Progetto formativo Regione
Marche–
Modulo B
Utilizzo di ICF per la
stesura della Diagnosi
Funzionale e del PEI
 Sala M., Guzzon P, Ajovalasit D.
aprile-giugno 2012
Codificare con ICF:la selezione
del codice
CODIFICA CON ICF
Codificare = “Scegliere un insieme di
codici ICF per descrivere il profilo di
funzionamento dell’individuo in linguaggio
universale, secondo il modello
biopsicosociale”
CODIFICA CON ICF
Scelta dei codici = traduzione delle
informazioni significative in
vocabolario ICF, per descrivere un
profilo di funzionamento nell’ambiente
in modo sintetico ma esaustivo
Selezione del codice
La selezione del codice più appropriato prevede diverse fasi:
1. Identificazione della componente: si tratta di
Funzione/Struttura, Attività e Partecipazione, Fattore Ambientale
?
2. Identificazione del “blocco”. Es, nel capitolo d4-Mobilità vi sono
quattro blocchi:
 Cambiare e mantenere una posizione corporea
 Trasportare, spostare e maneggiare oggetti
 Camminare e spostarsi
 Muoversi utilizzando un mezzo di trasporto
3. Identificazione del codice, e del livello di profondità valutando:
 Definizione operativa
 Inclusioni
 Esclusioni
4. Apposizione dei qualificatori
Trova il tuo percorso entro la classificazione…
Esempio: un bambino con tetraplegia ha una sedia a
rotelle elettrica, ma ha comunque difficoltà a spostarsi.
Componente
Capitolo
Blocco
Categoria
d
d4
d450-d469
d465
Attività e Partecipazione
Mobilità
Camminare e spostarsi
Spostarsi usando apparecchiature
o ausili
Esempio: un ragazzo sordo ha un peggioramento della
vista, che rende difficile vedere il linguaggio dei segni.
Componente b
Funzioni corporee
Capitolo
b2
Funzioni sensoriali e dolore
Blocchi
b210-b229 e b230-b249
Categoria
b230
Funzioni uditive
Categoria
b210
Funzioni della vista
Componente d
Capitolo
d3
Blocco
d310-d329
Categoria
d320
Attività e Partecipazione
Comunicazione
Comunicare - ricevere
Comunicare con - ricevere
messaggi nel linguaggio dei segni
Utilizzo di definizione operativa, inclusioni
ed esclusioni
Ciascun codice ICF è provvisto di una definizione operativa
e, per la maggior parte dei codici, anche di una lista di
inclusioni ed esclusioni.
Definizione operativa: definisce, in termini neutrali, il
contenuto del codice
Inclusioni: liste di esempi (nelle funzioni, sintomi) di cosa si
intende con la definizione operativa – es: d430, d470,
b730…
Esclusioni: liste di codici ICF con contenuto simile a quello
del codice in oggetto, e servono per valutare se il codice
che si sta valutando sia quello più appropriato.
L’esclusione non significa che l’utilizzo di un codice
esclude l’utilizzo di un altro codice. Es: b640/b660;
b230/b156; d410/d420; d510/d520/d530
Selezione del codice
• Attenzione alla semantica della categoria,
espressa attraverso la definizione
operativa, criteri di inclusione ed
esclusione
– Ad es. d540 Vestirsi non significa raggiungere
l’armadio con un deambulatore, né
raggiungere i vestiti posti in alto
Selezione del codice
• Attenzione alla scelta di codici adeguati
all’età
- ad es.si utilizza d140 Imparare a leggere
solo per le età in cui avviene
l’apprendimento della lettura, non oltre i 78 anni
Codici poco distinguibili o
indistinguibili
• Alcuni codici di categoria sembrano non
distinguibili: questo è soprattutto il caso di
certi codici di Funzioni corporee (b) e
corrispondenti codici di Attività e
Partecipazione (d):
– Ad es. Come distinguere b16711
Espressione del linguaggio scritto e d170
Scrivere?
Codici poco distinguibili o
indistinguibili
Suggerimento:
Se si usano entrambi i codici, si deve
assegnare lo stesso qualificatore ( in
particolare quello di Capacità per
Attività e Partecipazione (d)
- Ad es.
Funzioni dell’ attenzione
b140.x
Focalizzare l’attenzione
d160.__ x
Codificare con ICF: i
qualificatori
Codifica con l’ICF...
1. Trovare la categoria appropriata
(rilevante, esplicita, specifica, adeguata
all’età)
2. Usare il qualificatore o i qualificatori per
ogni componente.
I QUALIFICATORI
• Forniscono un senso al codice ICF cui sono
applicati.
• Costituiscono una misura approssimativa, ma
sufficientemente precisa, per definire il profilo di
funzionamento e disabilità di una persona.
• Permettono di predisporre una modalità di
misurare salute e disabilità che, superando le
specificità degli assessment, sia confrontabile in
senso sia longitudinale che trasversale.
PRIMO QUALIFICATORE
Scala di Gravità
Valutazione quali-quantitativa
xxx.0 NESSUN problema: l’individuo non ha alcun problema;
xxx.1 problema LIEVE: il problema è presente meno del 25% del tempo,
ha un’intensità che l’individuo tollera e si presenta raramente negli ultimi
30 giorni;
xxx.2 problema MEDIO: il problema è presente meno del 50% del
tempo, con un’intensità che interferisce nella vita quotidiana e accade
occasionalmente negli ultimi 30 giorni;
xxx.3 problema GRAVE: il problema è presente per più del 50% del
tempo, con un’intensità parzialmente disturbante nella vita quotidiana e
accade frequentemente negli ultimi 30 giorni;
xxx.4 problema COMPLETO: il problema è presente per più del 95% del
tempo, con un’intensità totalmente disturbante nella vita quotidiana e che
accade ogni giorno negli ultimi 30 giorni;
xxx.8 non specificato: informazioni insufficienti per specificare la gravità
del problema;
xxx.9 non applicabile: inappropriato applicare un particolare codice.
SCALA DEI QUALIFICATORI
PERCENTUALE DEL PROBLEMA , ENTITA’ DELLA
BARRIERA O FACILITAZIONE AMBIENTALE
5
%
0
10
%
15
%
1
20
%
25
%
30
%
35
%
40
%
2
45
%
50
%
55
%
60
%
65
%
70
%
75
%
3
80
%
85
%
90
%
95
%
100
%
4
QUALIFICATORI ICF E STRUMENTI
DI VALUTAZIONE DEL
FUNZIONAMENTO
L’ICF non è uno strumento di assessment o
misura.
L’ICF è una classificazione che fornisce un quadro
di riferimento generale per l’assessment di
funzionamento e disabilità.
L’ICF fornisce un linguaggio comune e
internazionale, collegando gli strumenti di
assessment per il funzionamento e la disabilità.
LEGAME FRA QUALIFICATORI ICF E
STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEL
FUNZIONAMENTO
Per assegnare i qualificatori ICF, l’utente può scegliere
quale strumento o misura è rilevante.
Si possono avere a disposizione
- Strumenti di misura
- Strumenti di assessment
- Valutazioni qualitative
ICF e strumenti di misura
In presenza di strumenti di misura, è più
facile attribuire il primo qualificatore, ossia
il peso della menomazione, delle difficoltà,
delle barriere e facilitatori ambientali
SUGGERIMENTI A.P.A. PER IL RATING DEI QUALIFICATORI,
in presenza di strumenti di misura, deviazioni standard,
percentili, scale a intervalli
LIVELLO DI
MENOMAZIONE,
RESTRIZIONE O
LIMITAZIONE
Nessuno (0)
Lieve (1)
Medio (2)
Grave (3)
Completo (4)
PUNTEGGI
STANDARD
(es. QI)
 85
70-84
55-69
40-54
<39
DEVIAZIO
NI
STANDARD
DISTRIBUZION
E NORMALE
+-1
1-2
2-3
85,4
12,6
1,9
0,1
<0,01
3-4
>4
(da APA
Manual,
Introduction)
In presenza di strumenti di misura, deviazioni
standard, percentili, scale a intervalli
Per attribuire il qualificatore sulla base di
deviazioni standard, percentili, ecc.,
accertarsi che ci sia una corrispondenza
precisa tra l’item del test considerato e la
categoria ICF
- Ad es. una prova di rapidità di lettura non
corrisponde semanticamente al codice
d166 Leggere
RATING DEI QUALIFICATORI
in caso di Ritardo Mentale con misura del QI
Diagnosi
ICD 10 di
Ritardo
Mentale
QI
Punteggi
standard
Qualificatore per b117
Funzioni
intellettive
Assente
>85
>85
0
Assente
70-85
70-84
1
Lieve
50-69
55-69
2 (raramente
3)
Moderato
35-49
40-54
3 (raramente
4)
Grave
20-34
<39
4
Profondo
< 20
4
Attenzione!
ICF e strumenti di assessment
• Per una sola categoria di ICF ( es.d450
Camminare) ci si può riferire a diversi item di
varie scale ( FIM, Barthel, ADL, SF36…)
• E’ importante che il contenuto dell’item
corrisponda alla categoria ICF
• Le scale hanno rating differenti che vanno
tradotti nella scala 0-100 di ICF
ICF e le valutazioni qualitative
• Molto spesso nella pratica non si dispone
di strumenti di misura né di strumenti di
assessment, ma di informazioni descrittive
e qualitative ( interviste alla persona,
sintesi di osservazioni professionali…
• Per molte categorie non esistono misure
(es. d760 Relazioni familiari, e5902
Politiche del lavoro…)
ICF e le valutazioni qualitative
• Anche in questi casi gli elementi
significativi della descrizione devono
essere tradotti in unità ICF ( es. “creare e
mantenere relazioni con i componenti
della famiglia = d760”)
• Il peso delle eventuali menomazioni,
difficoltà, barriere o facilitatori ambientali
andrà tradotto nella scala 0-100 di ICF
Tradurre la valutazione
multidimensionale complessiva in
linguaggio ICF
Gli elementi significativi della valutazione (le
unità significative) devono corrispondere
precisamente alle categorie ICF ( es. “ci
vede”?= b210 Funzioni della vista”;
“guarda?= d110 Guardare “)
• Il peso dei problemi va tradotto secondo la
rating scale ICF
• In questo modo si utilizza un linguaggio
comune, riconosciuto internazionalmente
Suggerimenti per l’attribuzione del
qualificatore
-il qualificatore va attribuito alla singola
categoria senza inferenze o deduzioni
-va attribuito con riferimento alla rating scale
OMS (attenzione agli intervalli asimmetrici!)
-occorrono periodici controlli tra compilatori
per testare la riproducibilità.
Suggerimenti per l’attribuzione del
qualificatore
• l’attribuzione del valore del qualificatore è
legata a valutazioni oggettive per i
qualificatori di menomazione e di capacità,
mentre è legata al punto di vista del
soggetto per i qualificatori di performance
e dei Fattori Ambientali.
Suggerimenti per l’attribuzione del
qualificatore: il rolling up
Come attribuire il qualificatore al secondo livello
sulla base di descrizioni (qualificatori) al terzo
livello? (riarrotolamento – rolling up dei
qualificatori )
• l’approccio che si ritiene globalmente preferibile
è di attribuire il qualificatore di secondo livello
attraverso una valutazione complessiva,
esprimendo il qualificatore più significativo
Codificare con ICF: regole generali di
codifica
REGOLE GENERALI DI CODIFICA
1.
Codificate un «profilo» completo codificando tutte le
dimensioni di funzionamento e disabilità, così come le
componenti dei Fattori Ambientali. La codifica è
multiprofessionale.
2.
Codificate solo le informazioni rilevanti (in teoria, tutte le
categorie dell’ICF si applicano ad ogni persona, ma la
maggior parte non sono rilevanti).
3.
Codificate solo le categorie per i quali vi sono informazioni
esplicite, non fate deduzioni.
4.
Codificate al livello che ritenete più opportuno al vostro
scopo utilizzando informazioni specifiche.
5.
Codificate le informazioni attuali o relative agli ultimi 30
giorni
REGOLE GENERALI DI CODIFICA
“ Tenere conto di tutte le componenti
dell’ICF (modello biopsicosociale)”:
Funzioni Corporee
Strutture Corporee
Attività e Partecipazione
Fattori Ambientali
REGOLE GENERALI DI CODIFICA
“Codificare solo le informazioni rilevanti”
...nel contesto di una condizione di salute;
…assumendo che il soggetto sceglierebbe
di compiere l’azione.
REGOLE GENERALI DI CODIFICA
“Codificare solo le informazioni esplicite”
…codificare le osservazioni, non le inferenze
( dalla diagnosi, da altri codici…)
REGOLE GENERALI DI CODIFICA
Ma alcune inferenze sono di senso comune,
o addirittura essenziali …?
 Funzioni mentali
inferenza dal comportamento osservabile
 Menomazione del metabolismo dei carboidrati
(b5401)
inferenza dal diabete
 Limitazioni nella capacità di guardare (d110)
inferenza dalla cecità totale
REGOLE GENERALI DI CODIFICA
“Codificare informazioni al livello di
dettaglio richiesto”
…codificare al dettaglio richiesto per la
raccolta dati
o al massimo dettaglio possibile
permesso dall’evidenza dell’osservazione
REGOLE GENERALI DI CODIFICA
“Codificare le informazioni attuali”
…riferirsi agli ultimi trenta giorni
Strategie e problemi nella
codifica delle diverse
componenti
FUNZIONI CORPOREE
La codifica di Funzioni corporee risponde
alle seguenti domande:
• sono presenti menomazioni del
funzionamento fisiologico della persona ?
• in quali capitoli, in quali categorie?
• per ogni funzione che presenta
menomazione, quale è l’entità, gravità,
estensione della menomazione ?
Funzioni e strutture corporee Menomazioni
“la menomazione è una perdita o
un’anormalità nella struttura del corpo o
nella funzione fisiologica (comprese le
funzioni mentali)”.
FUNZIONI E STRUTTURE CORPOREE
Uso parallelo
CASO: un giovane cantante sviluppa una grave disfonia da
presenza di noduli bilaterali multipli delle corde vocali.
b3100.3 Produzione della voce, menomazione
grave
s3400.333 Corde vocali, menomazione grave,
parte in eccesso, entrambi i lati
FUNZIONI E ATTIVITÀ: Differenze
FUNZIONI CORPOREE
Funzioni fisiologiche
dei sistemi corporei
«I muscoli di Jim hanno forza, tono
e resistenza»
b730 Forza
muscolare
b735 Tono
muscolare
b740 Resistenza
ATTIVITÀ
La capacità
dell’individuo di
eseguire un compito o
un’azione
« Luca ha la capacità di sollevare
e trasportare oggetti»
d430 sollevare e
trasportare oggetti
FUNZIONI E ATTIVITÀ: Differenze
CASO: un bambino di 6 anni affetto da autismo,
con un moderato deficit visivo, ha difficoltà gravi nel
guardare le persone
b210.2
Funzioni della vista, menomazione media
d110.3
Guardare (osservare), problema grave
FUNZIONI E ATTIVITÀ: Differenze
Codici indistinguibili
FUNZIONI CORPOREE
ATTIVITÀ
b16711 Espressione del linguaggio
scritto
d170 Scrivere
b140
d160 Focalizzare
l’attenzione
Mantenere l’attenzione
Clinicamente:
d160.1
b140.1
Suggerimenti per la codifica di Funzioni
Corporee
• la codifica di Funzioni Corporee spetta ai
professionisti competenti (medici, psicologi,
terapisti della riabilitazione, infermieri, ecc.)
• la codifica va fatta sulla base delle valutazioni,
dei report, e della documentazione esistente
relativa al funzionamento fisiologico
• la codifica va fatta sulla base della
menomazione non compensata da fattori
ambientali
Suggerimenti per la codifica di Funzioni
Corporee
• l’ attribuzione del qualificatore va fatta in
rapporto a standard di popolazione e con
attenzione alla rating scale OMS
• la codifica va fatta sulla base di dati
oggettivi senza inferenze e deduzioni, in
particolare senza dedurre dalla diagnosi e
dall’etiologia.
STRUTTURE CORPOREE
La codifica di Strutture corporee risponde alle
seguenti domande:
• Ci sono menomazioni nelle strutture del corpo?
• In quali strutture (capitoli e categorie)?
• Per ogni categoria che presenta menomazione,
quale è l’entità della menomazione strutturale?
• Quale è il tipo di cambiamento della struttura?
• Dove ha sede più precisamente la
menomazione?
Suggerimenti per la codifica di Strutture
Corporee
• la codifica di Strutture Corporee spetta al
personale medico
• la codifica va fatta sulla base delle valutazioni e
della documentazione esistente
• l’attribuzione del qualificatore alla singola
categoria va fatta in rapporto a standard di
popolazione
• la codifica va fatta sulla base della
menomazione non compensata da fattori
ambientali
Suggerimenti per la codifica di Strutture
Corporee
• la codifica va fatta sulla base di dati oggettivi
senza inferenze e deduzioni ( dalla diagnosi,
dalle Funzioni corporee..).
• la valutazione può essere approfondita e la
codifica rivista dopo ulteriori indagini ritenute
necessarie
• la localizzazione va stabilita in rapporto al
sistema corporeo menomato, non alla sede di
tale sistema all’interno del corpo: ad es. una
menomazione cardiaca non verrà codificata
come localizzazione “sinistra”, ma verrà definita
in base alla sua localizzazione all’interno del
cuore.
ATTIVITA’ E PARTECIPAZIONE
La codifica di A/P risponde alle seguenti domande:
• Sono presenti limitazioni nello svolgimento di
compiti/azioni e restrizioni nella partecipazione
della persona? in quale entità sono presenti
queste difficoltà?
• c’è qualcuno/qualcosa che aiuta, qualcuno
/qualcosa che ostacola?
• di quale entità sono le difficoltà in assenza di
aiuti e di ostacoli ambientali?
ATTIVITÀ E PARTECIPAZIONE
Attività e Partecipazione vengono considerate come
un’unica componente, che descrive come funziona
la persona
- In SEMPLICI AZIONI E COMPITI
Sedersi, spostare oggetti, camminare, cura di sé, preparare pranzi...
- In AREE DELLA VITA SOCIALE COMPLESSE E
INTEGRATE
Leggere, comunicare, formare relazioni,
istruzione, lavoro, vita politica...
ATTIVITÀ E PARTECIPAZIONE
Qualificatori
Qualificatore di Performance
Qualificatore di Capacità
d450. _ _
A&P - Qualificatore di Performance
Descrive il livello di Attività e Partecipazione di
una persona, prendendo pienamente in
considerazione il ruolo dell’ambiente reale in
cui l’azione ha luogo.
... casa, scuola, lavoro, aree pubbliche, fuori casa,
comunità...
Cosa fa realmente la persona nel suo
ambiente attuale?
A&P - Qualificatore di Performance
Quale “ambiente attuale”considero?
•
Se il qualificatore di performance è diverso in diversi
ambienti frequentati dalla persona, si codifica in primo
luogo per il contesto più appropriato rispetto al
problema della persona e al motivo della valutazione.
• Se esistono differenze di performance in diversi
ambienti, è importante rilevare e utilizzare gli elementi
dell’ambiente che facilitano un miglior funzionamento.
A&P - Qualificatore di Performance
Va basato su dati di popolazione?
oppure
Ha un valore individuale?
A&P - Qualificatore di Performance
La performance riflette l’esperienza soggettiva.
Mentre la capacità deve essere attribuita sulla base
di dati normativi, la performance viene attribuita sulla
base di dati non generalizzati, ma basati sul singolo
caso specifico, sulla esperienza soggettiva
A&P - Qualificatore di Capacità
Descrive la capacità intrinseca di una
persona di agire e partecipare, in un
ambiente standardizzato, per rimuovere gli
effetti dell’ambiente (positivi o negativi)
sull’abilità della persona di effettuare delle
azioni e di partecipare.
Cosa fa la persona senza
facilitazioni né ostacoli ambientali?
A&P - Qualificatore di Capacità
• Il qualificatore di capacità va determinato
sulla base di dati normativi, rispetto alla
norma della popolazione , sulla base di
strumenti di misura quando disponibili.
• Va determinato in ambiente neutrale, che
non faciliti e non ostacoli lo specifico
item, in ambiente standard
A&P - Qualificatore di Capacità
Problemi di codifica ...
Quanto sforzo può essere richiesto per
mostrare il più alto livello probabile di
funzionamento?
Uno sforzo ragionevole e sostenibile, non
uno sforzo massimale e di breve durata
A&P - Qualificatore di Capacità
Problemi di codifica ...
Quanta assistenza?
La persona «nuda»?
oppure
Rilevante e sicura?
A&P - Qualificatore di Capacità
• Che cosa significa “capacità senza assistenza?”
– Valutare la capacità di comprensione senza la
protesi acustica? Spesso non ha senso o è
impossibile rimuovere tutta la assistenza
• Suggerimenti:
– La persona deve essere sicura!
– Va permessa l’assistenza che non facilita
direttamente la capacità per l’item in oggetto. Ad
es. “Lavarsi” permette l’uso di carrozzina, non di
attrezzature specifiche per facilitare il lavarsi
(spugne con manico, rubinetti adattati..)
A&P - Capacità e Performance
Una sostituzione completa e soddisfacente
da parte dell’ambiente
può essere qualificata con qualificatore di
Performance = 0
Es. d510 Lavarsi.04 – una persona che in assenza di
facilitazioni e barriere ambientali non è per nulla in
grado di lavarsi, ma viene lavata adeguatamente
Suggerimenti per la codifica di Attività e
Partecipazione
• esplorare tutti i capitoli
• la valutazione, preliminare alla classificazione,
va fatta (nell’ambiente attuale o standard), con
riferimento al funzionamento di una persona
della stessa età senza quella condizione di
salute
• per la performance si fa riferimento alle difficoltà
espresse dal soggetto, per la capacità si fa
riferimento a norme di popolazione
FATTORI CONTESTUALI
… il background completo del contesto di
vita e della vita di un individuo
Fattori Ambientali: l’ambiente fisico, sociale e
attitudinale in cui le persone vivono e conducono la
loro vita.
Fattori Personali: il background personale della
vita di un individuo (altro rispetto alle sue condizioni di
salute).
FATTORI PERSONALI
… tutte le caratteristiche della persona e
dell’esperienza individuale che non sono
parte di una condizione di salute
Non sono classificati,vanno descritti
Sesso
Razza
Etnia
Età
Background sociale e istruzione
Esperienze passate e attuali di eventi di vita
Carattere e pattern comportamentali
Qualità psicologiche
…
FATTORI AMBIENTALI
La codifica di Fattori ambientali risponde
alle seguenti domande:
• Ci sono dei FA che stanno svolgendo un
ruolo di facilitazione del funzionamento?
Ci sono dei FA che stanno svolgendo un
ruolo di barriera del funzionamento?
• Quanto ciascuno di questi agisce come
facilitatore e quanto come barriera (in
una scala da 0 a 100) ?
FATTORI AMBIENTALI
…tutti gli aspetti dell’ambiente fisico,
sociale e attitudinale in cui le persone
vivono e conducono la loro vita
Individuale - l’ambiente immediato della persona: casa,
scuola, lavoro e le caratteristiche del mondo con cui una
persona viene a diretto contatto, incluse le altre persone.
Sociale - strutture sociali formali e informali, servizi e
agenzie dello stato, incluse leggi, regolamenti e regole,
istituzioni sociali e culturali, associazioni, atteggiamenti
e credenze.
FATTORI AMBIENTALI - Codifica
Quando il Fattore Ambientale è un...
Facilitatore
e1351+3
Prodotti e tecnologia di assistenza per il lavoro,
Facilitatore sostanziale
Barriera
e425.2
Atteggiamenti individuali di conoscenti, colleghi, vicini di casa e
membri della comunità
Barriera media
Suggerimenti per la codifica di
Fattori ambientali
•
Codificate i Fattori Ambientali dal punto di vista
della persona, non in generale. Il fattore è un
facilitatore o una barriera per questa persona.
•
Analizzate accuratamente tutti i capitoli e tutti i
codici di secondo livello dei Fattori Ambientali,
insieme alla persona; chiedersi in particolare
se si sono trascurate le barriere
•
Se il fattore è un facilitatore, tenete a mente
questo: è accessibile per la persona? Se sì,
l’accesso è povero, variabile, certo?
Suggerimenti per la codifica di
Fattori ambientali
•
Un fattore può essere una barriera...
- poiché esiste (atteggiamento negativo)
- poiché
non
necessario)
•
esiste
(un
servizio
Attribuite il qualificatore secondo la rating scale
OMS, riferendosi a quelli che sono
comunemente ritenuti standard normali
ICF e indicazioni etiche per l’utilizzo
• Coinvolgimento delle persone disabili e associazioni
NG nella stesura
• Rispetto del valore dell’individuo, consenso
• Riservatezza delle informazioni
• Richiesta al soggetto di partecipazione attiva e di
conferma o critica alla definizione e allo strumento
• Approccio olistico
• Approccio individualizzato ( individui diversi pur con
disabilità classificate con le stesse categorie)
• Significato: cambiamento politico e sociale, non
revoca di diritti