Corso di formazione
per il personale tecnico e sanitario AUSL 2 Lucca
AUDIT e Morbidity & Mortality Review
Dr. Lucia Tanganelli
[email protected]
U.O. ONCOLOGIA
Dipartimento Oncologico
Evidence based medicine (EBM)
La evidence-based medicine è l’integrazione di:
•
•
•
eccellente letteratura scientifica
esperienza clinica
esigenze dei pazienti
Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-Based Medicine:
How to Practice and Teach EBM. London: Churchill Livingstone; 2000.
Evidence based medicine (EBM)
I bravi medici utilizzano sia la propria esperienza che la
migliore letteratura disponibile, e nessuna delle due da
sola è suffficiente
La migliore evidenza della letteratura può essere
inapplicabile o inappropriata per il singolo paziente
Senza la migliore evidenza della letteratura il medico
non è aggiornato
qualche definizione …
Le linee guida sono raccomandazioni di comportamento
clinico, elaborate mediante un processo di revisione
sistematica della letteratura e delle opinioni di
esperti, con lo scopo di aiutare i medici e i pazienti a
decidere le modalità assistenziali più appropriate in
specifiche situazioni cliniche
I protocolli sono schemi di comportamento predefiniti
e vincolanti
Si dicono invece percorsi diagnostico-terapeutici gli
adattamenti delle linee guida alle situazioni locali, con
le loro specifiche caratteristiche organizzative e
gestionali
la clinical governance…
il concetto di GC può essere riferito sia alla
definizione, mantenimento e verifica della qualità
clinica, sia ai meccanismi di responsabilizzazione,
gestione e governo dei processi assistenziali
Position Statement GIMBE®: Il Governo Clinico nelle Aziende Sanitarie Versione 1.2 del 25 marzo 2007
Evidence-based
practice
CME, professional
training, accreditation
Information and data
management
AUDIT
CLINICO
clinical
governance
Practice guidelines
and care pathways
Staff management
Health technology
assessment
Consumer
involvement
Risk
management
Audit
•
Audit : s. (amm.) verifica, revisione contabile;
controllo del bilancio
•
audit clinico : Iniziativa condotta da clinici che
cerca di migliorare la qualità e gli outcomes
dell’assistenza attraverso una revisione tra pari
strutturata,per mezzo della quale i clinici
esaminano la propria attività e i propri risultati in
confronto a standard espliciti e la modificano se
necessario
(National Health Service Executive, 1996)
Segnalazione evento
Operatore sanitario
direttamente interessato
Scheda di registrazione
Raccolta segnalazione
Facilitatore di
riferimento
Scheda di analisi
Valutazione e analisi della
segnalazione
Indice di priorità
M&M Review
Audit clinico
Archiviazione
Facilitatore di
riferimento
Direttore di UO
Facilitatore di
riferimento
Direttore di UO
Supporto GGRC
Supporto GGRC
Risk manager
Raccolta nomi
partecipanti
Alert report
Report periodico
Azioni di
miglioramento
a livello di UO
Valutazione eventi
GGRC
Diffusione aziendale,
invio al GGRC
regionale
Azioni che
necessitano del
supporto della
Direzione Sanitaria
Az miglioramento liv GGRC,Risk manager,
aziendale
Direzione Sanitaria
GGRC,Risk manager,
Direzione Sanitaria
GGRC,Risk manager, Alert report
Direzione Sanitaria aziendale
…
Audit: livelli di programmazione ed
attuazione
•
Nazionale / Regionale
( condotto da medici specialisti del settore effettua
confronti rispetto a sperimentate tecniche di
settore)
• Aziendale/ Singolo reparto o servizio
(si focalizza sull’assistenza direttamente erogata)
Tipologie di audit
•
esterno:
Il lavoro viene valutato da un “corpo” di persone
estranee e di formazione diversa (visita ispettiva)
• interno:
Il singolo od il gruppo sottopongono a revisione il
proprio lavoro ( miglioramento condiviso)
• revisione tra pari:
Valutazione da parte di professionisti della stessa
specialità e condizioni di lavoro simili
(motivazione al miglioramento secondo norma o indirizzo)
Clinical Audit
E’ un audit: un processo finalizzato alla revisione di
eventi significativi, avente per obiettivo l’identificazione
delle criticità organizzative e le relative ipotesi di
miglioramento
È una revisione tra pari, interdisciplinare ed
interprofessionale
E’ un momento di approfondimento e confronto
strutturato, realizzato con il supporto di tecniche
specifiche; si conclude con un alert report, documento
riassuntivo dell’analisi e delle ipotesi di miglioramento
Decreto Regione Toscana n. 6604 del 22/11/05
National Institute for Clinical Excellence. Principles for best practice in clinical audit.
Oxford: Radcliffe MedicalPress, 2002.
Le fasi del processo di Audit
A.
Analisi
approfondita
del
caso
tramite
intervista/colloquio con il segnalatore.
B. Analisi della documentazione clinica (copia della
cartella clinica, infermieristica, terapeutica, …)
C. Preparazione delle scheda di analisi
(FMEA, FMECA,RCA, …).
D. Contatto diretto o telefonico con gli operatori
coinvolti nel caso.
E. Selezione dell’esperto e degli standard, Linee guida,
evidenze da portare in Audit.
Le fasi del processo di Audit
F.
G.
H.
I.
L.
Convocazione scritta all’Audit.
Discussione in Audit
Stesura del Report finale
Cambiamenti della realtà lavorativa
Valutazione del miglioramento (se) ottenuto
Chi promuove e chi partecipa
all’Audit Clinico?
L’opportunità di effettuare un Audit Clinico può essere
suggerita da un qualsiasi Professionista coinvolto in un
caso significativo
L’Audit clinico è promosso dal Facilitatore all’interno di
ciascuna struttura semplice o complessa, previa
informazione al Direttore di struttura, con il supporto
del gruppo di lavoro e del Referente per la Gestione del
Rischio Clinico
Agli incontri di Audit sono tenuti a partecipare tutti gli
operatori direttamente coinvolti nella gestione del caso
oggetto d’analisi oltre ad eventuali esperti anche esterni
Decreto Regione Toscana n. 6604 del 22/11/05
La valutazione del caso segnalato
Il gruppo di gestione del rischio clinico effettua:
1. Una valutazione di fondatezza della proposta
•Criticità dell’oggetto in questione
•Vincoli normativi o legislativi esistenti
•Lo stato dell’arte in materia
2. Una valutazione di opportunità della proposta
•Disponibilità e vincoli organizzativi della
struttura e dei professionisti coinvolti
Obiettivi dell’audit clinico
•
•
•
•
•
Favorire cambiamenti e miglioramenti nella pratica
clinica
Aumentare la qualità complessiva delle prestazioni
Assicurare il sostegno ai clinici
Rappresentare un importante processo formativo
educativo
Valutare le performance sotto il profilo di
efficienza, efficacia, adeguatezza, qualità tecnico
scientifica
Obiettivi dell’audit clinico
• Individuare le condizioni che hanno favorito un errore
medico
• Risoluzione di un problema di malpractice
• Far fronte a carenze organizzative (conoscenze,
strumenti, procedure)
• Ridurre l’eccessiva variabilità dei comportamenti
Oggetto della verifica
• Il percorso del paziente all’interno della struttura
• L’adeguatezza delle decisioni prese dai medici in
relazione alle condizioni cliniche della paziente
• L’efficacia del coordinamento tra le diverse figure
professionali che hanno gestito il caso
[Tool: metodo FMEA]
Il report finale (alert report)
• Breve descrizione del caso, eliminando tutti i
riferimenti che possono circostanziarlo o farlo
identificare
• Riferimento ad eventuali documenti utilizzati per la
discussione del caso (LG, protocolli, ecc.)
• Criticità individuate
• Piano d’azione con raccomandazioni ed individuazione
delle responsabilità (interne al gruppo ma anche
esterne)
• Deve essere indirizzato al Referente aziendale per la
Gestione del Rischio Clinico e condiviso con il
Responsabile di U.O. (se non presente all’Audit)
Titolo Report
Descrizione
annalizzato/i
Tipo d’evento/i
Oggetto della revisione
evento/i Riportare la descrizione sintetica
dell’evento
Evento sentinella, evento avverso,
problema organizzativo
Fonte della segnalazione Segnalazione spontanea, Osservatorio
medico-legale, URP, mass media, o
altro
Motivazione
Esplicitare le ragioni per cui si è
approfondimento
deciso
di
procedere
all’analisi
mediante Audit Clinico approfondita dell’evento/i
GRC
Standard di letteratura, Elencare i documenti scientifici o
protocolli o linee guida di organizzativi impiegati nell’analisi
riferimento impiegati
Tecniche
impiegate
di
analisi FMEA, RCA, o altro
Analisi dell’evento/i
Riportare la scheda di sintesi della
revisione che contenga almeno le
criticità
rilevate
nell’analisi
dell’evento/i
Ipotesi di miglioramento
Indicare le ipotesi di miglioramento
proposte per far fronte a ciascuna
criticità rilevata. Definire almeno i
livelli
di
competenza
per
l’attuazione delle azioni, le priorità
ed i risultati attesi.
Realizzare il cambiamento
A. Selezionare le priorità
B. Impostare le azioni di cambiamento: tempi, modi,
responsabilità
C. Implementare il cambiamento:
• Definizione dei ruoli professionali in rapporto
alle azioni mediche
• Aree di discussione per la diagnosi con gli
altri specialisti
• Comunicazione fra reparti
• Comunicazione con il territorio
Valutare il cambiamento
1. Valutazioni periodiche sulla base di indicatori coerenti
con il modello teorico
• Tempi di diagnosi dal momento dell’ingresso
all’intervento chirurgico
• Eventi sentinella (diagnosi tardive, decessi in fase
post-operatoria)
• Congruenza degli esami rispetto alla diagnosi finale
2. Valutazione della soddisfazione dell’utente
• Indagini a campione mediante questionario
• Interviste in fase di dimissione
Morbidity and Mortality Review
• La rassegna di mortalità e morbilità è un’iniziativa
periodica, a cadenza almeno mensile, che si svolge a
livello di struttura semplice o complessa, dove si
discutono casi la cui gestione è risultata
particolarmente difficile e che hanno avuto un esito
inatteso di mortalità o morbilità.
Morbidity and Mortality Review
• Conferenza strutturata al fine di individuare gli errori
medici in modo da imparare da questi per migliorare la
qualità dell’assistenza prestata
• Gli scopi dell’M&M sono: incrementare il sapere e
ridurre gli errori
Morbidity and Mortality Review
• Si svolge principalmente a livello di unità operativa e
può essere condiviso con tutte le unità operative che
ne possono essere interessate .
• Il facilitatore discute il caso segnalato insieme ad
altri casi simili: obiettivo principale della M&M Review
è mantenere, da parte degli operatori, una attenzione
costante sui livelli di rischio insiti nel sistema.
Esempio di un percorso
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Prima visita
Programmazione esami, da noi e in altre sedi
Seconda visita
Seconda opinione
Impianto CVC
Ciclo di terapie, in day hospital oncologico, in
radioterapia, terapie locali
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