Formulario di iscrizione
UPSI
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Formulario di iscrizione al corso
VII° Aggiornamento in Podologia: La Dermatologia in Podologia
Responsabile
Prof. Antonio Serafin
Date
14 novembre 2015
Tassa iscrizione CHF
€
GENERALITA’
Cognome
Nome
Data di nascita
Nazionalità
Titolo professionale (specificare, anche se studente)
Numero AVS (per CH)
Attestazione ECS/ECM*
Codice Fiscale (per IT)
SI
NO
*per poter assegnare i crediti ECS (Educazione Continua in Sanità) è indispensabile che tutte le voci dei dati personali siano compilate.
INDIRIZZO PRIVATO
INDIRIZZO PROFESSIONALE
Ragione sociale
Via e numero
Via e numero
CAP
CAP
Località
Località
Telefono
Telefono
Cellulare
Cellulare
Email
Email
UPSI, in qualità di organizzatore, garantisce la massima riservatezza dei dati forniti in ottemperanza alle disposizioni legali.
Le informazioni raccolte verranno utilizzate solo ai fini organizzativi del corso.
L’iscrizione è convalidata dal pagamento della quota di partecipazione
per gli iscritti entro il 31-10-2015: associati UPSI, A.M.P.I, SSP, SPV CHF 120 (€) 120
non associati CHF 160 (€) 160
Studenti CHF 15 (€) 15
sovrapprezzo per gli iscritti oltre il termine massimo del 31-10-2015: CHF 50 (€) 50
Pagamento tramite bonifico bancario sul conto intestato alla UPSI della Banca Raiffeisen di Savosa Conto nr: 25842.01
IBAN: CH47 8036 2000 0025 8420 1
SWIFT: RAIFCH22 - Clearing: 80362
Firmando accetto le condizioni previste dal regolamento pubblicato sul sito UPSI
http://www.unionepodologisvizzera.ch/regolamento/
Data
Firma
La scheda compilata in ogni sua parte e firmata va inviata a
UPSI - Unione Podologi della Svizzera Italiana - Casella Postale 129, 6988 Ponte Tresa Tel. 0041 (0) 77 478 64 65 – mail. [email protected]