VARIANTI TECNICHE DELLA PLICATURA GASTRICA
E PLICATURA ASSOCIATA AL BENDAGGIO
Enrico Mozzi
Università di Milano
Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico
XXI Congresso Nazionale SICOB
Cagliari, 25-27 aprile 2013
Vantaggi della plicatura gastrica

Assenza di resezioni gastriche

Reversibile

Bassi costi di esecuzione

Può essere eseguita da sola o
associazione con il bendaggio gastrico
in
Storia (recente…) della plicatura gastrica

2007. Talebpour: primo report di plicatura gastrica laparoscopica
(J Laparoendosc Adv Surg Tech 17,793) inizialmente anteriore, poi lungo la
grande curvatura gastrica

2010. Ramos pubblica uno studio sulla plicatura lungo la grande curvatura
gastrica su 42 pazienti (Obes Surg 20,7 913)

2011. Brethauer pubblica uno studio (SOARD,7,15) che paragona la
plicatura anteriore (9 pazienti) a quella lungo la grande curvatura (6 pazienti)

2011. Skrekas pubblica i risultati della plicatura su 135 pazienti, effettuando
una tecnica di plicatura doppia e filo riassorbibile nel primo strato

2012. Huang pubblica due studi sulla plicatura associata a bendaggio
gastrico

2013. review della letteratura sulla plicatura gastrica: 7 studi clinici pubblicati
(escludendo gli Abstract) (Obes Surg, 22,1633)
Studi clinici pubblicati
%EWL
6 mesi
1 anno 2 anni
3 anni
Talebpour (2007)
54%
61%
57%
Brethauer (2010) (GGP)
(AP)
49.9%
28%
53%
23%
Ramos (2010)
48%
60%
Skrekas (2011)
51%
67%
65%
Fried (2012)
31,8%
Niazi (2012)
54,2%
70,2%
74,4%
Atlas (2013)
57%
50,7%
Studi clinici pubblicati
Complicanze
Nausea e vomito nei primi 10 giorni
80%
Complicanze totali
8%
Che hanno richiesto una revisione chirurgica:
4,6%
per ostruzione gastrica:
2.5%
per perforazioni gastriche:
1.6%
VARIANTI TECNICHE
DELLA PLICATURA GASTRICA
Tipi di plicatura gastrica:
Plicatura anteriore:
Eseguita sulla faccia anteriore dello stomaco, senza dissezione della grande
curva. Pochi casi effettuati (Talebpour, Brethauer). I risultati a 6 mesi sono
decisamente inferiori a quelli della plicatura sulla grande curvatura
Plicatura del fondo gastrico: è una plicatura anteriore limitata al solo fondo
gastrico ed eseguita in associazione al bendaggio gastrico
Plicatura della grande curvatura gastrica:
Attualmente la più eseguita, richiede liberazione con dissettore a ultrasuoni
o a radiofrequenza della grande curvatura e del fondo gastrico.
I risultati a 1-2 anni sovrapponibili a quelli della sleeve gastrectomy
VARIANTI TECNICHE
DELLA PLICATURA GASTRICA
Utilizzo di 4 o 5 trocars
Diversi metodi di calibrazione endogastrica:
Sonda da 32-F
Sonda da 36-F
Endoscopio
VARIANTI TECNICHE
DELLA PLICATURA GASTRICA
Gastrolisi della grande curvatura
gastrica
inizia
a 4-5 cm dal piloro
Dissezione
del
legamento
gastrofrenico fino a 1-2 cm dall’ angolo
di His
Almeno
1 cm dal margine dello
stomaco
Liberazione
delle aderenze posteriori
tra stomaco e pancreas
VARIANTI TECNICHE
DELLA PLICATURA GASTRICA
Sutura:
- monofilamento non riassorbibile
- intrecciato non riassorbibile
- riassorbibile solo nella prima fila (Skrekas)
- punti staccati
- continua
- distanza tra i punti: 1-2 cm
- 2 o 3 linee di sutura sovrapposte
Non esiste attualmente
tecnica standardizzata
una
Plicatura gastrica associata a bendaggio
Limiti del bendaggio gastrico
Il
bendaggio gastrico è uno degli interventi bariatrici più eseguiti. I
risultati sul calo ponderale sono compresi tra il 40% e il 60% di EWL
Richiede
uno stretto follow-up nel primo anno, con regolazioni ripetute
Nel
15-20% dei pazienti Il calo ponderale a lungo termine può essere
insufficiente o inferiore alle aspettative
I
risultati sono generalmente meno buoni nei pazienti con BMI elevato
(>50), diabete grave, sweet eaters
Plicatura associata a bendaggio
casistica

19 pazienti portatori di bendaggio gastrico con calo ponderale
ridotto sono stati sottoposti ad intervento aggiuntivo di plicatura
gastrica, dall’ Ottobre 2010

Sesso: 15 F, 4 M
Età media: 43 anni
Tempo medio tra il bendaggio e la plicatura: 60 mesi
BMI medio pre-LAGB: 45,9 ± 9,6
BMI medio pre-GP: 38,2 ± 6,7




Tecnica chirurgica

Dissezione completa della grande curvatura gastrica
e del legamento gastrofrenico

La plicatura gastrica inizia dall’angolo di His,
includendo il fondo e la grande curvatura con almeno
due serie di punti non riassorbibili (prolene). La
capacità gastrica è calibrata su un bougie (32 Fr)

Test al blu di Metilene

Drenaggio in sede di plicatura
Follow up

Follow up medio: 18 mesi (range 1 – 30)

Nausea e vomito solo nelle prime 2 settimane

Assenza di sintomi di disfagia o reflusso
Risultati sulla %EWL
70
60
64
61
57.7
54
50
40
37
30
20
10
0
pre-plica
3° mese
6° mese
12° mese
18° mese
Risultati sul BMI
50
45.9
45
38.2
40
33.84
35
30.63
30.41
31.1
30
25
20
15
10
5
0
pre-bg
pre-plica
3° mese
6° mese
12° mese
18° mese
2 Complicanze

Perforazione gastrica anteriore, che ha richiesto la
sutura laparoscopica in 1° giornata

Erniazione di parte del fondo gastrico tra i punti della
plicatura dopo 8 mesi, che ha richiesto la rimozione
della plicatura
EGDS di controllo a 1 anno

Eseguita finora in 5 pazienti

Mantenimento del calibro della plicatura

Mucosa regolare lungo il tubulo gastrico

Biopsie delle pliche gastriche: assenza o modeste
alterazioni infiammatorie
Studio pilota su bendaggio gastrico
e plicatura della grande curvatura

6 Pz con BMI> 40

3 pazienti già operati (1 da un anno, 2 da un mese)

Valutazione dell’ outcome sul calo ponderale e comorbilità a 1
anno, e sulla frequenza delle regolazioni del bendaggio gastrico
Conclusioni

La nostra esperienza mostra che la plicatura gastrica può essere
utilizzata come intervento di “salvataggio” dopo un bendaggio gastrico
con scarso calo ponderale

La prima regolazione del bendaggio può essere effettuata da 3 a 12
mesi dall’intervento di plicatura o associato

L’associazione bendaggio-plicatura come primo intervento sembra
essere promettente ma è necessario un follow-up più lungo e uno
studio di confronto con altre procedure bariatriche nei pazienti con BMI
elevato