Linee guida
per la qualità delle perizie psichiatriche
nell’assicurazione federale per l’invalidità
Società Svizzera di Psichiatria e Psicoterapia
SSPP
Berna, febbraio 2012
Le autrici e gli autori, in ordine alfabetico:
E. Colomb, V. Dittmann, G. Ebner, M. Hermelink, U. Hoffmann-Richter,
H.G. Kopp, R. Mager, R. Marelli, H. Pizala, K. Rabovsky, I. Rajower, P. Vallon
Consulenza giuridica:
H. Mosimann, E. Murer
Queste linee guida, compresa la bibliografia e i rimandi alla giurisprudenza,
sono aggiornate periodicamente sotto la responsabilità della SSPP.
Indice del contenuto
Premessa…......……………………………........…………..….......................…3
Struttura della perizia psichiatrica
nella procedura di accertamento secondo la LAI
(linee guida formali) …………………………… ……..............................…….5
Chiarimenti circa il contenuto della
perizia………………...…………………...…………………...11
1.
Situazione iniziale e aspetti formali ............................................................. 11
1.1 Gestione del mandato peritale / aspetti formali ......................................... 11
1.1.4 Date di riferimento (del mandato, di ricezione del mandato, degli
esami medici, della conclusione della perizia) ................................. 11
1.3 Basi per la perizia ..................................................................................... 11
3.
Esame / intervista .......................................................................................... 12
4.
Referto............................................................................................................ 14
4.3 Referti dell'esame ..................................................................................... 14
4.3.2 Ricorso a esami complementari .................................................... 14
6.
Valutazione medica e medico-assicurativa ................................................. 16
6.2 Valutazione e classificazione dei disturbi e dei referti degli esami in
relazione agli attuali sistemi diagnostici, e in relazione a valutazioni
precedenti, eventualmente
divergenti................................…........................................... ......................16
6.3 Discussione e valutazione medico-assicurativa ........................................ 16
Bibliografia............ ..................................................................................... 18
1.
Bibliografia citata ............................................................................................. 18
2.
Bibliografia di approfondimento ....................................................................... 19
Allegati (Nozioni) ........................................................................................ 23
2
Premessa
Le linee guida per la qualità delle perizie psichiatriche pubblicate dalla Società
Svizzera di Psichiatria e Psicoterapia sono state elaborate, su incarico dell’Ufficio
federale delle assicurazioni sociali UFAS, da un gruppo di lavoro al quale hanno
collaborato la Federazione dei Medici Svizzeri FMH, la Società Svizzera di
Psichiatria e Psicoterapia SSPP, la Società Svizzera di Psichiatria Assicurativa
SSPA, l’Istituto nazionale svizzero di assicurazione contro gli infortuni SUVA e
l’Assicurazione federale per l’invalidità AI.
Obiettivo delle linee guida
Le linee guida intendono unificare i metodi applicati per eseguire le perizie
psichiatriche nell’ambito dell’assicurazione invalidità, così come la loro forma e il
loro contenuto, secondo criteri scientifici, basati sull’evidenza di efficacia, o che
incontrano il consenso degli esperti.
Le valutazioni psichiatriche nell’ambito di una perizia sono formulate tenendo in
considerazione un elevato numero di singole informazioni. A causa della molteplicità
delle fonti, non sempre è possibile giungere a valutazioni concordi con responsi
univoci.1 Scopo delle linee guida è, pertanto, contribuire a migliorare l’esame
psichiatrico e rendere le valutazioni più precise, affidabili e riproducibili.2,3
Fondamenti e contenuto delle linee guida
Le linee guida si riferiscono a conoscenze specialistiche della psichiatria e della
medicina assicurativa, alla giurisprudenza federale e alla bibliografia specializzata.
Si tiene conto di pubblicazioni di rilievo, ma senza alcuna pretesa di esaustività.
Fondamentale elemento di confronto sono, in particolare, le linee guida pubblicate
nel 2004 dalla Società Svizzera di Psichiatria Assicurativa4. Al fine di redigere le
presenti linee guida, sono stati selezionati gli elementi significativi per la
elaborazione di perizie nell’ambito dell’assicurazione invalidità, qui esposti
seguendo un ordine dettato da aspetti contenutistici e dallo svolgimento cronologico
di una perizia.
Qualifiche, atteggiamento, ruolo e compiti del perito
Una perizia psichiatrica per l’AI può essere elaborata solo da un medico specialista
in psichiatria e psicoterapia (cfr. sentenza del 29.5.2009, 9C/2009, consid. 4). In un
quadro istituzionale, è possibile delegare compiti parziali a un medico assistente che
sta seguendo una formazione in psichiatria e psicoterapia. Ciò significa che lo
specialista esegue personalmente parti dell’intervista e garantisce la supervisione
durante l’ulteriore svolgimento della perizia, che firmerà di proprio pugno
assumendosene la responsabilità (cfr. sentenza del 4.1.2008, I 77/2007, consid.
6.3). Se, in un determinato incarto, dovesse trovarsi in una situazione in cui non
potesse garantire la propria imparzialità, è tenuto a rifiutare l’incarico. Il medico
curante non può redigere una perizia per un suo paziente.
3
Scopi e requisiti di una perizia psichiatrica
Le condizioni giuridiche che sono tenute a rispettare le perizie mediche per l’AI, in
particolare quelle psichiatriche, sono rette dalla legge federale sull’assicurazione per
l’invalidità (LAI)5, dalla relativa ordinanza, e dalla legge federale sulla parte generale
del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA)6.
Il Tribunale federale considera che un rapporto medico abbia valore probatorio alle
seguenti condizioni: tiene conto di tutte le informazioni rilevanti per gli oggetti del
contendere, si fonda su esami completi, prende in considerazione anche i disturbi
che vengono contestati, è elaborato con la conoscenza degli incarti precedenti
(anamnesi), risulta plausibile nell’esposizioni degli aspetti medici, e, nella
valutazione della situazione da un punto di vista medico, giunge a conclusioni
motivate (DTF 125 V 352 consid. 3a, 122 V 160 consid. 1c). Il Tribunale federale ha,
inoltre, emesso numerose decisioni concernenti l’approccio, in medicina
assicurativa, a determinate costellazioni o quadri sintomatici (ad es. disturbi
somatoformi dolorosi, distorsioni della colonna cervicale).
La perizia (psichiatrica) deve in primo luogo stabilire, dal punto di vista medico, se, e
in che misura, oppure entro quali limiti, sia o dovrebbe esser possibile per
l’assicurato, esercitare l’attività (professionale) svolta in precedenza e, anche,
stabilire quali altre attività il periziando possa esercitare, più adatte ai dolori
accusati, entro quali limiti, e, se occorre, in che misura. Qualunque ulteriore
valutazione di questi elementi è di competenza esclusiva delle istanze chiamate ad
applicare il diritto, cui deve pertanto essere demandata. In altre parole, non è
compito di chi redige la perizia prendere posizione su nozioni quali “capacità di
guadagno”, “invalidità”, o simili.
Metodologia della perizia
Per garantire una diagnosi e una valutazione di medicina assicurativa fondate (ad
es. per quanto concerne capacità di lavoro e la capacità di guadano), il perito adotta
un approccio metodologico multiplo. La diagnostica di base si fonda sull’analisi
dell’incarto, sull’intervista, sull’esame clinico, e su strumenti specifici della medicina.
Se vi è un’indicazione in questo senso, e il perito dispone delle competenze
necessarie, si può considerare l’opportunità di ricorrere ad altri strumenti di esame
(cfr. 4.3.2.).
Importanza e valenza di queste linee guida
Queste linee guida hanno un carattere di raccomandazione, da cui è possibile
derogare in singoli casi fondati.
Alle istanze chiamate ad applicare il diritto servono come strumento di orientamento
per valutare la qualità delle perizie psichiatriche.
Si concentrano soprattutto sulla struttura e sullo svolgimento della perizia. Le
cosiddette “direttive formali” indicano, dapprima, quella che dovrebbe essere la
struttura della perizia. La seconda parte propone sussidi e strumenti decisionali in
merito a singoli punti indicati nelle linee guida formali.
4
Struttura della perizia psichiatrica
nella procedura di accertamento secondo la LAI
1.
Situazione iniziale e considerazioni formali
Il destinatario di una perizia medica è il suo mandante, che è anche il solo
ad avere la facoltà di porre domande di chiarimento sul referto presentato.
Solo il mandante può diffondere copie della perizia.
Il responsabile documenta di aver informato l’assicurato sulle condizioni e
lo scopo della perizia (scheda informativa standard, cfr. allegato).
Si occupa della corrispondenza alla quale può dar luogo la perizia
presentata. In particolare, è tenuto a rispondere alle domande di
chiarimento inoltrate dal mandante, se possibile entro 4 settimane
lavorative.
1.1
Svolgimento del mandato / considerazioni formali
1.1.1
Dati concernenti il mandante
1.1.2
Dati concernenti il periziando (cognome, nome, data di nascita,
indirizzo, numero di assicurato, dati per la verifica dell’identità)
1.1.3
Dati concernenti il responsabile della perizia (il perito:
indirizzo, qualifiche ecc.)
1.1.4
Date di riferimento (del mandato, di arrivo del mandato, degli
esami medici, della chiusura della perizia)
1.2
Motivo della perizia
Questo capitolo espone gli elementi essenziali del mandato, precisando
chi ha richiesto la perizia, quando e a quale scopo. Se nutre ancora dubbi
su quanto sottopostogli dal mandante, il perito chiede chiarimenti. Può
rifiutare le domande che suggeriscono già una determinata risposta
(domande tendenziose).
1.3
Basi per la perizia
1.3.1
Elenco dei documenti contenuti nell’incarto
disposizione dal mandante (ad es. atti SUVA/AI)
1.3.2
Elenco sommario degli atti supplementari presentati dal perito,
oppure giunti da altra fonte, e delle domande rivolte per
telefono ad es. al medico curante
messo
a
Una copia degli atti supplementari aggiunti dal perito è messa a
disposizione del mandante, assieme alla perizia, per la procedura AI. Il
mandante può così completare l’incarto.
1.3.3
Esami e referti propri
In questa parte figurano dati sulla durata dell’esame (data e ora: “da…
a…”; nel caso di più appuntamenti, i dati concernenti ogni seduta). Se gli
esami si svolgono alla presenza di un interprete, se ne indicano il nome,
così come l’organizzazione per la quale lavora e la lingua utilizzata.
5
1.3.4
Esami, perizie e rapporti complementari
Questo capitolo indica i dati concernenti la persona che ha svolto l’esame
e il perito: titolo, data dell’esame e eventualmente della valutazione,
anche nel caso di esami strumentali, di esami di laboratorio, e così via.
Se, per approfondire l’incarto, il responsabile si rivolge al medico curante,
al terapeuta, al datore di lavoro, e così via, si deve sincerare che nella
risposta scritta figurino anche le domande che ha posto (in caso di
colloquio telefonico, le annota assieme alle risposte ottenute).
1.3.5
Indicazioni di terzi
2.
Estratto degli atti
Gli atti rilevanti dell’incarto devono essere menzionati in ordine
cronologico, con l’indicazione dell’autore, della data dell’atto, se occorre
dell’eventuale mandante o dei destinatari. Saranno menzionate le
diagnosi, i referti, le valutazioni, o eventuali incongruenze. In questo
capitolo non si esprime alcun giudizio di valore sul contenuto degli atti.
3.
Esame
Il perito è tenuto a informare il periziando sull’obiettivo, sul motivo e sullo
svolgimento della perizia (cfr. allegato 1).
Il perito ha l’obbligo di esaminare personalmente il periziando.
3.1
Dati segnalati spontaneamente dal periziando in occasione
d’un colloquio aperto
3.2
Temi da affrontare in un colloquio approfondito, da proporre in
modo selettivo in funzione della problematica espressa nel
mandato
In particolare, vanno affrontate direttamente con il periziando le
discordanze manifeste tra quanto dichiara oggi e i dati che figurano
nell’incarto, facendogli comprendere che si tratta di chiarire queste
contraddizioni, e non di accusarlo, né tanto meno di giudicarlo
negativamente. A questo scopo è necessario conoscere con a fondo gli
atti dell’incarto.
6
3.2.1
Disturbi attuali (colloquio libero e successiva intervista
strutturata)
Attuali disturbi; insorgenza e decorso dei disturbi psichici; trattamenti
(successi, insuccessi, intolleranze ecc.); quale idea si fa il periziando della
sua malattia (a cosa ne attribuisce le cause, portata e pericolosità del
danno alla salute, che idea si fa della terapia e della prognosi, ecc.);
gestione dei disturbi nella vita quotidiana; quali strategie di adattamento
(“coping”) adotta; cosa si attende dal futuro, come si rappresenta il
decorso futuro della malattia.
3.2.2
Anamnesi sistematica, psichiatrica e somatica, che tenga
conto anche del consumo di sostanze psicotrope,
eventualmente della sessualità, e così via
3.2.3
Anamnesi familiare / ereditarietà
3.2.4
Avvenimenti particolari alla nascita, sviluppo durante la prima
infanzia, relazioni all’interno della famiglia primaria,
comportamenti particolari nel periodo prescolastico e in quello
scolastico
3.2.5
Iter scolastico e professionale, cariche e attività esercitate a
titolo di volontariato, servizio militare.
3.2.6
Attività professionali e cariche esercitate nella professione,
interruzione dell’attività professionale (data e circostanze),
eventuali esperienze con provvedimenti d’integrazione o con
tentativi di ripresa lavorativa
3.2.7
Anamnesi sociale (ad es. abitazione, situazione finanziaria,
situazione debitoria, relazione di coppia, figli, affidamenti,
misure tutorie, versamento di alimenti, eventualmente anche
nel paese di origine, rete e organizzazione delle relazioni
sociali, gestione dei disturbi da parte dell’ambiente sociofamiliare, ecc.)
3.2.8
Svolgimento dettagliato e rappresentativo di una giornata tipo,
organizzazione del tempo libero, hobby, aiuti cui ricorre
nell’ambito dell’economia domestica e della vita di tutti i giorni,
utilizzazione di mezzi di trasporto, in che modo è stato
raggiunto il luogo dell’esame medico, viaggi turistici ecc.
3.2.9
Trattamento/i seguito/i finora, incluse le medicine (riportare
anche dati concernenti metodi al di fuori della medicina
universitaria; segnalare anche l’eventuale assenza di terapia;
indicare da quale medico sono prescritti i trattamenti)
3.2.10 Esperienze di vita decisive; eventuali infrazioni alla legge (ad
es. anche nell’ambito della circolazione stradale)
3.2.11 Aspettative per il futuro in generale, e, in particolare, per
quanto riguarda attività professionali o il reinserimento
7
4.
Costatazioni
4.1.
Osservazioni sul comportamento e sull’aspetto esteriore
Descrivere, ad esempio, le interazioni (ad es. con persone di riferimento
ecc.), la cooperazione e la motivazione, ma anche il livello di stress al
momento dell’arrivo, e all’inizio del colloquio.
4.2
Comprensione linguistica
Indicazioni sulla madrelingua del periziando, sulla conoscenza attiva e
passiva della lingua nazionale di dove abita. Segnalare la lingua nella
quale si è svolto il colloquio, l’eventuale coinvolgimento di un interprete e,
eventualmente, anche le interazioni del periziando con quest’ultimo.
4.3
Referti dell’esame
L’esame in vista della perizia deve essere esauriente e completo per
quanto riguarda i disturbi accusati e le domande poste. Risultati poco
sicuri o poco chiari possono essere verificati nuovamente mediante esami
ulteriori, a seconda delle possibilità. Se non fosse possibile, essi vanno
indicati come dati che non è stato possibile chiarire con maggiore
precisione.
4.3.1
Status psichiatrico
È obbligatorio un esame psichiatrico clinico completo, che comprenda
anche lo status clinico secondo il sistema AMDP, e una descrizione della
personalità.
4.3.2.
Esami complementari (da attuare in base alle necessità del
caso: comprese le informazioni relative alla persona che li ha
effettuati, la sua funzione, la sua istituzione, e la data
dell’esame)
4.3.2.1 Accertamento somatico
In molti casi, è già disponibile un bilancio della la situazione somatica al
momento della perizia psichiatrica. In tal caso, per la perizia psichiatrica
un esame fisico non è di primaria importanza, e vi si può quindi
rinunciare.
Un accertamento somatico può essere richiesto tramite il mandate se la
perizia psichiatrica evidenzia elementi (nuovi) che suggeriscono
l’esistenza di problemi somatici, o se l’assicurato, sul piano somatico, non
è stato esaminato in un modo abbastanza dettagliato.
4.3.2.2 Esami psicologici complementari (che riguardano
particolare capacità funzionali e diagnosi di personalità)
in
In caso di indicazioni fondate (ad es. per sospetto di disturbi neurocognitivi; per disturbi difficili da obiettivare, oppure di limitazioni funzionali
dichiarate) si può prendere in considerazione un esame testistico
appropriato che misuri la capacità funzionale, il grado di motivazione del
periziando o la validità dei sintomi accusati. Queste procedure non
sostituiscono il bilancio peritale, ma costituiscono esami complementari,
parte integrante della valutazione complessiva.
8
4.3.2.3 Esami strumentali ed esami di laboratorio
Va precisata l’indicazione di ogni esame, ad es. nel caso della
misurazione dei tassi ematici dei farmaci.
5.
Informazioni fornite da terzi
Il perito deve chiarire alla persona che fornisce informazioni lo scopo delle
domande che le saranno poste (perizia per l’AI) e illustrarle i vincoli del
segreto professionale. Occorre dapprima accertarsi di avere
l’autorizzazione dell’assicurato (ad es. la firma nel formulario di annuncio
all’AI, o la procura già trasmessa ad altri mandanti). Anche per chiedere
informazioni a parenti dell’assicurato occorre dapprima la sua
autorizzazione (orale).
Le informazioni fornite da terzi possono costituire un elemento importante
della perizia, ma non sono indispensabili per ogni perizia. Il perito deve
segnalare, nel suo rapporto, tutte le formazioni fornite da terze persone.
Le informazioni fornite da persone di riferimento dell’assicurato devono
essere raccolte e interpretate con particolare cautela, poiché possono
esistere relazioni di dipendenza.
In linea di massima, informazioni da richiedere ai medici curanti, ai datori
di lavoro, alle autorità, devono essere sollecitate per iscritto da parte del
mandante o da parte di una istanza autorizzata da quest’ultimo. In
generale, sono sollecitate e raccolte per iscritto dal mandante, oppure da
qualcuno da esso delegato.
6.
Valutazione medica e medico-assicurativa
6.1
Sintesi della storia personale, professionale e sanitaria del
periziando e descrizione della sua situazione psichica e sociale
e medica attuale
6.2
Valutazione e classificazione dei disturbi e dei risultati degli
esami in relazione agli attuali sistemi diagnostici e in relazione
a valutazioni precedenti, eventualmente divergenti
Motivazione delle diagnosi, eventuale discussione delle diagnosi
differenziali, indicazione chiara dei criteri soddisfatti nei differenti sistemi
diagnostici, con attenzione al caso concreto (ricorrendo ad esempi),
valutazione motivata del grado di gravità dei disturbi. La valutazione se,
sulla base dei criteri menzionati, i disturbi accusati possano essere
considerati superabili, oppure no, compete alle istanze preposte
all’applicazione della legge (cfr. allegato 2).
9
6.3
Discussione e valutazione medico-assicurativa
Questa parte comprende la descrizione e la valutazione delle limitazioni
funzionali e delle risorse esistenti del periziando, tendendo conto in modo
critico del suo parere, della sua volontà di cooperare (comprese eventuali
incongruenze), e di tutte le valutazioni anteriori proposte da specialisti e
delle informazioni contenute nell’incarto. Per quanto riguarda la
valutazione del potenziale di riabilitazione, conviene indicare se le cure
effettuate fino ad allora sono state efficaci e se le possibilità terapeutiche
sono state esaurite, o se ci sono ancora opzioni terapeutiche da prendere
in considerazione.
In caso di perizie pluridisciplinari: si indichino data e partecipanti del
colloquio di sintesi. Il rapporto peritale pluridisciplinare deve compendiare
tutti i rapporti presentati dagli esperti, e deve motivare la valutazione
globale della capacità funzionale in relazione agli elementi che ne sono il
fondamento.
In particolare, occorre discutere espressamente e nei dettagli se le singole
riduzioni funzionali dovute ai disturbi tendano a rafforzarsi a vicenda
(effetto di accumulo), oppure se le misure di protezione assunte offrano
uno spazio poi anche ad altri disturbi (qui le riduzioni funzionali non si
accumulano).
La valutazione psichiatrica deve illustrare separatamente e in maniera
esaustiva la situazione psichiatrica. Eventuali divergenze tra i singoli
rapporti devono essere discusse e chiarite dai periti; eventuali divergenze
che non sarà possibile superare devono essere commentate nel quadro
della perizia pluridisciplinare.
6.4
Risposte ai quesiti peritali
7.
Allegati
10
Chiarimenti circa il contenuto della perizia
1.
Situazione iniziale e aspetti formali
1.1.
Gestione del mandato peritale
La condizione necessaria per l’allestimento di una perizia è l’esistenza di un
mandato che comporti domande chiare, e una descrizione del quadro giuridico
(p.es. perizia sulle condizioni che danno diritto alle prestazioni AI in una situazione
di prima richiesta, di revisione della rendita, ecc.). Tutti i documenti disponibili
devono essere acclusi al mandato (rapporti medici, incarto AI, ecc.), compresi i
rapporti AI aggiornati, redatti dallo psichiatra e dallo psicoterapeuta curanti, e dal
medico di famiglia. I documenti sono redatti in modo comprensibile all’esperto
(lingua, leggibilità, ecc.). Alle domande poste dal mandato si deve rispondere in
termini medici. Per quanto concerne il grado di precisione delle risposte, al perito è
lasciato un margine adeguato alla questione in discussione. Sono da evitare le
domande tendenziose (che suggeriscono determinate risposte). Il perito esamina
accuratamente i termini in cui viene posta la questione, e le domande cui si chiede
una risposta. All’occorrenza, chiede al mandante di adattarli, precisarli o completarli.
Se necessario, il perito è autorizzato a procurarsi direttamente eventuali documenti
mancanti, poiché lavora su mandato AI che, a sua volta, dispone delle
autorizzazioni necessarie. Questi documenti vanno poi consegnati alle autorità AI,
che li accludono agli atti.
…
1.1.4. Date di riferimento (del mandato, di ricezione del mandato, degli
esami medici, della conclusione della perizia)
La perizia deve essere elaborata in un lasso di tempo adeguato, che tenga conto
della sua eventuale complessità. Il mandante deve essere informato al più presto di
un eventuale ritardo prevedibile, e concordare con lui come proseguire. Il ritardo
dev’essere giustificato (esami complementari, difficoltà nell’esame, errore di
valutazione della complessità del mandato, ecc.).
…
1.3.
Basi per la perizia
Il perito verifica che gli atti forniti siano completi e comprensibili. Il mandante
procede alla traduzione dei documenti importanti, redatti in una lingua straniera. In
mancanza, il perito può richiederne una traduzione al mandante, così come può
chiedere che l’assicurazione rielabori eventuali documenti poco chiari. Un mandato
può essere respinto se la documentazione necessaria dovesse risultare lacunosa o
incomprensibile, oppure anche per ragioni emergenti nello studio degli atti. Tra
questi possono essere evocati, a titolo di esempio, un conflitto d’interesse scoperto
al momento dell’esame, o in seguito ad un comportamento aggressivo da parte del
periziando, dove dunque il quadro peritale usuale appare inadeguato.
Una volta accettato il mandato, il perito comincia a studiare attentamente l’incarto
fornitogli, concentrandosi sugli elementi pertinenti dal punto di vista psichiatrico
(patologia psichiatrica, osservazioni sul comportamento ecc.) tenendo conto di
documenti medici e non medici (ad es. del rapporto di un centro di riabilitazione).
Nella perizia, può citare alla lettera i passi importanti, oppure riferirne il senso. Può
anche esprimere un parere sul loro contenuto.
11
Perizia monodisciplinare
Le autorità AI richiedono una perizia monodisciplinare se ritengono che gli aspetti da
chiarire siano esclusivamente di natura psichiatrica, al momento dell’esame del
diritto alle prestazioni AI.
Nel quadro di una perizia monodisciplinare, il perito può affidare a terzi non solo
analisi di laboratorio, ma anche test psicologici (ad es. test di personalità, o
riguardanti le capacità funzionali ad es. sul piano neuro-psicologico), integrandone
in seguito i reperti nella sua valutazione finale. Se ritiene necessario per il suo
compito che siano eseguiti esami di medicina organica, deve dapprima ottenere il
consenso del mandante. Se quest’ultimo rifiuta di accollarsi le spese derivanti da
questa perizia parziale, o da un mandato complementare, il perito segnala, nella sua
valutazione finale, che gli è stato posto questo limite. In ogni caso, la valutazione
psichiatrica deve tener conto dei referti somatici che sono stati comunicati dal
mandante.
Perizia psichiatrica nell’ambito di una perizia pluridisciplinare
Una perizia psichiatrica può anche essere parte di una più vasta perizia
pluridisciplinare. La procedura e il metodo applicati a questa perizia sono in larga
parte gli stessi. Ad ogni modo, la valutazione psichiatrica deve adeguatamente tener
conto delle osservazioni e delle diagnosi pertinenti evidenziate dalle altre discipline
coinvolte.
…
3.
Esame / intervista
Contesto
Per l’intervista si raccomanda di prevedere una durata adeguata. In particolare nel
caso di una prima perizia, di quadri clinici fluttuanti, di difficoltà di comprensione,
ecc., può essere opportuno incontrare la persona più volte. Se, inoltre, si rende
necessaria una traduzione simultanea, occorrerà prevedere un margine di tempo
maggiore. La traduzione sarà assicurata da un interprete qualificato. Il perito farà in
modo di non essere disturbato durante il colloquio peritale, e garantirà la sicurezza
di tutte le persone coinvolte (ad es. in casi di urgenza medica).
Il colloquio peritale ha luogo, eccezion fatta per casi motivati, alla sola presenza
dell’assicurato (e, se occorre, dell’interprete qualificato), poiché la presenza di
familiari o di terze persone può essere controproducente e pregiudicare la
significatività dei risultati7,8. In alcuni casi, può essere eccezionalmente opportuno
svolgere una parte almeno dell’intervista alla presenza o con l’aiuto di un familiare.
In tal caso, nel rapporto di perizia deve figurare chiaramente quali informazioni sono
state fornite direttamente dall’intervistato e quali dall’altra persona. Le interazioni, o
singoli fatti osservati in questo contesto allargato, vanno descritti nella perizia, e
integrati nella valutazione conclusiva.
È il perito a decidere, in ultima istanza, se all’esame potranno o meno partecipare
terze persone (cfr. sentenza del 26.6.2007, I 42/06, consid. 4.5). L’esame effettuato
nell’ambito della perizia deve evitare, nella misura del possibile, effetti perturbatori
per l’assicurato. Infatti, una perizia rappresenta una situazione potenzialmente
penosa e carica di stress, che neppure un approccio cauto e un’attitudine empatica
possono, a volte, mitigare.
12
Principi generali dell’intervista
Lo stile dell’esame deve essere conforme alle norme professionali, e nel contempo,
tenere conto dei quesiti posti, e dell’individualità del periziando. Occorre tenere
conto delle facoltà cognitive di quest’ultimo, così come di eventuali patologie
psichiche di cui potrebbe essere affetto, e dei vari aspetti legati alla sua personalità.
L’esame deve integrare una vasta gamma di tecniche e di strategie esplorative, dal
colloquio libero, a tipi di colloquio più strutturati.
Durante l’intervista occorre indicare espressamente all’intervistato eventuali
discrepanze tra quanto emerge dagli atti, dalle sue dichiarazioni, o dal suo
comportamento osservabile. Si può trattare di semplici fraintendimenti (ad es. errori
di date nell’incarto), d’informazioni biografiche contraddittorie, oppure di differenze
tra la psicopatologia documentata e quella osservata. Nel limite del possibile,
eventuali indizi di mancanza di collaborazione vanno chiariti nel corso del colloquio.
In tal caso è molto importanze far capire al periziando che l’obiettivo consiste nel
chiarire punti rimasti oscuri.
Raccomandazioni sullo svolgimento di un’intervista
Scopo di una iniziale libera espressione nel colloquio è di permettere al periziando
di lasciare emergere i suoi sentimenti soggettivi e le sue valutazioni, per farsi così
una prima idea un po’ più precisa sulle caratteristiche basilari della sua personalità,
del suo vissuto, del suo comportamento e dell’organizzazione delle sue relazioni
sociali. Questa tecnica può poi essere applicata in qualsiasi fase dell’esame, ad
esempio di fronte a un tema che sembra particolarmente significativo.
Dopo questa prima fase, è opportuno passare a un’intervista più strutturata e
specifica, caratterizzata da uno stile più direttivo, eventualmente con domande
chiuse, per approfondire il decorso pregresso dei disturbi e per evidenziare sintomi
non ancora emersi. A prescindere da quanto indicato di propria iniziativa
dall’intervistato, un esame psichiatrico deve raccogliere tutti i dati anamnestici (in
parte cfr. “Referto”, infra) per quanto riguarda tutti i più importanti sintomi catalogati
nel sistema AMDP.9
Le informazioni sul decorso dei disturbi riferiti comprendono anche i tentativi
terapeutici intrapresi, il loro risultato, o i motivi dell’eventuale interruzione, e così via.
In questa seconda fase si chiede, inoltre, al peritando, di esprimersi (implicitamente)
sul suo modo di intendere la propria malattia, e (esplicitamente) su come si
rappresenta il proprio futuro (riguardo alla malattia) e, soprattutto, sul come valuta la
sua capacità al lavoro (in quale attività, a quale percentuale, a quali condizioni,
ecc.). Talvolta è possibile già in questa seconda fase approfondire ulteriormente i
tratti di personalità deducibili dall’anamnesi o dal comportamento (instabilità
emotiva, tratti ossessivi o interpretativi, o anche caratteristiche più generali: ad
esempio una personalità introversa, o estroversa, ecc.).
In una terza fase è poi possibile porre domande più dirette e precise concernenti, ad
esempio, l’anamnesi familiare, l’attuale terapia farmacologica, il consumo di
sostanze nocive, la situazione sociale e la biografia.
Particolarmente importante è la descrizione dello svolgimento dettagliato di una
giornata tipo, poiché da questa descrizione emergono sovente indicazioni preziose
quanto a interessi, attività, abitudini quotidiane e, di conseguenza, potenziale e
risorse personali, se non, addirittura, eventuali contraddizioni con altri dati disponibili
o con il comportamento osservato durante l’esame. L’analisi delle interazioni dei
familiari con la sintomatologia riferita fornisce informazioni sull’eventuale presenza
di fattori di rafforzo della sintomatologia stessa.
13
Al termine dell’esame si possono eseguire, sulla base di un’indicazione precisa, o
anche solo seguendo una procedura standard, test orientativi sulle funzioni
cognitive (test delle tre parole, contare all’indietro, comprensione dei proverbi, ecc.).
Si possono anche sottoporre al peritando dei questionari diagnostici per consolidare
le conclusioni del referto sulla psicopatologia. Da parte sua, il periziando ha, a
questo momento, la possibilità di aggiungere eventuali informazioni complementari.
Il rischio di fraintendimenti può essere ridotto, allorquando il perito ripete al
periziando le informazioni che quest’ultimo gli ha appena fornito.
Dispositivi speciali nel caso di periziandi di altre culture ed altre lingue
Le barriere di comprensione vanno eliminate nella misura del possibile (cfr.
sentenza del 4.1.2008, I 77/07, consid. 5.1.1). Se al mandante sono note difficoltà
linguistiche, ne fa menzione al perito sin da subito. Nel caso di persone di lingua
straniera occorre fare appello ai servizi di interpreti qualificati. Questo compito non
può essere affidato a familiari del periziando. Anche i medici curanti e gli
psicoterapeuti curanti possono dare indicazioni sulle capacità linguistiche
dell’assicurato. In caso di dubbio, conviene parlarne direttamente con il periziando.
All’inizio dell’esame occorre chiarire subito se l’interprete potrebbe trovarsi in
difficoltà in seguito ad un eventuale conflitto di interesse.
…
4.
Referto
…
4.3.
Referti dell’esame
…
4.3.2. Ricorso a esami complementari
Oltre alla diagnostica di base menzionata sopra, in caso di una indicazione
specifica, si può ricorrere a strumenti diagnostici complementari.
Esami complementari generali
Va presa in considerazione la possibilità di eseguire esami del siero e delle urine
per escludere eventuali cause somatiche di sintomi psichiatrici. Per verificare il
consumo regolare di sostanze psicotrope, si ricorre sempre più sovente all’analisi
dei capelli.
Se vi sono segni di mancata risposta terapeutica, se gli effetti secondari sembrano
inadeguatamente gravi, se si nutrono dubbi sulla corretta assunzione dei
medicamenti e così via, si raccomanda di verificare la concentrazione, nel siero
sanguigno, degli psicofarmaci più importanti che sono stati prescritti e somministrati.
Si può procedere nel seguente modo: dopo aver informato la persona ed essersi
accertati in dettaglio del dosaggio, della frequenza e del momento dell’ultima
assunzione del medicamento, si procede al prelievo di sangue. Le copie del referto
vanno allegate alla perizia. L’interpretazione dei risultati richiede buone conoscenze
di farmacocinetica; referti inconsistenti possono avere cause diverse (poor
metabolizer, rapid metabolizer, disturbi dell’assorbimento, mancata assunzione
ecc.). Ulteriori dati possono essere dedotti da un’analisi dei metaboliti.
In singoli casi può essere appropriato eseguire un esame somatico.
14
Esami psichiatrici complementari
A seconda della sintomatologia presentata, può essere opportuno ricorrere a
questionari diagnostici (auto-somministrati, o gestiti da terzi). L’esame clinico resta
ad ogni buon conto la base di riferimento per stabilire se i risultati raccolti nei testi
psicologici sono attendibili.
Test (neuro-)psicologico esteso
Quando occorrono test impegnativi, ad esempio per stabilire una diagnosi sulla
personalità, o il livello cognitivo funzionale, vale la pena incaricare uno psicologo o
un medico specializzato. Questi risultati devono essere integrati nella valutazione
medica globale, e nell’apprezzamento psichiatrico-assicurativo, in qualità di dati
complementari. L’originale dei rapporti conclusivi su questi test deve essere allegato
alla perizia.
Altri esami complementari (ad es. strumentali)
In singoli casi, alla luce di determinati indizi che emergono dai documenti presentati
oppure dall’esame, il perito può richiedere ulteriori esami complementari, ad
esempio esami strumentali. In particolare, nel caso di procedure onerose dal punto
di vista dei costi, occorre verificare bene che l’indicazione sia adeguata rispetto ai
quesiti medico-assicurativi, ai quali la perizia è volta a rispondere, e discuterne
dapprima l’applicazione con il mandante.
Valutazione dei disturbi
In una perizia medico-assicurativa elaborata per conto dell’AI è obbligatorio
prendere posizione sulla validità dei disturbi. Occorre anche, pertanto, valutare la
coerenza interna dei disturbi e dei sintomi riferiti ma non direttamente osservati, e
segnalare eventuali discrepanze e contraddizioni. A questo scopo, si consiglia di
procedere a un confronto delle informazioni raccolte per mezzo dei diversi approcci
metodologici.
A questo proposito, sono specialmente utili le conclusioni dell’osservazione del
comportamento, e l’evoluzione come è descritta nel catalogo dei criteri proposti
nella letteratura specialistica10-12. Tra questi, si possono annoverare una descrizione
dei disturbi palesemente confusa, l’incapacità di addurre dettagli o esempi di
disturbi, anche dopo una domanda diretta, contraddizioni interne nell’anamnesi,
incongruenze tra l’anamnesi e il comportamento oppure tra lo svolgimento
dell’anamnesi, tra i dati anamnestici e il comportamento, o tra il decorso e la
situazione attuale. Può essere opportuno ricorrere a test per la validazione dei
sintomi. Il loro impiego richiede tuttavia una competenza specifica e un’indubbia
esperienza. In particolare, nell’interpretare i risultati è utile osservare che questi
strumenti, di solito, sono stati sviluppati per altre indicazioni, e non sono stati
convalidati per le perizie psichiatriche.
Indicazione, e integrazione di perizie parziali di discipline somatiche
Se, per rispondere alle domande poste in vista della perizia, il quadro somatico non
è ancora stato chiarito a sufficienza, con l’accordo del mandante, o con un incarico
specifico da parte di quest’ultimo, è possibile ordinare una perizia somatica parziale.
Visti i costi che implica, la sua esecuzione deve essere scientificamente motivata e
concordata preliminarmente all’interno delle discipline somatiche sollecitate. Nel
caso di una perizia somatica parziale, il referto psichiatrico dovrà citarne i passi più
significativi. L’originale della perizia parziale deve essere allegato alla perizia
psichiatrica. In particolare, gli aspetti centrali dal punto di vista medico-assicurativo
che emergono dalla perizia somatica (valutazione della capacità lavorativa,
provvedimenti suggeriti o ragionevolmente esigibili, prognosi ecc.) vanno rilevati
opportunamente nel relativo capitolo della perizia psichiatrica e, infine, riassunti in
una presa di posizione.
15
6.
Valutazione medica e medico-assicurativa
Principi ed elementi fondamentali della valutazione nell’ambito di una
perizia
La valutazione psichiatrica e medico-assicurativa, la sintesi e l’interpretazione degli
elementi di analisi e dei referti raccolti, costituiscono la parte essenziale della perizia
psichiatrico-assicurativa. Questo capitolo ne illustra il metodo e le procedure.
6.2.
Valutazione e classificazione dei disturbi e dei referti degli esami
in relazione agli attuali sistemi diagnostici, e in relazione a
valutazioni precedenti, eventualmente divergenti
Diagnosi sulla base di criteri
La diagnosi si fonda su tutti i dati raccolti, e sulla loro valutazione. Il procedimento
diagnostico integra tutte queste informazioni. E tiene conto di eventuali discrepanze,
dandone una interpretazione. Il perito si limita a esprimere il suo punto di vista,
basandosi sugli elementi raccolti. La diagnosi che ne deduce deve essere fondata.
A questo scopo, va confrontata ai criteri attuali delle classificazioni ICD o DSM,
verificando in base ai referti quali criteri diagnostici sono soddisfatti. Dopo aver
discusso i criteri a favore della diagnosi, occorre presentare anche le diagnosi
differenziali. Le eventuali contraddizioni (ad es. tra la documentazione presentata e
il risultato degli esami clinici, tra disturbi addotti e le osservazioni fatte durante
l’esame clinico, tra i risultati dell’esame clinico e i referti provenienti dagli esami
complementari), devono essere menzionate e chiarite nel limite del possibile. Nel far
ciò, occorre tener conto dei processi dinamici nel decorso del disturbo psichico, e
degli aspetti contestuali delle osservazioni, che fanno a loro volta parte del processo
diagnostico.
6.3.
Discussione e valutazione medico-assicurativa
Valutazione delle limitazioni funzionali alla luce dei criteri
Una ulteriore fase serve a verificare i disturbi accusati dal periziando rispetto alle
sue attività e alla sua partecipazione. Qui si fa riferimento alle fasi precedenti della
valutazione, e, se è il caso, alle categorie di attività e di attitudini, eventualmente
ricorrendo allo strumento valutativo Mini-ICF-APP13,14. La o le diagnosi emesse sono
un riferimento per eventuali limitazioni funzionali: quali limitazioni possono risultare
dalla diagnosi? Quali limitazioni si costatano? Con diagnosi ICD equivalenti, due
individui possono presentare limitazioni diverse. Il grado di limitazione funzionale è
influenzato dalla presenza o dalla coincidenza di certi sintomi, dalla loro
espressione, dalle strategie d’adattamento dipendenti dalla personalità, tanto per
fare un esempio.
16
Elaborazione di un profilo positivo delle capacità
Il profilo delle capacità funzionali deve essere descritto sia negativamente sia
positivamente. In tal modo le affermazioni su cosa e quanto il periziando sia ancora
in grado di fare sono più attendibili. Importante è prendere concretamente posizione
in merito a quali attività possa esercitare l’assicurato, in che percentuale, e a quali
condizioni. Il perito dovrebbe pronunciarsi in questa fase anche sull’idoneità del
periziando alla guida di veicoli a motore, se è in possesso di un permesso di
condurre.
Determinazione quantitativa e qualitativa della capacità funzionale e
della capacità lavorativa
Sulla scorta del profilo positivo delle capacità, si illustrano poi le limitazioni
dell’idoneità al lavoro. Si tratta, innanzitutto, di definire la limitazione quantitativa
della capacità al lavoro nell’attività professionale abitualmente praticata, indicando
percentuali, oppure, in modo più preciso, il numero di ore (giornaliere, quante ore
senza interruzione, quanti giorni la settimana).
Delle limitazioni qualitative è già stata questione nell’ambito della valutazione
negativa e positiva delle capacità funzionali (ad es. limitazioni della capacità di
concentrazione o della capacità a lavorare in gruppo, capacità di sopportare lo
stress, e simili). In seguito, occorre indicare la percentuale di tempo esigibile in un
lavoro diverso, ritenuto adeguato alla limitazioni indicate, e che tenga conto delle
limitazioni qualitative individuate.
Occorre, inoltre, indicare altre possibili limitazioni delle capacità funzionali effettive o
del rendimento nei limiti percentuali o orari indicati, con le relative implicazioni (ad
es. maggior bisogno di pause). La determinazione delle limitazioni di cui soffre il
periziando deve essere presentata in modo che sia comprensibile per il mandante o
per altre istanze chiamate ad applicare la legge.15
Presa di posizione sulla possibilità di affrontare e “superare” i disturbi
con uno sforzo di volontà
La cosiddetta volontà di “superare” una limitazione è una nozione giuridicamente
mal definita. La perizia, pertanto, non deve pronunciarsi in merito. Deve, invece,
limitarsi a fornire le basi mediche che servano alla decisione giuridica, ossia chiarire
se vi sono ragioni mediche che impediscano al periziando di esercitare una qualche
attività, malgrado i suoi disturbi. Suo compito è dunque esclusivamente verificare le
ragioni mediche che limitano dal punto di vista lavorativo la persona e, se occorre,
illustrarle (cfr. allegato 2).16,17
Provvedimenti ragionevolmente esigibili
Anche il concetto di “provvedimenti ragionevolmente esigibili” è mal definito dal
punto di vista giuridico. Comporta sia aspetti medici, sia aspetti giuridici. La perizia
si deve limitare ai primi, e chiarire se esistono motivi medici contro l’impiego in una
determinata attività, oppure contro l’adozione di provvedimenti professionali o
terapeutici suscettibili di migliorare la capacità lavorative. È il caso ad es. quando
esistono contro-indicazioni, o quando è presente un rapporto sfavorevole tra rischi e
benefici.18,19
Prognosi in prospettiva psichiatrica e medico-assicurativa
In conclusione, il perito deve indicare se e entro quanto tempo dall’inizio dei
provvedimenti terapeutici suggeriti (secondo le direttive terapeutiche in vigore ad es.
20
) si può prevedere un miglioramento dello stato di salute, o un miglioramento
“significativo” della capacità lavorativa. Se occorre, si può raccomandare un periodo
di tempo entro il quale dovrà essere effettuata una nuova valutazione.
17
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22
Allegati / Nozioni
Allegato 1:
Informazioni all’indirizzo del periziando (possibili informazioni da
fornire per evitare fraintendimenti, e per verificarne la comprensione)
Il periziando è stato informato del senso e dello scopo dell’intervista peritale.
Non si tratta di una terapia, ma di una perizia da effettuare su incarico
dell’assicurazione. Le domande principali riguardano la determinazione se esistano
diagnosi, e quali esse siano. Nel caso in cui almeno una fosse presente, è
necessario definire in che misura si ripercuota sulla sua capacità di lavoro, in che
misura occorra prevedere misure di tipo medico o professionali, e quale possa
essere la prognosi.
La decisione sul versamento di eventuali prestazioni non spetta al perito, il cui
compito è esclusivamente quello di fornire le basi mediche sulle quali si fonderà la
decisione del mandante (l’assicurazione).
Come ogni medico, il perito è tenuto al segreto professionale; farà tuttavia pervenire
al mandante tutte le informazioni raccolte nel corso della perizia, così come previsto
e come figura nell’autorizzazione firmata dall’assicurato. Non è pertanto possibile
comunicargli qualcosa in confidenza, pretendendo che mantenga il segreto verso il
mandante. Se dovesse, tuttavia, verificarsi un caso simile, e se l’informazione
comunicata costituisse un' elemento rilevante ai fini della perizia, quest’ultima non
può essere fatta.
Il periziando, inoltre, non ha il diritto di essere accompagnato da un’altra persona,
durante il colloquio peritale. Né può incaricare qualcuno di essere presente alla
raccolta di informazioni presso terze persone. Il periziando può chiedere una copia
della perizia al mandante, una volta che questa sarà stata consegnata
all’assicurazione.
Il peritando è invitato a riassumere brevemente, con parole sue, le informazioni che
gli sono state fornite, in modo da poter verificare che abbia capito, grazie alla
ripetizione autonoma ma adeguata di quanto gli è stato comunicato.
Allegato 2:
Sulle nozioni di “sforzo ragionevolmente esigibile”, e di “superabilità”
Per quanto riguarda la verifica delle prestazioni dovute dalle assicurazioni sociali in
caso di disturbi algici, a iniziare dai disturbi somatoformi persistenti (DTF 130 V
352), la giurisprudenza parte dal principio che i dolori lamentati, quando non sono
sufficientemente spiegabili con referti medici correlati accertabili e formulati in
maniera corretta e coerente, non possano, di norma, limitare sul lungo termine la
capacità lavorativa, in modo tale da comportare un’invalidità. Si deve dunque
presumere che questi disturbi siano superabili con uno sforzo di volontà. Per
rovesciare questo presupposto, in alcuni casi eccezionali, e per giungere alla
conclusione che è impossibile esigere ragionevolmente un tale sforzo di volontà per
superare il dolore e riprendere il lavoro, la giurisprudenza si fonda su alcuni criteri
(ispirati ai criteri prognostici elaborati da Klaus Foerster).
In caso di disturbi algici, per l’applicazione del diritto è utile che la perizia psichiatrica
faccia riferimento a questi criteri: l’esistenza di una comorbilità psichica
sufficientemente grave, intensa, radicata e durevole; associazione ad una patologia
fisica cronica, e il fatto che la malattia duri da parecchi anni, con una sintomatologia
invariata, quando non aggravatasi, e senza remissione stabile; un isolamento
23
sociale comprovato, in tutti gli ambiti della vita; un disturbo dall’evoluzione
cristallizzata, inaccessibile a qualunque cura, risultante da un conflitto endopsichico
irrisolto, con effetti psichici liberatori nell’immediato (beneficio primario della
malattia); il risultato insoddisfacente d’un trattamento adeguato (effettuato secondo
differenti approcci terapeutici), e interventi riabilitativi falliti, malgrado la motivazione
e l’impegno personale mostrati dell’assicurato (DTF 136 V 281 consid. 3.2.1).
24