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(timbro con i dati anagrafici della Ditta)
Spett.le
Istituto Zooprofilattico Sperimentale
del Lazio e della Toscana M. Aleandri
OGGETTO: Procedura negoziata di cottimo fiduciario per l’affidamento della fornitura di n. 10 contatori
automatizzati di api. CIG: 6292341C0C
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REDATTA
AI SENSI DEL D.P.R. N. 445 DEL 28 dicembre 2000
Il/La sottoscritto/a .................................. nato a ........................................... il ......................................
C.F.
.............................................................. residente a .................................................... ..... ................................................
indirizzo ................................. n. civico ............ cap ....................................
ai sensi e per gli effetti degli articoli 75 e 76 del d.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000,consapevole della decadenza dai
benefici e delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a
verità,
DICHIARA
1) di essere il legale rappresentante, con la qualifica di ........................……….. (indicare la qualifica del legale
rappresentante all’interno dell’impresa) della ditta .............................…………. (indicare l’esatta denominazione
comprensiva della forma giuridica) oggetto sociale ................................................................................... con sede
legale in ......................................................................................... indirizzo ............................................ n. ................
cap. .......................... con sede operativa (se diversa dalla sede legale) in .............................. via ........................... n.
............... cap. ................. Camera di Commercio di ............................. iscritta con il numero Repertorio Economico
Amministrativo ....................... il ................. C.F. ............................................ P. IVA ............................................ n.
tel. ........................ n. fax ........................ e-mail ........................
2) Codice Cliente INAIL n. ............…………….. presso la sede di ..............................
Matricola INPS n. ................…………...... presso la sede di ..................
Numero Dipendenti: ………………………………..
Contratto
Collettivo
Nazionale
dei
Lavoratori
applicato
(C.C.N.L.):
...............................................................................................................;
3) n. di addetti..........................;
4) di aver preso visione e di impegnarsi a sottostare, senza condizione o riserva alcuna, a tutte le disposizioni stabilite
nel capitolato speciale d’oneri, nel documento unico di valutazione dei rischi da interferenze (DUVRI) predisposto
dall’I.Z.S.L.T. appaltante (disponibile sul sito internet http://www.izslt.it/izs/ Bandi di Gara);
5) di aver acquisito piena conoscenza delle specifiche tecniche dell’oggetto della fornitura e delle condizioni che
regolano la stessa e che i prodotti offerti rispettano tutti i requisiti indicati nei documenti ricevuti;
6) di aver assunto esatta cognizione della natura della fornitura, di tutte le circostanze generali e particolari che possono
influire sulla prestazione, sul contenuto dell’offerta, ovvero sulle condizioni contrattuali, di avere giudicato il prezzo
offerto remunerativo e di accettare senza condizioni e/o riserve tutte le disposizioni contenute nei documenti di cui al
punto 4)) e di avere tenuto conto, nella formulazione dell’offerta, degli oneri derivanti da quanto previsto nel Decreto
Legislativo 9 aprile 2008, n. 81 e s.m.i., nonché di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero
intervenire durante l’esecuzione del contratto, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito;
7) che le persone fisiche con potere di rappresentanza e i direttori tecnici, attualmente in carica, sono:
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(Timbro e firma leggibile del dichiarante)
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(timbro con i dati anagrafici della Ditta)
Cognome
e nome
nato a
in data
carica ricoperta
Rapp.te legale
Direttore Tecnico
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|_| che nei confronti dell’impresa e di tutte le persone fisiche sopra indicate non ricorre alcuna delle cause di esclusione
previste all’art. 38 del d.lgs. n. 163/2006 e in particolare con riferimento al comma 1, lettera c):
(barrare l’ipotesi che interessa e completare)
|_| che nei confronti delle persone fisiche sopra indicate non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passata in
giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su
richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p.;
OVVERO
|_| che nei confronti delle persone fisiche sopra indicate è stata emessa sentenza passata in giudicato o emesso decreto penale
di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p.
per i seguenti reati :
- soggetto condannato ............................................................................................
sentenza/decreto del ............................................................................................
reato ......................................................................................................................
pena applicata ......................................................................................................
- soggetto condannato ............................................................................................
sentenza/decreto del ............................................................................................
reato ......................................................................................................................
pena applicata ......................................................................................................
- soggetto condannato ............................................................................................
sentenza/decreto del ............................................................................................
reato ......................................................................................................................
pena applicata ......................................................................................................
- soggetto condannato ............................................................................................
sentenza/decreto del ............................................................................................
reato ......................................................................................................................
pena applicata ......................................................................................................
- che le condanne per le quali le persone fisiche con poteri di rappresentanza e i direttori tecnici precedentemente elencati
abbiano beneficiato della non menzione sono i seguenti:
- soggetto condannato.............................................................................................
Sentenza/decreto del.............................................................................................
- che le condanne per le quali le persone fisiche con poteri di rappresentanza e i direttori tecnici precedentemente elencati
abbiano beneficiato della sospensione della pena sono i seguenti:
- soggetto condannato.............................................................................................
Sentenza/decreto del.............................................................................................
(Si ribadisce che i reati per i quali si sia beneficiato della non menzione o della sospensione della pena devono essere
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(Timbro e firma leggibile del dichiarante)
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(timbro con i dati anagrafici della Ditta)
necessariamente dichiarati).
- persone fisiche cessate dalla carica nell’anno antecedente la data della lettera d’invito:
Cognome e
nome
-
-
nato a
in data
Carica
ricoperta
fino al
che nei confronti delle persone fisiche sopra indicate, cessate dalla carica nell’anno antecedente la data della lettera d’invito,
non è mai stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto
irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p.,
OVVERO
che nei confronti delle persone fisiche sotto indicate, cessate dalla carica nell’anno antecedente la presente procedura, è
stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure
sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del c.p.p., per i seguenti reati :
- soggetto condannato ............................................................................................
sentenza/decreto del .............................................................................................
reato ......................................................................................................................
pena applicata ......................................................................................................
- soggetto condannato ............................................................................................
sentenza/decreto del .............................................................................................
reato ......................................................................................................................
pena applicata ......................................................................................................
- soggetto condannato ............................................................................................
sentenza/decreto del .............................................................................................
reato ......................................................................................................................
pena applicata ......................................................................................................
(barrare l’ipotesi che interessa e completare)
|_| che l’impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata,
nei confronti dei soggetti sopra indicati, cessati dalla carica nell’anno antecedente la data della lettera d’invito .
Gli elementi di dissociazione debbono essere effettivi (vedi T.A.R. Lazio, Roma, sez. III-ter, 17 luglio 2007, n. 6502).
....................................................................................................................................................................................................
......................................................................
OVVERO
|_| che l’impresa non ha adottato alcun atto o misura di dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, nei confronti dei
soggetti sopra indicati, cessati dalla carica nell’anno antecedente la data della lettera d’invito;
- con riferimento all’art. 38, comma 1, lettera m-quater) del d.lgs. n. 163/2006;
(barrare le ipotesi che interessano)
A) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver
formulato l’offerta autonomamente;
OVVERO IN ALTERNATIVA
B) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, con riferimento alla
scrivente impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta
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(Timbro e firma leggibile del dichiarante)
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(timbro con i dati anagrafici della Ditta)
autonomamente;
OVVERO IN ALTERNATIVA
C) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, con riferimento alla
scrivente impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta
autonomamente;
- con riguardo agli obblighi di cui alla legge n. 68/1999, che l’impresa si trova nella seguente situazione:
(barrare l’ipotesi che interessa)
di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di non essere assoggettabile agli obblighi
di assunzione obbligatoria di cui alla legge n. 68/1999 in quanto occupa non più di 15 dipendenti, oppure da 15 a 35
dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;
OVVERO IN ALTERNATIVA
♦ (in sostituzione della certificazione di cui all’art. 17 della legge n. 68/1999) di essere in regola con le norme che
disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di aver ottemperato alle norme di cui all’art. 17 della legge n. 68/1999 in
quanto occupa più di 35 dipendenti, oppure occupa da 15 a 35 dipendenti ed ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18
gennaio 2000;
- che la ditta è iscritta nel Registro delle Imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura o nel
registro delle commissioni provinciali per l’artigianato o, per imprese non stabilite in Italia, nel registro professionale o
commerciale dello Stato estero, per attività inerenti l’oggetto del presente appalto;
- di essere in possesso della certificazione di qualità secondo la norma ISO ............ per attività inerenti l’oggetto della
presente gara;
- di aver realizzato, nell’ultimo triennio le seguenti forniture analoghe a quelle oggetto della presente gara:
(Indicazione dei committenti, della tipologia dei servizi/forniture, dei periodi, degli importi)
Committente: ............................................................................................................
Tipologia di fornitura: ................................................................................................
Periodo: dal ............................................. al .............................................................
Importo: .....................................................................................................................
Committente: ............................................................................................................
Tipologia di fornitura: .................................................................................................
Periodo: dal ............................................ al ..............................................................
Importo: ....................................................................................................................
Committente: .............................................................................................................
Tipologia di fornitura: .................................................................................................
Periodo: dal .......................................... al ................................................................
Importo: .....................................................................................................................
- di aver realizzato un fatturato globale, con riferimento agli ultimi tre esercizi finanziari approvati, pari a euro 10.000,00.
(Indicazione dei fatturati realizzati nei tre esercizi)
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
................................................................................................................................... ;
- che l’impresa ha adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi in materia di sicurezza previsti dalla vigente
normativa;
- che l’impresa ha tenuto conto, in sede di preparazione dell’offerta, degli obblighi in materia di sicurezza, di condizioni di
lavoro, di previdenza e di assistenza a favore dei lavoratori dipendenti in vigore nel luogo dove deve essere eseguito il
servizio;
- di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori,
secondo la legislazione vigente;
- che l’impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi al pagamento delle
imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita;
l’Agenzia delle Entrate competente in ordine alle posizioni fiscali dell’impresa:
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(Timbro e firma leggibile del dichiarante)
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(timbro con i dati anagrafici della Ditta)
AGENZIA DELLE ENTRATE
-
Ufficio/Sede
indirizzi
Fax
Tel.
Cap
Città
che l’impresa ha piena conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla determinazione
dell’offerta e sull’espletamento del servizio oggetto della gara;
- ai fini della verifica di cui all’art. 48 del D.Lgs 163/06:
di rientrare nella categoria “micro, piccole e medie imprese”, cosi come definita nella raccomandazione della
Commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003, ovvero occupare meno di 250 persone ed avere un fatturato annuo
non superiore a 50 milioni di euro oppure avere il totale di bilancio annuo non superiore a 43 milioni di euro:
• N. dipendenti__________
fatturato annuo_________ (ultimo esercizio)
•
ultimo bilancio approvato pari ad €________________
di non rientrare nella categoria “micro, piccole e medie imprese”;
-
di autorizzare l’Istituto ad inoltrare le comunicazioni, ad ogni effetto, al numero di fax indicato o alla e-mail di seguito
riportata: e-mail_________________________________________;
- di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad assumere tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge
13 agosto 2010, n. 136 e s.m.i.;
- di rispettare le clausole contenute nei protocolli di legalità o patti integrativi approvati a livello regionale (art. 1, c. 17 della
legge 6 novembre 2012, n. 190);
- fatta salva la disciplina prevista dalla legge 241/1990 e dagli artt. 13 e 79 del d.lgs. 163/2006, di acconsentire ad eventuali
richieste d’accesso da parte di soggetti interessati alle informazioni fornite nell’ambito delle offerte o a giustificazione
delle medesime, OVVERO di non acconsentire l’accesso per le parti di informazioni che costituiscono, secondo motivata
e comprovata dichiarazione allegata, segreti tecnici o commerciali (specificare i punti per cui l’accesso non è consentito).
La ditta accetta quanto di seguito espresso, ossia che l’Istituto potrà non procedere all’aggiudicazione della gara, pur avendo
ricevuto regolare offerta. Pertanto, l’ offerta presentata dalla ditta concorrente non vincola in alcun modo l’Ente appaltante,
fino alla notifica dell’aggiudicazione; l’Istituto potrà inoltre indire una nuova gara per lo stesso oggetto, annullando la
presente. Nulla spetterà alla ditta concorrente, a titolo di compenso o di rimborso, per qualsiasi spesa ed onere da essa
sostenuto per la partecipazione alla gara, neppure in caso di annullamento della stessa.
Allega inoltre autodichiarazione atta a comprovare l’unicità della ditta stessa alla distribuzione commerciale in Italia dei
prodotti richiesti dall’Istituto.
ALLEGARE A PENA DI ESCLUSIONE LA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI
VALIDITÀ DEL DICHIARANTE.
N.B. LE CASELLE NON BARRATE VERRANNO CONSIDERATE COME DICHIARAZIONI NON
EFFETTUATE.
Nel caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario l’autocertificazione dovrà essere presentata
da tutte le ditte costituenti il raggruppamento o il consorzio.
Nel rispetto della Legge 190/12, la ditta si impegna ad osservare le disposizioni contenute nel Codice di comportamento
dei dipendenti pubblici di cui al DPR 62/13, nonchè nel Codice di comportamento aziendale disponibile sul sito istituzionale,
nell’area “Amministrazione trasparente”, sezione “Disposizioni generali”, “Atti generali” .
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(Timbro e firma leggibile del dichiarante)
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(timbro con i dati anagrafici della Ditta)
Ai sensi del d.lgs. n. 196/2003 (Codice Privacy) si informa che:
a) le finalità e le modalità di trattamento cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto;
b) il conferimento dei dati costituisce presupposto necessario per la partecipazione alla gara;
c) l’eventuale rifiuto a rispondere comporta esclusione dal procedimento in oggetto;
d) i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati sono: il personale interno dell’Amministrazione implicato
nel procedimento, i concorrenti che partecipano alla gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi della legge n. 241/1990, i
soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla legge in materia di contratti pubblici, gli organi dell’autorità giudiziaria;
e) i diritti spettanti all’interessato sono quelli di cui all’art. 7 del d.lgs. 196/2003;
f) soggetto attivo nella raccolta dei dati è l’Istituto Zooprofilattico Sperimentale del Lazio e della Toscana M. Aleandri.
.Luogo e data ..............................................................
Firma
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(Timbro e firma leggibile del dichiarante)