Campionato Italiano Velocità Montagna
Trofeo Italiano Velocità Montagna Sud
SPAZIO RISERVATO ALL’ORGANIZZATORE
Protocollo
N° di gara
CHIUSURA ISCRIZIONI: 31 AGOSTO 2015 – ORE 24,00
DOMANDA D’ISCRIZIONE
Al fine dell’accettazione della Domanda di Iscrizione si raccomanda di scrivere in maniera leggibile e precisa i numeri di licenza e il numero del Passaporto Tecnico.
CONCORRENTE
CONDUTTORE
CONDUTTORE DI RISERVA
Cognome
Nome
Pseudonimo
Nato a - il
Indirizzo
Città - CAP
Codice Fiscale
U.25
U.25
Telefono
E mail
Patente di guida N°
Licenza sportiva N°
Scuderia
Licenza N°
Preparatore
Licenza N°
Noleggiatore
Licenza N°
MODERNE
Marca e modello
Cilindrata
Gruppo
Classe
Marca e modello
Cilindrata
Raggruppamento
Periodo
Passaporto N°
AUTOSTORICHE
Categoria
Classe
HTP N°
INFORMAZIONI PER LE VERIFICHE TECNICHE (da compilare obbligatoriamente) – barrare una delle seguenti caselle:
la vettura iscritta necessita della verifica tecnica unica 2015
la vettura iscritta risulta già in possesso della verifica tecnica unica per l’anno 2015
Il sottoscritto chiede di essere iscritto alla 17a Cronoscalata del Reventino e dichiara di conoscere e accettare il Regolamento Particolare della Manifestazione, il Codice Sportivo
Internazionale, il Regolamento Nazionale Sportivo e le Norme Supplementari; le cui norme tutte si impegna ad osservare. Dichiara altresì di impegnarsi ad utilizzare l’ abbigliamento di sicurezza
ed i caschi obbligatori prescritti e regolarmente omologati (in corso di validità) e di essere osservante del Codice Etico stabilito dalla Federazione (pertanto con questa dichiarazione non è
necessario predisporre le certificazioni previste per l’ abbigliamento protettivo e i caschi omologati e il Codice Etico). Si autorizzano gli organizzatori all’uso dei dati personali per le
finalità della gara L.657/96, art. 3. Riconosce FIA e ACI SPORT quali unici Organi giurisdizionali competenti, salvo il Diritto d’Appello previsto dal Codice e dal RNS. Rinuncia ad adire
arbitri o altra giurisdizione per fatti derivanti dall’organizzazione e dallo svolgimento della competizione. Ritiene sollevati FIA, ACI SPORT, Organizzatori ed Ufficiali di Gara da colpa di
terzi, per danni subiti da esso concorrente, suoi conduttori, passeggeri, dipendenti o beni. Il percorso di gara, ricavato da una strada adibita al normale traffico veicolare, potrebbe pertanto
presentare delle insidie dalle quali ritiene sollevati da ogni responsabilità sia l'Organizzatore che l'Ente proprietario della strada stessa.
IMPORTO DELLE TASSE D’ISCRIZIONE:
€ 270,00 –N/A/R/-E1Italia(comp.E1-N/E1-A)≤2000 Classe
1600 Turbo SP/KitCar-S1600/S2000-WRC
Pagamento Bancario: Racing Team Lamezia Motorsport
c/o Monte Paschi Siena C.so G. Nicotera, 2
88046 Lamezia Terme (CZ)
€ 320,00 –CN/ /E1Ita(comp.E1-N/E1-A)>2000 E1FIA
/E2M/E2B/E2S– GT
IBAN: IT63S0103042840000004437856
€ 120,00 – RACING START UNDER 25
Pagamento Vaglia Postale: Racing Team Lamezia Motorsport
Via R. il Guiscardo, 112 88046 - Lamezia Terme (CZ)
€ 160,00 – R. START OVER 25
€ 150,00 – LE BICILINDRICHE - AUTOSTORICHE
L’iscrizione non è accettata se priva della tassa d’iscrizione
INVIARE A:
G.S. RACING TEAM LAMEZIA M.
Via R. il Guiscardo, 112
88046 - Lamezia Terme (CZ)
fax: 0968/1940165
e-mail: [email protected]
OLTRE IVA 22% SE RICHIESTA FATTURA
FATTURAZIONE
Dati intestatario fattura:
DATA
FIRMA DEL CONCORRENTE
COMUNICARE GLI INGOMBRI ED IL NUMERO DEI MEZZI (OBBLIGATORIO)
FIRMA DEL CONDUTTORE
FIRMA DEL CONDUTTORE DI RISERVA