Conciliare Mediando S.R.L.
Organismo di Conciliazione Professionale
n. 739 del Registro degli Organismi di Mediazione
ALLEGATO MULTIPARTE
da utilizzare ed allegare per le ulteriori parti istanti/chiamate/aderenti
Da inviare a Conciliare Mediando S.r.L. a mezzo PEC: [email protected], oppure
a mezzo fax al n. 0968. 1940404:
- Lamezia Terme, via Adda n. 31, cap 88046.
- Catanzaro, via XX Settembre n. 37, cap 88100.
- Vibo Valentia, Via Affaccio n. 86, cap 89900.
- Salerno, Piazza XXIX Maggio, 21, cap 84122. Pec [email protected]
o ISTANTI
o CHIAMATI
o ADERENTI
PERSONA FISICA
Cognome e Nome/Ragione sociale________________________________________________
1
Luogo e data di nascita__________________________________________________________
Residente in/Sede______________________________________________________________
Via____________________________________________________, n._________cap_________
Tel______________________, fax___________________, Cell__________________________
E-mail______________________________ pec_______________________________________
C.F.___________________________________________________________________________
P.I.____________________________________________________________________________
ASSISTITO DA1*
Dott./Avv._____________________________________________________________________
con studio in_____________________________________________________Cap___________
Via____________________________________________________________________________
P.I..__________________________C.F_______________________________________________
telefono______________fax ________________e-mail___
_
pec_____________________________________________________________________________
Sito Internet www.conciliaremediandosrl.it – PEC: [email protected]
Sede legale Lamezia Terme (CZ), via Adda n.31 - Tel 0968. 442990- Fax 0968. 1940404
cell. 334 7003737- pec [email protected]
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PERSONA FISICA
Cognome e Nome/Ragione sociale________________________________________________
Luogo e data di nascita__________________________________________________________
Residente in/Sede______________________________________________________________
Via____________________________________________________, n._________cap_________
Tel______________________, fax___________________, Cell__________________________
E-mail______________________________ pec_______________________________________
C.F.___________________________________________________________________________
P.I.____________________________________________________________________________
ASSISTITO DA1*
Dott./Avv._____________________________________________________________________
con studio in_____________________________________________________Cap___________
Via____________________________________________________________________________
2
P.I..__________________________C.F_______________________________________________
telefono______________fax ________________e-mail___
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pec_____________________________________________________________________________
PERSONA FISICA
Cognome e Nome/Ragione sociale________________________________________________
Luogo e data di nascita__________________________________________________________
Residente in/Sede______________________________________________________________
Via____________________________________________________, n._________cap_________
Tel______________________, fax___________________, Cell__________________________
E-mail______________________________ pec_______________________________________
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ASSISTITO DA1*
Dott./Avv._____________________________________________________________________
con studio in_____________________________________________________Cap___________
Via____________________________________________________________________________
P.I..__________________________C.F_______________________________________________
telefono______________fax ________________e-mail___
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pec_____________________________________________________________________________
Costituiscono un unico centro di interessi
o SI, in quanto_______________________________________________________________
o NO
PERSONA GIURIDICA
Denominazione sociale_________________________________________________________
3
Nella persona di________________________________________________________________
Sede legale in _________________________________________________________________
Via_________________________________________________, n._________cap___________
Tel______________________, fax__________________, Cell___________________________
E-mail______________________________ pec_______________________________________
C.F./ P.I._______________________________________________________________________
ASSISTITO DA1*
Dott./Avv._____________________________________________________________________
con studio in_______________________________________CAP________________________
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telefono______________fax ________________e-mail___
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pec_____________________________________________________________________________
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Denominazione sociale_________________________________________________________
Nella persona di________________________________________________________________
Sede legale in _________________________________________________________________
Via_________________________________________________, n._________cap___________
Tel______________________, fax__________________, Cell___________________________
E-mail______________________________ pec_______________________________________
C.F./ P.I._______________________________________________________________________
ASSISTITO DA1*
Dott./Avv._____________________________________________________________________
con studio in_____________________________________________________Cap___________
Via____________________________________________________________________________
P.I..__________________________C.F_______________________________________________
telefono______________fax ________________e-mail___
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pec_____________________________________________________________________________
PERSONA GIURIDICA
Denominazione sociale_________________________________________________________
Nella persona di________________________________________________________________
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Via_________________________________________________, n._________cap___________
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ASSISTITO DA1*
Dott./Avv._____________________________________________________________________
con studio in_____________________________________________________Cap___________
Via____________________________________________________________________________
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telefono______________fax ________________e-mail___
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pec_____________________________________________________________________________
1
*L’assistenza di un avvocato è obbligatoria per tutte le controversie di cui all’art. 5, comma 1bis, del D. Lgs. 28/2010 come
modificato dal D. L. n. 69/2013
Costituiscono un unico centro di interessi
o SI, in quanto2*_______________________________________________________________
o NO
2
*è necessario indicare il motivo
Luogo e data
Firma
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_____
___________________
______________________________________________________________________
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INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS. N. 196/2003 SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi del d.lgs 196/2003, si informa che i dati personali contenuti nella domanda saranno trattati
anche con l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati unicamente per l’espletamento della
procedura conciliativa oltre che per l’invio di materiali ed informative concernenti l’attività di
conciliazione sempre con l’impiego delle misure di sicurezza finalizzate a garantire la riservatezza
dei dati stessi e ad evitare l’indebito accesso a soggetti terzi o a personale non autorizzato.
I dati in parola non saranno comunicati a terzi e saranno trattati esclusivamente dal Responsabile
del Trattamento eventualmente nominato e dai soggetti incaricati dall’Organismo della Conciliare
Mediando S.r.L. per la gestione della procedura, costantemente identificati, opportunamente istruiti
e a conoscenza dei vincoli imposti dalla suddetta legge.
Il conferimento del consenso al trattamento dei dati è obbligatorio, l’eventuale rifiuto comporta
l’impossibilità per l’ Organismo della Conciliare Mediando S.r.L. di adempiere all’incarico conferito.
Il titolare del trattamento è l’Organismo della Conciliare Mediando S.r.L., ed i dati sono conservati
presso la sede legale sita in Lamezia Terme (CZ), Via Nazario Sauro n. 15
Rispetto ai dati forniti l’interessato gode dei diritti di cui all’art. 7 del d.lgs 196/2003 , tra cui figura il
diritto di accesso ai dati che lo riguardano ed il diritto di rettificare, aggiornare, completare o
aggiornare i dati erronei, incompleti o raccolti in termini non conformi alla legge, nonché il diritto
di opporsi, per motivi legittimi, al loro trattamento.
CONSENSO
I sottoscritti, preso atto dell’informativa di cui sopra, nel trasmettere i propri dati all’Organismo
della Conciliare Mediando S.r.L., acconsentono al loro trattamento da parte dell’Organismo stesso,
per i fini di cui all’informativa.
I sottoscritti si dichiarano, all’atto del conferimento dei dati, debitamente informati di quanto
previsto dall’art. 9 del D.Lgs 196/2003 , ivi compreso i diritti che in relazione al trattamento derivano
ai sensi dell’art. 7 del medesimo decreto.
Luogo e data __
Firma __
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cell. 334 7003737- pec [email protected]
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DATI PER LA FATTURAZIONE (se diversi dai dati indicati come parti)
Intestatario: ____________________________________________________________________
Indirizzo: _____________________________________________________Cap: ____________
Città : _____________________________________ Prov: ________Tel____________________
C.F._____________________________________________________________________________
P.I.: _____________________________________________________________________________
E-mail: __________________________________PEC:___________________________________
Qualora si desideri che la fattura venga intestata a più soggetti si prega di comunicare, per
iscritto, all’Organismo tutti i dati necessari relativamente a ciascun intestatario, prima della sua
emissione.
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