IL DIABETE A SCUOLA
Definizione di Diabete Mellito
• Il diabete mellito è una malattia cronica
caratterizzata da iperglicemia secondaria
a carenza assoluta o relativa di insulina
• L’iperglicemia a lungo termine può
provocare danni a vari organi: occhio,
rene, sistema nervoso periferico, apparato
cardiovascolare.
La maggior parte del pancreas è esocrino, secerne
enzimi e NaHCO3 nel duodeno attraverso il dotto
pancreatico.
Commiste al tessuto esocrino vi sono piccoli gruppi di cellule
— le isole di Langerhans — che non sono connesse ai dotti
e liberano gli ormoni nel circolo sanguigno. L’insieme di
questi gruppi di cellule costituisce il pancreas endocrino.
Il pancreas endocrino produce gli ormoni insulina e glucagone che
hanno un ruolo fondamentale nel regolare l’omeostasi delle
sostanze nutritive sia nel periodo di alimentazione che di digiuno
• L’insulina è secreta principalmente in risposta ad un
aumento del livello ematico di glucosio
•Il glucagone è secreto in risposta ad un calo del livello
ematico di glucosio
Classificazione del Diabete Mellito
Diabete Tipo 1: distruzione della -cellula con
deficit insulinico assoluto
Diabete Tipo 2: insulino resistenza con deficit
relativo di secrezione
Diabete Gestazionale
Altri tipi di diabete
Diabete Mellito Tipo 2
È caratterizzato da resistenza all’azione dell’insulina
e da deficit insulinico che, da inizialmente relativo,
può divenire assoluto col tempo
È caratterizzato da: esordio abituale dopo i 30 anni,
sovrappeso-obesità presente in oltre l’80% dei casi
 L’esordio è subdolo. I segni delle complicanze croniche
possono essere già presenti al momento della diagnosi
 Sia l’obesità che l’inattività fisica inducono una condizione
di resistenza all’azione dell’insulina nei tessuti bersaglio
quali il tessuto muscolare, il tessuto adiposo ed il fegato
Il Diabete Tipo 2 nel
Giovane
In Italia attualmente in giovani obesi
sembra si riscontra una prevalenza di:
• Alterata Glicemia a Digiuno: 0.27%
• Intolleranza ai carboidrati: 4.7%
• Diabete tipo 2: 0.1%
TOTALE: 5.07%
Invitti et Al, Valerio et Al; 2006
Diabete Mellito Tipo 1
Costituisce una delle malattie croniche più frequenti e
l’endocrinopatia più frequente in età pediatrica.
In Italia ci sono circa 8-10.000 persone di età inferiore ai
18 anni affette da diabete la maggior parte delle quali
frequenta la scuola
È il risultato di una distruzione pressoché totale
delle cellule pancreatiche secernenti insulina
 Vi è una carenza assoluta di insulina e, quindi, la
necessità di instaurare una terapia insulinica sostitutiva
 L’esordio è burrascoso e caratterizzato da dimagrimento
rapido, poliuria, polidipsia, possibile associazione con altre
patologie acute, astenia e mialgie
Diabete Tipo 1: Cause
Solo nell’1-2% dei casi si conosce la causa del Diabete:
• Intervento di asportazione chirurgica del pancreas
• Patologia cronica grave (ad es. fibrosi cistica, talassemia)
Negli altri casi si assiste ad una distruzione selettiva delle
 - cellule pancreatiche determinata da meccanismi
autoimmuni nei quali sono coinvolti fattori GENETICI E
AMBIENTALI (Infezioni virali, Alimenti, Tossine)
Il risultato finale di questo complesso meccanismo è il
DEFICIT DI INSULINA che consegue alla progressiva,
inesorabile atrofia delle  - cellule
Obiettivi Generali nella Cura del Bambino e
Adolescente con Diabete Mellito
1- compenso metabolico soddisfacente
(Hb glicata < 7.5%)
2- accrescimento staturo-ponderale e
sviluppo psicosociale e puberale normali
3- prevenzione delle complicanze acute
(ipoglicemia grave e chetoacidosi)
4- ritardare o prevenire le complicanze croniche
Mezzi Terapeutici
• insulina
• autocontrollo
• dieta
• attività fisica
Istruzione
 bambino
 famiglia
 scuola
Glicemia e Secrezione Insulinica
Insulina libera p/mol/L
Glicemia mg/dl
140
130
110
100
90
80
Colazione
Pranzo
Cena
540
480
400
320
240
160
80
0
08:00
12:00
Tempo (ora)
18:00
24:00
08:00
Tipi Di Insulina
INIZIO
(ore)
Analoghi Ad
Azione Rapida
pochi minuti
PICCO
(ore)
DURATA
(ore)
1-3
3-5
Insulina Ad
Azione Rapida
0.5-1
2-4
5-8
Insulina Ad
Azione Intermedia
2-4
4-12
12-24
Analoghi Ad
Azione Lenta
2-4
Nessuno
24
>4 INIEZIONI
GIORNALIERE
MIGLIOR
CONTROLLO
GLICEMICO
 COMPLICANZE
a lungo termine
- SCHEMI PROPOSTI COLAZIONE
PRANZO
RAPIDA
RAPIDA
RAPIDA
RAPIDA
MERENDA CENA
ANALOGO
DI RAPIDA
ORE 23,30
RAPIDA*
INTERMEDIA **
RAPIDA*
INTERMEDIA**
*può essere sostituita dall’ANALOGO DI RAPIDA
** può essere sostituita dall’ANALOGO DI LENTA (GLARGINA) prima di cena o
bed time
Attuabili con penne, cateteri sottocutanei in teflon
AUTOCONTROLLO
IL DMT1 IN ETA’ EVOLUTIVA E’ SPESSO
CARATTERIZZATO DA INSTABILITA’ METABOLICA
IL RAGAZZO DEVE ESEGUIRE:
GLICEMIA prima dei pasti principali (due ore dopo pranzo
e cena) ogni giorno se sintomi di ipoglicemia
CHETONEMIA (se possibile) da eseguire se iperglicemia
importante (vn<0.5mmol/L)
GLICOSURIA E CHETONURIA in occasione di iperglicemia
protratta e/o malattie intercorrenti
prima dei pasti
PROFILO GLICEMICO COMPLETO: due ore dopo i pasti
una volta alla settimana
ore 3 di notte
E A SCUOLA?
…….SI MANGIA
L’ALIMENTAZIONE DEL BAMBINO DIABETICO
è simile a quella del bimbo non diabetico e ha
come obiettivi:
 l’accrescimento
 il peso ideale
 una normale attività fisica
 livelli lipemici costanti
Contribuire ad ottenere e mantenere la glicemia
quanto più possibile
vicino alla norma
DIETA
Il bambino diabetico deve seguire una dieta
normocalorica così ripartita:
% dell’Apporto Energetico Totale
ZUCCHERI COMPLESSI 45-50
ZUCCHERI SEMPLICI
10-15
PROTEINE
LIPIDI
} Carboidrati
10-13 metà vegetali e metà animali
30
saturi
<10
monoinsaturi
poliinsaturi 6-8
(alimenti di origine animale)
12-14 (olio d’oliva)
(olio di semi e pesce)
SALE
 5g/die
FIBRE ALIMENTARI (cereali, legumi, frutta e verdura)
I CARBOIDRATI
I carboidrati rappresentano il macronutriente
maggiormente responsabile dell’andamento glicemico;
il loro assorbimento si traduce in un aumento del
livello di glucosio nel sangue ( glicemia) sul quale è
importante regolare il rapporto insulina-carboidrati.
Il calcolo dei carboidrati educa il bambino e
la famiglia a:
•conoscere il contenuto di CHO degli alimenti più
comunemente utilizzati
•stimare il peso della razione di cibo che si desidera
consumare
•stabilire l’adeguato dosaggio insulinico pre-pasto
Rapporto tra Insulina al Pasto e Carboidrati Assunti
INSULINA
INSULINA
CHO
CHO
INSULINA
Normo Glicemia
CHO
Normo Glicemia
Normo Glicemia
Le sostituzioni Isoglucidiche
1 pane integrale g 45 contiene 24 g di glucidi
1 scodella di minestra
2 cucchiai grandi di purè
2 cucchiai grandi di patate lesse
3 pacchetti di grissini
1 budino (g 125)
1 frutto + 1/2 pane
1 frutto medio tipo mela o pera , contiene g 16 di glucidi
mezzo panino normale
1 bicchiere (200 cc) di succo di frutta senza
zucchero
2 pacchetti di grissini
3 fette integrali
4 biscotti
1 porzione media di pasta al pomodoro (g 80)
contiene circa 64g di zuccheri
1 porzione di gnocchi g 200
1 fondina di minestra colma + 2 cucchiai grandi di purè
1 fondina di minestra colma + 2 cucchiai grandi di
patate
80 g
160 g
66
66
400 g
80 g
66
66
L’IPOGLICEMIA
IPOGLICEMIA
In presenza di valori glicemici inferiori a 60-70 mg/dl nel
bambino compaiono segni e/o sintomi indicativi di
ipoglicemia.
Le cause dell'ipoglicemia possono essere legate a:

Errori terapeutici (dose di insulina, riempimento della
siringa, sede di somministrazione, cambiamento nella
terapia)

Attività fisica superiore al normale

Ritardo o salto di un pasto
Il cervello dipende per il 95% del suo fabbisogno
energetico dal glucosio circolante (100-120 gr/die)
IPOGLICEMIA
CARENZA DI GLUCOSIO NEL
SNC
• Vertigine
• Cefalea, disturbi della
visione
• Debolezza, sonnolenza
• Difficoltà a parlare
• Irrequietezza, irritabilità
• Incubi notturni,difficoltà a
svegliarsi al mattino
• Emiparesi transitoria
• Convulsioni e coma
•
•
•
•
•
•
•
•
ATTIVAZIONE
ADRENERGICA
Tremore
Fame
Debolezza
Sudorazione
Pallore
Tachicardia, palpitazioni
Ansietà
Dolori addominali
IPOGLICEMIA
LIEVE: il ragazzo riconosce l'ipoglicemia e la tratta da solo
interrompendo ogni attività e assumendo carboidrati semplici
rapidamente assorbibili (zucchero, succo d frutta), da ripetere
dopo 10-15 minuti se non c'è miglioramento. Successivamente
assume zuccheri complessi (fette biscottate, crackers, pane) per
ripristinare le riserve.
MEDIA: il ragazzo non è in grado di rispondere all'ipoglicemia
ed è richiesto l'aiuto di una seconda persona. Il trattamento per
os è in grado di risolvere il problema. Si procede come per
l'ipoglicemia lieve.
GRAVE: il ragazzo ha alterazioni dello stato di coscienza o è in
coma o ha convulsioni. E' necessario un trattamento
parenterale urgente (glucagone o glucosio endovena). Nella
fase di miglioramento occorre monitorare la glicemia e
prevenire nuove crisi ipoglicemiche con carboidrati per os o
endovena.
GLUCAGONE
• Ormone polipeptidico che agisce sul glicogeno
epatico per liberare il glucosio a livello circolatorio.
• Il glucagone è secreto in risposta ad un calo del
livello ematico di glucosio
• GLUCAGEN Hypokit fl 1mg di prodotto liofilizzato +
siringa con solvente da ricostituire e iniettare
immediatamente per via i.m. o s.c. profonda.
Il pancreas endocrino produce gli ormoni insulina e
glucagone che hanno un ruolo fondamentale nel regolare
l’omeostasi delle sostanze nutritive sia nel periodo di
alimentazione che di digiuno
GLUCAGONE
• Va conservato in frigorifero (ATTENZIONE ALLA DATA
DI SCADENZA!)
• Si somministra in caso di crisi ipoglicemica con
perdita di conoscenza e impossibilità di assumere
zuccheri per os.
• Posologia: 1 mg per bambini di età superiore a 12 anni
• Agisce in 5-10 minuti con ripresa della conoscenza e
possibilità di somministrare zuccheri per os (acqua e
zucchero + fetta biscottata o biscotto)
Quindi……
La crisi va gestita
facendo consumare
una bevanda dolce
(aranciata, coca-cola,
succhi di frutta)
Se il paziente vomita o sta per perdere coscienza va
somministrato glucagone . La risposta al farmaco è
molto rapida (3-5 minuti). Dopo la ripresa della
conoscenza e possibilità di somministrare zuccheri
per os (acqua e zucchero + fetta biscottata o
biscotto)
…. IN PALESTRA
Attività Fisica e Sport
BENESSERE
SOCIALE:
educativo
socializzante
PSICOLOGICO:
autodisciplinante
gratificante
FISICO:
normoglicemizzante
Attività Fisica e Sport
È uno dei cardini delle abitudini terapeutiche
Il diabete non impedisce ad un bambino di praticare dello
sport anche a livello agonistico
L’esercizio fisico può causare ipoglicemia durante l’attività
fisica e nelle ore seguenti (attenzione all’ipoglicemia
notturna!): è necessario che il ragazzo o la famiglia
sappiano modificare la somministrazione di insulina e/o
l’alimentazione in previsione di uno sforzo fisico.
L'insegnante deve essere consapevole dei bisogni del
bambino con diabete in modo da poterlo aiutare.
L’Educazione Fisica
In caso di attività fisica:
• alunni, professori ed allenatori dovranno:
– fornirsi di scorte di zuccheri semplici (succhi di
frutta, bibite zuccherate, zollette di zucchero);
– saper riconoscere i sintomo dell’ipoglicemia;
– informare i genitori in caso di attività fisica non
ordinaria.
Eventuali problemi possono porsi se l’attività fisica
non è programmata (tornei scolastici, giochi della
gioventù …) o se viene svolta con intensità
inconsueta.
In questi casi è opportuno consentire al bambino di
assumere un supplemento di zuccheri (es. succo di
frutta) prima dell’attività fisica e, se questa è di
lunga durata, anche nel corso della stessa
…… IN CLASSE
I Compiti In Classe e Le Interrogazioni
Il ragazzo con diabete non deve in queste
circostanze ricevere un trattamento diverso; il suo
impegno e le sue potenzialità sono uguali a quelle
dei suoi compagni.
L’ipoglicemia non va utilizzata in maniera
strumentale da parte del ragazzo.
È improbabile che bambini col diabete possano
voler simulare un'ipoglicemia o una iperglicemia
per sottrarsi all'insegnamento.
I bambini non desiderano essere "diversi" e non
vogliono essere trattati diversamente a causa del
loro diabete.
I Compiti In Classe e Le Interrogazioni
Situazioni Problematiche
Ipoglicemia : è opportuno somministrare
zuccheri semplici e consentirgli di recuperare
per qualche minuto la sufficiente
concentrazione; in casi estremi, ipoglicemia
grave, è opportuno rinviare la prova stessa
Iperglicemia: possono comparire sete intensa e
necessità impellente di urinare per cui, anche
durante lo svolgimento di tali prove, può
essere indispensabile consentire al ragazzo di
recarsi in bagno o di assumere acqua.
Un numero adeguato di insegnanti o altri
dipendenti della scuola dovrebbero essere
addestrati ad alcune procedure necessarie alla
cura del diabete (ad esempio, il monitoraggio
glicemico) e ai provvedimenti da prendere in
caso di ipoglicemia o iperglicemia. Ciò
assicurerà che almeno un adulto sia presente e
prenda in modo tempestivo i provvedimenti
necessari quando lo studente sarà a scuola, in
gita, o parteciperà ad altri eventi scolastici. Non è
necessario che queste persone siano operatori
sanitari.
Lo studente diabetico deve avere immediato accesso
a ciò che occorre per la cura del diabete in ogni
momento, con supervisione se è necessaria; deve
poter misurare la glicemia e prendere i provvedimenti
necessari nel modo più rapido e adeguato possibile,
minimizzando la perdita di tempo di insegnamento in
classe. Conseguentemente uno studente che è
capace di farlo deve poter controllare la sua glicemia
in classe e provvedere a trattarla ovunque si trovi per
una attività scolastica. Anche il desiderio di privacy
dello studente per il test e i necessari provvedimenti
devono essere garantiti.
In altri paesi si considera che il personale scolastico
debba essere addestrato alla somministrazione di
insulina e glucagone: questa raccomandazione è, ad
esempio, inserita negli Standards of care dell’ADA (2).
In Italia, tuttavia, in base alle disposizioni di legge e ai
regolamenti scolastici, al personale non sanitario non
può essere fatto obbligo, ed è spesso fatto divieto, di
eseguire il monitoraggio dei livelli glicemici e la
somministrazione di insulina e glucagone. Ove
disponibili, è opportuno fare riferimento a protocolli di
intesa fra strutture sanitarie e scolastiche elaborati a
livello regionale.