino*, E. Preite*, G. Pelissero**
*ASL provincia di PAVIA
** Università di Pavia, Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva.
INTRODUZIONE
In sanità la formazione professionale, in particolare quella specialistica, ha un’importanza
fondamentale anche per la qualità dell’assistenza.
E’ un problema universale che in USA e nei Paesi nord-europei ha generato soluzioni
multiformi. In Italia, è viva l’esigenza di formulare ed implementare di modelli innovativi di
formazione specialistica.
in questo scenario, per il convergere di interessi culturali ed operativi, nel rispetto della
normativa vigente, la Scuola di Specializzazione in Igiene dell’Università di Pavia e l’ASL della
provincia di Pavia, hanno ritenuto di poter dar vita, per l’anno accademico 2004-05, ad un
progetto di formazione professionale per gli Specializzandi, che coinvolgesse i Servizi e gli
operatori dell’ASL.
PROGETTO: STRUTTURAZIONE
Obiettivi primari sono:
a)
una formazione corrispondente al massimo grado nelle esigenze del mercato
professionale;
b)
la verifica della validità del modello sperimentale adottato: non risorse economiche
aggiuntive, sinergia fra Enti pubblici con interessi socio-sanitari comuni, gestibilità del
progetto, accettazione e valutazione da parte degli utenti.
METODOLOGIA FORMATIVA
Servizi operativi: l’ASL di Pavia possiede una molteplicità di Servizi, il cui contenuto
professionale ed i cui obiettivi operativi sono perfettamente coerenti con quelli previsti dal Piano
didattico della Scuola. Su questa base si sono individuati 6 Servizi, per il percorso formativo:
Distretto, Servizio Acquisto e Controllo delle Prestazioni, Servizio Qualità della rete sanitaria e
socio-sanitaria, Servizio Sistema Informativo e Controllo di Gestione,Servizio di Igiene e Sanità
Pubblica, Servizio Medicina Preventiva nelle Comunità.
L’accesso prevede un percorso così modulato:
a)
Percorso osservazionale, programmato durante il secondo anno di corso, in cui lo
studente frequenta per 2 settimane, a rotazione, ognuno dei 6 Servizi;
b)
Percorso professionale, programmato nel secondo biennio di corso, scelto dallo
studente, della durata di 18 mesi, con elaborazione finale della tesi di diploma. Studenti
afferenti all’implementazione 6, a regime 12. Ogni Servizio ha elaborato un protocollo in cui
sono specificate le attività e gli obiettivi professionalizzanti: lo studente parteciperà sia alla
fase conoscitiva (sapere), sia a quella operativa (saper cosa fare e saper come fare) delle
attività svolte.
Tutor: per ogni Servizio è identificato un Tutor dedicato, responsabile di tutto il percorso,
osservazionale e professionale; lo stesso Tutor è coinvolto anche nella didattica formale di
pertinenza del Servizio.
Strumenti di controllo: l’accesso al Servizio e la frequenza sono monitorati tramite un registro
di firma, fornito dall’Ente universitario. Ogni 6 mesi verrà somministrato un questionario di
autovalutazione sulla progressione della formazione .All’inizio ed alla fine del percorso
osservazionale viene somministrato un questionario conoscitivo ed un questionario di customer
satisfaction. Alla fine del percorso professionale sono previste: a-la valutazione finale
dell’apprendimento che sarà fatta sulla capacità dimostrata di dominio di un progetto
assegnato;b- la valutazione globale del Servizio da parte dello studente, in relazione agli
obiettivi professionali raggiunti; la valutazione si avvarrà di una scala con quattro livelli di
posizionamento.
RISULTATI ATTESI
•
•
•
•
•
•
Elevato indice di gradimento percepito (scala percentuale)
Drop out inferiore al 10 %; elevato indice di valutazione tecnico-professionale
da parte del Tutor
Possibili outcomes di criticità del modello organizzativo
Possibili outcomes di criticità del percorso formativo
Riarrangiamento del progetto.
CONCLUSIONI
L’esperienza proposta parte dall’analisi e dalla valutazione dei percorsi formativi attuali e
rappresenta potenzialmente nuovi scenari e nuovi programmi per le Scuole di Igiene e Medicina
Preventiva al fine di sviluppare solidi sistemi di sanità pubblica.
Parole chiave: modelli organizzativi, formazione professionale, criticità delle scuole di
specializzazione.
Rif: M. Dinelli
e-mail: [email protected]
Sessione: Il domani del sistema: orizzonte Europa
USO DELL’ “URGENZA DIFFERIBILE” IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA :
ANALISI DEI DATI RACCOLTI NEL TRIENNIO 2002-2004.
°M. Dinelli, °A. Lomazzi, *P. Chiarelli, °A. Redaelli, °L. Beretta
°UO Semplice di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva A. O. San Gerardo – Monza
*Direzione Sanitaria Aziendale A. O. San Gerardo – Monza
INTRODUZIONE
L’ aumento costante del consumo di risorse endoscopiche rappresenta un problema sanitario
rilevante. Per quanto concerne l’egdoscopia il tasso globale di “non appropriatezza” (secondo le
LL GG dell’American Society for Gatrointestinal Endoscopy) è nella nostra esperienza (1-2)
prossimo al 20-25% e, per le colonscopie, al 10%. Un “problema nel problema” è apparsa la
scelta regionale lombarda, per decreto (3), di consentire accessi urgenti alle procedure
endoscopiche di pazienti ambulatoriali, tradizionalmente esclusi dal contesto dell’ “urgenza
endoscopica”. Il decreto impone l’accesso entro 72 ore alla procedura richiesta “fuori lista”.
RISULTATI
Nel triennio 2002-2004 nel nostro Servizio sono state effettuate 535 prestazioni urgenti
differibili, 281 egdscopie (2.7%) e 254 colonscopie (3.6%), su un totale di 10355 egdscopie e
7035 colonscopie. Il tasso relativo di richieste urgenti differibili non è variato annualmente :
2002
2003
2004
EGDS
94 (2.7%)
92 (2.7%)
95 (2.7%)
COLON
70 (3.2%)
92 (4%)
92 (3.6%)
Nelle tabelle seguenti sono riportate secondo la codifica ASGE le procedure complessivamente
“appropriate” , “non appropriate” e “non classificabili secondo gli items ASGE” e sono riportate
le diagnosi rilevanti, benigne o maligne, e le diagnosi non rilevanti (*) :
EGDS 103555
ASGE a
ASGE na
ASGE nc
Urgenze Differibili 281
107 (38%)
132 (46%)
42 (14%)
Neoplasia
Pat.Acido correlate
Altro
Diagnosi nR
7 (6.5%)
44
6
50
3 (2.2%)
20
1
108
7 (16%)
3
1
31
COLON 7033
Urgenze Diferibili 254
140 (55%)
64 (26%)
50 (19%)
Neoplasia
Pat.Anorettale
Altro
18 (17%)
33
51
4 (3%)
4
32
10 (20%)
4
19
Diagnosi nR
38
24
17
DISCUSSIONE
Le LLGG non “riassumono” tutte le indicazioni agli esami endoscopici : il 20% circa dei pazienti
accede per un motivo non classificabile. La diagnosi di neoplasia è frequente in questo gruppo
di pazienti quanto nei pazienti correttamente inviati secondo le LLGG.
Una seconda osservazione è che il tasso di Urgenze Differibili è costante in questo triennio,
forse perché misura indiretta di una struttura delle prenotazioni “non tramite CUP” del nostro
Servizio dove si usa ancora un contatto diretto, non telefonico, con l’utenza sia essa “il
Paziente” sia essa “il Curante”: i tempi d’attesa nello stesso triennio non hanno subito
oscillazioni clamorose, e l’attesa è mediamente 20-30 gg per una EGDS e 40-45 gg per una
COLON. Il bacino d’utenza è relativamente stabile e l’accreditamento del privato ha eroso il
numero di EGDS ma non la richiesta di COLON. I tassi di “non appropriatezza” sono elevati sia
per l’EGDS (>40%) sia per la COLON (>20%) e si discostano dai tassi misurati nelle rilevazioni
prospettiche che abbiamo condotto precedentemente.
CONCLUSIONI
Lo strumento politico dell’Urgenza Differibile andrebbe confrontato con criteri meno rigidi di
accesso all’endoscopia : identificazione di aree di priorità intermedie, facilità ad accedere
direttamente e non tramite liste telefoniche, e soprattutto lavori di confronto fra medici
specialistici e medici di famiglia.
Rif: T. Miglio
e-mail: [email protected]
Sessione: Il domani del sistema: orizzonte Europa
IL COMPITO DELL’INFERMIERA NELLO STUDIO DI MEDICINA GENERALE.
OSSERVAZIONE DEL LAVORO DI UN ANNO PRESSO DUE STUDI DI MILANO
T. Miglio, M. L. Cressotti, L. Adelasco, A. Mainini
INTRODUZIONE
La Fondazione Maddalena Grassi ha avviato nel 2002 un progetto di collaborazione con i
medici di medicina generale nell’ambito della riorganizzazione delle cure primarie. Attualmente
la Fondazione opera con due realtà di Medicina di Gruppo e con due studi di Medicina
Generale. Il lavoro presentato si riferisce all’attività svolta presso due ambulatori situati a
Milano, nel distretto 5 (Baggio e Porta Genova) ed in particolare alla collaborazione con il
medico nello svolgimento di alcune delle attività che contraddistinguono il suo lavoro attraverso
il contributo di un infermiere.
OBIETTIVI
RIDUZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE (CVS), ATTRAVERSO:
•
•
•
•
•
•
•
Miglioramento dieta e stile di vita
Divezzamento dal fumo
Individuazione dei pazienti ipertesi precedentemente non riconosciuti
Follow up dei pazienti ipertesi precedentemente non normalizzati
Individuazione dei pazienti Diabetici precedentemente non riconosciuti
Follow up dei pazienti Diabetici precedentemente non normalizzati
Profilassi con ASA precedentemente non somministrata ai pazienti
-> Diabetici
-> Ipertesi o con rischio cardiovascolare aumentato
• Profilassi con STATINE precedentemente non somministrata
• Prevenzione secondaria
Alto rischio CVs (angina, AOP, diabetici, ipertesi)
ATTIVITA’ SVOLTA DALL’INFERMIERE
STUDIO 1
Valutazione rischio cardiovascolare nei pazienti compresi tra i 45 e 74 anni, selezionati dal
medico, con le seguenti modalità:
•
•
Contatto con i pazienti selezionati e proposta del programma di prevenzione
Incontro col paziente: revisione e completamento dati della cartella clinica
computerizzata, registrazione esami, controllo peso, altezza, calcolo BMI, misurazione
PA, Fc, calcolo RCV, verifica eventuale terapia, educazione alimentare, stile di vita,
consegna di materiale educativo;
•
•
•
•
•
•
•
Verifica del lavoro col medico, programmazione per singolo paziente, preparazione del
PROMEMORIA che sintetizza la situazione del pz, i consigli, i target, il programma di
follow up che viene consegnato al paziente;
Controllo periodico PA con istruzioni per automonitoraggio
Istruzione per il controllo della glicemia col proprio apparecchio, consegna schede e
modalità di compilazione per l’automonitoraggio glicemia diabete 2
Educazione sanitaria
STUDIO 2
Valutazione rischio cardiovascolare nei pazienti compresi tra i 45 e 74 anni, selezionati dal
medico, con le seguenti modalità:
•
•
•
•
•
•
Contatto con i pazienti selezionati e proposta del programma di prevenzione
Incontro col paziente: revisione e completamento dati modulo personalizzato per
ciascun paziente, registrazione esami, controllo peso, altezza, calcolo BMI, misurazione
PA, Fc, calcolo RCV, verifica eventuale terapia, educazione alimentare, stile di vita,
consegna di materiale educativo;
Verifica del lavoro col medico, programmazione per singolo paziente, preparazione del
PROMEMORIA che sintetizza la situazione del pz, i consigli, i target, il programma di
follow up che viene consegnato al paziente;
Controllo periodico PA con istruzioni per automonitoraggio
Istruzione per il controllo della glicemia col proprio apparecchio, consegna schede e
modalità di compilazione per l’automonitoraggio glicemia diabete 2
Educazione sanitaria
La modalità di assistenza prevede sia la visita del paziente in ambulatorio, sia l’accesso
domiciliare per quei pazienti che non hanno la possibilità di recarsi in ambulatorio.
RISULTATI
Studio 1
Studio 2
Il medico ha preventivamente selezionato
98 pazienti sulla base dei criteri individuati
(età, scarsi contatti con il MMG). In seguito
alla valutazione si sono evidenziate le
seguenti patologie:
• ipertensione: 58 pazienti
• diabete: 16 pazienti
• ipertensione + diabete: 6 pazienti
Il medico ha preventivamente selezionato 39
pazienti sulla base dei criteri individuati (età,
scarsi contatti con il MMG), di cui 7 visitati in
ambulatorio, 32 al domicilio, mediamente una
volta ogni quindici giorni.
In seguito alla valutazione si sono evidenziate
le seguenti patologie
• ipertensione: 26 pazienti
• ipertensione e diabete : 8 pazienti
• altre patologie: 5 pazienti
Tutti
hanno
ricevuto
un’educazione
sull’alimentazione, sullo stile di vita. E’ stata
verificata la terapia e la consapevolezza della
presenza di condizione rischiosa.
Inoltre grazie a questo lavoro sono state
fatte nuove diagnosi, corrette o
impostate terapie.
Tutti
hanno
ricevuto
un’educazione
sull’alimentazione, sullo stile di vita. E’ stata
verificata la terapia e la consapevolezza
della presenza di condizione rischiosa.
Inoltre grazie a questo lavoro sono state
fatte nuove diagnosi, corrette o impostate
terapie.
CONCLUSIONI
La presenza dell’infermiere in ambulatorio consente di effettuare un follow up regolare ad un
numero maggiore di pazienti, che al MMG non sarebbe possibile a causa del già elevato carico
di lavoro.
In particolare il lavoro finora svolto ha messo in evidenza le seguenti possibilità:
-
un’azione attiva verso pazienti poco inclini a frequentare lo studio del MMG ha
permesso il riconoscimento di patologie non note e l’impostazione di terapie adeguate;
l’effettuazione di visite domiciliari ha permesso il controllo su pazienti che hanno
difficoltà ad accedere in ambulatorio e che, non presentando episodi acuti, il MMG
vedrebbe raramente;
il rapporto costante dell’infermiere con i pazienti ha determinato una maggiore adesione
alle terapie e ai corretti stili di vita, grazie alla fiducia che si è instaurata;
la collaborazione dell’infermiere ha consentito di effettuare educazione sanitaria, uno dei
compiti istituzionali della Medicina di Base e di verficarne le ricadute sulla salute dei
pazienti.
Rif. M. N. Gadola
e-mail: [email protected]
Sessione: Il domani del sistema: orizzonte Europa
PROGETTO PROMTO: RISK MANAGEMENT FARMACOLOGICO
M. N. Gadola* A.Martina° D.Buffoli° PF Spano*
* Scuola di specialità in Farmacologia Clinica – Facoltà di Medicina – Università di Brescia
° Centro Studi Anziani ’80 – Brescia
Fra le considerazioni epidemiologiche di partenza emergenti dal PROMTO sono di particolare
rilievo:
- Incidenza di pazienti anziani: la richiesta di prestazioni sanitarie riguarda per grossa
parte questo strato di popolazione.
- Incidenza di pazienti polipatologici: la cronicizzazione, soprattutto nell’anziano, delle
patologie favorisce questa condizione.
- Incidenza di pazienti in terapia polifarmacologica: è lo specchio e verifica delle due
condizioni precedenti.
- Incidenza di patologie psicoaffettive: in particolare le forme depressive raccolgono una
percentuale importante.
- Interferenze per conflittualità socio-familiare: rappresenta una condizione che incide con
un rapporto 2/1 soprattutto fra i pazienti anziani che vivono in famiglia.
A fronte di queste indicazioni traspare l’aspettativa del paziente per una soluzione
omnicomprensiva della complessità dei suoi bisogni ed al medico è richiesta una particolare
capacità interpretativa e collusiva con il paziente; tuttavia, la conoscenza e l’assunzione del
rischio farmacologico costituiscono le condizione decisive per offrire la migliore risposta al
paziente.
Dal nostro osservatorio privilegiato, costruito in oltre venticinque anni di attività di studio ed
osservazione dell’anziano nel territorio, nelle case di riposo e in reparti ospedalieri, abbiamo la
possibilità di documentare l’andamento epidemiologico relativo al consumo di farmaci nella
popolazione anziana; i dati in nostro possesso documentano l’incremento costante, fino a
raggiungere 7 - 8 assunzioni giornaliere corrispondenti a 5 / 8 molecole quotidiane.
L’analisi dei dati ha permesso di indagare il rischio farmacologico e l’appropriatezza terapeutica
confrontando il consumo di farmaci all’ingresso rispetto al bisogno farmacologico clinico
documentato: la categoria di farmaci più utilizzati coinvolge quelli mirati alle patologie cardiocircolatorie, che risultano le più studiate e monitorate, sia per il diffuso livello di conoscenza
clinica e farmacoterapeutica, che per la relativa semplicità diagnostica e di necessità in dotazioni
strumentali.
Considerazione particolare merita il gruppo degli psicofarmaci, che incide nell’utilizzo come il
gruppo precedente, ma difettano strumenti diagnostici efficaci e raccoglie tutto il carico
interferente della sensibilità soggettiva sia per la fenomenologia clinica, sia nella risposta ai
farmaci; pertanto, lo studio delle correlazioni tra psicopatologia in atto e farmacoterapia
prescritta risulta un argomento complesso e delicato. Dall’analisi dei dati emerge, tuttavia, la
scarsa corrispondenza fra incidenza di stati depressivi e prescrizione di farmaci dedicati, triciclici
e/o atipici, così come l’utilizzo marginale di neurolettici appare sottodimensionato alle patologie
rispondenti.
Sulla stessa linea è il rilievo sui consumi eccessivi di benzodiazepine, che risulta superiore
all’incidenza di psicopatologie ansiose; molto probabilmente, per questa categoria di farmaci,
interferiscono condizioni di autoprescrizione ed un diffuso abuso anche per i problemi del sonno.
Una nota a parte merita l’analisi sul consumo limitato di vitamine, in specifico B12 e folati: a
fronte dello stato carenziale, emerso in modo significativo fra i pazienti, appaiono sottostimate le
ricadute cliniche indicate dalla letteratura scientifica, che propone importanti correlazioni per
disturbi comportamentali e deficit cognitivi secondari a carenza e/o dismetabolismo per questi
elementi, soprattutto negli anziani.
Si chiarifica che le problematiche relative al risk management nella terapia farmacologica sono
riassumibili in tre quadri decisivi:
1. Preponderanza di opportunità diagnostiche vs potenzialità farmacoterapeutiche: ovvero
traspare che il rischio di scollamento fra momento diagnostico e decisione terapeutica
può compromettere una adeguata stima dei problemi terapeutici farmacologici.
2. Ingerenza di problemi clinici complessi vs indirizzi specialistici: questo quadro si
evidenzia soprattutto di fronte a pazienti anziani e polipatologici.
3. Incidenza di interazioni farmacologiche vs schemi terapeutici sperimentati: questo quadro
raccoglie le difficoltà del medico che deve operare fra informazioni validate, perciò
rassicuranti, a fronte di fenomenologie cliniche complesse, a presentazione anomala, che
sollecitano mire farmaco-terapeutiche approfondite e ragionate.
Il progetto PROMTO ha individuato e validato alcuni importanti indirizzi di intervento:
• Studio delle priorità cliniche nei processi polipatologici
•
Studio delle idoneità e compatibilità nella prescrizione polifarmacologica
•
Studio delle interferenze psicoaffettive e psicopatologiche
Attraverso questa modalità di approccio è stato possibile raggiungere risultati che si sono
dimostrati efficienti ed efficaci:
-
Appropriatezza e riequilibrio della terapia farmacologica
Coincidenza di miglioramento clinico e testistico
78 %
Tasso di rericovero
<5%
Customer satisfaction
95 %
In conclusione, la professione medica è chiamata a superare l’isolamento della visione
specialistica, per considerare bisogni ed aspettative di pazienti sempre più anziani, portatori di
patologie articolate e complesse, complicate da interferenze psicoaffettive e socio-famigliari; così
come l’elevato rischio di interazioni e conseguenze tossiche evidenziano i limiti della visione che
privilegia la ricerca diagnostica e sottostima il problema terapeutico farmacologico.
Nuovi indirizzi strategici che in ragione dei risultati raggiunti ci accingiamo a sperimentare mirano
a comprendere:
•
Implementazione di unità multidisciplinare mirata alla gestione della cronicità
polipatologica, del rischio farmacologico, delle interferenze psicoaffetive –
psicopatologiche e del sonno
•
Implementazione dell’osservatorio clinico-farmacologico, con allegato centro di
documentazione, informazione e formazione.
Rif. N. Grieco
e-mail: [email protected]
Sessione: Il domani del sistema: orizzonte Europa
LA RETE PREOSPEDALIERA PER LA SINDROME CORONARICA ACUTA NELLA
CITTÀ DI MILANO: UN’ IPOTESI DI LAVORO CONDIVIDENDO LE RISORSE
A MIGLIOR TUTELA DELLA PERSONA.
N.Greco °*, C.Castelnovo*, M.Marzegalli °*.
°A.O. San Carlo Borromeo - *Gruppo di Lavoro per l’Emergenza Cardiologica – Progetto Città di
Milano
INTRODUZIONE
La nostra Cardiologia partecipa, a partire dal mese di Febbraio 2001, al Gruppo di Lavoro per
l’Emergenza Cardiologica preospedaliera che si è costituito nella città di Milano raggruppando
tutte le 18 U.O. di Cardiologia dei Dipartimenti di Emergenza della Provincia di Milano e la
Centrale Operativa del 118 (CO). Questo gruppo è nato dalla necessità di ottimizzare la
gestione in acuto del Paziente con Infarto miocardico.
METODI
Sul territorio operano, coordinate dalla CO, 5 automediche (MSA) con a bordo Medico ed
Infermiere dotate di monitor defibrillatore Lifepack12 (EMS Medtronic) con ECG 12 derivazioni
(12d) e possibilità di interpretazione automatica e trasmissione di tracciato, PA e SaO2 alla CO
via rete GSM e da qui, dopo valutazione del medico presso la CO, all’UTIC di destinazione del
Pz. L’obbiettivo è quello di stratificare con un triage preospedaliero il malato con IMASTE,
consentendo di inviarlo eventualmente ad una strategia riperfusiva con trombolisi precoce o con
angioplastica primaria a seconda del tempo di presentazione dei sintomi.
RISULTATI
Ad oggi sono stati soccorsi dai MSA con trasmissione dell’ ECG 12d 6.233 Pz. con sospetto
attacco cardiaco, con una media 177 ECG/mese. La popolazione è risultata omogenea al
recente studio Blitz. Di tutti gli ECG trasmessi, le diagnosi di IMASTE sono state 11,1% (circa il
10% di tutti gli IMASTE ricoverati nel 2003-2004 negli stessi Ospedali), di IMASTNE 8,8 %, i
disturbi del ritmo 44,8%; i tracciati normali erano il 23,8%. La distribuzione delle diagnosi è
rimasta sostanzialmente stabile nell’ultimo anno.
Sono state cardiovertite dal 118, 39 FV e 10 TV in pz. che avevano chiamato il soccorso per
dolore toracico. La lettura automatica dell’ECG è risultata corretta nell’80 % dei casi. Le
mediane dei tempi di intervento sono (tra le parentesi IQR): sintomi - lettura ECG in UTIC: 65
(38)min; sintomi – arrivo in PS: 88 (59) min; sintomi – PCI primaria 122 (67) min; arrivo ECG –
lettura ECG in UTIC: 1 (4) min; lettura ECG in UTIC – arrivo del pz. in PS: 26 (16) min.
SVILUPPI
Il Network Cardiologico è attualmente inserito come modello di sperimentazione avanzata
nell’Area Coordinamento Emergenza Urgenza (ACEU 1), ha in corso il potenziamento e il
consolidamento tecnologico, la revisione del protocollo operativo per estendere il numero di
pazienti soccorsi, migliorare i tempi di intervento ed introdurre la terapia fibrinolitica
preospedaliera in pazienti con IMASTE soccorsi nella prima ora dall’insorgenza del dolore
toracico o che non possano ricevere PCI.
CONCLUSIONI
La nostra esperienza, supportata dai dati, ci ha mostrato come un modello di sinergia di diverse
competenze operative sul territorio e l’avvalersi di un sistema di rete intergrato interospedaliero
abbia contribuito nel ridurre i tempi di intervento nei casi di IMASTE e nel risolvere le più gravi
complicanze aritmiche. Questo soprattutto grazie al preallertamento dell’UTIC di destinazione
del Paziente e del Laboratorio di Emodinamica, implementando così il triage preospedaliero per
la PCI primaria e riducendo di conseguenza il ritardo tra diagnosi e riperfusione.
Nell’esperienza della nostra Cardiologia, inserita nella rete cittadina, tutto ciò ha permesso
miglior utilizzo delle risorse presenti attraverso una migliore organizzazione del lavoro e con una
maggiore soddisfazione degli operatori coinvolti. Abbiamo riscontrato inoltre una maggiore
tutela del paziente che ha trovato disponibile il miglior trattamento possibile nel minor tempo
possibile.
Punto critico per lo sviluppo di una rete hub and spoke è il cambiamento radicale di mentalità
necessario per gestire al meglio le risorse per il paziente e non per il singolo centro
Rif: M. Lucchelli
e-mail: [email protected]
Sessione: Il domani del sistema: orizzonte Europa
IL RILEVAMENTO DEGLI EVENTI AVVERSI MEDIANTE
L’UTILIZZO DEGLI ARCHIVI AMMINISTRATIVI.
* M. Lucchelli , ** E. Porfido
*Ospedale Regionale di Lugano (Svizzera) **Azienda Ospedaliera San Salvatore di Pesaro Urbino
INTRODUZIONE
L’aumento continuo dei costi sanitari inducono i tecnici impegnati nella gestione ospedaliera ad
analizzare attraverso indicatori di confronto (costo per paziente, per giornata o per DRG), i
motivi che possono determinare incrementi di spesa.
Gli errori di processo nella gestione del paziente durante il ricovero ospedaliero, determinano un
utilizzo di risorse che ha una certa rilevanza.
Infatti, la letteratura in Italia ed all’estero, da’ sempre maggior importanza agli errori sanitari ed il
livello di attenzione sembra essere anche correlato all’ influenza svolta dalle organizzazioni a
tutela del malato.
Il problema di fondo nello sviluppo del sistema di controllo finalizzato alla individuazione dei
possibili errori sanitari, resta comunque legato alla capacità di identificare strumenti in grado di
raccogliere i dati dai diversi sottosistemi informatici sanitari (sala operatoria o servizi diagnostici)
ed amministrativi (scheda di accettazione / dimissione e contabilità analitica).
OBIETTIVI
I limiti nei confronti di un approccio che parta dagli errori per attivare eventuali processi di
miglioramento, sono rappresentati dalla scarsità d’informazioni utilizzabili, a fronte della quantità
reale di dati prodotti nel corso di un singolo ricovero.
L’utilizzo dell’APDRG e la Classificazione Internazionale delle Malattie versione 10 alfanumerica in uso in Svizzera (codifica delle patologie mediante codici alfanumerici),
rappresentano sistemi importanti per l’identificazione dei pazienti coinvolti in eventi avversi al
fine di stabilire processi di miglioramento della qualità assistenziale e ridurre il consumo di
risorse durante il ricovero.
L’utilizzo di queste informazioni permette di definire specifici obiettivi di budget orientati alla
componente clinica ed alla dimensione della qualità, pur mantenendo l`attenzione sugli elementi
economici.
L’Ente finanziatore (ASL o Assicurazione) ed il management dell’ospedale hanno così la
certezza di ottenere una medicina di qualità ad un giusto prezzo e con il corretto utilizzo delle
risorse assegnate.
MATERIALI E METODI
La centralizzazione della codifica delle schede di accettazione / dimissione (SDO), svolta in
Svizzera da personale medico e non medico debitamente formato e dedicato, rispetto alla
organizzazione italiana che prevede l’utilizzo dei medici di reparto, fornisce un ulteriore
vantaggio alla attività di analisi.
Il sistema di codifica basato sulla Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD10 e ICD9CM) e quello degli APDRG che ne deriva consente di identificare i casi che possono aver subito
un evento avverso ed aver determinato un aumento dei costi.
Il rapporto tra le giornate di degenza osservate ed attese per specifico DRG, evidenziano la
casistica che presenta un aumento nel consumo di risorse con incremento dei costi ed elevata
possibilità di correlazione ad episodi di eventi avversi od errori.
L’estrazione dei codici relativi a piaghe da decubito, infezioni, lesioni traumatiche,
avvelenamenti ed altre conseguenze di cause esterne e complicanze delle cure chirurgiche e
mediche permettono la rilettura della cartella per individuare eventuali casi correlati ad errori
verificatisi in ospedale.
Inoltre, l’informatizzazione del blocco operatorio e dei servizi diagnostici di laboratorio, rende
possibile l’individuazione dei pazienti sottoposti a reingresso in sala operatoria entro le 12/24
ore, quelli che possono aver subito un reintervento a causa di eventi avversi e le infezioni
eventualmente contratte in ambito ospedaliero.
RISULTATI
I risultati ottenuti hanno evidenziato che gli errori sanitari rappresentano un fattore di aumento
della degenza media con incremento del costo medio per paziente, per giornata di degenza o
per DRG.
In particolare, le informazioni rilevate evidenziano l’aumento del consumo di specifiche risorse:
farmaci, emocomponenti, esami diagnostici, personale di assistenza. Non vogliamo in questa
occasione soffermarci sugli aspetti quantitativi del fenomeno nel singolo ospedale anche in
considerazione degli elementi di riservatezza impliciti in analisi di questo genere
CONCLUSIONE
Questo approccio fornisce quindi la possibilità al management di individuare le patologie con
costi superiori alle tariffe di rimborso e di avere un controllo sull’efficienza dell’assistenza
prestata e sulla qualità dell’attività svolta.
Lo studio risulta di facile esecuzione in quanto sono utilizzati dati abitualmente raccolti in ambito
sanitario per finalità sia amministrative che cliniche e per questi motivi è riproducibile in tutte le
realtà ospedaliere.
Le difficoltà incontrate sono ascrivibili ad una iniziale diffidenza da parte del personale medico
ed infermieristico nell’accettare la ricerca dei possibili errori, poiché questo indurrebbe a mettere
in discussione la procedura alla base dell’incidente.
Al management sanitario, invece, preme che si trovi la soluzione più adeguata affinché sia
garantito che l’evento non si ripeta e che si consideri quanto successo come un’ importante
fattore di sviluppo per la crescita professionale di tutti.
BIBLIOGRAFIA
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adverse events in Colorado and Utah in 1992. Surgery 1999; 126: 66 –75
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Anaesthesia. In: Vincent C, de Mol B (eds.). Safety in Medicine. Oxford: Pergamon,
Elsevier Science; 2000. p. 65-82
8) Barach P, Small SD. Reporting and preventing medical mishaps: lessons from nonmedical near miss reporting system. Br Med J 2000; 320: 759-63
9) Vincent C, Neale G, Woloshynowych. Adverse events in British hospitals: preliminary
retrospective record review. BMJ 2001; 322: 517-519
10) Kaufmann M., Staender S., G. von Below, et all. Déclaration anonime informatisée
d’incidents critiques: une contribution à la sécurité des patients.
Schweizerische Ärztezeitung 2003; 84: Nr.8
11) The Anaesthesia Critical Incident Reporting System (www.CIRSmedical.ORG)
Rif: G. Maccapani
e-mail [email protected]
Sessione: Il domani del sistema: orizzonte Europa
MONITORAGGIO DELL’ASSISTENZA
NELLE CASE DI RIPOSO DEL BASSO POLESINE
Dr. G. Maccapani
Centro socio-sanitario distrettuale ASL 19 Adria (RO)
INTRODUZIONE
Il vasto territorio rurale del basso polesine ospita , su un’estensione di circa 800 kmq , una
popolazione di poco più di 75000 abitanti : nelle 5 Case di riposo convenzionate risiedono 355
ospiti non autosufficienti .
Il lavoro intende illustrare per immagini come sia possibile costruire uno strumento per il
monitoraggio della qualità assistenziale, utile sia per gli organi di verifica , che per la
formazione permanente del personale, quale occasione di riflessione critica sugli indicatori di
processo e di risultato del lavoro svolto
METODI
I dati sui singoli ospiti delle strutture vengono costantemente raccolti, aggiornati e
periodicamente discussi nel corso delle Unità operative interne .
Le elaborazioni grafiche vengono annualmente utilizzate per corsi di aggiornamento aziendali
rivolti ai MMG ed al personale delle strutture residenziali.
RISULTATI
Il lavoro documenta la qualità dell’assistenza erogata nelle residenze protette ed i punti critici
migliorabili anche attraverso una periodica riflessione sui risultati ottenuti ed un confronto fra i
risultati ottenuti nelle diverse strutture residenziali , e nei diversi anni di riferimento.
Il ritorno delle informazioni raccolte a tutti gli operatori , ai rappresentanti della Direzione delle
strutture e dei Comitati dei famigliari , che vengono invitati agli incontri annuali, contribuisce a
costruire un clima di collaborazione per il comune intento di migliorare la qualità assistenziale.
DISCUSSIONE
Vengono illustrate alcune tabelle sui dati che vengono raccolti dal 1996 sulla popolazione
assistita nelle Residenze protette ( distribuzione per sesso, età, morbidità, incidenza di
piaghe da decubito, lesioni da cadute, uso dei sistemi di contenzione, movimento assistiti ,
durata media e costi dell’assistenza, tassi di ricovero ospedaliero, ecc..) che offrono l’ipotesi
di un sistema di indicatori di processo e di risultato per il monitoraggio qualitativo e
quantitativo del servizio : la disponibilità del dato storico di zona permette inoltre di proporre
alcuni standard di riferimento che saranno utili per il processo di accreditamento.
Rif: W. Rositani
e-mail: [email protected]
Sessione: Il domani del sistema: orizzonte Europa
IL DIPARTIMENTO DI MEDICINA PERI-OPERATORIA E TERAPIA INTENSIVA :
IL CAPITALE UMANO COME RISORSA SU CUI INVESTIRE
W. Rositani, A. Lucchini, L. Aliprandi, L. Schifano, A. Pesenti
Azienda Ospedaliera San Gerardo – Monza
Dipartimento di Medicina peri-operatoria e Terapie Intensive
Nel settembre 2003 l’Azienda Ospedaliera S. Gerardo ha concretizzato il progetto relativo
all’aumento dei posti letto di Terapia Intensiva, passando da 8 (di cui 6 di T.I. generale e 2 di
T.I. Neurochirurgica) a 16 posti letto totali (di cui 8 di T.I.generale, 4 di T.I. Neurochirurgica e 4
di T.I. Cardiochirurgia).
L’evento ha permesso di mettere in pratica le logiche Dipartimentali sino ad allora limitate alla
semplice enunciazione.
Si considera patrimonio dipartimentale:
-
l’obiettivo primario di fornire le migliori cure ai pazienti perseguendo la logica
dell’efficacia ottenuta in modo efficiente
il bagaglio culturale ed i principi scientifici di riferimento
il concetto del “gioco di squadra”
il principio che in tutti gli ambiti del dipartimento ogni operatore è parte della stessa
squadra (non devono esistere i limiti territoriali definiti dalle Unità Operative)
i beni mobili ed immobili, le risorse tecnologiche, materiali e farmaci in genere
la logica che ogni decisione strategica viene presa a seguito di valutazione
dipartimentale.
Grande impegno ha richiesto la definizione degli organici infermieristici ed è grazie ai dati
ottenuti con il NEMS, che si è potuto ottenere personale infermieristico maggiore rispetto a
quanto definito dai criteri dell’Accreditamento.
Nonostante siano stati preparati i piani di lavoro, il materiale documentativo da fornire ai
neoassunti (un CD contiene i protocolli e le procedure in uso all’interno del dipartimento), i
piani di addestramento con tutoraggio personalizzato, l’attivazione delle Terapie Intensive
non è stata “indolore”.
Elementi critici sono stati:
-
inserimento acritico del personale neoassunto (nessuna selezione possibile)
livello di preparazione di base disomogeneo
rapporto personale esperto con neoassunto 1/1
Grazie all’applicazione dei principi enunciati, nei successivi 12 mesi è stato possibile
raggiungere risultati assistenziali qualitativi inimmaginabili al momento delle aperture.
L’equipe sanitaria dipartimentale ha trovato, non senza fatica, un equilibrio tale da permettere
il mantenimento degli standards assistenziali anche a fronte di gravi carenze infermieristiche.
Ha contribuito il raggiungimento di tali importanti risultati, l’aver concordato con la Direzione
Aziendale un processo di selezione / pre-addestramento del personale Infermieristico,
ottimizzando il tirocinio clinico degli studenti Infermieri del terzo anno.
Grazie a questo progetto abbiamo potuto sostenere un ulteriore ricambio di Infermieri,
finalizzato alla sostituzione del personale risultato non idoneo alle necessità assistenziali
richieste.
Infine si considera un elemento utile alla crescita dipartimentale, il continuo monitoraggio dei
pesi assistenziali che di fatto, ci hanno dimostrato che il livelli di gravità (sovrapponibile nelle
tre Unità Operative) sono passati da un NEMS medio di 29.8 del 1998 ad un Nems medio di
31.3 nel 2005.
Rif: P. Tonello
e-mail:[email protected]
Sessione: Il domani del sistema: orizzonte Europa
COSTRUIRE COMPETENZA PER SAPER GESTIRE IL RISCHIO:
LO STUDIO DI UN’ÉQUIPE CHIRURGICA
°A. Re, °S. Montagna, °E. Ferrari, *M Dellepiane, *R. Borroni, *N. Canavesio, *P. Tonello.
°Facoltà di Psicologia, Università degli Studi di Torino
*Gruppo Medico Chirurgico Torinese (G.M.C.T.)
INTRODUZIONE
Il crescente numero di errori in ambito sanitario ha sollecitato un forte interesse per lo studio
della gestione del rischio clinico. La presente ricerca ha analizzato l’attività lavorativa quotidiana
di un team chirurgico al fine di individuare le zone ad elevato rischio di errore, quindi sviluppare,
con un approccio partecipativo, una migliore gestione del rischio clinico.
Molti studi rilevano come la gestione del rischio sia influenzata dalla natura del compito e dal
grado di competenza professionale di coloro che devono gestire situazioni ad alto rischio
(Rumiati et al., 1995). Il ruolo fondamentale della competenza, viene sottolineato in uno studio
(Re, 2001), che mette in evidenza come il soggetto esperto, attraverso ripetuti atti di
anticipazione di possibili errori, accresce le capacità di difesa del sistema, svolgendo per
l’organizzazione la funzione che il sistema immunitario assolve a livello fisiologico.
L’analisi delle attività è stata quindi finalizzata a evidenziare il gioco delle competenze in azione
e in interazione, anche in rapporto a studi classici di ergonomia (Sperandio, 1984) che
evidenziano come le zone di comunicazione e di integrazione fra competenze diverse
rappresentino momenti di particolare fragilità, “zone grigie” che riducono drasticamente
l’affidabilità del sistema.
La letteratura più recente (Leplat, 2001) sottolinea quanto sia importante la capacità di legare
insieme differenti tipi di know-how e come la qualità e l’efficacia collettiva di un sistema
dipendano dalla capacità di mettere in comune delle competenze diverse, di gestire la
complessità e l’eterogeneità delle competenze distribuite al suo interno.
Il modello teorico utilizzato in questo studio è quello di competenza collettiva definito da Le
Boterf (2004) attraverso quattro dimensioni: saper elaborare delle rappresentazioni comuni;
disporre di un codice e linguaggio comune; saper cooperare; saper apprendere collettivamente
dall’esperienza.
Facendo riferimento a questo quadro teorico si è cercato di descrivere, in un sistema concreto,
l’intreccio costitutivo di competenze che si integrano nella prestazione chirurgica esperta.
L’ipotesi da cui si sviluppa il lavoro è che la competenza collettiva sia la principale matrice
attraverso cui gli esperti anticipano situazioni di rischio che potrebbero tradursi in eventi avversi.
La ricerca, condotta dal Laboratorio di Ergonomia dell’Università di Torino, ha come oggetto
l’attività chirurgica del gruppo Gruppo Medico Chiruirgico Torinese (G.M.C.T.). L’équipe
chirurgica risulta di particolare interesse in quanto rappresenta uno dei pochi casi in Italia di
studio medico associato che offre la propria competenza chirurgica a più di una casa di cura e
con modalità giuridicamente tipiche della consulenza libero professionale.
METODI
Le metodologie utilizzate sono le seguenti: interviste in profondità ed osservazione shadowing
centrata sulle competenze degli operatori.
Il percorso di cura del paziente è stato usato come mezzo per l’analisi delle competenze in
azione nel gruppo di lavoro, e ha permesso di mettere in evidenza (in un’ottica trasversale) una
chiara definizione della sequenza spazio-temporale delle attività, i punti di integrazione e di
coordinamento tra i diversi soggetti coinvolti.
RISULTATI
In riferimento al costrutto teorico di Le Boterf, sono stati recuperati e analizzati gli strumenti
utilizzati quotidianamente dall’équipe, la tipologia e la frequenza delle comunicazioni, i linguaggi
usati, la trasmissione e la redistribuzione delle conoscenze, le dinamiche di gruppo ed i livelli di
cooperazione. L’accento è stato posto su come questi elementi si innestino durante il percorso
nell’integrazione in-group e out-group.
La ricerca, durata 1 anno, attraverso periodiche restituzioni dei dati ha permesso di:
• Acquisire una maggiore consapevolezza delle competenze in azione da parte
dell’équipe
• Recuperare le zone di maggiore rischio lungo l’intero percorso di cura
• Potenziare il processo di sviluppo di competenza collettiva.
DISCUSSIONE
I primi risultati confermano una forte rilevanza della competenza collettiva nel successo di un
percorso chirurgico, sottolineando come le zone a maggiore rischio coincidano con quelle ove la
competenza collettiva risulta meno sviluppata (fase pre-operatoria e post-operatoria).
Questo iniziale tentativo di operazionalizzare le dimensioni teoriche individuate rappresenta il
primo passo per costruire e sviluppare una competenza collettiva nelle équipe di lavoro.
La modalità con cui le quattro dimensioni siano fra loro collegate, rimane ancora una domanda
aperta. L’elaborazione dei dati suggerisce però che “disporre di un codice e linguaggio comune”
rappresenta il pre-requisito per lo sviluppo delle altre dimensioni.
Rif: P. Trucco
e-mail: [email protected]
Sessione: Il domani del sistema: orizzonte Europa
VALUTAZIONE E MONITORAGGIO DEL RISCHIO NEL CICLO DEL FARMACO.
ESPERIENZA PRESSO L’AZIENDA OSPEDALIERA S. GERARDO DI MONZA.
P.Trucco*, M. Cavallin*, P. Chiarelli°, G. Genduso°
* Politecnico di Milano ° A.O. San Gerardo di Monza
INTRODUZIONE
L’attività sperimentale di valutazione e monitoraggio del rischio è stata condotta attraverso
l’applicazione sequenziale di due strumenti metodologici, CREA ed ERASMO. CREA (Clinical
Risk and Error Analysis) è un’applicazione proattiva di un insieme di tecniche di analisi già
ampiamente utilizzate nel settore industriale, che si sono dimostrate efficaci nello studio e nella
prevenzione del rischio in attività nelle quali la componente umana ha la prevalenza; ERASMO
(Error and Risk Antecedent Statistical MOnitoring) è un metodo che si avvale di strumenti
statistici per il controllo ed il monitoraggio dei precursori degli errori anziché degli eventi avversi
e trova fondamento nell’esigenza di tutelare dal punto di vista legale chi segnala e chi raccoglie
le informazioni.
MATERIALI E METODI
L’analisi è stata condotta in tre unità operative dell’A.O. San Gerardo di Monza, selezionate per
le loro caratteristiche peculiari: Ematologia Adulti e Pneumologia presso l’Ospedale Nuovo e
Cardiologia, nel presidio ospedaliero Bassini di Cinisello Balsamo.
Con l’analisi condotta secondo il metodo CREA, è possibile attribuire un valore di rischio ad
ogni attività all’interno del processo di gestione del farmaco di ogni reparto considerato. Per
ogni unità operativa è stata quindi costruita una curva cumulata del rischio espresso in termini
percentuali: emerge in modo evidente che, in tutti e tre i reparti considerati, l’80% del rischio
totale riscontrato si concentra su poche attività critiche (da 4 a 6), per le quali è indispensabile
attivare barriere di sicurezza e attività di monitoraggio per tenerle sotto controllo.
Le schede per il monitoraggio dei “precursori” di eventi avversi nelle attività a maggior rischio
sono state costruite grazie al supporto del personale di reparto; utilizzando come riferimento le
analisi HAZOP effettuate (identificazione sistematica dei modi di errore), per ogni attività
considerata, gli operatori hanno identificato le possibili condizioni critiche e le cause ad esse
associate, riferendosi allo schema di classificazione dei fattori influenzanti proposto da Vincent.
Gli enunciati della scheda riguardano quindi diversi aspetti relativi al processo, non solo
strettamente operativi (ad esempio si toccano temi riguardanti l’ambiente di lavoro o
l’organizzazione).
Per rilevare la presenza in reparto di condizioni critiche gli operatori hanno compilato la scheda
in forma anonima, durante ogni turno.
Per ogni U.O. sono state create due tipologie di schede, una destinata al personale medico ed
un’altra rivolta agli infermieri, in ragione dei diversi contenuti operativi richiesti e delle condizioni
di lavoro esistenti.
La gestione delle schede è stata affidata al personale stesso, incaricato della compilazione
secondo una rotazione prestabilita: in tal modo, tutti gli operatori sono stati coinvolti nella
sperimentazione, aumentando la loro responsabilizzazione e favorendo nel contempo una
maggior presa di coscienza dei comportamenti professionali e del contesto lavorativo.
Questo tipo di approccio richiede la collaborazione continua degli operatori e l’impegno
richiesto, in alcuni casi, si è rivelato incompatibile con i compiti da svolgere durante il turno di
lavoro; pertanto, non è stato possibile rilevare in maniera completa e corretta l’andamento delle
condizioni critiche in alcune fasi del processo.
CONCLUSIONI
Da queste osservazioni derivano due importanti elementi di valutazione sulla sperimentazione
condotta. In primo luogo, il coinvolgimento diretto del personale di reparto è un elemento
distintivo del valore delle carte di controllo come strumento di monitoraggio del rischio ed il loro
utilizzo deve pertanto essere commisurato al carico di lavoro sostenibile dal personale di
reparto.
Nei reparti in cui la raccolta delle schede ha ottenuto una maggior continuità, inoltre, l’attività di
monitoraggio non potrebbe proseguire a regime nella forma sperimentata; si ritiene quindi
indispensabile prevedere in tale tipo di approccio una fase di revisione (“messa a punto”) delle
schede, in modo da focalizzare il monitoraggio solo su quei fattori che si sono dimostrati più
critici durante la fase di sperimentazione, riducendo il numero di enunciati ad un set minimo
significativo e contenendo al minimo il carico sul personale.
Le carte di controllo p evidenziano non solo gli elementi fuori controllo, ma soprattutto
l’andamento dello stato di sicurezza del reparto durante il periodo di osservazione e si rivelano
quindi utili strumenti di monitoraggio del rischio.
III sessione
Costruire un sistema
più vivibile
Rif: A. Brucato
e-mail: [email protected]
Sessione: Costruire un Sistema più vivibile
ISTITUZIONE CENTRO PER LA SALUTE DELLA DONNA (WOMEN’S HEALTH)
AFFETTA DA MALATTIE IMMUNOLOGICHE E REUMATOLOGICHE
A. Brucato°, A. Tincani*
° Dipartimento Area Medica Ospedale Niguarda, Milano
* Reumatologia, Spedali Civili, Brescia
INTRODUZIONE
L’ iperspecializzazione, la frammentazione delle competenze, la medicina non più a misura della
persona sono evidenze sotto gli occhi di tutti, operatori della sanità e utenti.
Tali problemi sono ancora più gravi in casi in cui malattie complesse devono essere gestite da più
specialisti, che non riescono a dialogare fra di loro. Il paziente inizia allora una peregrinazione fra
specialisti diversi, spesso girando per tutta Italia, quanto più la situazione è difficile o rara.
Le donne con malattie immunoreumatologiche che affrontano la esperienza naturale ma
umanamente straordinaria della gravidanza esemplificano bene questo problema. Partendo dalla
esperienza quotidiana di operatori sanitari appassionati del proprio lavoro, ci siamo “inventati” un
nuovo modo di gestire queste donne, queste coppie, e la loro patologia.
SCOPO (MISSION)
Cura specifica della malattia di base ma anche gestione globale della donna affetta da malattia
immunologica e reumatologica con particolare attenzione a aspetti quali contraccezione,
gravidanza, menopausa, osteoporosi e prevenzione del rischio cardiovascolare, dato che tali
problemi assumono aspetti assolutamente specifici in tali donne.
PREMESSA
Le malattie immunoreumatologiche sono tipiche delle giovani donne in età fertile. La loro
prevalenza in tale fascia di età si aggira intorno al 5% della popolazione. Le patologie in oggetto
sono malattie immunoreumatologiche quali lupus eritematoso sistemico (LES), sindrome da
anticorpi antifosfolipidi, sindrome di Sjogren, connettiviti indifferenziate, artrite reumatoide,
sclerodermia, sclerosi multipla, colite ulcerosa, sarcoidosi, eritema nodoso, granulomatosi di
Wegener, lupus neonatale e blocco cardiaco congenito, celiachia, piastrinopenia, pluriabortività.
Fino a 15-20 anni fa la cura di tali malattie spesso si limitava a cercare di “salvare” le donne affette,
tralasciando ovviamente molti altri aspetti della loro vita e salute globale. In particolare la
gravidanza veniva loro vietata, per il timore che potesse condurre a gravi riacutizzazione della
malattia di base. Con i miglioramenti delle terapie oggi molte di queste donne hanno una
aspettativa di vita normale o quasi. Ne deriva che aspetti fondamentali della loro vita, quali ad es.
la gravidanza, la menopausa, la prevenzione di altre malattie (cardiovascolari e tumorali) diventa
obbligatoriamente un momento fondamentale , ma spesso trascurato, della cura globale della
persona.
Parallelamente si è delineata una nuova specialità medica, detta “Women’s Health”, tesa a
affrontare specificatamente problemi collegati alla salute della donna con un approccio globale.
Per es. il governo americano ha istituito un sito web su tale argomento (http://www.4woman.gov/):
The National Women's Health Information Center.
In Italia esistono gruppi all’avanguardia in tale delicato settore ( si pensi all’eventuale uso di
farmaci immunosoppressori in gravidanza), e gli Spedali Civili di Brescia e l’Ospedale Niguarda
sono centri leaders mondiali in tale settore.
PROPOSTA
Istituire un "Centro per la salute della donna", che parta dalla situazione tipica delle donne con
malattie immunoreumatologiche per estendere l'orizzonte anche a altre donne, affette da malattie
tradizionalmente seguite da altri specialisti (es sclerosi multipla, colite ulcerosa, celiachia, etc) o
malattie rare.
Il centro si occuperebbe in modo integrato di vari problemi, in particolare:
- contraccezione
- gravidanza responsabile
- counselling della coppia
- gestione multidisciplinare durante la gravidanza
- cure pediatriche per i neonati
- menopausa
- osteoporosi
- dietologia e aspetti nutrizionisti
- dermatologia e chirurgia plastica, con particolare riferimento per es. a problemi quali le strie rubre
da cortisone, la cure delle piaghe cutanee in varie malattie, la perdita di capelli da farmaci
immunosppressori, etc, etc
- fisioterapia
- agopuntura e medicina cosiddetta "non ufficiale".
Fondamentale sarà la creazione di un sito web, analogo per es. a quello istituito dalla governo
americano (http://www.4woman.gov/), per la divulgazione di materiale informativo e per permettere
una facile richiesta di consulenza via e mail.
Fondamentale inoltre sarà un ampio coinvolgimento della associazioni di pazienti, con cui lavorare
a stretto contatto anche per sostegno negli aspetti per es. assistenziali, previdenziali, etc. Le
problematiche sopra indicate sono giustamente molto sentite dalla associazioni dei pazienti, e si
prevede un loro grosso interesse a partecipare alla iniziativa; insieme a tali associazioni e in base
alle loro indicazioni di volta in volta si rimodulerà la attività del centro.
ASPETTI ORGANIZZATIVI
Il “cuore” del centro sarà da costituto da almeno 2 immunoreumatologi e 2 ginecologi esperti e
dedicati. Tali medici garantiscono una attività ambulatoriale in comune, e la possibilità di ricoveri in
DH e talvolta di ricoveri ordinari.
A tale staff si affiancheranno:
- neonatologi e pediatri con competenze specifiche
- fisiatri e fisioterapisti interessati a sviluppare il progetto
- neurologi esperti in particolare nella cura della sclerosi multipla e di altre malattie neurologiche
e immunologiche
- ematologi esperti in trombofilia acquisita e congenita
- genetisti
- dermatologi con competenze specifiche
- possibilmente chirurghi plastici per la gestione di piaghe cutanee e altri problemi simili
- dietologi, dietisti
- medici esperti nella cosiddetta “medicina alternativa” (es agopuntura, omeopatie, etc.) dato che
spessissimo le nostre pazienti ricorrono a tali cure, che vanno quindi integrate nell’approccio
“globale” alla base della attività del centro.
In alcuni grossi ospedali tali competenze esistono già (es Niguarda, Fondazione Policlinico), ma
sono “spezzettate” e sparse nell’ospedale senza integrazione.
In alcuni ospedali di dimensioni più limitate (es Regina Elena, Macedonio Melloni, S. Paolo) alcune
di queste competenze mancano, ma in compenso la struttura più “ a misura di persona”
permetterebbe una gestione interna più facile e integrata.
ORGANICO
Non si prevede un incremento di organico, ma semplicemente uno sfruttamento integrato e
multidisciplinare di personale già assunto, e la definizione di protocolli che prevedano anche
alcune corsie preferenziali in casi predefiniti (es MOC in pazienti in terapia steroidea cronica,
oppure ecografie ostetriche di secondo livello in donne gravide con patologie ad alto rischio
ostetrico). L’unica figura in aggiunta si prevede sia una segretaria dedicata, anche part-time
inizialmente, che coordini le diverse visite, esami strumentali e attività. Una proposta potrebbe
essere che tale segretaria sia pagata da varie associazioni di pazienti raggruppate insieme; si
potrebbe anche pensare che associazioni di pazienti interessate svolgano esse stesse tali attività ,
almeno in parte su base volontaria, e “ a turno” fra le diverse associazioni interessate. Si ipotizza
che se è “un paziente” a prendersi cura di prenotare visite, esami, etc. , ciò verrà fatto con una
sensibilità e attenzione particolare, con verosimile riduzione di equivoci o incomprensioni.
Si prevede un coinvolgimento dell’università, con la presenza di specializzandi.
Rif.: G. Cerati
e-mail: [email protected]
Sessione: Costruire un sistema più vivibile
IL PIANO REGIONALE PER LA SALUTE MENTALE DELLA LOMBARDIA:
QUALI CAMBIAMENTI, QUALI OPPORTUNITÀ”
°G. Cerati, *M.T. Ferla, °°M. Percudani
° DSM A. O. di Legnano
* DSM A. O. di Garbagnate
°° DG Sanità Regione Lombardia
INTRODUZIONE
Le evidenze epidemiologiche più recenti indicano che i tassi di prevalenza annua dei disturbi
psichici rilevati nella popolazione generale adulta superano il 20%. Una così larga diffusione del
disagio psichico, in quantità e in forme espressive sempre nuove, sottolinea l’emergere oggi di un
bisogno di salute mentale che occorre comprendere ed accogliere. In prima istanza, la salute
mentale non è tanto un affare da specialisti, ma coinvolge ogni uomo, la società, la politica, i
mass media: in altre parole, il vivere, con i suoi aspetti esistenziali e socio-culturali, abbracciando
la qualità della vita e dei rapporti, la domanda di senso, gli usi e costumi degli uomini.
Allora, quali i bisogni e i problemi attuali? Secondo quali scelte di priorità viene accolta la
domanda? Quali i programmi clinici? Quale formazione per gli operatori? Quale rapporto con il
territorio e la rete di risorse presenti (enti, famiglie, non profit)? Che cosa si ritiene essenziale per
un servizio psichiatrico oggi?
A queste domande ha inteso rispondere il Piano Regionale Salute Mentale (PRSM) (1) approvato
nel 2004 dalla Giunta Regionale Lombarda in attuazione del Piano Socio Sanitario Regionale
2002-2004 (2).
GLI OBIETTIVI DEL PRSM
In senso generale, obiettivo principale del PRSM è lo sviluppo di una psichiatria di comunità che
operi in un contesto ricco di risorse e di offerte, in un territorio concepito come un insieme
funzionale ampio, non rigidamente delimitato, con la possibilità di integrare diversi servizi, sanitari
e sociali, pubblici, privati e non-profit, e di collaborare con la rete informale presente, in una reale
apertura alla società civile.
Nello specifico, il PRSM si pone alcuni obiettivi strategici:
-
Promuovere la salute mentale del soggetto adulto nella specificità della realtà lombarda
attraverso l’integrazione tra servizi sanitari e sociali, pubblici e del privato sociale o
imprenditoriale, con particolare riferimento ai percorsi di cura per i soggetti affetti da
disturbi psichici gravi e con bisogni complessi. In particolare, definire i ruoli rispettivi delle ASL,
degli Enti locali e dei soggetti che concorrono, con i Dipartimenti di Salute Mentale delle A. O., alla
tutela della salute mentale e istituire Organismi di coordinamento che ne promuovano le sinergie a
livello di ASL e di distretto socio-sanitario per l’analisi dei bisogni, per l’integrazione della rete socio-
sanitaria, per le iniziative di prevenzione e lotta allo stigma e per l’ottimizzazione delle risorse del
territorio
-
Investire in termini organizzativi e gestionali sui percorsi di cura territoriali per promuovere una
psichiatria di comunità che sia centrata sulla persona e sui suoi bisogni specifici, dentro il proprio
contesto di appartenenza, in territorio funzionale ampio:
1) Percorso della consulenza: creare modelli di collaborazione con la
medicina generale per i soggetti con disturbi meno gravi
2) L’ assunzione in cura: per persone che necessitano di cure specialistiche
con continuità
3) Piano di trattamento individuale per gli utenti con disturbi psichici gravi e
bisogni complessi (presa in carico)
-
Introdurre flessibilità nei meccanismi organizzativi e nei percorsi di assistenza attraverso forme di
convenzione con soggetti non istituzionali (associazioni di utenti e di familiari, di volontariato, di
advocacy e in generale il terzo settore) e con la rete informale, proponendo un metodo di lavoro per
progetti: modelli gestionali e organizzativi di assistenza psichiatrica nel contesto attuale della sanità
lombarda che favoriscano la continuità terapeutica e il processo unitario di cura utilizzando i contributi
del privato sociale con le sue potenzialità innovative
-
Ridefinire i modelli clinico-operativi e i percorsi di cura della residenzialità psichiatrica: differenziare
le strutture residenziali sulla base dei livelli di intervento terapeutico riabilitativo e del grado
di assistenza offerto e proporre servizi che eroghino programmi di assistenza innovativi
nell’ambito di tre aree funzionali principali: i) residenzialità sanitaria prevalentemente
riabilitativa, ii) residenzialità sanitaria prevalentemente assistenziale, iii) residenzialità
leggera (o di area sociale) ove venga distinto l’intervento sanitario dal bisogno abitativo. In
questa logica, le strutture residenziali sono chiamate ad attuare la personalizzazione del
programma di cura all’interno di un percorso clinico coerente e unitario
-
Favorire e rafforzare il lavoro di equipe nei servizi psichiatrici attraverso la valorizzazione delle diverse
figure professionali ponendo particolare attenzione ai bisogni formativi specifici; introdurre
nell’operatività dei servizi psichiatrici strumenti per promuovere la qualità dell’assistenza e per
monitorare le attività e i risultati
LE AZIONI
Gli obiettivi indicati dal PRSM saranno raggiunti in parte da interventi sul sistema attuale e in
parte sulla base di progetti innovativi finanziati (3) dopo valutazione da parte della Direzione
Generale Sanità, in coerenza con il principio-base di valorizzare e incentivare il metodo progettuale e
sperimentale per introdurre cambiamenti strutturali e gestionali nella rete di offerta.
Nel corso del primo anno di applicazione del Piano sono state intraprese in via prioritaria le
seguenti azioni:
-
Attivazione degli Organismi di Coordinamento per la Salute Mentale a livello di macroarea
territoriale tra ASL, DSM, Comuni
-
Attivazione di progetti pubblico/privato orientati allo sviluppo di residenzialità “leggera” di
area sociale (ad esempio: case alloggio, appartamenti protetti) e di tipo riabilitativo
-
Riorganizzazione dei percorsi di cura in funzione dei diversi quadri clinici e attivazione di
progetti per programmi territoriali innovativi con l’ampia partecipazione del privato nonprofit e della rete sociale (gli aiutanti naturali, i gruppi di mutuo aiuto, il coinvolgimento
delle associazioni a sostegno delle attività quotidiane dei pazienti gravi); programmi
specifici di intervento per disturbi emergenti (v. disturbi di personalità, doppie diagnosi)
-
Attivazione di progetti per gli obiettivi di qualità e attivazione di progetti per la formazione
specifica degli operatori dei servizi psichiatrici con particolare attenzione alla nuova figura
del case manager comunitario
-
Attivazione e finanziamento di altri programmi quali: progetti di collegamento tra DSM e
medicina generale (es. depressione), progetti di individuazione e intervento precoce nelle
psicosi
BIBLIOGRAFIA
(1) Bollettino Ufficiale Regione Lombardia (BURL): Piano Regionale Triennale per la salute
mentale
in
attuazione
del
PSSR
2002-2004.
Milano,
10
Giugno
2004
(www.sanita.regione.lombardia.it - sezione Normativa e Pubblicazioni
Atti amministrativi
Deliberazione della Giunta Regionale 17513 del 17 maggio 2004)
(2) Deliberazione del Consiglio Regionale della Lombardia n. VII-0462 del 13 marzo 2002: Piano
Socio Sanitario Regionale 2002-2004 “Libertà e innovazione al servizio della salute”
(3) Bollettino Ufficiale Regione Lombardia (BURL): Bando di invito per la presentazione di
programmi
innovativi
per
la
salute
mentale.
Milano,
20
Luglio
2004
(www.sanita.regione.lombardia.it - sezione Normativa e Pubblicazioni
Atti amministrativi
Decreti
Direzione Generale Sanità n. 11132 del 1 luglio 2004)
Rif: L. Coppola
e-mail: [email protected]
Sessione: Costruire un Sistema più vivibile
LE RETI PER LA PROMOZIONE DELLA SALUTE:
STRUMENTI PER LA CENTRALITÀ DELLA PERSONA NEI PROCESSI DI SALUTE
*L. Coppola, ° M. Arpesella
* ASL Pavia, Dip. PAC, Centro Documentazione Educazione Sanitaria e Promoz. della Salute
° Università degli Studi di Pavia, Dip. Medicina Preventiva Occupaz. e di Comunità, Sez. Igiene
INTRODUZIONE
“La salute è creata e vissuta dalle persone all'interno degli ambienti organizzativi della vita
quotidiana: dove si studia, si lavora, si gioca e si ama. La salute è creata prendendosi cura di se
stessi e degli altri, essendo capaci di prendere decisioni e di avere il controllo sulle diverse
circostanze della vita (…). La promozione della salute è il processo che mette in grado le persone
di aumentare il controllo sulla propria salute e di migliorarla.(…)”
(OMS - Carta di Ottawa 1986)
A distanza di quasi 20 anni, queste affermazioni trovano radicamento nell’esperienza di sistemi
sanitari che hanno accettato di riconoscere la complessità dei processi di salute ri-orientando la
propria azione verso strategie di empowerment che riqualificano la “relazione” - con le Persone,
con altri Soggetti, tra professionisti- in un’ottica di “ascolto”.
Tale riorientamento trova espressione nelle Reti per la Promozione della Salute (Health
Promotion – HP) promosse dall’OMS, dagli anni ’90, e variamente esperite nelle diverse regioni
europee.
METODI
Tra le Reti per l’HP (Rete Scuole, Rete Città, Rete Luoghi Lavoro, ecc.) vi è la Rete degli
Ospedali per la Promozione della Salute (Health Promotion Hospital – HPH) la cui azione è
sostenuta da uno specifico percorso scientifico culturale internazionale: Carta di Ottawa per l’ HP
‘86, Carta di Lubiana per la Riforma delle Cure Sanitarie ‘96, Dichiarazione di Budapest sugli
HPH ’91, Raccomandazioni di Vienna sugli HPH* ’97, Dichiarazione Amsterdam Ospedali Migrant
Friendly ’95.
I Principi Fondamentali* degli HPH sono:
Promuovere dignità umana, equità, solidarietà, etica professionale, riconoscendo differenze
nei bisogni, valori e culture di differenti gruppi di popolazione
Orientarsi verso il miglioramento di qualità, benessere dei pazienti, dei loro parenti e del
personale
Protezione dell'ambiente e realizzazione del potenziale di divenire organizzazioni guida
Focalizzarsi sulla salute con un approccio olistico e non solo ai servizi di cura
Essere centrato sulle persone (…) per facilitarne il processo di guarigione e la loro
valorizzazione
Usare le risorse in modo efficiente ed efficace in rapporto ai costi e collocarle sulla base del
loro contributo al miglioramento della salute
(…)
La Rete HPH in Italia è organizzata in Reti Regionali (Veneto, Piemonte, Lombardia, Emilia –
Romagna, Toscana, Liguria, Trentino, Valle d’Aosta).
La Rete HPH Lombarda, costituita nel 1998 (D.D.G. Sanità 68557/16.09.98, DGR 215/28.06.00),
è inserita nella programmazione regionale (PSSR 02-04) nell’ambito dei Progetti Innovativi con
l’obiettivo di coinvolgere l'intera organizzazione sanitaria in modo trasversale su progetti di HP
nell’ambito delle tematiche: Ospedale senza dolore, Interculturalità, Uso corretto dei farmaci e dei
presidi, Stili di vita Ospedale e territorio.
Attualmente vi aderiscono il 53% delle strutture (AO, IRCCS, Ospedali, Case di Cura) ed è in
corso l’allargamento a RSA, RSD, ecc.. Le Azioni prioritarie (2004) della Rete Lombarda sono il
censimento e la valutazione dei progetti, la costruzione di un database on line.
RISULTATI
L’esperienza HPH promuove e sostiene:
Utilizzazione coordinata delle risorse
Sviluppo di sistemi di valutazione comuni (standard europei di autovalutazione in HP)
Riorientamento dalla sola diagnosi e terapia agli altri aspetti della tutela della salute
Sviluppo di esempi di buona pratica clinica documentati e valutati
Miglioramento continuo qualità
Scambio/crescita professionale e culturale
DISCUSSIONE
Le strategie di HP (HPH) forniscono opportunità di sviluppare prospettive, obiettivi e strutture di
Sanità orientati alla Salute: pari protagonismo tra professionisti, cittadini, altri Soggetti, nel
riconoscimento delle diverse competenze.
Per la loro implementazione è necessario un forte impegno del Sistema Sanitario e di tutti i gruppi
professionali, nell’adozione di metodi e tecniche per:
Rendere l’ospedale una organizzazione che apprende;
Formare e addestrare il personale in tema di comunicazione, educazione, informazione,
gestione dei progetti
Migliorare la cooperazione coi servizi sanitari e sociali del territorio e con volontariato e
privato sociale della comunità;
Sviluppare sistemi di informazione utili alle valutazioni di efficacia oltre che di efficienza.
Rif: M. Botturi
e-mail: [email protected]
Sessione: Costruire un sistema più vivibile
“CURA E ASSISTENZA ALLA PERSONA AL DOMICILIO E SUL TERRITORIO”
Corso di perfezionamento universitario
TERZA EDIZIONE, A.A. 2005/2006
DALL’OSSERVAZIONE DELLA REALTÀ, LA CONSTATAZIONE DI UN BISOGNO;
DALL’ESPERIENZA SUL CAMPO LA COSTRUZIONE DI UNA RISPOSTA POSSIBILE
M. Botturi, L. Riboldi, R. Aicardi
FONDAZIONE MADDALENA GRASSI
La Fondazione Maddalena Grassi dal 1991 offre assistenza domiciliare integrata (medica,
infermieristica, fisioterapica, ausiliaria tutelare) prevalentemente a portatori di patologie cronico–
degenerative, neurologiche, cardiovascolari e muscoloscheletriche, portatori di handicap, malati
oncologici, malati di AIDS e che necessitano di terapie continuative (anche bambini).
Essa pone come fondamento del rapporto di cura la relazione reciproca tra operatore e
ammalato e tra gli operatori.
1. L’ aumento delle patologie con lungo decorso in ambito cardiovascolare, oncologico,
neurologico, psichiatrico, metabolico e infettivologico
2. La tendenza crescente alla dimissione precoce e alla de-ospedalizzazione
3. La “solitudine” dell’ammalato e di chi gli sta accanto di fronte alle incognite di una nuova
condizione di vita, che coinvolge spesso l’intero nucleo familiare
Evidenziano che esiste un bisogno crescente di assistenza domiciliare e territoriale qualificata
professionalmente, ma anche preparata umanamente, che sappia “prendersi cura” della persona
nella sua interezza.
UNA RISPOSTA POSSIBILE: LA FORMAZIONE DI OPERATORI SPECIALIZZATI
La Fondazione Maddalena Grassi realizza il secondo corso di perfezionamento universitario
rivolto a operatori medici, infermieri e della riabilitazione che intendono operare nel settore
dell’assistenza domiciliare e territoriale, con particolare riferimento alle patologie emergenti con
lungo decorso nell’ambito cardiovascolare, oncologico, neurologico, psichiatrico, metabolico e
infettivologico. L’obiettivo è quello di formare professionisti in grado di svolgere ai massimi livelli
le funzioni di raccordo e integrazione dell’azione delle strutture sanitarie previste e di farsi carico
del paziente nella sua interezza, come malato ma anche come uomo.
METODO
LEZIONI FRONTALI ( 80 ore)
Corsi monodisciplinari orientati alla trasmissione esaustiva dei dati. Riepilogo periodico delle
informazioni partecipate Stimolo al confronto di gruppo riguardo alle reazioni sui temi proposti
Guida alla autovalutazione analitica del grado di apprendimento
ADDESTRAMENTO DI BASE
Guida allo studio personale e all’affidamento di progetti di assistenza sanitaria
ADDESTRAMENTO DEDICATO
Analisi di categorie specialistiche del prevalente bisogno assistenziale sanitario, con particolare
riferimento alle patologie neurologiche, psi-chiatriche traumatiche oncologiche, cardio-vascolari.
Visite di studio presso enti specializzati per il trattamento specialistico e la precoce
de-istituzionalizzazione protetta
Tirocinio ( 3 settimane), a seconda dell’indirizzo preferenziale dell’allievo presso centri di elevata
professionalità
Elaborazione e discussione di tesi su progetti assistenziali
Avviamento al lavoro specifico attraverso contatti con istituzioni specializzate
TEMI
1) ELEMENTI GENERALI DI ASSISTENZA SANITARIA DOMICILIARE
Introduzione e metodo; Contesto umano relazionale; Contesto normativo; Contesto organizzativo
2) IL PERCORSO DI CURA E DI ASSISTENZA
L’assistenza domiciliare e territoriale nel sostegno alle persone con patologie croniche:
La valutazione , l’esperienza del valutatore nel sistema “voucher”, il colloquio, l’intervista, gli stili
di vita
3) CONTESTO PATOLOGICO
Elementi di epidemiologia, prevenzione, clinica e riabilitazione
4) CONTESTO PROFESSIONALE
Scienze infermieristiche, scienze mediche: Progettazione, addestramento
Miglioramento continuo professionale
5) MANIFESTAZIONI DI MALATTIA E SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE. METODOLOGIA
D’INTERVENTO, SOSTEGNO DEL PAZIENTE, VALUTAZIONE DEI RISULTATI
Patologia respiratoria, post chirurgica, psichiatrica, neurologica , oncologica, cardiovascolare
Patologia da dolore, infettiva, Disordine metabolico e alimentare
Contesto ambientale (caratteristiche abitative, epidemiologia, progettazione e realizzazioni domiciliari, normative, vincoli, conoscenze avan-zate ed esperienze, risorse , ausili)
6) ELEMENTI DI GESTIONE DEI PRESIDI AL DOMICILIO E NEL TERRITORIO
Modelli organizzativi, gestione delle risorse, miglioramento della qualità
Customer satisfaction e comunicazione
PROMOTORI
Università degli Studi di Milano con: Fondazione Maddalena Grassi, Fondazione per la
Sussidiarietà , Azienda Ospedaliera Niguarda Ca’ Granda Milano, Azienda Ospedaliera San
Carlo Borromeo Milano, Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli ed Oftalmico Milano. Azienda
Ospedaliera S. Paolo Milano
COORDINATORE
Prof. Santo Bressani Doldi, Professore Ordinario di Clinica Chirurgica Generale
e-mail: [email protected]
Rif: E. Centra
Sessione: Costruire un sisema più vivibile
CASA DI ACCOGLIENZA PER AMMALATI DI AIDS
E. Cendra, V. Fornaci, R. Piemonte
INTRODUZIONE
La Casa d’Accoglienza per malati di AIDS è nata per garantire un’adeguata assistenza sociosanitaria, una casa, una compagnia umana, un sostegno alle famiglie a persone con AIDS in
fase avanzata o terminale. Un luogo dove fosse possibile affermare un’esperienza di speranza
e di vita anche per persone in condizioni di salute spesso drammatiche.
Nel 1993 questo desiderio si è potuto realizzare grazie ad una famiglia che ha donato la casa
dove in precedenza accoglieva minori in difficoltà.
MATERIALI E METODI
La Casa si trova a Seveso-Baruccana ed è costituita da una villetta a due piani, con giardino e
magazzino/laboratorio esterno.
Nel 1993 sono iniziati i lavori di ristrutturazione e l’11 febbraio 1994 è stato inserito il primo
ospite.
La Casa, che può accogliere fino a 10 ospiti e, in aggiunta, un ospite in regime diurno, è
composta da:
Piano terra: 2 camere doppie, 1 camera singola, 2 bagni assistiti, cucina, soggiorno/sala da
pranzo, locale farmacia, ufficio, bagno per operatori.
1° piano: 3 camere doppie, 2 bagni per ospiti, soggiorno, spogliatoio per operatori.
Le figure professionali che operano all'interno della Casa sono le seguenti:
- 1 responsabile organizzativa
- 1 responsabile amministrativa
- 1 assistente sociale
- 2 educatori
- 2 infermieri professionali
- 2 ausiliarie socio-assistenziali (A.S.A.)
- 3 operatori socio sanitari (O.S.S.)
- 1 medico infettivologo
- 1 fisioterapista
- 1 psicopedagogo referente per l’équipe di lavoro
- responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione & Medico Competente
- 1 obiettore di coscienza
Gli ospiti vengono accolti su loro espressa domanda, tramite i servizi territoriali competenti: la
loro permanenza è per un periodo indeterminato e completamente gratuita, perché il servizio è
convenzionato con la ASL Provincia di Milano 3.
Il lavoro in équipe è il metodo indispensabile per affrontare ogni situazione della persona
accolta in modo globale. Si tengono incontri d’équipe quindicinali ai quali partecipano tutti gli
operatori.
2
OBIETTIVI
•
•
•
•
•
•
•
•
accoglienza totale della persona in tutta la sua umanità e per il suo destino
cura della persona in tutti i suoi bisogni: sanitari, educativi, sociali
sostegno alla famiglia dell’ospite e recupero dei rapporti, spesso deteriorati
collaborazione con le strutture esterne di riferimento: sanitarie, sociali e territoriali
coinvolgimento del territorio attraverso la partecipazione a incontri, feste e
manifestazioni locali
sostegno attraverso la presenza della realtà ecclesiale: grazie alla disponibilità di una
decina di sacerdoti che si alternano viene celebrata settimanalmente la S.Messa.
soddisfazione del personale d’assistenza
bilancio economico in pareggio (gestione oculata dei costi).
RISULTATI
DINAMICA DELLE PRESENZE
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2.480
3.330
3.256
3.586
3.800
3.737
3.750
3.672
3.753
3.808
% occupaz
76
91
89
98
95
93
93
91
93
95
N° nuovi inseriti
43
22
21
15
3
9
8
7
11
7
Decessi
32
20
17
8
2
4
2
5
6
4
Dimissioni
1
2
7
3
2
6
4
3
5
2
Gg
presenza
2004
3.947
98
5
2
3
ETÀ DEGLI OSPITI AL MOMENTO DELL’INSERIMENTO NELLA CASA
Età
1994
1995
1996
1997
< 30
9
3
1
31/40
28
14
17
10
41/50
3
1
3
2
51/60
2
4
>60
1
Totale
43
1998
1
21
2000
2001
2002
1
2
15
8
1
2
22
1999
3
4
4
2
2003
2
2
9
8
7
Totale
1
15
3
3
93
6
2
2
1
2004
11
5
22
12
1
9
7
151
2
MODALITÀ DI CONTAGIO PER GRUPPI DI RISCHIO
N ospiti
96
32
1
13
8
1
Modalità
tossicodipendenza
rapporti eterosessuali
omosessualità e tossicodipendenza
Omosessualità
Rischio non noto
Trasfusione
NUMERO ORE COMPLESSIVE EROGATE DAGLI OPERATORI DELLA CASA, RAPPORTATE ANCHE
ALLE PRESENZE DEGLI OSPITI :
NUMERO ORE
COMPLESSIVE
EROGATE
MEDIA N° DI MINUTI
AL GIORNO x OGNI
OSPITE
MEDIA N° DI ORE
ANNUALI PER OGNI
OSPITE
Direzione, I.P.,
educatori, ASA, OSS
13.180
200,35
1.222,16
Medici, FKT, ass.
sociale, supervisore,
amministrazione,
resp. 626
TOTALE PARZIALE
Obiettori
Volontari
Tirocinanti
TOTALE
2.534
38,52
234,97
15.714
721
888
48
17.371
238,87
10,96
13,50
0,73
264,06
1.457,16
66,86
83,34
4,45
1.610,78
OPERATORI
CONCLUSIONE
Nel corso di questi anni abbiamo sperimentato come l’unità e l’amicizia tra gli operatori, all’interno
delle quali si gioca tutta la loro esperienza umana e professionale, trasformano questo luogo di
malattia in un ambiente di cura che abbraccia e condivide ogni aspetto dell’umano, in tutti i
bisogni, cercando di offrire risposte adeguate e personali per ogni singolo ospite.
BIBLIOGRAFIA
Delibera Regione Lombardia N° 18044 del 13/9/96
Progetto Obiettivo AIDS
Rif: A.Mainini
e-mail: [email protected]
Sessione: Costruire un sistema più vivibile
ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA ATTRAVERSO IL VOUCHER SOCIO
SANITARIO. L’ESPERIENZA DELLA FONDAZIONE MADDALENA GRASSI NELLA
ASL CITTA’ DI MILANO (OTTOBRE 2004 - MARZO 2005)
A. Mainini, M. Croci
INTRODUZIONE
L’assistenza domiciliare integrata è un servizio previsto dai L.E.A. per i malati che hanno
bisogno di cura e assistenza e non sono in grado di rivolgersi alle strutture ambulatoriali per
condizioni di inabilità motoria, senza limiti di età o di reddito. Il malato può ricevere al proprio
domicilio, attraverso i servizi territoriali delle A.S.L., cure mediche, infermieristiche,
fisioterapiche, ausiliarie tutelari. Da ottobre 2004 nella ASL Città di Milano l’assistenza
domiciliare integrata è erogata da strutture accreditate secondo la modalità del Voucher Socio
Sanitario, un titolo che dà diritto ai pazienti di ricevere cure domiciliari, diversificate a seconda
del bisogno rilevato, da parte di personale qualificato.
Per attivare l’assistenza il paziente o i suoi familiari si rivolgono al Medico di Medicina
Generale. Questi, stabilito il bisogno, prescrive la necessità di interventi domiciliari. La A.S.L.
valuta il paziente e la sua necessità assistenziale ed emette il voucher, che viene consegnato
al cittadino insieme ad un elenco di enti accreditati fra cui scegliere quello dal quale intende
farsi curare. Il personale dell’ente prescelto si reca a casa del paziente per stabilire ed attivare
il piano di assistenza individuale (P.A.I.).
La Fondazione Maddalena Grassi è accreditata con la ASL Città di Milano per l’erogazione di
servizi sanitari domiciliari nei distretti 4 e 5. Garantisce tutte le prestazioni previste dai profili
assistenziali contemplati nella normativa regionale e dalla ASL.
MATERIALI E METODI
La sede operativa di Milano è aperta dal lunedì al venerdì, dalle 8 alle 18.
L’assistenza è garantita 365 giorni all’anno, dalle 8.00 alle 20.00.
Struttura organizzativa:
•
•
•
•
Direttore Sanitario
Direttore Amministrativo
4 infermieri coordinatori
1 fisioterapista coordinatore
Unità domiciliari
• 15 medici specialisti (disponibili a parere)
• 36 infermieri professionali
• 12 fisioterapisti
• 20 ausiliari socio assistenziali
Area amministrativa
• responsabile logistica e informatizzazione
• 4 impiegati
Strumenti operativi:
•
•
•
•
•
•
Software di gestione dati clinici
Software di gestione dati organizzativi
Interfaccia di connessione con la piattaforma gestionale della ASL
Software di gestione magazzino presidi e materiali sanitari
Fascicolo paziente e diario domiciliare cartaceo
Carta dei Servizi
Procedure assistenziali e gestionali
•
OBIETTIVI
•
•
•
•
•
•
Gestire il cambiamento: organizzare il servizio con le nuove modalità di erogazione
previste dal Voucher Socio Sanitario senza ricadute negative o disagi per i pazienti;
Valorizzare il rapporto con il Medico di Medicina Generale: ottimizzare le opportunità di
collaborazione diretta previste dal Voucher;
Valorizzare la “risorsa famiglia”: gestire il piano di assistenza in unità con la famiglia e
con lo stesso paziente;
Gestione del debito informativo: strutturare l’organizzazione del lavoro sanitario e
amministrativo al fine di adempiere correttamente al debito informativo nei confronti della
ASL Città di Milano;
Valorizzare e ottimizzare il rapporto fra sede centrale ed equipe territoriali;
Mantenere una media di 750 pazienti mensili nel passaggio dal “monopolio” della
convenzione al “libero mercato” dell’accreditamento e del Voucher.
AZIONI
•
•
•
•
•
•
•
Apertura di una sede territoriale, in aggiunta a quella istituzionale, facilmente accessibile
dai pazienti e dagli operatori delle zone servite;
Aumento dell’organico del coordinamento, con l’introduzione delle figura dell’Infermiere
professionale e del fisioterapista valutatore ;
Potenziamento del reparto amministrativo;
Nuovo centralino con linea dedicata ai pazienti in assistenza ed a quelli che richiedono
informazioni; segreteria telefonica per la raccolta dei messaggi fuori orario di apertura;
Adeguamento delle dotazioni di Hardware e Software per le nuove esigenze di raccolta
e gestione dati (anagrafica e dati clinici dei pazienti, P.A.I., statistiche, gestione
operatori, ecc.);
Istituzione di due incontri mensili tra le équipe territoriali e il coordinamento
dell’assistenza (in atto per quattro équipe su dieci);
Partecipazione al tavolo di lavoro sul Voucher istituito dalla ASL Città di Milano
RISULTATI
Assistenza Domiciliare - Voucher
Asl Città di Milano
ottobre 2004 - marzo 2005
Pazienti presi in carico
Voucher attivati
Pazienti deceduti
Accessi infermieristici
Accessi fisioterapici
Accessi ausiliari
Accessi medico specialistici
1.280
4.282
158
30.512
6.246
7.855
164
Assistenza Domiciliare - Voucher
Asl Città di Milano
ottobre 2004 - marzo 2005
Numero voucher per profilo assistenziale
< 8 accessi
8 -10 accessi
11 -14 accessi
15 -19 accessi
20 - 24 accessi
25 - 31 accessi
> 31 accessi
Totale voucher
1190
982
868
221
709
260
52
4282
27,8%
22,9%
20,3%
5,2%
16,6%
6,1%
1,2%
100,0%
Fondazione Maddalena Grassi - Assistenza Domiciliare Integrata
Numero pazienti in voucher per mese - ASL Città di Milano
740
726
730
729
730
Febbraio
Marzo
720
713
710
700
696
688
690
680
670
660
Ottobre
Novembre
Dicembre
Gennaio
CONCLUSIONE
La nuova modalità di erogazione dell’assistenza domiciliare attraverso Voucher Socio Sanitario,
introducendo il conctto di accreditamento degli enti erogatori, riconosce un principio
fondamentale del Sistema Sanitario Regionale Lombardo: la libertà di scelta del cittadino in
materia di cura, anche al domicilio. Con il vecchio sistema la ASL, attraverso una gara
d’appalto, stipulava una convenzione con un ente erogatore, che manteneva il “monopolio” del
servizio in una data zona per tutta la durata del contratto. Oggi il cittadino può scegliere da chi
farsi curare nell’ambito di una serie di soggetti accreditati. Se non è soddisfatto può anche
cambiare e decidere di rivolgersi a qualcun altro.
Gli enti erogatori sono maggiormente coinvolti nel processo di definizione del bisogno
assistenziale e della gestion del paziente e, di conseguenza, maggiormente responsabilizzati.
Gli obiettivi che la Fondazione Maddalena Grassi si è posta nei primi sei mesi di esperienza di
Voucher Socio Sanitario sono stati globalmente raggiunti.
In particolare i dati confermano che i pazienti non hanno subito disagi dalla riorganizzazione del
servizio imposta dalla nuova modalità di erogazione. Ciò è testimoniato dall’assenza di reclami
pervenuti, sia direttamente dai pazienti, sia dal committente ASL Città di Milano e
dall’andamento mesile dei pazienti in carico
Tra le aree di miglioramento rispetto agli obiettivi si individua il potenziamento della
collaborazione con i Medici di Medicina Generale, l’estensione degli incontri di equipe a tutti gli
operatori e l’aumento dei pazienti assistiti.
Rif. A. Mainini
e-mail: [email protected]
Sessione: Costruire un sistema più vivibile
CASA DI ACCOGLIENZA BEATRICE VITIELLO
A. Mainini, D. Monfasani
INTRODUZIONE
La Casa di Accoglienza Beatrice Vitiello è stata voluta e realizzata COPEV, associazione per
la cura dell’epatite virale, per rispondere alle necessità dei malati, e dei familiari che li
accompagnano, che, trovandosi nella necessità di soggiornare a Milano per brevi o lunghi
periodi, hanno l’urgenza di un alloggio al quale appoggiarsi mentre svolgono terapie, esami o
visite di controllo. Situata nel centro di Milano, adiacente al Policlinico e nelle immediate
vicinanze di alcune tra le maggiori strutture di ricovero e cura della città, è gestita dalla
Fondazione Maddalena Grassi dal 1 gennaio 2003.
MATERIALI E METODI
La Casa si trova a Milano, in corso di porta Romana 51.
Dispone di 10 camere, tutte dotate di bagno, telefono, televisione e frigorifero, un locale
soggiorno-sala da pranzo con uso cucina, una lavanderia-stireria ed un ufficio.
Gli ospiti possono anche usufruire di pasti preparati.
Le figure professionali che operano all'interno della Casa sono le seguenti:
- 1 supervisore
- 1 direttrice responsabile amministrativa
- 1 impiegato
Gli ospiti vengono accolti su loro espressa domanda, senza alcuna differenza, se non quella
della disponibilità di camere libere. La Casa è aperta 365 giorni all’anno.
OBIETTIVI
•
•
•
•
•
accoglienza e ospitalità della persona;
compagnia umana agli ospiti, pur nel totale rispetto del desiderio personale di
riservatezza e privacy;
collaborazione con le strutture esterne di riferimento: sanitarie, sociali e territoriali;
collaborazione con le strutture religiose esterne di riferimento (parrocchia,
cappellani e religiosi delle strutture di ricovero e cura alle quali gli ospiti fanno
riferimento);
coinvolgimento della rete di volontariato presente nel territorio.
RISULTATI
DINAMICA DELLE PRESENZE (1 gennaio – 3 dicembre 2004)
PERIODO
gennaio
febbraio
marzo
aprile
maggio
giugno
luglio
agosto
settembre
ottobre
novembre
dicembre
Totale
N° OSPITI
153
170
265
240
194
291
389
170
219
411
466
518
3.486
GIORNI DI PRESENZA
105
121
182
171
155
201
242
117
151
238
248
270
2.201
PROVENIENZA DEGLI OSPITI
STRUTTURE DI PROVENIENZA
OSPEDALE POLICLINICO
CLINICA MANGIAGALLI
CLINICA DE MARCHI
CLINICA DEL LAVORO
ISTITUTO GAETANO PINI
CASA DI CURA MADONNINA
VARIE
NON SPECIFICATO
TOTALE
GIORNI DI
PERMANENZA
1.385
265
53
185
146
8
41
118
2201
%
62,93
12,04
2,41
8,41
6,63
0,36
0,59
5,36
100
Oltre il 60% degli ospiti è in cura al Policlinico, circa il 25% delle strutture degli Istituti Clinici
di Perfezionamento
De Marchi
varie
Madonnina
non specif.
Clin. Lav.
Madonnina
varie
G. Pini
De Marchi
non specif.
Clin. Lav.
Poli
Mang.
G. Pini
Mang.
Poli
CONCLUSIONE
La Casa di Accoglienza Beatrice Vitiello si pone come luogo dell’ospitalità per chi si sta
curando e per chi gli sta vicino; l’ambizione è quella di creare un’opera in cui – senza mai
prevaricare o imporsi sul bisogno di tranquillità e di riservatezza degli ospiti – l’accoglienza
si concretizzi in un’occasione di compagnia umana. Anche per questo è stata prestata
grande cura alla realizzazione di luoghi come la sala da pranzo comune, la tisaneria e la
lavanderia-stireria.
L’esperienza del primo anno di attività testimonia un grande bisogno, da parte di chi si trova
fuori dal proprio ambiente e in una situazione di fragilità quale è quella determinata dalla
malattia proporia o di un proprio caro, di sentire condiviso e sostenuto il disagio della
lontananza da casa.
Rif: M. Gadola
e-mail: [email protected]
Sessione: Costruire un sistema più vivibile
MALATTIA, ANZIANO E FAMIGLIA:
UN MODELLO DI APPROCCIO ALL’ANZIANO FRAGILE
L’ESPERIENZA DELL’ UNITÀ FUNZIONALE
DI PSICOFARMACOLOGIA GERIATRICA - DAY HOSPITAL
Prof. M. Gadola; Dott. A.Martina; Dott. D. Buffoli
Centro Studi Anziani’80
INTRODUZIONE
Il Centro Studi Anziani ’80 da oltre venticinque anni opera in ambito sanitario, proponendo
indagini di studio e realizzando modelli di intervento a favore della popolazione anziana, con
l’obiettivo di sviluppare un osservatorio privilegiato della condizione anziana, per evidenziare
priorità di bisogni, suggerire qualità di risposte e verificare modelli operativi; l’indirizzo di lavoro si
basa sulla migliore integrazione fra operatività quotidiana e analisi di ricerca epidemiologica.
L’efficacia di questo indirizzo è stata verificata in un progetto realizzato sulla sponda bresciana
del lago di Garda, mirato a prendere in carico 1200 anziani fruitori di servizi sanitari e
assistenziali; il modello di osservatorio applicato evidenziava un consistente gruppo di anziani,
caratterizzato da problematiche sfuggenti per complessità e clinicamente fragili, compreso fra i
due gruppi composti dai pazienti con severi deficit funzionali neuro-motori e quelli affetti da
demenza.
A seguito della necessità di ulteriori approfondimenti, è stata sperimentata l’apertura di una Unità
ospedaliera dedicata al gruppo emergente: al reparto di PsicoFarmacologia Geriatrica è stato
affidato il compito di accogliere e rispondere all’anziano fragile-polipatologico.
IL PROGETTO
L’affollamento di questo servizio multidisciplinare ed i risultati ottenuti hanno spinto i componenti
del CSA’80 ha presentare uno specifico progetto di studio, mirato ad identificare il possibile
profilo sanitario di questo gruppo di anziani: PROMTO1 è l’acronimo del progetto di interesse
regionale e sostenuto dalla Azienda Ospedaliera di Desenzano del Garda.
La parte
organizzativa è stata affidata al Centro Studi Anziani ’80, mentre la parte operativa è proseguita
con l’unità sperimentale di PsicoFarmacologia Geriatrica.; la strategia mirava ad indagare e
confrontare le tipologie di anziani in carico, per far emergere differenze e sovrapposizioni, con
l’obiettivo di verificare l’opportunità di affrontare l’anziano fragile-polipatologico in ambiente
sanitario o assistenziale.
1
PROMTO, progetto multidisciplinare e multicentrico, è stato realizzato nel triennio 2001 – 2003. Al
progetto operativo hanno partecipato centri clinici, universitari, RSA, che per competenza hanno sviluppato
osservazioni sulla fragilità dell’anziano che incontrano: problemi relativi al sonno, quelli correlati alla politerapia
farmacologica, problemi oncologici, studio dei rischi tossicologici, l’importanza della psicoterapia di sostegno
all’anziano ed alla famiglia, alterazioni metaboliche ed ematochimiche più incisive. I risultati sono stati raccolti nel
volume “L’anziano del lago di Garda”; nel libro sono raccolte le fasi ed i principali passaggi costitutivi del lavoro,
evidenziando da una parte l’adeguatezza costitutiva e programmata del progetto, dall’altra la concretezza strategica
degli obiettivi preposti.
SCOPO
Oggetto del presente lavoro è evidenziare la compresenza fra aspetti patologici, disturbi della
sfera psicoaffettiva individuale e familiare; l’incidenza e la qualità delle alterazioni dello stato
psicoaffettivo, la complessità delle relazioni familiari si sono dimostrate condizioni variabilmente
interferenti nelle condizioni patologiche ma anche nella gestione dell’anziano fragile e non
autosufficiente. Per tali motivi si è dedicata specifica attenzione alle problematiche
psicopatologiche del paziente anziano da una parte, ed alle dinamiche relazionali familiari
dall’altra, individuando percorsi terapeutici psicofarmacologici e psicoterapeutici mirati ad
accogliere e sostenere le problematiche emergenti; il risultato di questi interventi è stato parte
integrante del percorso diagnostico e terapeutico condotto dall’equipe multidisciplinare.
RISULTATI E CONCLUSIONI
I risultati del progetto sottolineano l’efficacia, ma anche l’efficienza raggiunta dal modello
operativo sperimentato; l’analisi del tasso di rericovero dei pazienti trattati, l’indice percentuale
fornito dall’ASL di competenza è risultato inferiore al 5%, sottolinea l’impatto e la validità del
modello sperimentato sul sistema sanitario locale.
“L’anziano del lago di Garda” si propone pertanto come una condizione sindromica, ad alto
rischio di sottostima ed istituzionalizzazione definitiva, tendenzialmente reversibile, se affidata ad
un servizio competente; il profilo sanitario emergente è riconoscibile per la compresenza di
alterazioni polifunzionali complesse, in politerapia farmacologica, complicate da alterazioni psicoaffettive, sensibili al ruolo ed alla conflittualità socio-familiare, a cui è inderogabile rispondere
implementando servizi sanitari dedicati e condotti da equipe multidisciplinare.
Rif: F. Galvan
e-mail: [email protected]
Sessione: Costruire un sistema più vivibile
COMPONENTI “RIABILITATIVE” IN UN PROGRAMMA DI INTERVENTO PRECOCE
NELLE PSICOSI PER UNA MIGLIORE QUALITÀ DELLA VITA.
F. Galvan, S. Fascendini, F. Mancini, A. Meneghelli, A. Cocchi
Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca’ Granda - Milano
Dipartimento di Salute Mentale
La filosofia degli interventi precoci nelle psicosi trova una delle sue espressioni privilegiate nella
riabilitazione psico-sociale e si propone di dare una risposta concreta anche a ciò che nelle
primissime fasi di malattia viene spesso trascurato e rimandato.
Il lavoro clinico sul campo, la letteratura scientifica sugli interventi precoci e il continuo confronto
con molte delle numerose esperienze internazionali hanno delineato sempre più chiaramente le
linee guida dell’intervento sociale del PROGRAMMA 2000 - Programma Sperimentale di
intervento precoce all’esordio di malattie mentali - configurando strategie di supporto al
mantenimento di ruolo, sia esso di studente o di lavoratore, che prevedano la definizione di
progetti e obiettivi individuali, mirate sedute di psicoterapia, partecipazione alle attività di
gruppo, consulenze specifiche e monitoraggio nel tempo dell’andamento dei percorsi attraverso
sistematiche attività di valutazione.
Infatti i cambiamenti e i deterioramenti del funzionamento sociale sono considerati importanti
fattori di rischio e/o inevitabili conseguenze della malattia: l’offerta del PROGRAMMA 2000, per
quanto riguarda il mantenimento del ruolo sociale e l’accrescimento della capacità di utilizzare
efficacemente le risorse del territorio, si muove lungo tre dimensioni fondamentali, lavoro,
scuola e tempo libero, articolandosi in sportello/centralino informazioni, colloqui individuali, visite
domiciliari ed esperienze in piccolo gruppo.
Vengono in ultimo descritte sinteticamente le caratteristiche anagrafiche e sociali dei giovani in
carico al PROGRAMMA 2000, i percorsi terapeutico riabilitativi, le modalità, i tempi e gli aspetti
pratici della consulenza per scuola e lavoro e i percorsi di formazione.
Sono esposti anche alcuni dei risultati, riferiti agli aspetti più squisitamente sociali, delle
valutazioni iniziali e dei retest di DAS, HoNOS e Satisfaction Profile (n=70).
Parole chiave: intervento precoce, ruolo sociale, percorsi di sostegno, valutazione
Rif: A. Meneghelli
e-mail: [email protected]
Sessione: Costruire un sistema più vivibile
PROSPETTIVE DI PREVENZIONE NELLE FASI INIZIALI DELLA PSICOSI.
IL PROGRAMMA 2000
A. Meneghelli, A. Cocchi
Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca’ Granda - Milano
Dipartimento di Salute Mentale
INTRODUZIONE
La ricerca scientifica riguardante l’insorgenza della psicosi ha messo in luce come il
riconoscimento precoce del disturbo e la messa in atto di un intervento specifico, rendano
possibile modificare in modo favorevole il decorso e l’esito della patologia.
Questa visione più positiva ed ottimistica dell’evoluzione della malattia mentale ha fatto si che
in molti Paesi del mondo, e da poco anche in Italia, la creazione di servizi specializzati di
intervento precoce diventasse un obiettivo perseguito, e in parte già realizzato, nell’ambito delle
politiche sociosanitarie e desse vita a un vero e proprio movimento di rinnovamento delle
pratiche cliniche e della ricerca.
In coerenza con la prospettiva preventiva di questo movimento, non soltanto si sono sviluppate
nuove strategie per una tempestiva identificazione del primo episodio psicotico e per un suo
intensivo e mirato trattamento, ma si è ritenuto e si ritiene possibile estendere l’intervento alla
fase di alto rischio e di iniziale danno, che precede l’esordio.
Contemporaneamente, l’importanza del cambiamento e dell’investimento richiesti, rende
necessario l’interrogarsi continuo, da diversi punti di vista, sulla opportunità e le prospettive di
questo compito.
Nell’affrontare il tema, in questa presentazione si richiamano i più recenti dati della letteratura,
facendo riferimento all’attività clinica e di ricerca e ai risultati finora disponibili del PROGRAMMA
2000, programma di individuazione e di intervento precoce nelle psicosi dell’Azienda
Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca’ Granda di Milano.
PROGRAMMA
2000
Si tratta di un programma di individuazione e gestione degli esordi psicotici e di individuazione e
gestione delle situazioni ad alto rischio di psicosi e ha quindi come destinatari giovani al primo
episodio psicotico o comunque al primo contatto con il Servizio e con una DUP (duration of
untreated psychosis) inferiore a 2 anni, e giovani considerati a rischio di psicosi per una
combinazione di segnali e di fattori.
Il PROGRAMMA 2000 offre un intervento specifico, in un luogo specifico, con una équipe
specificamente individuata e dedicata, anche se interconnessa con le altre strutture del DSM, e
con uno stile di lavoro specifico.
Aspetti cruciali delle metodiche operative sono l' utilizzo di procedure sistematiche di
valutazione fondate su un articolato insieme di strumenti di assessment, l’offerta di trattamenti
multidimensionali e individualizzati sia alla persona sofferente che alla sua famiglia, l’attuazione
progressivamente crescente di strategie di individuazione e di coinvolgimento delle agenzie del
territorio e l’impegno in alcune ricerche appartenenti a filoni di ricerca considerati oggi cruciali.
Dopo una descrizione delle principali modalità operative del programma, in questo lavoro viene
proposto un confronto fra le caratteristiche relative alla sintomatologia presente nei giovani
all’esordio ed a rischio (80 soggetti), misurata tramite i seguenti strumenti: BPRS, HoNOS,
CBA-2.0, Check-list ERIraos.
Di un gruppo di essi, viene inoltre fornita un’analisi dell’andamento sintomatologico durante i
primi due anni di trattamento.
RISULTATI
Sebbene non conclusivi, i primi risultati sembrano confermare la valenza preventiva e protettiva
per la persona ed il suo ambiente di un intervento così specificatamente mirato alle fasi iniziali e
di rischio della malattia ed il suo indubbio significato, etico, clinico e scientifico.
Rif: N. Natale
e-mail: n.nataleospedale.lecco.it
Sessione: Costruire un sistema più vivibile
COME INCONTRARE IL LUTTO IN OSTETRICIA
L. Olivadoti, R. Invernizzi, D. Casiraghi, P. Greppi, N. Natale
U.O. di Ostetricia e Ginecologia Ospedale A. Manzoni , Lecco
La gravidanza rappresenta un’occasione di gioia e di speranza che non sempre può realizzarsi.
Durante la seconda metà della gravidanza può accadere che l’ecografia mostri malformazioni
(4% di tutte le gravidanze ) o la morte del feto (MEF) (4 ‰ )(Tab 1).
Tabella 1: Casistica Ospedale di Lecco
Anno
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
TOTALE
N° casi
9
3
5
9
6
7
7
3
49
N° parti
1662
1533
1618
1570
1523
1519
1406
1434
12265
MEF ‰ parti
5,42
1,96
3,09
5,73
3,94
4,61
4,98
2,09
3,99
L’evento, il più delle volte imprevisto, crea disperazione, disorganizzazione emotiva e
psicologica. Il personale sanitario spesso tende a ripararsi dietro alle “ buone parole”
Onde permettere una più organica e adeguata accoglienza della coppia travolta da questo
dramma medici e ostetriche, coordinati da uno psicologo, hanno preparato una lettera da
trasmettere ai genitori e un documento per il personale sanitario.
Cari Genitori,
.. (Nel momento in cui) fate l’esperienza della perdita del vostro bambino, è umano sentirsi
confusi e disorientati, provare sensazioni di dolore fisico ed emotivo..È difficile dare un senso
alla morte di un figlio...vorremmo trovare un modo... per condividere con voi questa esperienza
... ricchi dell’esperienza di altri genitori che hanno vissuto la vostra stessa angoscia, pur
sapendo che la nostra voce è solo una tra le tante che in questi momenti possono anche
frastornare... l’alternarsi di emozioni e sensazioni spesso confuse e contraddittorie fanno parte
del percorso obbligato...
“Perché questo è successo a noi?”.
Difficilmente troverete una spiegazione medica soddisfacente, una spiegazione che riduca la
sensazione di rabbia e dolore. ....
Alcuni genitori.. hanno paura di vedere o prendere in braccio il proprio bambino per ricordarlo
come lo hanno immaginato. Questo può rendere più difficile l’elaborazione della perdita.
Pensate alla possibilità di “ prendere tra le braccia “ il vostro bambino. E se avete altri bambini,
pensate alla possibilità di trovare le parole per dire anche a loro e per avvicinarli anche
fisicamente a questo bambino....
Ricordatevi di dare un nome al vostro bambino. Nessun essere umano può andarsene senza
essere stato riconosciuto.... Il nome lo distinguerà e servirà per narrare la sua storia, anche se
breve.
Potrà essere utile un conforto spirituale. Pensate alla possibilità del battesimo .... Anche
persone poco religiose si sentono confortate se il loro bambino è accolto dalla comunità umana
attraverso un nome e la benedizione. Partecipate al funerale del vostro bambino perché questo
vi aiuterà a congedarvi da lui.
Il personale sanitario cercherà .. di offrirvi continuità assistenziale.... il rientro a casa potrà
essere difficile. L’ambiente ospedaliero se da un lato potrà aver contribuito a conferire un senso
di irrealtà riguardo alla perdita, dall’altro potrà essere stato l’unico ambiente che ha accolto,
...ha condiviso, che si è congedato insieme a voi dal vostro bambino. Perciò, il senso di perdita,
una volta tornati a casa, potrà apparire come molto reale, così come potrete avvertire la
sensazione di essere ancora più soli. ..
.. potrete trovarvi ad elaborare questa esperienza in modi differenti per cui è importante parlarne
tra di voi esprimendo quello che vive dentro di voi per ritrovarvi a camminare insieme.
... Occorrerà pazienza, aiuto, supporto reciproco e un pensiero vigile e attento, che sappia
scrutare la realtà, perché il dolore non abbia a lasciare dietro di sé il vuoto ma possa, invece,
essere ricompreso da voi come una importante esperienza della vostra vita....
Riflettere su ciò che state vivendo: l’esperienza di essere “custodi” privilegiati della morte e della
vita come realtà di un unico grande mistero.
“ Non tutto ciò che si affronta può essere cambiato,
ma niente può essere cambiato senza che sia affrontato”
Al personale:
viene ridetto molto di quanto scritto ai genitori sottolineando la necessità di partecipare alla
esperienza della coppia ritrovando in sé uno spazio in cui poter chiedere all’Infinito “che cos’è la
morte”, in cui il mistero della morte possa essere accolto dalla coscienza senza la pretesa di
essere interamente compreso..., perché la vita e la morte sono i volti dello stesso mistero…Chi
nega la morte, non può permettersi di parlarne ed è quindi facile che possa trasmettere questa
esperienza di negazione .., rendendo impossibile ogni forma di elaborazione del lutto....
Si ricorda che le “ fasi fisiologiche “ di elaborazione del lutto sono:
1) NEGAZIONE
2) RABBIA.
3) NEGOZIAZIONE dell’accaduto
4) DEPRESSIONE
5) ACCETTAZIONE : una sorta di disgelo emozionale e parziale accettazione, recettività
verso gli altri, nuove energie forti verso la vita, nuovo dolore ad onde ma senza angoscia
… un dolore risolutivo che apre alla vita ...
... Quando un figlio muore, una parte del genitore muore con lui, nel caso della morte
endouterina la morte sopraggiunge per un bambino che non si è ancora preso tra le braccia,
cullato . A volte, occorre molto tempo prima che il genitore possa pronunciare le parola “morto”.
L’Ostetrica deve offrire sostegno e presenza, continuità assistenziale senza “ faccia da
circostanza” creando un ambiente che permetta l’accoglimento del dolore andando incontro alle
necessità ed ai tempi della coppia che sono molto rallentati.
La richiesta di un taglio cesareo per evitare i dolori di un parto senza il “premio per le fatiche” va
evitato sia per la salute che per le ulteriori gravidanze della madre. Un parto indotto è più
doloroso ma si possono offrire antidolorifici senza ottenebrare la coscienza per rendere il
processo del lutto meno complicato. Il travaglio progredirà molto lentamente, sia per motivi
anatomo-fisiologici che perchè la madre non vuole “lasciare andare” questo bambino. L’
Ostetrica ne dovrebbe parlare tranquillamente ed assistere la madre nel rendersi conto che “il
bambino è veramente morto”ed è questo il bambino che lei deve “dare alla vita”.
Invitare i genitori a “vedere” il bambino morto consegnandolo tra le loro braccia come ogni altro
neonato. Spesso, la cosa terribile della nascita di un bambino morto è la sensazione di un
pesante ed intollerabile silenzio: i genitori aspettano un respiro, sperando sempre che ci sia
stato uno sbaglio.
.. L’Ostetrica deve accennare alla possibilità del battesimo. Anche persone poco religiose si
sentono confortate se il loro bambino è accolto dalla comunità umana attraverso un nome e la
benedizione.
... La puerpera dovrebbe essere incoraggiata a partecipare, se possibile, alla sepoltura del
proprio bambino.
I disturbi fisici del puerperio hanno un altro peso se non sono “premiati” da un bambino sano e
vivo. Si dovrebbe concedere alla puerpera ogni sollievo possibile.
Puerpere in lutto hanno spesso difficoltà con la soppressione del latte. È un sintomo organico
del lutto, un’espressione dell’istinto materno che non trova soddisfazione...
Le fasi di elaborazione sono diverse per l’uomo e la donna. Ciò può introdurre nel rapporto di
coppia stress, tensione, mancanza di dialogo, alterazioni della sfera sessuale. Anche per il
padre sarà necessario attraversare un percorso di sofferenza per sciogliere il vissuto del lutto L’
Ostetrica deve vigilare sulla salute della puerpera, mantenere una continuità assistenziale,
essere disponibile al dialogo ...
Può aiutare i genitori a “farsi aiutare” da uno psicologo ...o da gruppi di mutuo aiuto facendo
comprendere il significato della condivisione e dell’aiuto reciproco con altri genitori che hanno
vissuto la stessa esperienza ...
Purtroppo il supporto della Ostetrica Ospedaliera, per problemi organizzativi ed istituzionali,
finisce qui. Solo raramente si riesce a mantenere il contatto con i genitori dopo la dimissione
ospedaliera...Ma se l’ Ostetrica avrà saputo accompagnare e aiutare i genitori a “ dare un nome
“ agli eventi, ai vissuti ...sarà stato questo l’aiuto più importante che avrà dato ai genitori e ai
bambini che “restano” …
BIBLIOGRAFIA
Giampiero Morelli: Il lutto: istruzione per l’uso
Alice Pari: Perdere un figlio
S. Freud: Considerazioni attuali sulla guerra e sulla morte
Margaux Mazzocchi: L’operatore è chiamato ad interrogarsi
Paolo Gentili, Silvia Badii: Il lutto e l’anima
Aldo Carotenuto: Sul problema del lutto in psicoterapia
Piera Maghella: La perdita
D&D N° 23 (Il giornale delle Ostetriche): Quando un bambino muore 1° parte
D&D N°24 (Il giornale delle Ostetriche): Quando un bambino muore 2° parte
Rif: C. Radice
e-mail: [email protected]
Sessione: Costruire un sistema più vivibile
MODELLO ORGANIZZATIVO: I PIANI DI DEGENZA DEL NUOVO OSPEDALE
C. Radice°, L. Angelini °, P. Ghisi °°
°Direzione Sanitaria, °°Ufficio Tecnico,-Istituto Clinico Mater Domini di Castellanza (VA).
INTRODUZIONE
L’Istituto Clinico Mater Domini è una clinica privata accreditata, attiva dal 1963; la necessità di
adeguarsi ai nuovi requisiti di accreditamento ha portato all’elaborazione del progetto di
ampliamento attualmente in fase di realizzazione.
Il progetto prevede un nuovo corpo che sorgerà accanto all’esistente e ad esso collegato.
Per organizzare la nuova struttura siamo partiti dai bisogni del cittadino/utente e dalle esigenze
cliniche, assistenziali e alberghiere facendo attenzione alla maggiore articolazione dei percorsi.
IL PROGETTO
Lo sviluppo della nuova struttura ospedaliera è il risultato di un sistema composto da diversi attori
ed elementi, che in realtà è assai più complesso di quanto non possa risultare da una loro
semplice elencazione.
E’ stato avviato un confronto continuo tra le diverse professionalità mettendo in gioco le molteplici
esperienze ed esigenze maturate nel corso degli anni per arrivare al progetto definitivo.
Abbiamo quindi costituito un gruppo di lavoro che si è riunito periodicamente, una volta al mese
per tutto un anno, per affrontare in modo sistematico le diverse problematiche.
Il team multidisciplinare permanente ha richiesto la partecipazione attiva della Direzione,
Sanitaria e Amministrativa, dell’Ufficio Tecnico / Ingegneria Clinica e delle Professionalità
Sanitarie, responsabili delle Unità Operative e Caposala.
L’obiettivo fondamentale è stato quello di arrivare a dei layout planimetrici in cui le aree
individuate per l’accettazione, gli ambulatori, la degenza, i servizi di diagnosi e cura e i servizi
tecnici fossero funzionali nei loro percorsi orizzontali e verticali.
All’interno di questo complesso lavoro particolare attenzione è stata posta all’articolazione del
piano di degenza.
La struttura dei nuovi piani di degenza è stata impostata con uno schema a corpo quintuplo,
concentrando nella parte centrale i servizi alla degenza e gli spazi di lavoro medico ed
infermieristico, mentre lo sviluppo delle camere avviene lungo il perimetro esterno.
I servizi posti nella fascia centrale sono organizzati in modo da avere: all’ingresso del reparto la
postazione della Caposala per accogliere gli utenti al loro arrivo; un locale lavoro per i medici
dedicato alla compilazione delle cartelle cliniche; la postazione infermieristica al centro del
reparto per garantire la sorveglianza dei degenti e il facile accesso ai letti; una sala visita e
medicazione adiacente al locale infermieri.
Altri servizi di piano previsti sono la cucina di piano, gli spazi riservati al deposito sporco/pulito e
ai lavapadelle / vuotatoi, il bagno assistito e il locale per la tricotomia e i clisteri con bagno
dedicato.
Gli studi medici, il locale riunioni e gli spogliatoi del personale trovano spazio a ciascun piano
nella vecchia struttura in una zona di servizio e di collegamento che unisce la degenza nella
nuova struttura e gli ambulatori di piano che restano adiacenti ma separati.
Per quanto riguarda le modalità di ricovero sono state previste nel piano zone differenziate di
assistenza, da quella di tipo maggiormente intensivo a quella classica per acuti, fino a quella
postacuta e riabilitativa, in cui spostare, se necessario, il degente così da rendere l’assistenza
sanitaria più adeguata sia ai bisogni emergenti dei pazienti che alle esigenze degli operatori.
Lo schema distributivo prevede:
-
un’area per acuti all’ingresso del piano per i degenti stazionari o in attesa di intervento;
un’area critica o post-intervento in posizione centrale con osservazione diretta dalla
postazione infermieristica per garantire le cure intensive necessarie sia per pazienti medici
che nell’immediato post-operatorio;
un’area riabilitativa all’estremità del piano in comunicazione con la zona soggiorno interno
utilizzabile anche come zona pranzo per i pazienti mobilizzati che preferissero non
consumare i pasti in camera.
Le camere sono previste con due posti letto, con la possibilità di diventare singole anche per
necessità di isolamento o con divano letto per accompagnatore; mentre nei casi di pazienti
monitorizzati sono previste due zone a quattro letti, nelle immediate vicinanze della postazione
infermieristica.
RISULTATI E CONCLUSIONI
Il lavoro effettuato ha permesso di definire le scelte progettuali grazie alla condivisione tra le
diverse professionalità delle motivazioni tecnico-sanitarie ponendo le basi per un progetto
condiviso; queste scelte hanno portato alla necessità di progettare soluzioni innovative sia per la
struttura di piano (si è studiato e realizzato una parete divisoria completa che è stata presantata
nel 2004 alla fiera sanitaria di Bologna) che per la sistemazione clinico-alberghiera del degente,
con uno strumento informatico per ogni letto che contemplasse contemporaneamente le funzioni
di intrattenimento (televisione,radio, telefono), educazionale (filmati che spiegano le tecniche
prima del consenso informato, etc.), di chiamata e colloqui con gli infermieri, e di cartella clinica
informatizzata e personalizzata, anche questa direttamente studiata e provata insieme alle
componenti mediche ed infermieristiche che la devono utilizzare.
Rif: M. Rapellino
e-mail: [email protected]
Sessione: Costruire un sistema più vivibile
I RAPPORTI CON L’UTENZA COME STRUMENTO DI MIGLIORAMENTO DELLA
QUALITÀ NELL’ASO S.GIOVANNI BATTISTA DI TORINO
M. Rapellino ,R. Arione , I. Di Marco*, I. M. Raciti, R. Broda.
Dipartimento di Direzione Sanitaria, * Ufficio Relazioni col Pubblico, ASO S.Giovanni Battista,
Torino.
INTRODUZIONE
La gestione dei rapporti con l’utenza, soprattutto per quanto riguarda le segnalazioni, in una ASO
con 1200 posti letto, alte specialità (trapianti, oncologia, emergenza, tecnologie di ultima
generazione) è un’impresa ardua, che a nostro parere deve essere affrontata in maniera
multidisciplinare, coinvolgendo l’Ufficio Relazioni col Pubblico (URP), ma anche la Direzione
Sanitaria di Presidio, il Responsabile della Qualità e gli specialisti clinici.
METODI
In collaborazione con l’Ufficio Relazioni col Pubblico della nostra ASO, abbiamo elaborato una
procedura di valutazione delle segnalazioni.
In caso di reclami con importanti problemi legati a professionalità, comunicazione o in qualche
modo segnalanti negligenza, omissioni, imperizia o altro di medici o altri operatori, viene
acquisita tutta la documentazione clinica ed attentamente analizzata entro 48 ore dalla
segnalazione.
Contemporaneamente viene richiesta una relazione agli operatori interessati, segnalando il
problema al Direttore di Struttura Complessa (SC)
A questo punto viene elaborata una risposta da parte di una Commissione Tecnica, deliberata
dal Direttore Generale, composta dal Direttore Sanitario di Presidio, dal Direttore della SC
Qualità e Risk Management Ospedaliero e dal Direttore della SC URP o loro Delegati.
In casi particolari vengono coinvolti il Medico Legale, il Direttore della SC Organizzazione dei
Servizi Infermieristici e altri consulenti specialistici.
La risposta viene condivisa con gli operatori interessati e presentata al Direttore Generale, che la
rivede e firma.
La metodologia di valutazione del caso che viene segnalato, attraverso l’analisi dei dati che ci
giungono dalle segnalazioni stesse, dalle relazioni degli operatori e dall’esame della
documentazione clinica, ci permette non solo di elaborare una risposta per l’utente, ma di
raggiungere un obiettivo ben più ambizioso, che è quello di scomporre il processo di cura nelle
sue criticità, per produrre delle procedure o degli interventi correttivi a livello delle singole
problematiche, per un tentativo di risoluzione globale del problema segnalato.
RISULTATI
Abbiamo considerato gli anni 2003-2004. Su complessive 594 lettere di segnalazione o reclamo,
77 casi (13%) sono stati considerati per una valutazione e risposta da parte della Commissione
Tecnica. Venti casi erano legati a deficit di comunicazione, relazione o consenso informato, 16 a
ritardo o errore di diagnosi, 13 a problemi organizzativi (ritardi o rinvii di esami o procedure,
problemi di prenotazione), 9 a deficit di assistenza o cura, 8 a problemi connessi a procedure o
interventi chirurgici, 5 a deficit di vigilanza, 4 a morti improvvise e 2 a infezioni post-chirurgiche.
Il tempo di risposta ha una mediana di 23 giorni (12-56).
Alcuni casi hanno necessitato di un più lungo tempo di indagine, dovuto alla complessità
dell’evento o alla presenza di più strutture interessate.
Successivamente alla nostra risposta abbiamo ricevuto 4 lettere di controdeduzioni, 5 richieste di
risarcimento e due denunce in sede civile.
Considerando poi i punti critici emersi dalle segnalazioni, abbiamo provveduto a stilare procedure
correttive per i problemi organizzativi e di vigilanza (cadute dei pazienti durante il ricovero,
smarrimenti di oggetti personali). Sono state poi attuate azioni formative per migliorare la
comunicazione e le relazioni tra operatori e tra operatori e utenza.
Infine stiamo perfezionando un modello di consenso informato in un gruppo di lavoro dell’Agenzia
Regionale per le Attività Sanitarie del Piemonte, per migliorare quello adottato nella nostra
Azienda.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Riteniamo molto soddisfacente il basso numero di richieste di risarcimento (6.5%) e di denunce
(2.5%), nonostante che molte delle segnalazioni riferissero presunti casi di omissione, imperizia,
negligenza o deficit di professionalità o comunicazione importanti, che ad un attento esame della
documentazione e delle relazioni degli operatori si sono rivelate privi di fondamento.
Le segnalazioni da parte degli utenti non devono essere considerate come qualcosa di fastidioso
o come fattore di colpevolizzazione e punizione degli operatori. Bisogna invece considerarle
come evidenziazione di possibili punti critici, presenti in un processo di cura, che possano
insegnare a migliorare la qualità delle cure.
Rif: Re E.
e-mail: [email protected]
Sessione: Costruire un sistema più vivibile
PROGRAMMA RETI SOCIALI NATURALI: RILIEVI A CINQUE ANNI
Re E., Marangelli G.
Polo Territoriale Psichiatria 2
Dipartimento di Salute Mentale, A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano
Un’ampia fascia di utenti dei servizi psichiatrici territoriali è caratterizzata da gravità clinica,
disabilità e marginalità, fattori che causano una bassa qualità della vita, incidono sull’efficacia dei
trattamenti e producono marginalità. Si tratta, quindi, di utenti che richiedono un intervento
adeguato alla complessità dei propri bisogni. Una risposta più articolata è quella che integra il
sistema di cura formale con il sistema informale, chance di cura irrinunciabile.
Il servizio può, dunque, farsi promotore di percorsi innovativi che mobilitino risorse territoriali
formali e informali al fine di migliorare la integrazione sociale e la qualità della vita dei soggetti in
carico.
Il Programma Reti Sociali Naturali, si colloca all’interno del DSM dell’A.O. Niguarda Ca’ Granda di
Milano, è attivo dal 1999 e coinvolge anche altri DSM dell’area metropolitana.
Da tre anni opera in collaborazione con il Comune di Milano e ha in fase di avvio altri due progetti
che saranno sostenuti, rispettivamente, dalla Fondazione Cariplo e dalla Regione Lombardia
nell’ambito dei progetti innovativi introdotti dal nuovo Piano regionale per la Salute Mentale.
Il programma prevede l’affidamento non residenziale dei pazienti reclutati a facilitatori naturali che
vengono individuati e attivati all’interno della rete sociale naturale, prevalentemente di vicinato.
Insieme all’utente, al facilitatore e al servizio psichiatrico viene concordato un Programma
individuale riabilitativo volto a sostenere il paziente nella soddisfazione dei suoi bisogni e nel suo
percorso evolutivo.
La declinazione operativa del programma è normata da un accordo programmatico trimestrale
sottoscritto dai tre soggetti coinvolti, che viene monitorato mensilmente.
Fino ad ora nel Programma sono stati reclutati 42 utenti in stato di isolamento sociale e/o bassa
capacità di utilizzo delle risorse sociali istituzionali e non e altrettanti facilitatori naturali.
La valutazione include l’utilizzo di strumenti e indicatori di processo e di esito ed è realizzata in
collaborazione con l’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri - Laboratorio di Psichiatria
Sociale.
Vengono presentati i rilievi relativamente alla casistica, alla adesione al progetto da parte di utenti
/ facilitatori / servizi ed ai risultati a cinque anni che dimostrano un significativo miglioramento
soprattutto nei parametri relativi alla qualità della vita sia obiettiva che soggettivamente percepita.
Rif: L. Riboldi
e-mail: [email protected]
Sessione: Costruire un sistema più vivibile
L’ATTENZIONE ALLA PERSONA È POSSIBILE ANCHE IN UN SERVIZIO DI
EPIDEMIOLOGIA: L’ESPERIENZA DEL REGISTRO MESOTELIOMI LOMBARDIA”.
C. Mensi, Z. Canti, L. Riboldi
Registro Mesoteliomi Lombardia, Università degli Studi di Milano e Fondazione IRCCS-Ospedale
Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena.
Dipartimento di Medicina Preventiva, Clinica e del Lavoro, Clinica “L. Devoto”
INTRODUZIONE
Il Mesotelioma Maligno (MM) è un tumore raro, ad alto grado malignità, caratterizzato da una
ridotta sopravvivenza (mediamente 11 mesi) (1), dall’assenza di sistemi di diagnosi precoce e di
terapie efficaci. L’eziologia è fortemente correlata a pregressa esposizione ad amianto
(riconosciuta nell’80% dei casi), anche a basse dosi, per tale motivo è considerato un “evento
sentinella” in sanità pubblica. Il Registro Mesoteliomi Lombardia (RML), nasce nel 2000 in
ottemperanza al DL 277/91 ed è il Centro Operativo Regionale del Registro Nazionale
Mesoteliomi ex-DPCM 308/2002. Raccoglie tutti i casi di MM pleurico, peritoneale, pericardico e
della tunica vaginale del testicolo, diagnosticati a partire dal 01/01/2000 in soggetti residenti in
Lombardia. Gli obiettivi di tale Servizio sono: stimare l’incidenza di MM in Lombardia; raccogliere
informazioni sulla pregressa esposizione ad amianto; valutare gli effetti dell’avvenuto uso
industriale di amianto al fine di analizzare l’impatto e la diffusione della patologia sulla
popolazione e di pianificare interventi di prevenzione; riconoscere inattese fonti di
contaminazione; promuovere progetti di ricerca.
Nel presente lavoro è descritta l’esperienza maturata dal personale del RML in 5 anni di attività,
nell’intento di porsi come Servizio per i pazienti affetti da MM ed i loro familiari.
METODI
Ogni anno oltre 300 casi sospetti di tale patologia sono segnalati attivamente al RML dai reparti
di diagnosi e cura di tutti gli ospedali e case di cura lombardi. Per ciascuno di essi viene acquisita
e valutata la documentazione clinica al fine di definire il grado di certezza diagnostica come
suggerito dalle Linee Guida ISPESL (3), e successivamente, solo per i casi confermati viene
verificata l’eventuale esposizione ad amianto, mediante un colloquio anamnestico con il paziente
e/o i suoi familiari, che si avvale di un questionario standardizzato a livello nazionale.
Nel domandarsi cosa fosse possibile fare per le persone contattate dal Registro ed avendo uno
scopo ben diverso da quello dei Reparti Ospedalieri di diagnosi e cura del MM, si è partiti molto
semplicemente avendo ben presente che chi contattavamo era una persona, quindi non un
“caso”, un “utente” o peggio ancora una “pratica” da seguire. La maggior parte dei pazienti non è
al corrente o lo è solo parzialmente della patologia da cui è affetta; talora neppure i familiari sono
completamente coscienti di ciò che li attende: il decorso della malattia, dal momento della
diagnosi, è rapido, la prognosi infausta ed irreversibile. Nel primo contatto telefonico con queste
persone non può essere trascurato quale è il dramma che stanno vivendo o che comunque
vivranno nel prossimo futuro.
Fin dall’inizio dell’attività RML ha inteso includere fra i propri obiettivi quello di fornire assistenza al
paziente e/o ai suoi familiari.
Il paziente necessita di una diagnosi rapida ed attendibile e la successiva ricostruzione del nesso
causale deve evitare defatiganti ripetizioni di raccolte anamnestiche o, peggio, iniziative
complesse ed onerose per il riconoscimento di malattia professionale. Il paziente deve essere
contattato una sola volta da personale addestrato a raccogliere tutte le informazioni di valore
medico-legale ed epidemiologico ed il riscontro di eziologia professionale deve essere
immediatamente seguito dagli adempimenti previsti dalla legge (primo certificato, denuncia,
referto). Nei casi in cui le strutture assistenziali periferiche abbiano difficoltà a seguire il paziente,
attraverso un reparto di degenza, un DH Pneumologico o un DH Oncologico, la Clinica del Lavoro
si impegna a supplire adeguatamente.
RISULTATI
Dal 2002 ad oggi RML ha tenuto 3 corsi di formazione per il personale deputato ad effettuare il
colloquio anamnestico, nell’ambito dei quali per circa 2 ore si esaminano le modalità e
l’atteggiamento da tenere durante il colloquio anamnestico e soprattutto durante il primo contatto
telefonico per fissare tale colloquio. Punti dibattuti in queste ore di lezione sono: l’approccio
cordiale ed educato, il mantenere sempre un tono calmo e pacato, rispettoso e partecipe del
dramma altrui, anche di fronte ad un rifiuto a rispondere ad alcune domande (4), l’adozione di un
linguaggio semplice; il dedicare tutto il tempo necessario al colloquio senza dare l’impressione di
spazientirsi; al momento del commiato essere grati del tempo dedicato, e soprattutto lasciare
aperta la possibilità di proseguire il colloquio nel caso se ne presentasse la necessità. Il dato
oggettivo che testimonia l’elevata compliance all’effettuazione del colloquio è che meno del 3%
dei pazienti è privo di intervista e di questi circa il 50% perché già deceduto al momento del
primo contatto e privo di parenti contattabili.
Ulteriore sforzo compiuto da RML è stato quello di istituire un rapporto collaborativo con INAIL e
con i patronati, per una gestione più rapida ed efficiente dei casi professionali. I contatti con RML
da parte di pazienti e/o familiari continuano sia per ricevere delucidazioni sull’iter medico-legale
di malattia professionale, sia semplicemente per informare RML su cosa di volta in volta accade.
CONCLUSIONI
L’esperienza sopra descritta testimonia che tutto ciò si gioca dentro un rapporto “io-tu” e
sottolinea che se ci si appassiona al destino dell’altro lasciandosi coinvolgere, è possibile essere
una risposta positiva ai bisogni di un paziente, senza necessariamente curarlo, ma
semplicemente “prendendosi cura” di lui e dei suoi familiari.
BIBLIOGRAFIA
1) Marinaccio A., Nesti M., and Regional Operational Centers. Analysis of survival of
mesothelioma cases in the Italian register (ReNaM). Eur J Cancer 2003; 39(9): 12901295.
2) ISPESL. Linee guida per la rilevazione e la definizione dei casi di mesotelioma maligno e
la trasmissione dell'informazione all'ISPESL da parte dei Centri Operativi Regionali.
Roma: 2002 (Seconda Edizione).
3) Declaration of Helsinki, revised in 1975 by World Medical Assembly, Tokyo. Council of
International Organization of Medical Science. Proposed International Guidelines for
Biomedical Research Involving Human Subjects. Geneve, WHO, 1982, rivisitata nel 1993.
RIF: M. E. Sparacino
e-mail: [email protected]]
Sessione: Costruire un sistema più vivibile
L’ATTIVITÀ ANESTESIOLOGICA DEL PRERICOVERO CENTRALIZZATO
RISPONDE ALLA RIORGANIZZAZIONE DELLE AREE DI DEGENZA
CHIRURGICHE: ESPERIENZA DELL’A. O. S. GERARDO DI MONZA.
M. E. Sparacino*, P. Maisano*, G. Vitale*, P. Chiarelli °
* U.O. Attività chirurgica Sale Operatorie ° Direzione Sanitaria Aziendale
INTRODUZIONE
Il prericovero chirurgico (PCC) rappresenta il sistema più efficace per la valutazione dei pazienti
candidati ad intervento di piccola-media chirurgia elettiva permettendo di migliorare la
programmazione delle sedute operatorie.
Le finalità del nostro PCC sono:
1) Preparare il paziente per potere essere ricoverato il giorno stesso dell’intervento;
2) Uniformare a parità di patologia la preparazione e la premedicazione seguendo protocolli
clinici internazionali, adattati alla nostra struttura;
3) Dal 2004 i criteri di idoneità al PCC sono stati adattati a pazienti candidati a chirurgia
maggiore, oncologici e anziani, perché le chirurgie hanno dovuto affrontare la riduzione
totale dei posti letto, con la coabitazione di diverse unità operative, mentre la creazione di
un reparto dedicato alla week surgery per la chirurgia generale e urologia ha portato a un
incremento di attività legato alla piccola e media chirurgia.
METODI
Sono stati approntati protocolli di screening per l’esecuzione mirata della lastra del torace
preoperatoria e sono stati selezionati pacchetti di esami ematici distinti per patologia e tipologia
del paziente, allo scopo di migliorare l’appropriatezza degli esami preoperatori che
precedentemente venivano eseguiti indiscriminatamente di routine.
Per i pazienti complessi, sono stati organizzati percorsi diagnostici preoperatori per la
stratificazione del rischio. E’ stata concordata la possibilità di eseguire il giorno stesso del
prericovero valutazioni specialistiche (diabetologo, cardiologo, pneumologo ecc.) ritenute
necessarie alla preparazione all’intervento.
RISULTATI
La riorganizzazione dell’attività chirurgica al presidio S. Gerardo Nuovo nel 2004 ha portato ad
effettuare 640 ore di sala operatoria elettiva oltre il programmato (ore assegnate 11890, ore
effettuate 12618). In PCC sono stati valutati 4270 pazienti, pari a circa il 60% degli interventi
chirurgici elettivi. Nel 27% dei casi l’intervento programmato era maggiore.
Per il 95,28% dei pz è stato possibile definire l’idoneità alla procedura chirurgica entro il giorno
stesso del prericovero.
La lastra del torace è stata eseguita nel 40% dei casi. Il 10% sono stati posti in classe ASA 3 (n.
416) o ASA 4 (n. 12).
Per 305 pazienti (7.1%) sono state richieste dall’anestesista una o più visite parere. La
consulenza cardiologica è stata richiesta in 208 pazienti (4.8%). 178 di questi sono stati
sottoposti su prescrizione dello specialista, ad ulteriori accertamenti (ecocardio, ecostress, test
ergometrico, Ecg dinamico).
DISCUSSIONE
Abbiamo verificato che:
1) Il PCC favorisce una riduzione dei tempi di degenza preoperatori per gli interventi di piccolamedia chirurgia. Il PCC costituisce un importante osservatorio dei diversi problemi
perioperatori che i pazienti chirurgici devono affrontare. Occorre quindi implementare la
registrazione elettronica dei dati relativi alle tipologie dei pazienti, alle chirurgie di
appartenenza, al tipo di intervento, al fine di una migliore pianificazione e assegnazione
delle sedute operatorie.
In particolare, ci sembra importante verificare:
a) Entro quanto tempo dal termine del prericovero il paziente affronta l’intervento, cioè
la durata d’attesa per tipo di intervento;
b) Qual è la percentuale di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico il giorno stesso
del ricovero in reparto.
2) Il PCC può gestire pazienti complessi candidati a chirurgia maggiore: mentre i protocolli
diagnostico-terapeutici sono già in uso per la gestione anestesiologica preoperatoria, la
gestione chirurgica richiede la definizione di percorsi diagnostici preintervento, uniformati
per patologia.
Come scritto da Berwick “ogni processo produce informazioni che permettono di migliorare il
processo stesso” (Berwick DM; Continuous improvement as an ideal in health care. N Engl J
Med 320:53-56, 1989).
IV sessione
E’ la tecnologia il domani
della medicina?
Rif: A. Bettinelli
e-mail: [email protected]
Sessione: E’ la tecnologia il domani della medicina?
LE SINDROMI DI BARTTER-GITELMAN.
RISULTATI DI UNO STUDIO CLINICO E DI BIOLOGIA MOLECOLARE
CONDOTTO SU 101 PAZIENTI
A.Bettinelli*, S. Tedeschi°, D.A. Coviello°, N. Borsa°, C. Mattiello°, M.L. Syrén°, A. Edefonti**,
P. Brambilla***, M.G. Bianchetti°°
* U.O. Pediatria, e *** Patologia Clinica Ospedale San Leopoldo Mandic, Merate (Lc);
° Laboratorio di Biologia Molecolare, Genetica Medica e ** U.O. di Dialisi Infantile, Fondazione
IRCCS Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, Milano;
°° U.O. Pediatria, Ospedale S.Giovanni, Bellinzona.
INTRODUZIONE
Le Sindromi di Bartter (SB) e di Gitelman (SG) sono costituite da un gruppo di malattie renalitubulari ereditarie principalmente autosomiche recessive. Dal punto di vista fenotipico queste
patologie sono caratterizzate da ipopotassiemia (K+ <3.5 mmol/l), alcalosi metabolica
(bicarbonati >28 mmol/l), iper-reninemia e normotensione. Per molti anni la diagnostica
differenziale è stata difficoltosa a causa delle sovrapponibilità biochimiche tra SB (equivalente
biochimico dell’uso farmacologico dei diuretici dell’ansa) e SG (equivalente biochimico all’utilizzo
dei diuretici tiazidici). La SB presenta una notevole eterogeneità genetica.
Tra i pazienti con SB, si trovano con maggior frequenza il tipo I (mutazioni nel gene SLC12A1
codificante il cotrasportatore Na-K-2Cl bumetanide sensibile NKCC2), il tipo II (mutazioni nel
gene KCNJ1 codificante la proteina ROMK deputata al ricircolo degli ioni K+) ed il tipo III
(mutazioni nel gene CLCNKB codificante il canale del cloro ClC-Kb).
La SG, che presenta anche ipomagnesiemia ed ipocalciuria oltre alle caratteristiche già descritte,
è causata da mutazioni del gene SLC12A3 codificante il co-trasportatore NaCl del tubulo distale.
La distinzione tra SB e SG è importante sia da un punto di vista terapeutico (le SB trovano come
farmaci di elezione gli inibitori alla sintesi delle prostaglandine, mentre la SG gli antialdosteronici)
che pronostico (mentre nella SG i sintomi sono in genere rappresentati da crampi, tetania ed
astenia, nella SB prevalgono disturbi dell’accrescimento, aritmie cardiache, ed anche
insufficienza renale cronica).
Circa 300 pazienti affetti da queste rare sindromi sono stati studiati a livello Internazionale con
analisi di biologia molecolare.
Da oltre 20 anni il nostro gruppo ha iniziato ad interessarsi di queste malattie rare ed oltre 200
pazienti sono attualmente seguiti. L’interesse per la biologia molecolare è maturato a fini
diagnostici-terapeutici e per migliorare la qualità dell’assistenza ai pazienti a partire da una
ricerca clinica di base.
SCOPO DELLO STUDIO
Presentare i risultati di biologia molecolare degli ultimi 8 anni su 101 pazienti affetti clinicamente
da SB o SG.
SOGGETTI E METODI.
I criteri di inclusione nello studio erano rappresentati da: ipopotassiemia, alcalosi metabolica,
iperreninemia e normotensione in tutti i 101 pazienti. I pazienti con ipomagnesiemia (Mgp < 0.65
mmol/l) ed ipocalciuria (rapporto molare urinario Ca/creatinina < 0.20) sono stati inizialmente
considerati affetti da SG. Il DNA dei pazienti è stato estratto da linfociti di sangue periferico con il
metodo del “Salting Out”. Tutti gli esoni e le giunzioni introni-esoni dei geni analizzati sono stati
analizzati mediante la tecnica del single strand conformation polymorphism (SSCP). I frammenti
che presentavano migrazioni anomale sono stati purificati e sottoposti a sequenziamento
automatico sul modello ABI 3100 (Applied Biosystem ABI PRISM). I DNA di 50 soggetti sani (100
cromosomi) è stati utilizzati come controlli “wild type”.
RISULTATI.
Dei 101 pazienti 61 sono risultati con 2 mutazioni (delezioni, inserzioni e singoli cambi di base
nucleotidica) o in omozigosi o in eterozigosi composta, 10 in eterozigosi singola e 30 negativi.
Dei pazienti positivi, 10 inizialmente considerati affetti clinicamente da SG, hanno evidenziato in
realtà mutazioni nel gene ClC-Kb dimostrando un overlapping dal punto di vista biochimico con la
SB (in particolare avevano tutti e 10 ipomagnesiemia). La terapia è stata modificata in questi casi
passando dagli antialdosteronici all’indometacina e/o ACE inibitori.
Sindrome
Omozigoti
Bartter I
3
Bartter II
2
Bartter III
12
Gitelman
9
* risultati negativi in entrambi i geni
Eterozigoti composti
4
2
6
23
Eterozigoti
conclusi
4
1
0
5
Conclusi
negativi
5*
5*
14
11
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI.
La biologia molecolare si dimostra un utile strumento di conferma diagnostica in pazienti affetti da
tubulopatia renale ereditaria ipopotassiemica sia a scopo diagnostico che terapeutico,
dimostrando che un Centro di eccellenza migliora la qualità dell’assistenza per le malattie rare.
Nel 30% dei casi, il mancato riscontro del dato molecolare a conferma del quesito diagnostico è
in accordo con i dati della letteratura internazionale (altri geni possono dare le sindromi, presenza
di mutazioni nelle zone di regolazione del gene al di fuori della regione codificante).
Le indagini molecolari sono dirimenti per la diagnosi clinica ed il conseguente tipo di terapia,
soprattutto nei casi in cui il fenotipo non è chiaramente indicativo.
Rif: A. Biffi
e-mail: [email protected]
Sessione: E’ la tecnologia il domani della medicina?
TUMORI DIAGNOSTICATI E TRATTATI DURANTE LA GRAVIDANZA
P. Vergani, A. Locatelli, A. Biffi, C. Bonazzi, Prof. C. Mangioni
Università degli Studi di Milano-Bicocca, Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia
OBIETTIVO
Valutare gli esiti materni e feto-neonatali in tutti i casi di tumori che non coinvolgono l’apparato
genitale, diagnosticati durante la gravidanza e trattati presso la Divisione di Ostetricia e
Ginecologia dell’ Ospedale San Gerardo di Monza nel periodo compreso tra il 1995 e il 2004.
DISEGNO DELLO STUDIO
Di tutti i casi sono stati registrati i dati riguardanti il tipo di neoplasia, la presenza o assenza di
metastasi a distanza, l’epoca gestazionale (SG) al momento della diagnosi, la terapia eseguita
durante la gravidanza (chirurgica, chemioterapica, radioterapica), lo sviluppo fetale, l’età
gestazionale al parto ed il peso neonatale.
Di tutti i casi si è effettuata analisi istopatologica della placenta. Sono stati raccolti i dati
neonatali ed è stato eseguito follow-up pediatrico e materno.
Per la terapia chemioterapica sono stati seguiti protocolli standard previsti al di fuori dello stato
di gravidanza evitando i farmaci strettamente controindicati in gravidanza.
L’analisi dei dati è stata eseguita retrospettivamente.
RISULTATI
Dal 1995 al 2004 sono state trattate 12 donne con diagnosi di tumore extragenitale durante la
gravidanza ( 3 L.di Hodking, 2 K. Mammella, 2 K. Apparato urogenitale, 2 Melanomi, 2 K.
Polmone, 1 K Retto). L’età media materna alla diagnosi era 35± 3,84 anni.
E’ stata eseguita stadiazione appropriata, compatibilmente con lo stato della gravidanza.
Retrospettivamente la casistica è stata suddivisa in: 8 casi di “neoplasia passibile di trattamento
efficace” e 4 casi di “neoplasia passibile di trattamento palliativo” considerando la presenza di
metastasi a distanza o il superamento dei limiti per la terapia chirurgica delle neoplasie con
questa indicazione.
L’ epoca gestazionale media alla diagnosi è stata di 18 SG (± 9.3, range 7-36 SG). L’epoca
gestazionale media al parto è stata 34 SG (± 4, range 27-42 SG). In 6 casi è stato eseguito
taglio cesareo; in 3 casi il travaglio è stato indotto, in 3 casi il travaglio è insorto
spontaneamente. La media del peso neonatale è stata di 2540 gr (± 1001.3, range 1500-4150
gr), nessuno inferiore al 10° percentile per l’epoca gestazionale.
Nel gruppo “trattamento efficace” 6/8 pazienti hanno eseguito terapia durante la gravidanza (in
2 solo chirurgia, in 1 chirurgia e chemioterapia, 2 chirurgia e radioterapia, 1 radioterapia), in 2/8
casi la terapia chirurgica è stata eseguita dopo il parto per diagnosi avvenuta in epoca
gestazionale avanzata (36SG) o perchè non effettuabile in gravidanza (K vescica diagnosticato
a 24 SG). In totale 7/8 donne di questo gruppo hanno avuto esito favorevole, inteso come stato
libero da malattia ad un follow-up medio di 33 mesi.
L’unica paziente deceduta per malattia in questo gruppo, affetta da K mammella metastatizzato
ai linfonodi loco-regionali per sua scelta non ha eseguito terapia standard durante la gravidanza
sottoponendosi a radioterapia ma non a chemioterapia dopo la chirurgia.
Nel gruppo “trattamento palliativo” 4/4 pazienti sono decedute entro un anno dal parto.
Gli esiti anatomopatologici delle placente sono risultati tutti negativi per la presenza di cellule
neoplastiche negli spazi intervillosi.
Tutti i bambini risultano vivi e sani ad un follow-up medio di 33 mesi (± 35,range 120-12 mesi)
dal parto.
CONCLUSIONI
In tutti i casi da noi osservati di tumore diagnosticato in gravidanza si è raggiunta un’epoca
compatibile con la sopravvivenza neonatale con esiti favorevoli per il 100% dei bambini.
Non si sono osservati effetti avversi sullo sviluppo fetale e pediatrico del trattamento radiochemioterapico.
Per le pazienti a prognosi sfavorevole (4 casi) è verosimile che la gravidanza non abbia
contribuito a peggiorare la prognosi della malattia. Per le donne a prognosi favorevole (8 casi),
con malattia potenzialmente curabile, si è avuto esito favorevole in tutti i casi in cui l’esecuzione
della terapia è stata sovrapponibile a quella standard per pazienti non in gravidanza.
L’approccio multidisciplinare in centri di riferimento consente un approccio conservativo e
terapeutico adeguato alla cura delle pazienti con diagnosi di tumore in gravidanza.
Rif: P. Callai
e-mail: [email protected]
Sessione: E’ la tecnologia il domani della medicina?
VENIPUNTURA VS CANNULA VENOSA E ARTERIOSA –
STUDIO DI EQUIPARAZIONE DEI VALORI EMATOCHIMICI
DELLA COAGULAZIONE – SEVEC
P. Callai* G. Ciccardi* M. Pirovano* R. Viganò * L.Tornaghi**
*Azienda Ospedaliera San Gerardo, Monza – MI
** Istituto Nazionale per lo studio e la cura dei Tumori di Milano.
INTRODUZIONE
Nelle terapie intensive quali l’UTIC vengono assistiti, per la maggior parte, pazienti che per la
loro situazione clinica necessitano di terapia anticoagulante: ciò richiede un costante
monitoraggio dei valori emocoagulativi. Il trattamento con Eparina sodica somministrata per via
infusiva, è efficace quando il valore del tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) è
compreso nel range da 50 a 70 secondi. Al fine di verificare costantemente tale valore, è
necessario eseguire una serie di prelievi, seguendo uno schema prefissato. Nonostante la
presenza di accessi venosi e arteriosi, utilizzati per la gestione assistenziale della persona,
l’attuale metodica prevede il ricorso alla venipuntura per la determinazione dei valori di aPTT.
Nei pazienti trattati con terapia anticoagulante, il prelievo tramite venipuntura può causare
complicanze quali: ematomi, lesioni vascolari, ecc. A ciò si aggiunge il disagio per la persona
assistita che viene sottoposta a ripetuti prelievi ematici (fino a 10/die) e la possibile esposizione
al rischio biologico per l’operatore.
Dall’intuizione di un infermiere che ha analizzato i rischi potenziali ed i disagi legati alla prassi, si
è ipotizzato di effettuare uno studio finalizzato alla comparazione dei valori della coagulazione,
ottenuti tramite prelievo da venipuntura e da cannula periferica. La ricerca si è concretizzata con
lo Studio di Equiparazione Valori Ematochimici della Coagulazione (SEVEC), realizzato
nell’Unità di Terapia Intensiva Coronarica dell’Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza.
STRUMENTI E METODI
La ricerca bibliografica effettuata allo scopo di indagare la presenza di evidenze disponibili, non
ha fornito dati significativi.
E’ stato pianificato il progetto di attuazione dello studio, articolato in sei fasi che ne hanno
delineato il percorso, le modalità operative, i tempi di realizzazione e le risorse necessarie
(Tab. 1).
Il disegno dello studio SEVEC, elaborato con la consulenza di un’infermiera di ricerca, è
presentato in allegato 1.
L’attuazione dello studio ha previsto l’adozione di un protocollo dedicato che formalizza le
modalità di prelievo.
RISULTATI
Nello studio sono già stati arruolati 24 pazienti per un totale di 100 campioni ematici,
completando il gruppo di confronto venipuntura versus ago cannula venoso periferico. Circa
l’80% dei pazienti randomizzati ha aderito allo studio.
Il protocollo è stato applicato correttamente da tutti i componenti dell’équipe e ciò ha permesso
di raggiungere, nel tempo prestabilito, il numero del campione significativo programmato.
È’ in corso l’applicazione del protocollo previsto dallo studio, per la rilevazione di dati relativi al
campione venipuntura versus ago cannula venoso e arterioso periferico.
I dati relativi alla determinazione dei valori dell’aPTT ottenuti dal confronto dei campioni
prelevati con le modalità previste dalla studio, esprimono un limite di accordo al 95% con range
di – 3,3 sec. e 3,5 sec., Deviazione Standard (DS) ± 1.72. Tali risultati sono da ritenersi in linea
con l’ipotesi della ricerca, considerando che viene riconosciuto un margine di errore del 5%
sullo strumento impiegato per la determinazione dei valori della coagulazione. Questi risultati
sono comunque preliminari e verranno completati nel corso dell’anno.
L’analisi dei dati è stata effettuata utilizzando quanto proposto da Altman e Bland, per la
valutazione dell’accordo tra due metodi di misurazioni cliniche. Questo accordo può essere
quantificato utilizzando le differenze tra le osservazioni ottenute sullo stesso soggetto attraverso
due metodi diversi di misurazione. Il 95% dei limiti di accordo, individuati dalla differenza media
± 1.96 DS delle differenze, determina un intervallo entro il quale ci si aspetta ricadano il 95%
delle differenze tra le misurazioni effettuate con i due metodi.
DISCUSSIONE
I dati dello studio SEVEC fin qui analizzati, confermano l’ipotesi iniziale dimostrando la
comparabilità dei valori di aPTT indipendentemente dalle modalità di prelievo. Tali risultati
consentono di modificare le modalità di prelievo, riducendo possibili complicanze e disagi per la
persona assistita ed i rischi per l’infermiere.
L’infermiere deve sviluppare la consapevolezza di essere una potenziale fonte di evidenze,
ponendo attenzione critica al proprio agire, progettando attività finalizzate alla ricerca secondo
una metodologia scientifica per confermare o confutare le ipotesi.
Tab. 1 – Articolazione progetto SEVEC
FASI
CHI FA
COME
QUANDO
Banche dati on line, biblioteca
universitaria, riviste scientifiche.
Entro 12/03
Metodologia della ricerca.
Entro Marzo
2004
Elaborazione dello
strumento di intervento.
•
Strutturazione di schede di
raccolta dati, modulo per
consenso informato,
richieste di autorizzazione.
Entro Aprile
2004
Documentazione richiesta dal
CEO.
Approvato
Giugno 2004
COSA
Consultazione e
1.
Ricerca bibliografia
2.
Elaborazione
del progetto di Studio
3.
Elaborazione
protocollo di
intervento, e
modulistica
4.
Approvazione del
Comitato Etico
Ospedaliero (CEO)
Callai P. Pirovano
M. Tornaghi L.
revisione della
letteratura.
Callai P.
Formalizzazione della
Ciccardi G. Pirovano struttura dello studio.
M. Tornaghi L.
•
Formalizzazione di
azioni/comportamenti.
Callai P. Ciccardi G. •
Registrazione dati.
•
Consenso
Pirovano M.
informato.
•
Autorizzazioni.
Pirovano M.
Presentazione del
disegno dello studio.
•
5.
6.
Presentazione dello
studio e applicazione
del protocollo
operativo in UTIC
Analisi statistica dei
dati
Illustrazione del
progetto all’équipe di
cura.
Callai P. Pirovano
M. Équipe
infermieristica UTIC. •
Presentazione e
discussione del
protocollo.
Comparazione dei
risultati aPTT
Tornaghi L.
venipuntura vs cannula.
•
Riunione iniziale e riunioni
intermedie.
Giugno 2004
Applicazione del protocollo
seguendo le fasi dello studio.
Metodologia statistica.
Entro Aprile
2005
Allegato 1
STUDIO PROSPETTICO SEVEC
(Studio di Equiparazione dei Valori Ematochimici della Coagulazione)
RAZIONALE
Lo studio si propone di valutare ed eventualmente modificare la modalità di prelievo di materiale ematico per la
determinazione dei valori della coagulazione. Attualmente, la metodica prevede che il prelievo sia effettuato tramite
venipuntura anche in presenza di cannula periferica.
OBIETTIVO
Correlare i risultati dei campioni prelevati con venipuntura versus prelievo da cannula periferica.
SCOPO
Riduzione dei rischi emorragici nei pazienti in trattamento anticoagulante.
Riduzione del numero di prelievi tramite venipuntura.
Riduzione del rischio di contaminazione biologica dell’operatore.
STRUMENTI E METODI
Lo studio è sperimentale e prevede sei fasi e l’utilizzo di un protocollo operativo elaborato con metodologia
scientifica.
Schemi per la raccolta dati, modulo del consenso informato, presidi dedicati abitualmente in uso in UTIC. Relazione
per l’approvazione del Comitato etico e relazione per l’autorizzazione formale alla ricerca. Elaborazione statistica dei
dati secondo quanto proposto da Altman e Bland.
CAMPIONE
Pazienti ricoverati in UTIC che richiedono controlli seriati della coagulazione suddivisi in due gruppi.
Criteri di inclusione del paziente:
•
maggiore età,
•
in terapia con eparina sodica,
•
con ago cannula venosa posizionata da non oltre 6 ore al prelievo del primo campione ematico,
•
diametro minimo dell’ago cannula ≥ 18 gauge,
•
con ago cannula venosa posizionata nel braccio controlaterale all’infusione di eparina.
Criteri di esclusione del paziente:
•
stato di gravidanza,
•
regime di reclusione carceraria,
•
terapia con anticoagulanti orali,
•
anemia,
•
randomizzato per altri studi.
•
con ago cannula posizionato da più di 6 ore al prelievo del primo campione.
•
con ago cannula mantenuto pervio con soluzione eparinata.
Lo studio prevede la suddivisione dei pazienti in due gruppi: ai pazienti del gruppo “A” sarà effettuato solo prelievo
venoso, ai pazienti del gruppo “B” sarà effettuato anche il prelievo arterioso con le modalità indicate dal protocollo.
Il numero relativo al campione significativo è stato definito per il gruppo “A” in 100 determinazioni e per il gruppo “B”
in 50. All’interno di questi verrà valutato un ulteriore gruppo di pazienti (il 30%) non in terapia eparinica per controllare
se i risultati rientrano nel range fisiologico del tempo di protrombina.
DURATA
La durata prevista è in relazione al raggiungimento del campione significativo, stimata nell’ordine di 10 mesi dalla
data di approvazione del CEO.
CRITICITA’ E MODALITA’ PER SUPERARLE
Mancato raggiungimento del campione significativo nei tempi identificati, la criticità è superabile con il prolungamento
del tempo di durata dello studio.
Il costo di alcuni dei presidi medico-chirurgici da utilizzare, potrebbe essere sostenuto da un contributo esterno
all’azienda, da identificare.
VALUTAZIONE
La valutazione considera la comparazione dei valori ottenuti dall’analisi statistica entro un range, in positivo o in
negativo, del 10% e la possibilità di modificare i comportamenti in relazione allo scopo dello studio.
Discussione dei risultati nel gruppo interdisciplinare.
Diffusione dei risultati attraverso eventi formativi e pubblicazioni
Coordinatori di progetto P. Callai, M. Pirovano, L. Tornaghi
Rif: De Socio
e-mail: [email protected]
Sessione: E’ la tecnologia il domani della medicina?
LA TERAPIA ANTIRETROVIRALE IN PAZIENTI HIV CON DISTURBI PSICHIATRICI:
UN APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE.
G.V.L. De Socio1, L.Fanelli2, A.Faloci2, V.Boldrini,2 G. Stagni1
1
Clinica delle Malattie Infettive, Università degli Studi di Perugia
ICOS, Casa D. Dante Savini di Perugia
2
INTRODUZIONE
La prevalenza dell’infezione da HIV in pazienti con patologia psichica è aumentata negli ultimi
anni. i. La patologia psichiatrica aumenta il rischio di acquisire l’infezione da HIV e, per una
maggiore difficoltà nell’aderenza ai trattamenti, ne incrementa la morbosità. I pazienti con
doppia diagnosi sono complessi da gestire. La possibilità di degenza presso una struttura
residenziale, che possa farsi carico dei problemi clinici e sociali contemporaneamente presenti,
può rappresentare una opportunità importante. Disturbi di personalità come il disturbo
borderline e antisociale (i più diffusi tra i soggetti HIV positivi) rendono particolarmente difficile
una regolare assunzione della terapia antiretrovirale (TARV), terapia che, come è noto, per
essere efficace richiede un’aderenza scrupolosa alle prescrizioni mediche. Un’esperienza di
trattamento antiretrovirale direttamente osservata ha mostrato risultati incoraggianti in questo
ambitoii. Viene presentata l’attività della Casa Don. Dante Savini di Perugia, operante dal 1996
che accoglie pazienti HIV+ con problemi psichiatrici.
MATERIALI E METODI
Dal 1996 a dicembre 2004 sono stati presi in carico dalla casa “D.Dante Savini” 70 pazienti: 51
M, 19 F, età media all’ingresso 39 anni. Il loro inserimento è stato richiesto dalle ASL di
residenza. La casa è organizzata in modo da offrire un ambiente familiare (più che ospedaliero),
ma che contestualmente, affronta le necessità sanitarie e riduce al minimo gli accessi presso le
strutture di ricovero. Per ciascun ospite, al fine di affrontare al meglio i problemi di salute, viene
compilata una cartella clinica informatizzata condivisa con l’istituto di Malattie Infettive del
Policlinico di Perugia. Dal 1/01/1999 in poi sono state raccolte in modo prospettico informazioni
in merito alla assunzione della terapia che è stata somministrata sotto l’osservazione e il
controllo del personale della struttura. La terapia prescritta dai medici è stata preparata in
appositi contenitori da un infermiere e somministrata dagli operatori in servizio. L’omessa
assunzione è stata settimanalmente comunicata al medico infettivologo. L’aderenza al
trattamento è stata misurata come proporzione delle dosi di terapia assunte rispetto a quelle
prescritte. La terapia è stata scelta sulla base della storia farmacologia e dell’esito dei test di
farmacoresistenza quando appropriati secondo le indicazioni internazionali. In tabella 1
vengono riportate le diagnosi per patologia psichiatrica degli ospiti distinte sulla base della
classificazione del DSM IViii
OBIETTIVO DELLO STUDIO
Valutazione dell’aderenza al trattamento antiretrovirale e della risposta virologica
(HIV-RNA < 50 copie/ml all’ultimo controllo) in questa particolare categoria di pazienti.
RISULTATI
In tabella 2 sono riportati i pazienti seguiti per anno con le principali caratteristiche L’aderenza al
trattamento misurata durante un follow-up di circa 600 giorni per paziente è risultata pari al 99%
± 0,2. Gli ospiti con disturbo borderline di personalità hanno avuto una aderenza media al
trattamento ottimale al pari degli altri pazienti. Dal 2001 in poi oltre il 70 % dei pazienti presenta
HIV-RNA non rilevabile (principale obiettivo di laboratorio da ottenere per giudicare efficace un
trattamento). La risposta virologica nei pazienti trattati con terapia antiretrovirale dopo l’ingresso
nella struttura è risultata significativamente differente (χ2=22,2, p<0,001) confronatata con la
risposta virologica prima dell’inserimento. In figura 1 viene mostrata la percentuale di pazienti
con risposta virologica alla terapia prima e dopo l’ingresso presso la casa D.Dante Savini al
31/12 di ogni anno di osservazione. L’incremento dei linfociti CD4+ (rispetto ai valori d’ingresso)
relativo ai pazienti trattati è in media di +133 CD4/mmc. Non sono stati osservati decessi per
cause HIV-relate.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
La quota di pazienti con problemi psichiatrici presenti presso la struttura è aumentata dal 25%
nel ‘96, all’94% nel 2004. Prima dell’ingresso presso la casa D.Dante Savini meno del 30 % dei
pazienti accolti praticava TARV. Dopo l’inserimento, quasi la totalità riesce ad assumere
regolarmente la terapia con buoni risultati di laboratorio e clinici. La presente esperienza di
trattamento antiretrovirale in pazienti con patologia psichiatrica seguiti presso una struttura
residenziale mostra risultati incoraggianti. I disturbi psichiatrici sono abitualmente considerati
una barriera insormontabile per un trattamento adeguatoiv. Abbiamo sviluppato un programma
integrato di trattamento multi-disciplinare per assistere persone con problematiche complesse,
che include la terapia medica, il supporto psichico e sociale.
La relazione con il paziente, il comunicare, in termini comprensibili alla persona, la positività
della vita che è degna di essere vissuta anche di fronte a limiti che sembrano insormontabili è la
chiave per ottenere un risultato adeguato.
Tabella 1 Disturbi psichici di 46 pazienti seguiti presso la Casa D.Dante Savini tra il 1999 e il 2004
(criteri del DSM IV). Le categorie diagnostiche della tabella non sono esclusive: i soggetti possono
presentare più di una diagnosi contemporaneamente.
Asse
Asse I
Asse II
DSM-IV diagnosi
Demenza da HIV
Depressione maggiore
Disturbo Bipolare I
Schizofrenia
Disturbo delirante
Demenza da malattia diHungtinton
Disturbo di Panico
Disturbo Borderline di Personalità
Disturbo antisociale di Personalità
Disturbo di personalità schizoide
Cambio di personalità da HIV
Disturbo da uso di sostanze in terapia con
Metadone
N° di pazienti
11
8
4
3
2
2
1
19
6
1
1
15
Tabella 2: Pazienti seguiti per anno di attività e loro caratteristiche.
ANNO
N° OSPITI
MASCHI
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
8
17
22
19
15
20
16
18
17
6
10
16
14
11
14
13
15
12
ETÀ
MEDIA
38
32
36
40
38
39
42
41
42
DIAGNOSI
PSICHIATRICA %
25
35
68
79
87
90
87
94
94
AIDS %
100
69
73
79
80
60
87
67
65
TERAPIA
HIV
12
41
36
58
67
70
87
88
88
Figura 1: percentuale di risposta virologica alla terapia per anno di attività, prima e dopo
l’inserimento in struttura
Risposta virologica per anno di attività
100
HIV-RNA < 50 copie/ml (%)
90
80
70
60
50
40
pre-ingresso
30
post-ingresso
20
10
0
1996
1997
1988
1999
2000 2001
Anno
2002
2003
2004
BIBLIOGRAFIA
(1) Gray R, Brewin E, Noak J, et al. A review of the literature on HIV infection and
schizophrenia: implications for research, policy and clinical practice. J Psychiatr Ment Health
Nurs. 2002;9:405-9.
(2) De Socio GV, Fanelli L, Longo A, Stagni G Adherence to Antiretroviral Therapy in HIV
Patients With Psychiatric Comorbidity. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004;36:1109-1110.
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ed. Washington DC.: American Psychiatric Association, 1994.
(4) Treisman GJ, Angelino AF, Hutton HE. Psychiatric issues in the management of patients
with HIV infection. JAMA. 2001;286:2857-64.
Rif: R. Ortolani
e-mail: [email protected]
Sessione: E’ la tecnologia il domani della medicina?
POPOLAZIONI LINFOCITARIE E INFEZIONI VIRALI DA CMV, EBV, HSV:
VERSO UNA “CARATTERIZZAZIONE INDIVIDUALE”
DELLO STATO E DELLA DINAMICA DEI PARAMETRI IMMUNOLOGICI.
R. Ortolani1, P.Bellavite3, R. Melotti4, G. Verlato4, M. Marchesini1, M. Martini1, F. Paiola1,
M. Colombatti2, G. Tridente2 , A. Vella1
1
Servizio Autonomo di Immunologia Clinica, Azienda Ospedaliera di Verona
Dipartimento di Patologia, Sezione di Immunologia, Università di Verona
3
Dipartimento di Scienze Morfologico-Biomediche, Università di Verona
4
Sezione di Epidemiologia e Statistica Medica, DMSP, Università di Verona
2
INTRODUZIONE
Il Sistema Immunitario è un sistema dinamico, complesso, (costituito da molte componenti
cellulari e umorali, in continuo scambio di informazioni) e integrato con altri sistemi (nervoso ed
endocrino).
Grazie alle moderne tecniche di citofluorimetria, che permettono la distinzione di numerosi
sottotipi di linfociti, abbiamo concepito e implementato un nuovo metodo di analisi e di
rappresentazione che ne evidenzia le caratteristiche di complessità, dinamicità e globalità;
spesso, infatti, i dati laboratoristici risultano frammentati e si perde la visione di insieme.
METODI
Lo studio dei linfociti del sangue periferico è stato eseguito utilizzando anticorpi monoclonali
direttamente coniugati con fluorocromi, analizzati poi al citofluorimetro (FacsCalibur, Becton
Dickinson). Dalla nostra Banca Dati, costituita dai soggetti afferenti al Servizio di Immunologia
Clinica a partire dal 2001, abbiamo selezionato quelli di età inferiore a 30 anni (soggetti con
sindrome di Down, infezioni ricorrenti, disturbi neuropsichiatrici, febbre di n.d.d., tiroiditi
autoimmuni, astenia, etc.) con sierologia positiva (IgG positive) o negativa per i virus HSV, EBV,
CMV.
Abbiamo analizzato:
linfociti T: CD3+, CD4+, CD8+, CD4+CD8+, CD8+DR+ (attivati), CD8+CD57+;
linfociti B: CD19+, CD23+ (attivati), CD27+ (memoria);
linfociti NK: CD16+CD3-, CD56+CD3-.
Singolarmente per ciascun gruppo e contestualmente per ciascun parametro linfocitario, è stata
calcolata la mediana dei valori (espressi sia come percentuale dei linfociti totali o dei linfociti
CD3, CD8, CD19; sia in valore assoluto, cellule/mm3) relativi ai soggetti con sierologia positiva
ed è stata posta a confronto graficamente con la distribuzione percentilica dei valori relativi agli
individui con sierologia negativa.
A titolo esemplificativo e per evidenziare le criticità del modello interpretativo, si è scelto inoltre di
rappresentare i parametri linfocitari relativi a due soggetti, che presentano caratteristiche molto
simili per età e infezioni virali.
RISULTATI
I soggetti sono stati classificati in due gruppi (positivi/negativi) per ciascuna delle infezioni virali,
dando luogo alle seguenti occorrenze: 72 HSV+, 103 HSV-; 187 EBV+, 111 EBV-; 150 CMV+,
145 CMV-.
Le analisi grafiche mostrano pattern linfocitari diversi per tipo di infezione ed evidenziano le
differenze tra coloro che risultano positivi e coloro che risultano negativi (figura 1).
Le analisi univariate confortano l’ipotesi che alcune infezioni virali, quali quelle da CMV e da EBV,
modifichino gli assetti delle popolazioni linfocitarie, in taluni casi in maniera esclusiva e
significativa.
Le percentuali dei CD4-CD8- nei linfociti T risultano significativamente più basse nei CMV+
(p<0.001) rispetto ai negativi, mentre non subiscono variazioni di rilievo negli EBV+. Parametri
quali i CD8+, i CD4+, i DR8, i CD57+CD8+, il rapporto CD4+/CD8+ si associano in maniera
statisticamente significativa sia alle infezioni da CMV, che a quelle da EBV, anche se più
nettamente per il CMV (p<0.01). I CD19+ sembrano invece ridursi specificamente nei soggetti
con EBV+, rispetto ai negativi (p<0.001). Non sono emerse associazioni statisticamente
significative dei parametri linfocitari con l’infezione da HSV.
La comparazione tra i 2 soggetti rappresentati (figura 2), evidenzia come, pur con caratteristiche
comuni per età e infezioni, i 2 pattern si differenzino notevolmente tra di loro.
E’ possibile che le differenze riscontrate siano attribuibili sia a fattori genetici che ambientali,
trattandosi in un caso di una bambina affetta da sindrome di Down e nell’altro di un bambino
affetto da autismo.
DISCUSSIONE
Il metodo di analisi proposto in questo lavoro permette la comparazione di parametri
immunologici tra gruppi diversi, tra singolo soggetto e gruppo di appartenenza, tra i valori dello
stesso soggetto in tempi diversi (dati non riportati).
Il riscontro di risposte immunitarie diverse per specifiche infezioni virali e per singolo individuo
apre l’orizzonte a possibili relazioni tra patologie e differenti risposte alle infezioni virali, tra
patologie e diversi pattern immunologici, tra questi e differenti risposte alle terapie.
Figura 1: Comparazione tra mediana dei positivi all’infezione virale versus popolazione dei negativi. In
ordine orario: leucociti totali e % delle loro principali popolazioni (Neutrofili, Linfociti, Monociti), % delle
popolazioni di linfociti e rapporto CD4/CD8, corrispondenti valori assoluti. Evidenziati in rosso i parametri
statisticamente significativi (test di Mann-Whitney).
W BC
16 3-
%N
100,0
56 3-
MEDIANA
%L
27+(19)
80° PERCENTILE
%M
23+(19)
%3+
19+
20° PERCENTILE
%4-8-(3)
57(8)
%4+
mediana HSV+ versus
popolazione HSV-
mediana EBV+ versus
popolazione EBV-
mediana CMV+ versus
popolazione CMV-
dr(8)
%8+
0,0
8+
%DR(8)
4+
%57(8)
4-8-(3)
%19+
3+
%23+(19)
M
%27+(19)
L
%56+3N
%16+3R4/8
Figura 2: Comparazione distintiva tra due soggetti con stessa età e simili infezioni virali versus popolazione
positivi all’infezione da CMV.
WBC
16 3- 100,0
MEDIANA
%N
56 3-
%L
27+(19)
%M
23+(19)
80° PERCENTILE
%3+
19+
%4-8-(3)
20° PERCENTILE
57(8)
%4+
dr(8)
%8+
0,0
8+
%DR(8)
4+
%57(8)
4-8-(3)
%19+
3+
%23+(19)
M
%27+(19)
L
%56+3N
%16+3R4/8
bambina di 8 anni (affetta da
Sindrome di Down)
CMV+(EBV+HSV+) versus
popolazione CMV+
bambino di 8 anni (affetto da
autismo) CMV+(EBV+HSV+)
versus popolazione CMV+
Rif: G. Parruti
e-mail: [email protected]
Sessione: E’ la tecnologia il domani della medicina?
STUDIO PROSPETTICO RANDOMIZZATO IN APERTO PER LA VALUTAZIONE
COMPARATIVA DELL’EFFICACIA DI DUE PROTOCOLLI DI GINNASTICA MEDICA
PER LA RIABILITAZIONE DI PAZIENTI IN PROFILASSI ANTICOAGULANTE
ORALE PRIMARIA PER FIBRILLAZIONE ATRIALE CRONICA:
PRIMO REPORT DEI RISULTATI.
G. Parruti, I. Corti, G. Congedo, S. Di Deo, G. Ciampini, M. Lanci, M. Barbato, S. Nanni, L.
Gallo, E. Vicchiarello, S. Perazza e L. Pippa
Fondazione Camillo de Lellis per la Ricerca Clinica Applicata di Pescara
Con il contributo di: Regione Abruzzo; Sexantio srl
INTRODUZIONE
I pazienti con fibrillazione atriale cronica raggiungono un’ottimale riduzione del rischio tromboembolico quando posti in trattamento anticoagulante orale. La maggior parte di essi presenta
una ridotta attitudine all’attività fisica. Tale limitazione è stata associata anche ad una
significativa riduzione della qualità della vita. Sebbene sia documentata in letteratura
l’opportunità e l’efficacia di una strategia riabilitativa per questi pazienti, non è tuttora chiaro
quale programma sia ottimale per il recupero di un soddisfacente stato funzionale e psichico.
La Fondazione Camillo de Lellis per la Ricerca Clinica Applicata di Pescara ha promosso uno
studio prospettico, randomizzato in aperto, volto a confrontare l’efficacia di due strategie
riabilitative, una convenzionale ed una basata sulle metodiche della ginnastica medica
tradizionale cinese, nel migliorare l’attitudine all’attività fisica e la qualità della vita in un
campione di 75 pazienti della AUSL di Lanciano-Vasto.
Gli obiettivi primari dello studio sono stati: Valutazione della funzionalità motoria mediante
esecuzione del “Six Minute Walking Test” all’avvio, dopo quattro ed otto mesi; Valutazione della
qualità della vita mediante somministrazione del test CBA-2.0 forma H all’avvio, dopo quattro ed
otto mesi.
METODI E RISULTATI
Sono stati arruolati, sulla base del calcolo della numerosità campionaria, 30 pazienti per
braccio; alla fine dello studio sono risultati valutabili: 19 controlli, 19 sottoposti a ginnastica
tradizionale e 26 trattati con ginnastica cinese. Le differenze medie (prima/dopo i trattamenti)
sono state calcolate per la variabile “six minute walking test” e rappresentati mediante
istogrammi. Le percentuali di migliorati dopo il trattamento sono state considerate per la
variabile “indice di esaurimento vitale” e rappresentate mediante grafici ad istogrammi.
I pazienti di sesso maschile sono risultati il 68.4% nei controlli (età media 68,9 aa), il 26.3% nei
trattati con ginnastica tradizionale (età media 65.4 aa) e il 61.5% nei trattati con ginnastica
cinese (età media 68.2 aa).
L’indice di massa corporea medio è risultato 25.0 nei controlli, 26.1 nei trattati con ginnastica
cinese e 28.3 nel gruppo dei trattati con ginnastica tradizionale.
Il 57.9% dei pazienti trattati con ginnastica tradizionale ha effettuato più della metà delle sedute
previste, mentre nel gruppo dei trattati con medicina cinese tale percentuale è del 61.6%.
Le differenze medie relative alla variabile “six minute walking test” sono state di m. 17.2 per il
gruppo controllo, m. 73.5 per il gruppo trattato con ginnastica tradizionale (p<0.05 vs il controllo)
e m. 102.6 per i trattati con ginnastica cinese (p<0.001 vs il controllo) (Fig. 1)
Fig. 1. Differenze medie ed errore standard della variabile six minutes test per i tre gruppi.
* p<0.05; ** p<0.001; t-test per campioni indipendenti vs il controllo.
Le percentuali di pazienti che hanno migliorato l’”indice di esaurimento vitale” sono state del
16.7%, 42.1% e 57.7% rispettivamente per i controlli, per i trattati con ginnastica tradizionale e
per i trattati con quella cinese. Solamente questi ultimi hanno registrato un miglioramento
statisticamente significativo rispetto ai controlli (p<0.05, z-test) (Fig. 2).
Fig. 2. Percentuale di migliorati secondo l’indice di esaurimento vitale.
p<0.05; z-test per campioni indipendenti vs il controllo.
Dopo 16 settimane dal completamento del programma di intervento, con un valore medio di
452.92 m percorsi il gruppo cinese risultava ancora statisticamente differente rispetto ai gruppi
tradizionale e di controllo (p<0.05 e p<0.01 rispettivamente), che registrano valori di 387.56 e
353.20 m rispettivamente al six minute walking test. (Figura 3).
I tre gruppi non risultavano invece statisticamente differenti invece per “l’indice di esaurimento
vitale”.
(A)
†ƒ
Six minutes test (metri)
550
500
‡§
450
400
350
300
Baseline
16 Settimane
32 Settimane
Figura 3. Media ed errore std. del six minutes test e dell’ per i tre gruppi al basale e dopo 16 e 32
settimane.
†
p<0.01, Fisher’s LSD test vs. tradizionale dopo 16 settimane.
p<0.001, Fisher’s LSD test vs. controllo dopo 16 settimane.
‡
p<0.01, Fisher’s LSD test vs. controllo dopo 32 settimane.
§
p<0.05, Fisher’s LSD test vs. tradizionale dopo 32 settimane.
ƒ
CONCLUSIONI
Lo studio ha rappresentato un’iniziativa innovativa per le seguenti ragioni:
1. la domanda di salute è coincisa con ed ha sostenuto quella di approfondimento
scientifico ed è stata espressa direttamente dai pazienti, per il tramite dell’”audit” di
un’associazione non profit tra pazienti ed operatori sanitari;
2. la modalità di finanziamento del progetto è stata un esempio di integrazione fra fonti
diverse: benefattori della Fondazione, Regione Abruzzo, uno sponsor “for profit” molto
consapevole dell’importanza del tentativo (il presidente della Sexantio merita a tal
proposito una menzione di merito particolare), l’associazione non profit che raccoglie i
pazienti.
3. La partecipazione allo studio è stata rilevante, con circa i 2/3 dei pazienti in entrambi i
gruppi presenti ad almeno i 2/3 delle sedute proposte. Questo dato dimostra che
programmi riabilitativi di questo tipo sono fattibili e utilmente sostenuti dal supporto di
associazioni ed enti senza scopo di lucro. E’ verosimile che l’adeguata illustrazione dei
protocolli e delle loro finalità, nonchè la partecipazione gratuita ed il gratuito supporto
logistico abbiano permesso una così alta aderenza; il supporto socio sanitario è quindi
risultato essenziale per il raggiungimento tanto della finalità scientifica quanto di quella
riabilitativa.
4. L’analisi preliminare dei risultati mostra un beneficio di entrambe le metodiche
riabilitative su indicatori parametrici universalmente validati al termine del protocollo.
Un’analisi più fine dei risultati è in corso.
5. La metodica d’intervento proposta nel protocollo di ginnastica medica cinese
sembrerebbe più durevolmente efficace. Questo dato merita adeguato approfondimento
per la sua interpretazione.
6. Molti pazienti continuano a praticare autonomamente gli esercizi proposti ed a chiedere
il ripetersi dell’esperienza avuta nei mesi della partecipazione al protocollo d’intervento:
questo dato supporta la necessità di prevedere una continuità di interventi riabilitativi,
finalizzati alla salute della persona e non meramente alla valutazione scientifica.
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
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ventricular rate control on exercise capacity. Clin cardiol 1997; 20: 23-27.
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TCM types of essential hypertension. Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao. 1997; 22: 497-9.
Rif: R. Pugliese
e-mail: [email protected]
Sessione: E’ la tecnologia il domani della medicina?
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA:
LA NECESSITÀ DI UNA SCUOLA PER LA DIFFUSIONE DELLA METODICA
R. Pugliese, I. Scandroglio, D. Maggioni, C. Ferrari, S. Di Lernia, A. Costanzi, F. Sansonna, F.
Colombo, G. Ambrogi, M. Boniardi, A. Arriciati, C. Magistro, R. Rapetti, I. Pauna, P. De Martini,
S. De Carli
Chirurgia Generale 1 e Videolaparoscopica – Istituto Lombardo Chirurgia Avanzata MiniInvasiva Ospedale Niguarda – Cà Granda – Milano
INTRODUZIONE
La chirurgia laparoscopica fino ad oggi confinata agli interventi gold standard (colecistectomia,
ernie inguinali e di parete addominale, ernie dello iato esofageo, surrene) si sta diffondendo
anche nell'ambito di interventi di chirurgia maggiore e patologie oncologiche (colon-retto,
esofago, stomaco, milza, rene, pancreas). La learning curve dei procedimenti laparoscopici è
più lunga che in chirurgia open.
METODI
Presso la S.C. di Chirurgia Generale e Videolaparoscopia dell'Ospedale Niguarda nel 2004
sono stati eseguiti da 26 chirurghi 2040 interventi chirurgici, 600 dei quali in urgenza e 418 in
regime di day hospital. Sono state eseguite complessivamente 440 procedure laparoscopiche.
Scopo di questa analisi retrospettiva è analizzare le procedure laparoscopiche per tipo di
intervento e per operatore.
RISULTATI
Nel 2004 le casisitiche operatorie per patologia, includendo gli interventi in urgenza,
comprendono 215 colecistectomie laparoscopiche su un totale di 265 colecistectomie (81%),
83 resezioni colo-rettali su un totale di 178 (47%), 23 gastroresezioni laparoscopiche su un
totale di 68 (34%), 10 splenectomie laparoscopiche su un totale di 26 (38%), 5 resezioni
pancreatiche su un totale di 14 (35%).
Complessivamente sono stati eseguiti 153 interventi di chirurgia laparoscopica avanzata e 287
interventi di chirurgia laparoscopica di base.
I chirurghi coinvolti nell'utilizzo delle procedure laparoscopiche sono 3 chirurghi esperti di
chirurgia laparoscopica avanzata (70 procedure laparoscopiche annuali ciascuno), 2 tutors di
chirurgia laparoscopica di base (colecistectomia e parete addominale) in formazione per la
chirurgia laparoscopica avanzata (37 interventi laparoscopici/anno) e 8 chirurghi in stadi diversi
di training sulla chirurgia laparoscopica di base che hanno eseguito ciascuno una media di 15
interventi laparoscopici.
Il basso tasso di conversioni durante colecistectomia laparoscopica (5%) in considerazione
dell'elevato numero di interventi eseguiti in urgenza (42 pari al 19.5%) è indice di diffusione
adeguata della metodica
DISCUSSIONE
La chirurgia laparoscopica richiede un training graduale che consenta l'esecuzione di interventi
gold standard ben codificati con estrema sicurezza prima di intraprendere interventi di chirurgia
avanzata spesso non ancora considerata gold standard. La tecnica chirurgica impiegata
nell'affronto degli interventi è la stessa, cambia l'approccio che è fonte di vantaggi per il
paziente, legati alla mininvasività che si riflette non soltanto in beneficio estetico e di parete ma
soprattutto biologico-immunitario in conseguenza della ridotta esposizione viscerale.
A fronte di una sofisticazione della tecnologia impiegata che richiede una adeguata conoscenza
delle metodiche impiegate, l'apprendimento della chirurgia laparoscopica è favorito dalla
magnificazione della visione diretta in corso di intervento e dalla possibilità di seguire la
procedura in video in maniera interattiva da parte di una platea di chirurghi.
Esistono inoltre sistemi di training su modelli virtuali e animali che consentono di affinare la
tecnica.
I principi fondanti una scuola di chirurgia laparoscopica sono però la possibilità di eseguire tutti
gli interventi nel centro di insegnamento, da quelli di base a quelli avanzati e la referenzialità del
chirurgo in training ad un tutor esperto in caso di necessità durante l’intervento eseguito come
primo operatore
Rif.: L. Zagra
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Sessione: E’ la tecnologia il domani della medicina?
L’ESPERIENZA DEL REGISTRO ORTOPEDICO PROTESICO LOMBARDO
L. Zagra*, R. Giacometti Ceroni*, G. Mineo**, M. Dell’Oca°, M. Amigoni°°, C. Zocchetti°°°
* Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano
** Università degli Studi di Milano, Dipartimento Scienze Cliniche L. Sacco
° UO Programmazione DG Sanità Lombardia
°° Commissario Straordinario ASL, Provincia di Milano 1
°°° Dirigente Osservatorio Epidemiologico DG Sanità Lombardia
INTRODUZIONE
Ogni anno in Italia vengono impiantate oltre 75.000 protesi d’anca, con un incremento nel
triennio 1999-2002 del 14% ed una spesa per il Sistema Sanitario Nazionale di oltre 550 milioni
di Euro per il trattamento chirurgico e di circa 300 milioni di Euro per la riabilitazione (dati
Ministero della Salute – Istituto Superiore di Sanità). In Lombardia, nell’anno 2003 gli impianti
d’anca sono stati 15441, comprendenti protesi totali, protesi parziali (cefaliche e bipolari) e
revisioni. Le indicazioni a questo intervento comprendono: l’artrosi primaria o secondaria
dell’anca, le fratture mediali del collo del femore di pazienti non giovani, alcuni casi oncologici.
E’ emersa la necessità anche per la Regione Lombardia di disporre di uno strumento che
consenta di valutare i risultati degli interventi eseguiti, allo scopo sia di verificare la
soddisfazione da parte dei pazienti sia di ottimizzare i costi. L’esperienza internazionale ha
dimostrato che lo strumento più adeguato per raggiungere questo scopo è il registro degli
impianti protesici.
METODI
Con un registro si intende:
A. registrare la totalità delle protesi impiantate in una determinata zona geografica e la loro
evoluzione nel tempo,
B. elaborare le curve di sopravvivenza delle protesi,
C. eventualmente conoscere i costi delle diverse protesi e i prezzi pagati dalle varie aziende.
Questo dato consente :
1. di confrontare differenti impianti fra di loro, al fine di valutarne l’efficacia,
2. di paragonare i risultati ottenuti da diverse unità operative con uno stesso impianto, al fine di
valutarne l’efficienza.
La conoscenza di questi dati ha consentito, ad esempio in Svezia, di segnalare protesi
particolarmente poco efficaci, così come di proporre corsi di aggiornamento professionale agli
operatori dei reparti apparentemente meno validi. A seguito di questa politica il numero delle
revisioni (reimpianti) è sceso ai valori percentuali più bassi del mondo. Questo dato è molto
importante, perché le revisioni hanno un elevato costo sia per la sanità pubblica sia, in quanto a
disagi patiti, per il paziente.
REGISTRO LOMBARDO
Dal 1997 la Regione Lombardia ha deciso di integrare la quota DRG “in cambio di informazioni”
relative alle protesi impiantate. A questo scopo furono identificati una serie di dati minimi
essenziali per registrare ogni impianto. Questi dati fanno parte di un tracciato record messo a
punto dalla Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia. Le informazioni relative alla
protesi sono poi collegate alla SDO del paziente, in questo modo l’impianto viene univocamente
identificato e può essere seguito all’interno della Regione. Periodicamente questi dati
affluiscono alla Direzione Generale della Sanità dalle diverse strutture accreditate dove si
eseguono gli interventi.
Nel 2004 è stato istituito presso l’Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano, il registro delle protesi
della Regione Lombardia, ROLP (Registro Ortopedico Protesico Lombardo), con una
convenzione tra la Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia, l’Università degli Studi
di Milano e l’Istituto Ortopedico Galeazzi.
Il ROLP dispone dei dati relativi a tutte le protesi d’anca impiantate in Lombardia (sia primi
impianti che revisioni) a partire dal 1 gennaio 1998.
I dati dei nuovi impianti vengono trasmessi dalla DGS della Regione con scadenza
quadrimestrale su supporto informatico e comprendono:
• Identificazione univoca del paziente
• Classe di protesi
• Lato
• Varie componenti della coppa e dello stelo (presenza di cemento, viti, modularità)
• Dati merceologici (con il codice delle singole componenti)
Il collegamento con la SDO consente di completare ed incrociare il dato con:
• Diagnosi e condizioni secondarie
• Tipologia dell’intervento
• Gravità della lesione in caso di reimpianto
Si possono così conoscere tutte le protesi impiantate e quali sono quelle sostituite all’interno
della Regione attraverso il dato della revisione e i successivi ricoveri riguardanti lo stesso
paziente.
Sul modello svedese, questo tipo di registro annota quindi un dato molto semplice: la presenza
in sede della protesi o meno, la rimozione dell’impianto costituisce il fallimento (“end-point”). Il
metodo è semplice, ma realisticamente l’unico praticabile su grandi casistiche e non implica un
aggravio di lavoro per il chirurgo. Questo permetterà di ottenere le curve di sopravvivenza degli
impianti e di analizzare le cause di fallimento.
DISCUSSIONE
Un registro protesico ortopedico richiede anni di raccolta dati per arrivare a conclusioni.
Il lavoro che sta proseguendo dimostra come, dalla collaborazione tra l’istituzione sanitaria,
l’Università e i professionisti, possa nascere un’opera di utilità comune per il sistema, i pazienti
e la comunità scientifica.