IL GIORNALE ITALIANO DI
CARDIOLOGIA INVASIVA
N. 4 • 2011
INSUCCESSI, COMPLICANZE E RELATIVO
TRATTAMENTO
Francesco Maisano, Paolo Denti, Maurizio Taramasso, Micaela Cioni, Nicola Buzzatti,
Irina Arendar, Ottavio Alfieri, Giovanni La Canna, Antonio Colombo
Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare, Ospedale San Raffaele, Milano
Il trattamento standard dell’insufficienza mitralica (IM)
severa sintomatica è la terapia chirurgica(1). La MitraClip
(Abbott Vascular Inc. Menlo Park, CA, USA), è una
metodica transcatetere alternativa alla chirurgia per il
trattamento di pazienti ad alto rischio affetti da IM
degenerativa o funzionale. La metodica prevede l’impianto di una clip metallica ricoperta di Dacron per via
percutanea. Il trattamento con MitraClip è stato confrontato alla terapia chirurgica nello studio randomizzato Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study (EVEREST)(2). Lo studio ha dimostrato che, rispetto al trattamento endovascolare, la chirurgia è associata a maggiore
efficacia emodinamica (riduzione del grado di IM) ma al
prezzo di una più alta incidenza di eventi avversi periprocedurali.
Il vantaggioso profilo di rischio dell’intervento endovascolare ha favorito la diffusione della terapia con MitraClip in pazienti a rischio chirurgico elevato o inoperabili.
Tuttavia, la procedura di impianto di MitraClip si può
associare a complicanze periprocedurali che richiedono
pronta diagnosi e adeguato trattamento. Una lista di
potenziali complicanze associate alla procedura sono
riportate in Tabella I.
Nella presente trattazione verranno inoltre presentati alcuni casi clinici esemplificativi delle complicanze descritte.
Le complicanze riportate in Letteratura
Lo studio EVEREST(2) ha riportato un’incidenza globale
di eventi avversi a 30 giorni del 15% (27 su 180 pazien-
ti) cosi suddivisi: 2 (1%) pazienti deceduti prima della
dimissione, 4 casi di chirurgia emergente o urgente
(2%), 2 casi di stroke (1%), un caso di insufficienza
renale (0,5%), 2 casi di emorragia gastrointestinale che
ha richiesto intervento chirurgico (1%), 2 casi di fibrilTABELLA I
Complicanze vascolari
• ematoma e altre lesioni vascolari venose;
• pseudoaneurisma arterioso;
• tromboflebite.
Complicanze della puntura transettale e
dell’inserimento del sistema di rilascio
•
•
•
•
perforazione aorta, atrio sinistro, auricola;
emopericardio/tamponamento cardiaco;
mobilizzazione di elettrocatetere;
lacerazione del setto/difetto interatriale residuo.
Complicanze relative all’impianto di MitraClip
•
•
•
•
•
•
lacerazione dei lembi o di corde tendinee;
incarceramento della clip;
distacco parziale della clip;
embolizzazione della clip;
distorsione della valvola;
stenosi mitralica.
Complicanze generiche relative alla procedura
•
•
•
•
•
sindrome da bassa gittata periprocedurale;
endocardite;
stroke;
embolia polmonare;
complicanze relative all’impianto dell’anestesia generale
e monitoraggio;
• esposizione radiologica;
• patologia da mezzo di contrasto.
Indirizzo per la corrispondenza:
Francesco Maisano
Cardiochirurgia - Ospedale San Raffaele - Via Olgettina, 60 - 20132 Milano
Tel +39 02 26437111 - Fax +39 02 26437125
Email: [email protected]
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INSUCCESSI, COMPLICANZE
lazione atriale e 24 casi di trasfusione (13%).
Franzen et al.(3), in una casistica su 51 pazienti ad alto
rischio, hanno riportato un’incidenza del 3,9% di distacco parziale di clip (tutte accadute in pazienti con controindicazioni anatomiche secondo i criteri EVEREST),
del 3,9% di lesioni valvolari (rottura cordale), del 3,9%
di ematomi controlaterali (secondari a puntura arteriosa), del 2% di emorragie gastriche, del 3,9% di polmonite. Nessun paziente ha avuto stroke e nessun paziente ha
necessitato di intervento chirurgico in emergenza. In un
paziente è stato necessario ripetere la procedura.
Tamburino et al.(4) hanno riportato un’incidenza di 2
(6,4%) eventi avversi in una casistica di 31 pazienti ad
alto rischio: un caso di insufficienza renale e un tamponamento cardiaco intraprocedurale.
Pleger et al.(5) hanno riportato le complicanze in una
serie di 51 pazienti a rischio molto elevato (STS-score
medio 24): un caso (3%) di sanguinamento dell’accesso
venoso che ha necessitato di trasfusioni, un caso (3%) di
ventilazione artificiale prolungata, due casi di formazione di coaguli in atrio sinistro (6%) e un caso di delirio
postoperatorio, ma nessun caso di mortalità ospedaliera
o necessità di chirurgia emergente/urgente.
Complicanze relative all’accesso vascolare
La puntura venosa femorale è generalmente considerata
una manovra a basso rischio, tuttavia si può associare a
complicanze non sottovalutabili, soprattutto in considerazione delle dimensioni del sistema di rilascio. La procedura prevede l’inserimento di un sistema di rilascio di
dimensione 24F a livello dell’accesso vascolare e 22F a
livello dell’attraversamento del setto interatriale.
Nella nostra esperienza abbiamo osservato un caso di
sanguinamento arterioso da puntura venosa.
Una puntura bassa a circa 5 cm dal ligamento inguinale
è consigliabile in quanto si riduce il rischio di puntura
arteriosa in regione non comprimibile. Inoltre, specie
nei pazienti obesi, è consigliabile eseguire la puntura sotto guida radiologica, medialmente alla testa del femore.
Una volta ottenuto l’accesso, è opportuno incidere la
cute in modo da ridurre il rischio di eccessiva frizione e
conseguente kinking della guida metallica durante
l’inserimento del catetere guida (24F). Per la stessa
ragione è consigliato l’uso di guide di supporto come la
E
RELATIVO TRATTAMENTO
guida Amplatz Super Stiff per evitare lesioni vascolari e
del setto interatriale durante l’avanzamento del sistema.
La chiusura dell’accesso venoso può essere effettuata con
sistema di chiusura Prostar (prechiusura), o mediante
borsa di tabacco cutanea.
Complicanze relative
alla puntura transettale
La puntura transettale per l’impianto di MitraClip viene
eseguita in posizione superiore e posteriore della fossa
ovale per consentire una sufficiente distanza fra il punto
di passaggio transettale e l’anello mitralico e per garantire
la coassialità del sistema di rilascio rispetto all’asse lungo
del cuore. La puntura posteriore si può associare a perforazione se eseguita oltre i confini della fossa ovale. La perforazione si può anche verificare durante l’avanzamento
dell’ago o la manipolazione della guida di supporto
all’interno delle cavità cardiache.
Nella nostra esperienza abbiamo osservato un tamponamento cardiaco intraprocedurale secondario a perforazione dell’auricola durante le manovre di avanzamento
del catetere guida.
Il rischio di lesioni è mitigato dall’uso della guida ecografica(6) e dalla diligente manipolazione dei cateteri e
delle guide durante l’avanzamento dei dispositivi nelle
cavità. Per evitare lesioni, dopo la puntura transettale, è
consigliabile posizionare la guida di supporto nella vena
polmonare superiore sinistra, o in alternativa in atrio
sinistro (confezionando un ampio loop sulla guida).
L’attraversamento del catetere guida transettale deve
essere eseguito accuratamente sotto guida ecografica
(short-axis at the base), evitando le spinte smodate, e
attendendo che il dilatatore idrofilico avanzi spontaneamente ed entri in atrio sinistro. L’uso di forza eccessiva
durante questa fase può determinare lacerazione del setto interatriale o lesioni delle camere sinistre.
Complicazioni relative
all’impianto della MitraClip
L’impianto di MitraClip prevede una serie di manovre
standardizzate: allineamento del catetere all’asse lungo
del cuore, in corrispondenza del jet di rigurgito, apertura
della clip e orientamento dei bracci della clip perpendicolare rispetto alla rima di coaptazione, attraversamento
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IL GIORNALE ITALIANO DI
CARDIOLOGIA INVASIVA
della valvola, cattura dei lembi mediante retrazione del
delivery system, chiusura della clip e rilascio. La complicanza più comune è l’incarceramento della clip nell’apparato sottovalvolare. Questa complicanza è comunemente dovuta ad un imperfetto allineamento del sistema
di rilascio e a conseguente traiettoria trasversale della clip
durante l’attraversamento della valvola.
La MitraClip viene utilizzata per trattare valvole insufficienti in cui l’origine del jet è centrale, in una zona priva
di corde. Al contrario, la regione commissurale è ricca di
corde, e l’inserimento anche temporaneo della clip con i
bracci aperti in questa regione si può associare con incarceramento. L’incarceramento è anche conseguenza di
rotazioni della clip quando questa è gia avanzata in ventricolo. Infine può verificarsi quando, a causa di una
puntura anteriore, la clip tende ad avere una traiettoria
posteriore. In caso di incarceramento, la clip viene aperta
completamente fino a invertire i bracci, e retratta lentamente fino a liberarla dall’apparato sottovalvolare.
Caso 1: incarceramento della clip
Una donna di 78 anni già operata di sostituzione dell’aorta ascendente, giunge alla nostra attenzione per IM
severa da prolasso/flail dello scallop centrale del lembo
posteriore (P2) con moderata ipertensione polmonare
(PAPs 50 mmHg) e FE 64%.
In considerazione dell’elevato rischio del reintervento cardiochirurgico e dell’età della paziente si era pianificata una
procedura di MitraClip. Durante vari tentativi di posizionamento della clip il sistema è rimasto intrappolato nell’apparato sottovalvolare, con un peggioramento dell’IM
ed un ulteriore aumento della pressione polmonare, per
cui si procedeva a sostituzione della valvola con bioprotesi.
Il decorso postoperatorio è stato complicato da sanguinamento che ha richiesto revisione chirurgica e da successiva revisione per mediastinite. La paziente è deceduta 9 giorni dopo la procedura per shock settico.
La lacerazione di lembi o di corde è un evento relativamente raro e può essere secondario ad un incarceramento o ad una manipolazione con eccessiva forza del sistema di rilascio, particolarmente in fase di cattura. Il
rischio è più elevato in pazienti con deficienza fibroelastica o in pazienti con patologia funzionale e severa
restrizione del movimento dei lembi.
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Raramente, in caso di lesioni organiche, è possibile
ovviare mediante l’impianto di una clip a livello della
lacerazione iatrogena.
Non frequentemente, in caso di lesione iatrogena, si rende necessario un intervento riparativo o sostitutivo.
Caso 2: lacerazione dei lembi valvolari
Un paziente di 61 anni con IM severa funzionale secondaria a cardiomiopatia dilatativa con severa disfunzione
ventricolare sinistra (FE 20%) è stato candidato ad
impianto di MitraClip. La procedura è risultata difficoltosa per le scarse qualità delle immagini ecografiche. In
particolare, in assenza di un’adeguata visione della cattura, si è usata una forza eccessiva durante il grasping, che
ha probabilmente contribuito alla perforazione del lembo mitralico posteriore con necessità di immediata sostituzione valvolare mitralica con protesi meccanica.
Il decorso postoperatorio è stato complicato da shock
cardiogeno trattato con ECMO veno-venoso e supporto
inotropo prolungato, con severo danno d’organo. Il lungo decorso postprocedurale ha necessitato di revisione
sternale per mediastinite; il completo recupero funzionale e lo svezzamento dalla tracheostomia hanno richiesto circa 3 mesi. L’ecocardiogramma effettuato prima
della dimissione documentava un normale funzionamento della protesi mitralica e un lieve recupero della
funzione ventricolare sinistra (FE 31%).
L’incidenza di distacchi parziali della clip da uno dei due
lembi è circa del 3% (sul totale delle clip impiantate),
mentre l’embolizzazione è evento assai raro (solo un caso
riportato in tutta la casistica). In caso di distacco parziale,
la clip rimane attaccata ad un solo lembo e la conseguenza più comune è l’IM recidiva, favorita anche dall’interferenza della clip staccata sulla coaptazione. Il distacco parziale della clip è prevenibile mediante un’accurata analisi
dell’inserzione dei leaflet durante l’impianto e prima di
rilasciare definitivamente la MitraClip. L’inserzione
subottimale dei lembi si osserva più frequentemente in
pazienti con anatomia valvolare oltre i criteri anatomici
EVEREST, e più frequentemente nei pazienti con prolasso rispetto ai pazienti con IM funzionale.
Nei pazienti con prolasso è importante verificare che la
clip sia effettivamente impiantata sul margine libero del
lembo e non su un gruppo cordale. Difetti di inserzione
INSUCCESSI, COMPLICANZE
si possono anche verificare in caso di impianto in prossimità di una subcommissura o in caso di impianto asimmetrico. In quest’ultimo caso, oltre al difetto di inserzione dei lembi, si osserva un aumento del grado di insufficienza durante la chiusura della clip.
Caso 3: distacco parziale di clip
Uomo di 26 anni, affetto da sindrome di Loeys Dietz
(caratterizzata nel soggetto da pectus excavatum, IRC ed
aneurismi aortici con dissezione), sottoposto a plurimi
interventi (’94 chiusura dotto di Botallo, ’05 David operation, ’09 endoprotesi in aorta discendente per dissezione, ’09 duplice endoprotesi aorta addominale con residuo
endoleak in fase aneurismatica, in attesa di intervento non
dilazionabile), noto per IM severa con segni di deterioramento funzionale del ventricolo sinistro (DTD 59 mm,
DTS 39, FE 52%), sintomatico (NYHA II) in RS. Dopo
numerosi tentativi di riposizionamento, sono state
impiantate due clip con insufficienza residua lieve, con
due orifizi di rigurgito, ai lati delle clip. Estubato dopo 2h,
rimasto in terapia intensiva <24h, è stato dimesso al
domicilio in 3ª giornata. Al controllo ecocardiografico
predimissione riscontro di disinserzione della clip laterale
con residuo ancoraggio al lembo posteriore ed insufficienza residua di grado medio (3+). Il reperto rimasto stabile a
successivi controlli e il paziente è stato sottoposto a chirurgia dell’aneurisma senza complicanze cardiovascolari.
In pazienti con anulus piccolo (inferiore a 4 cm2) o in
presenza di lembi fibrotici e non pliabili, l’impianto di
MitraClip si può associare ad incremento dei gradienti
transvalvolari e stenosi mitralica. Tale evenienza deve
essere sempre esclusa prima di rilasciare la clip, mediante
l’analisi della area valvolare planimetrica dei due orifizi e
la misura delle velocità Doppler attraverso la valvola. In
caso di gradienti medi superiori a 5 mmHg, o in caso di
aumento delle pressioni polmonari, è opportuno valutare l’opzione di abortire l’impianto.
In caso di recidiva precoce di IM significativa, qualora
l’area mitralica complessiva lo consenta, è possibile ripetere la procedura mediante l’impianto di un’ulteriore
MitraClip in corrispondenza del jet residuo.
Caso 4: ricorrenza precoce di IM
Un paziente di 67 anni, con diagnosi di IM postische-
E
RELATIVO TRATTAMENTO
mica secondaria ad un pregresso infarto miocardico
anteriore, giungeva presso la nostra attenzione. Nel
2009 il paziente era stato sottoposto ad impianto di
ICD-CRT. Nel Dicembre 2010 era stato sottoposto a
plastica mitralica percutanea mediante impianto di
MitraClip con decorso regolare.
Dieci mesi dopo l’impianto, veniva riscontrata un’IM
severa residua in corrispondenza dell’orifizio antero-laterale (Fig. 1), con severa ipertensione polmonare associata
(PAPs 95 mmHg) e con una severa disfunzione sistolica
(FE 20%). Essendo l’area valvolare residua superiore a 3
cm2, il paziente è stato sottoposto ad ulteriore impianto di
MitraClip, con successivo decorso regolare (Fig. 2 A,B).
L’ecocardiogramma predimissione documentava una
riduzione del rigurgito mitralico (IM 1-2+) (Fig. 3), con
un miglioramento immediato della funzione sistolica (FE
40%) e della pressione polmonare (PAPs 60 mmHg), in
assenza di stenosi mitralica (2,1 cm2) (Fig. 4).
Altre complicanze della procedura
L’intervento viene eseguito in anestesia generale. L’anestesia generale si associa a rischi derivanti dalle manovre
anestesiologiche (intubazione orotracheale e inserimento
di catetere venoso centrale e di Swan Ganz per il monitoraggio), e alla depressione della funzione cardiaca conseguente allo stato di anestesia e ai farmaci utilizzati per
indurla e mantenerla.
L’anestesia generale si può associare a ipotensione arteriosa e bassa gittata, che possono essere ulteriormente
Figura 1. Insufficienza mitralica severa prima dell'impianto della MitraClip aggiuntiva.
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IL GIORNALE ITALIANO DI
CARDIOLOGIA INVASIVA
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A
B
Figura 2. A: edge-to-edge asimmetrico con orifizio antero-laterale predominante. B: valvola mitrale a doppio orifizio
dopo l'impianto della seconda clip.
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Figura 3. Insufficienza mitralica residua (1-2+) al termine
della procedura.
Figura 4. Assenza di significativa stenosi mitralica.
aggravate dalle manovre di impianto. In pazienti con
funzione ventricolare depressa e in pazienti con patologia coronarica, in caso di ipotensione refrattaria alla terapia farmacologica, è opportuno valutare l’inserimento di
un catetere di contropulsazione aortica per supportare il
circolo durante l’impianto, o nel periodo immediatamente successivo ad esso. In alcuni pazienti, soprattutto
ma non esclusivamente in quelli con patologia funzionale e severa disfunzione ventricolare sinistra, successivamente all’impianto, nel caso di importante riduzione
dell’IM, si osserva un’immediata riduzione della gittata
accompagnata da evidente riduzione della funzione ventricolare sinistra e della sincronia ventricolare. Nella
nostra esperienza, diversamente da quanto riportato da
altri gruppi, non è mai stato necessario rimuovere la clip
per superare la bassa portata secondaria all’abolizione
dell’IM (pop-off effect), grazie al pronto intervento farmacologico e eventualmente meccanico che ha consentito il superamento della fase transitoria di scompenso
dovuto all’afterload mismatch.
Caso 5: sindrome da bassa portata
con necessità di contropulsazione aortica
Il paziente, 79 anni, affetto da IM severa postischemica, in
fibrillazione atriale permanente, portatore di ICD-CRT,
insufficienza renale cronica, classe NYHA IV, con buon
risultato di pregresso stenting della discendente anteriore e
coronaropatia residua non critica della a. circonflessa.
INSUCCESSI, COMPLICANZE
L’ecocardiogramma mostrava IM severa da tethering, ventricolo sinistro dilatato e disfunzionante (DTD 73 mm,
FE 22%). Il paziente veniva sottoposto a MitraClip con
successo e senza particolari complicanze eccetto la necessità intraoperatoria di inotropi. Il giorno successivo all’intervento per persistenza di ipotensione, iniziale danno
d’organo e peggioramento della disfunzione ventricolare
sinistra, venivano aumentati gli inotropi e iniziati contropulsazione aortica e ultrafiltrazione. Il paziente necessitava
quindi di 11 giorni di supporto inotropo e 14 giorni di
terapia intensiva, durante i quali sviluppava un’infezione
polmonare da Proteus Mirabilis e necessitava di plurime
trasfusioni. Dopo 20 giorni dall’intervento il paziente
veniva dimesso presso centro riabilitativo con buon risultato clinico ed ecocardiografico (insufficienza residua +/++).
La manipolazione di cateteri in atrio sinistro si può associare a eventi embolici secondari a inserimento di aria nel
sistema, a formazione di coaguli su cateteri e guide o a
mobilizzazione di materiale trombotico atriale e auricolare sinistro. Nella nostra esperienza non si sono registrati
episodi di stroke o embolia polmonare o periferica. In un
caso abbiamo osservato un’ischemia coronarica transitoria
secondaria a embolia aerea. Episodi embolici si possono
verificare anche come conseguenza di coaguli(7) durante la
procedura, soprattutto in pazienti in bassa gittata, nei
quali è consigliabile utilizzare alte dosi di eparina e controllare il tempo di coagulazione a intervalli regolari.
Il danno renale postimpianto non è correlato all’uso del
mezzo di contrasto nella nostra esperienza in quanto la
procedura viene solitamente eseguita senza uso di mezzo
di contrasto, a parte rari casi in cui si procede ad angiografia coronarica diagnostica in concomitanza con la
E
RELATIVO TRATTAMENTO
procedura. L’insufficienza renale è stata più probabilmente riconducibile alla sindrome da bassa portata.
In conclusione, l’impianto di MitraClip, nello studio EVEREST si è dimostrato più sicuro rispetto alla chirurgia. Il
profilo di sicurezza appare essere confermato anche nel contesto di impianti eseguiti in pazienti a rischio elevato. Tuttavia, nel trattare pazienti ad alto rischio e con severa disfunzione ventricolare sinistra, si osservano non infrequentemente deviazioni durante il percorso periprocedurale. Il
rischio di complicanze viene mitigato da un’accurata selezione dei pazienti, dall’esecuzione magistrale della procedura sotto continua guida ecografica e dalla pronta risposta
diagnostica e terapeutica nel periodo postimpianto.
In particolare, nei pazienti con severa disfunzione ventricolare sinistra, non è infrequente la sindrome da bassa
gittata che necessita di opportuno supporto farmacologico ed eventualmente meccanico al circolo. Uno stand-by
chirurgico può risultare necessario per trattare complicanze meccaniche varie: perforazioni, lesioni della valvola
e dell’apparato sottovalvolare, incarceramento del sistema
di rilascio. Queste complicanze sono assai rare e si riducono con la learning curve, ma non sono predicibili nella
maggioranza dei casi e solitamente si prestano al trattamento chirurgico (anche se con un elevato rischio).
Al momento della selezione dei pazienti, e nel processo
decisionale che determina la scelta fra chirurgia e intervento di MitraClip, è opportuno valutare il rischio di
complicanze e il peso prognostico che esse possono avere
nel caso in cui si verifichino. Inoltre, durante la procedura, è opportuno approntare le risorse necessarie a
fronteggiare eventuali complicanze, con il materiale
appropriato e le competenze necessarie.
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