UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA
E METODOLOGIA CHIRURGICA
(Prof. Roberto Giardino)
Malattie
della mammella
Fisiopatologia
Aspetti semeiologici
Clinica
Richiami di Anatomia
Ghiandola esocrina
di tipo tubulo-alveolare composto
Componente epiteliale
(lobuli e dotti)
Componente stromale
(tessuto adiposo e tessuto connettivo)
La ghiandola nel suo insieme
è costituita da 15-18 lobi,ognuno
dei quali contiene più lobuli. Ogni
lobo è provvisto di un dotto
galattoforo principale che si apre
a livello del capezzolo
Vascolarizzazione della mammella
Venosa
Arteriosa
Rete superficiale tributaria di:
Giugulare esterna
Mammaria interna
Cefalica
Mammaria esterna
Rete sottocutanea addominale
Scapolare inferiore
Acromiotoracica
Intercostali
Rete profonda tributaria di:
Mammarie interne ed esterne
Epigastriche superiori
Toraco-epigastriche
Drenaggio linfatico della mammella
Rete linfatica superficiale
Raccoglie la linfa di buona parte della
mammella e drena nel cavo ascellare,
decorrendo nel tessuto sottocutaneo.
Rete linfatica profonda
Raccoglie la linfa degli
posteriori della mammella.
strati
Drena nel cavo ascellare, decorre
nella fascia del grande pettorale e
fra i muscoli grande e piccolo
pettorale
Modificazioni della ghiandola mammaria
in rapporto al ciclo mestruale
Le modificazioni della ghiandola in fase
premestruale (vasodilatazione, turgore)
possono ostacolare l’ esame clinico
Il momento migliore per eseguire
l’ esame clinico nelle donne in età
premenopausale è fra 5 e 10 gg.
dall’ inizio delle mestruazioni
Semeiotica della mammella: anamnesi ed esame obiettivo
Ispezione: conformazione generale
L’ esame clinico della mammella
deve essere sempre eseguito
sia in posizione eretta
che in posizione supina
Asimmetrie
Diffusa
Tumefazione
Localizzata
Semeiotica della mammella: esame obiettivo
Ispezione: tegumenti
Retrazioni
Eritemi
Cute a buccia d’ arancia
Ectasie venose
Semeiotica della mammella: esame obiettivo
Ispezione: areola e capezzolo
Secrezioni
Modalità (spontanea – provocata)
Aspetto (ematico, sieroematico, purulento....)
Provenienza (monoorifiziale - pluriorifiziale)
Retrazione del capezzolo
Secrezioni di vario tipo
(ectasia duttale)
Sanguinamento
Eczema con erosione
Semeiotica della mammella: esame obiettivo
Palpazione
Stazioni linfonodali
ascellari-sovraclaveari
Ghiandola
Caratteristiche del nodulo
Dimensioni
Consistenza
Mobilità
Dolorabilità
Spremitura
per la ricerca di
secrezioni provocate
Semeiotica della mammella: esami strumentali
Ecografia
Mammografia
Galattografia
Agoaspirato – Es.Citologico
In presenza o nel sospetto di lesione maligna, per stadiazione
Rx torace - scheletro
Scintigrafia
Tomografia Computerizzata (TC)
Risonanza Nucleare Magnetica (RNM)
PET-FDG
Processi infiammatori della mammella
Mastiti acute
-Neonatale
-Puberale
-Puerperale
Mastite periduttale
Mastite tubercolare
Mastite luetica
Mastite acuta
Frequente nel puerperio
10% delle donne che allattano
-ragadi del capezzolo
-ristagno di latte
In genere da Staphylococcus Aureus
Sintomatologia
Dolore, arrossamento della cute, edema,
secrezione purulenta dal capezzolo, febbre
Possibile evoluzione verso l’ascessualizzazione
Trattamento
Fondamentale evitare il ristagno di latte
Antibioticoterapia
In presenza di ascesso
incisione chirurgica e drenaggio
Ectasia duttale – Mastite periduttale
L’ectasia dei grossi dotti escretori retroareolari
con ristagno di secreto è una condizione frequente
dopo la quarta decade di vita.
Mastite periduttale o plasmacellulare
Patologia infiammatoria cronica con episodi ricorrenti
Arrossamento- edema cutaneo paraareolare
Secrezione verdastra, sierosa, sieroematica o ematica
abitualmente pluriorifiziale
Possibile cronicizzazione ed evoluzione fibrotica
D.D. con carcinoma della mammella !
Terapia
Antibiotici – Eventuale drenaggio di raccolte ascessuali
Resezione dei dotti retroareolari
L’ exeresi è indicata anche per es. istologico
ed esclusione di lesione neoplastica
Processi displasici
Displasie mammarie - Classificazione anatomo-patologica
Iperplasia epitaliale
duttale
lobulare
Adenosi
Cisti solitaria
Malattia fibrocistica
Processi displasici: la mastopatia fibrocistica
Rappresenta la più frequente lesione della mammella
Maggiore incidenza fra 30 e 50 anni
Ipotesi etiopatogenetiche
Squilibrio ormonale da alterazione del rapporto estrogeni/progestinici
Eccesso di estrogeni
Aspetti anatomo-patologici
Iperplasia dell’ epitelio duttale o lobulare
Aumento della componente stromale
Cisti multiple di dimensioni variabili
Angolature e restringimenti dei dotti
Atrofia epiteliale, aspetti papillari
Aspetti infiammatori (da rottura delle cisti)
Assenza di mitosi e atipie cellulari
Mastopatia fibrocistica: aspetti clinici
Aumento di volume di una o entrambe le mammelle in fase premestruale
con dolenzia di vario grado
Presenza di formazioni nodulari multiple
Esami Strumentali
Mammografia
Ecografia
Agoaspirato con es. citologico
La mastopatia fibrocistica non rappresenta di per sè una condizione preneoplastica
TUTTAVIA
il riscontro di iperplasia epiteliale atipica impone stretto controllo clinico-mammografico.
Inoltre mastopatia e cancro possono coesistere nella stessa mammella
e creare difficoltà diagnostiche.
Pertanto un atteggiamento di prudenza è obbligatorio
Trattamento
Progestinici - Antiinfiammatori
Escissione ed es.istologico dei noduli sospetti
Neoplasie della mammella
Benigne
Adenomi semplici
Fibroadenoma
Papilloma intraduttale
Tumore filloide benigno
Maligne
Carcinomi
Cistosarcoma filloide
Sarcoma stromale
Linfomi primitivi
Melanoma cutaneo
Fibroadenoma della mammella
Tumore benigno a componente epiteliale e stromale
Frequente in età giovanile
Multiplo e bilaterale nel 15% dei casi
Aspetti anatomopatologici
Proliferazione del tessuto epiteliale dei dotti
e del tessuto connettivo
Prevalente componente epiteliale
fibroadenoma intracanalicolare
Prevalente componente connettivale
fibroadenoma pericanalicolare
Sintomatologia
Formazione nodulare mobile, indolente,
a limiti netti e superficie liscia, 1-10 cm Ø
Assenza di alterazioni della cute e del capezzolo
Fibroadenoma della mammella: principi di trattamento
Indicazioni all’intervento
Incertezza diagnostica
Lesioni a rapido accrescimento
Lesioni di dimensioni tali da causare problemi estetici
o psicologici
Età > 35 anni
Intervento chirurgico
Enucleazione
Papilloma intraduttale
Insorge dalla parete dei dotti galattofori
subareolari. Si accresce nel lume che
diventa ectasico e poi cistico
Possono essere presenti gradi diversi di
atipia cellulare
Tuttavia il papilloma solitario raramente
evolve in ca. papillifero, che è invece
più frequente nelle papillomatosi diffuse
Sintomatologia
Secrezione sieroematica spontanea o provocata
dal capezzolo (d.d. con ca. papillifero)
Difficilmente massa palpabile
Diagnosi
Esame citologico del secreto
Galattografia
Trattamento chirurgico
Galattoforectomia
Tumore filloide - Cistosarcoma
Origina da un fibroadenoma mammario
di tipo peri o intracanalicolare
Massa di grosse dimensioni che talora
infiltra il muscolo sottostante
Raramente invade i linfonodi ascellari
La variante maligna (cistosarcoma)
può dare metastasi a distanza
Il carcinoma della mammella
Epidemiologia
E’ la principale neoplasia maligna nella donna.
Raro prima dei 25 anni, presenta un incremento costante
dopo i 40 anni con due picchi fra i 45-50 anni e 60-65 anni
Nei paesi occidentali presenta una costante tendenza all’ aumento
In Italia una donna su 13 sviluppa un cancro della mammella,
con una incidenza di 28.000 nuovi casi all’ anno
e una mortalità di 8000 donne all’ anno
Epidemiologia del carcinoma della mammella
Distribuzione geografica
Carcinoma della mammella: fattori di rischio
Età > 30 anni
Familiarità (probabilità doppia se già presente in consanguinei di 1°grado)
Razza bianca
Menarca < 12 anni, menopausa > 50 anni
Prima gravidanza dopo i 30 anni, nulliparità
(fattore di protezione l’ allattamento per complessivi almeno 36 mesi)
Obesità – dieta ricca di grassi
Fumo – Alcol
Carcinoma nella mammella controlaterale
Iperplasia epiteliale duttale atipica
Fattori genetici (gene BRCA1 cromosoma 17, gene BRCA2 cromosoma 13)
Carcinoma della mammella: storia naturale
Lunga fase preclinica
il tempo necessario perché si raggiunga
una massa palpabile
di 1 cm è stimato in 8 anni
In questo intervallo la mammografia
può consentire una diagnosi precoce
Storia naturale
La diffusione della malattia avviene a tre livelli
LOCALE
interessa progressivamente il parenchima vicino, i dotti
e le vie linfatiche circostanti
REGIONALE
coinvolgimento dei linfonodi ascellari e della catena
mammaria interna
A DISTANZA
polmone, scheletro, fegato, ossa, cervello, pleura ecc.
Carcinomi della mammella: classificazione AJCC
(American Joint Committee on Cancer)
Non invasivi
Duttale in situ
Lobulare in situ
Invasivi
Duttale infiltrante
Lobulare infiltrante
Midollare
Mucinoso
Papillare
Tubulare
Indifferenziato
Squamoso
Adenoideo-cistico
Secretorio
Cribriforme
Infiammatorio
Malattia di Paget del capezzolo
Carcinomi in situ della mammella
Carcinoma duttale in situ
Origina dall’epitelio dei dotti
Nel 40% dei casi evolve in ca.infiltrante
E’ pluricentrico
Presenza di microcalcificazioni.
Spesso diagnosi casuale su materiale
asportato per patologia benigna
L’ invasione dei linfonodi avviene
nell’ 1% dei casi- Prognosi buona
Carcinoma lobulare in situ
Multicentrico nel 70% dei casi e bilaterale nel 30%
Spesso reperto casuale su materiale asportato per
patologia benigna o maligna.
In 1/3 dei casi evolve verso la forma invasiva
Aspetti differenziali nei carcinomi in situ della mammella
Lobulare
Duttale
Presentazione
Reperto accidentale
Microcalcificazioni
Palpazione
Negativa
A volte nodulo
Età alla diagnosi
Soprattutto
premenopausa
Ogni età
Sede
Bilaterale
Unilaterale
Rischio successivo ca.
Aumentato entrambe
le mammelle
Omolaterale maggiore
di controlaterale
(da G. Bonadonna)
Carcinoma duttale infiltrante
Rappresenta il 70-80% delle forme di ca mammario
Macroscopicamente si presenta di colorito biancastro
a margini irregolari e strie che si irradiano al
tessuto circostrante. Consistenza duro-lignea,
stridente al taglio
Carcinoma lobulare infiltrante
Rappresenta l’ 8-15% dei ca mammari
Origina dalle cellule degli acini e
dai piccoli dotti terminali
Nel 6% circa dei casi è associato
al carcinoma duttale infiltrante
Carcinoma midollare
5% dei carcinomi mammari
Nodulo circoscritto molle
di grosse dimensioni
più frequente ai quadranti superiori
Prognosi più favorevole
Carcinoma mucinoso (2%)
A lento accrescimento, può
raggiungere dimensioni voluminose
Compare in età più avanzata
Carcinoma tubulare (1%)
Ben differenziato, scarsa tendenza
alla metastatizzazione, prognosi migliore
Carcinoma papillare infiltrante
Raro (< 2% dei casi), è l’ evoluzione
della forma papillare non infiltrante
Più frequente in post menopausa
prognosi abbastanza favorevole
Distribuzione del carcinoma della mammella
secondo la sede anatomica
14-15%
45-46%
22-25%
2-5%
7-10%
Carcinoma della mammella: vie di diffusione metastatica
Linfonodi ascellari
Via linfatica
Linfonodi ascellari omolaterali
Linfonodi sopraclaveari
Linfonodi della catena mammaria interna
Via ematica
Scheletro
Polmone
Fegato
Cervello
Rene
Ovaio
Surrene
Tratto gastroenterico
I Livello
inferiormente al muscolo grande pettorale
II livello
superiormente al piccolo pettorale
III livello
apice dell’ ascella
A fini prognostici il numero di linfonodi
interessati è più importante del loro
livello topografico
Carcinoma della mammella: manifestazioni cliniche
In oltre l’ 80% dei casi il sintomo iniziale è rappresentato da un nodulo
non dolente scoperto dalla stessa paziente
Caratteristiche del nodulo neoplastico
Consistenza aumentata o francamente duro - non dolente
margini scarsamente delimitabili - mobile o fisso ai tessuti sottostanti
Altri segni
Retrazione del capezzolo
Retrazione della cute
Edema cutaneo
Cute a buccia d’ arancia
Secrezione ematica dal capezzolo (non frequente)
In fase avanzata
Noduli cutanei satelliti
Ulcerazione - Infezione
Malattia di Paget del capezzolo
Colpisce donne fra i 40 e i 60 anni
1-4% dei tumori della mammella
Lesioni eczematose del capezzolo con
prurito, bruciore e sanguinamento.
La lesione è dovuta a carcinoma duttale in situ
o a carcinoma duttale infiltrante
localizzato ne dotti escretori in prossimità
del capezzolo, con successiva invasione
neoplastica della cute
Istologicamente presenza di
cellule tumorali di Paget
a livello del capezzolo
Mastite carcinomatosa
A rapida comparsa. si osserva frequentemente
in giovani donne con mammelle voluminose
durante la gravidanza e l’ allattamento
La mammella si presenta in toto aumentata
di volume, con edema, arrossamento,
congestione venosa e linfatica
Precoce diffusione ai linfonodi ascellari
e sovraclaveari e metastasi a distanza
Prognosi particolarmente severa
Carcinoma della mammella: indagini strumentali
Mammografia
Segni radiologici
Opacità a contorni sfumati e sfrangiati
Area di distorsione della normale struttura
parenchimale
Microcalcificazioni
La mammografia permette di riconoscere
lesioni di dimensioni inferiori al centimetro
non rilevabili all’ esame clinico.
Applicata sistematicamente nei programmi
di screening del cancro della mammella
consente diagnosi precoci
in pazienti asintomatiche.
Tuttavia vi sono tumori non
riconoscibili all’ indagine mammografica
Carcinoma della mammella: indagini strumentali
Ecografia
Complementare alla mammografia,
rispetto alla quale ha minore
sensibilità ma maggiore specificità
Rappresenta una guida per le
procedure interventistiche
(agobiopsia – posizionamento
di reperi in lesioni non palpabili)
Agoaspirato – Biopsia
L’ esame patologico del tessuto neoplastico può essere effettuato
mediante
agobiopsia percutanea
biopsia chirurgica (incisionale – escissionale)
Il mammotome
Recentemente introdotto nella diagnostica senologica
il mammotome consente di eseguire prelievi bioptici mirati
sotto guida radiologica o ecografica, su lesioni clinicamente
non rilevabili, con un procedimento di tipo stereotassico.
Consente anche il posizionamento
di reperi per il successivo intervento
I recettori ormonali nel cancro della mammella
Sul tessuto neoplastico possono essere ricercati
i recettori ormonali per gli estrogeni ed il progesterone
La presenza di recettori può essere considerata
un indice del grado di differenziamento cellulare
offrendo indicazioni per l’ ormonoterapia
La prognosi nei casi di ca. RE+ sembra essere migliore
Carcinoma della mammella: stadiazione clinica
Classificazione secondo il
T(umor)N(odes)M(etastasis)
T0= Non segni del tumore primitivo
Tis= Carcinoma in situ
T1= tumore < 2 cm di diametro senza interessamento della cute e
dei piani profondi (fascia del grande pettorale)
T2= tumore fra 2 e 5 cm
T3= tumore superiore ai 5 cm
T4= infiltrazione e ulcerazione cutanea e/o aderente ai piani profondi
N0=
N1=
N2=
N3=
linfonodi
linfonodi
linfonodi
linfonodi
ascellari
palpabili
palpabili
anche in
non palpabili
ma non aderenti
e aderenti
altre sedi
M0= non presenza di
metastasi viscerali
M1= presenza di metastasi
viscerali
La stadiazione del tumore secondo il TNM è
indispensabile per la valutazione terapeutica e prognostica.
Carcinoma della mammella: stadiazione clinica
STADIO
T
N
M
0
Tis
N0
M0
I
T1
N0
M0
IIA
T0
N1
M0
T1
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1 o N2
M0
T4
ogni N
M0
ogni T
N3
M0
ogni T
ogni N
M1
IIB
IIIA
IIIB
IV
Fattori prognostici negativi
Tumore
Sede
> 3 cm
centrale, QSI, QII
Invasione
della cute o della parete toracica
Invasione
di > 3 linfonodi
Infiltrazione
Carcinoma
Invasione
Rapida
capsula linfonodale
duttale o lobulare infiltrante
linfatica e/o venosa peritumorale
cinetica cellulare
Assente
recettività ormonale
Aneuploidia
Il trattamento della paziente con carcinoma della mammella
Terapia oncologica specifica
ad intento curativo
Chirurgia
Chemioterapia
Ormonoterapia
Radioterapia
Terapia palliativa
in fase avanzata
Trattamento sintomatico
Trattamento del dolore
Migliore qualità della vita
Carcinoma della mammella: interventi chirurgici
Tumorectomia + radioterapia
Quadrantectomia + svuotamento del cavo ascellare + radioterapia
Mastectomia sottocutanea
Mastectomie radicali modificate
-sec. Patey (asportato il piccolo pettorale)
-sec. Madden (risparmiati grande e piccolo pettorale)
Mastectomia radicale secondo Halsted
Interventi ricostruttivi post-mastectomia
Carcinoma della mammella: terapie complementari
Radioterapia
Chemioterapia
Endocrinoterapia
-sottrattiva
-additiva
Prognosi del cancro della mammella
Quando la neoplasia è localizzata alla mammella in assenza di metastasi
linfonodali la sopravvivenza a 10 anni raggiungere l’ 85-90%
In presenza di metastasi linfoghiandolari la sopravvivenza a 5 anni è
intorno al 40% e scende al 25% a 10 anni
Iter diagnostico
in presenza di
un nodulo della
mammella
Ruolo dell’educazione alla salute
nella diagnosi delle neoplasie della mammella
Nel 60% circa dei casi la scoperta
di un carcinoma mammario
viene fatta dalla paziente stessa.
L’ esecuzione periodica
dell’ autoesame del seno
deve essere
quindi raccomandata
I medici di medicina generale
e i medici specialisti
devono sentirsi impegnati
nel compito di formare le pazienti
a questa procedura
Carcinoma della
mammella maschile
Carcinoma della mammella maschile
Rappresenta l’ 1% di tutte le neoplasie mammarie
Fattori predisponenti
Alterato metabolismo estrogenico - S. Klinefelter
Ginecomastia - Assunzione di estrogeni
Età media 58-64 anni
Il rischio di ammalare aumenta con l’ età
Massa mammaria centrale, non dolente, fissa.
Secrezione ematica dal capezzolo – Ulcerazione
Metastasi linfoghiandolari ascellari sono presenti nel 50-60% dei casi
Trattamento
Mastectomia radicale + eventuale radioterapia e chemioterapia
Prognosi
In assenza di metastasi linfonodali a 5 anni sopravvivenza 80%
In presenza di metastasi linfonodali a 5 anni sopravvivenza 28-30%