DOLORE TORACICO
DATI STATISTICI
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DOLORE ADDOMINALE
DOLORE TORACICO
DOLORE TRAUMATICO
DOLORE ARTROMUSCOLARE
DOLORE ORL
DOLORE UROLOGICO
DOLORE MAXILLOFACCIALE
MISCELLANEA
31,43%
23,63%
14,76%
9,35%
6,82%
3,39%
2,28%
0,9 %
CAUSE DI DOLORE TORACICO
 Origine miocardica
Cardiopatia coronarica : angina
pectoris, IMA
Stenosi aortica, Insufficienza aortica
Prolasso della mitrale
Cardiomiopatie
CAUSE DI DOLORE TORACICO
 Origine pericardica
Pericardite: virale, tubercolare, postinfarto (S. di Dressler), uremica, traumatica,
neoplastica, collagenopatica
 Origine aortica
Aneurisma dissecante
CAUSE DI DOLORE TORACICO
 Origine polmonare
Embolia polmonare
Pneumotorace
Pneumomediastino
Pleurite
CAUSE DI DOLORE TORACICO
 Origine gastrointestinale
Esofagea: diverticoli, ernia iatale,
esofagite
Gastrica: ulcera peptica
Pancreatica: pancreatite
Colecistica: colecistite, colelitiasi
CAUSE DI DOLORE TORACICO
 Origine muscoloscheletrica
Muscolare: M. di Bornholm,
Crampo intercostale
Scheletrica: S. di Tietze,
Osteoartrite, Fratture, Neoplasie
Articolare: borsiti
Neurologica: Nevralgia erpetica,
Radicolite
MISCELLANEA
• ENFISEMA MEDIASTINICO
• HERPES ZOSTER
• STATO ANSIOSO
• SINDROME DEPRESSIVA
CAUSE DI DOLORE
TORACICO
• PATOLOGIE DI NESSUNA
RILEVANZA CLINICA
• PATOLOGIE DI ESTREMA
GRAVITA’
PERCORSO DIAGNOSTICO
• VALUTAZIONE DEL DOLORE
• ESAME OBIETTIVO
• STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
• DIAGNOSTICA STRUMENTALE E
DI LABORATORIO
ESAME OBIETTIVO
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IPOTENSIONE
STASI POLMONARE
TURGORE DELLE GIUGULARI
P.A. DIFFERENZIALE DEGLI ARTI SUP.
POLSI PERIFERICI
F. C. - F.R. - T.C.
SOFFI CARDIACI E/O RUMORI
AGGIUNTI
IPERFONESI PLESSICA, ASSENZA DEL
M. V., IPOMOBILITA’ EMITORACE
FATTORI DI RISCHIO PER
MALATTIA CORONARICA
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FAMILIARITA’
DIABETE MELLITO
IPERTENSIONE ARTERIOSA
FUMO
DISLIPIDEMIA
USO CRONICO DI COCAINA
ETA’ AVANZATA
FATTORI DI RISCHIO PER
EMBOLIA POLMONARE
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ALLETTAMENTO PROLUNGATO
TROMBOSI VENOSA PROFONDA
NEOPLASIE MALIGNE
GRAVIDANZA IN ATTO O RECENTE
INTERVENTO CHIRURGICO
IPERCOAGULABILITA’
USO DI CONTRACCETTIVI ORALI
Caratterizzazione del dolore toracico:
• Modalità di insorgenza (acuta o cronica)
• Fattori precipitanti (es.: l’esercizio fisico, la
posizione, la relazione con gli atti del respiro, la
distanza dai pasti)
• Carattere (viscerale, pleurico, superficiale), la
sua irradiazione, qualsiasi altro sintomo
associato (es.: dispnea, nausea)
• Durata
Dolore toracico non traumatico: Diagnosi differenziale
Dolore somatico
Dolore viscerale
Sede
Superficiale
Profonda
Localizzazione
Ben localizzato, con carattere
bidimensionale
Mal localizzato, diffuso, con
carattere tridimensionale
Quantità
Trafittivo, puntorio, perforante
(terebrante), fulminante
Ottuso, sordo, compressivo
Intensità
Massima in caso di perforazione o
di nevralgia
Variabile, talora a tipo spasmo o
colica
Postura
Varia con la postura
Tendenza alla postura in
flessione del tronco
Distribuzione
Corrisponde alla sede di
insorgenza degli stimoli algogeni
Riflessi
Manifestazioni
neurovegetative
Palpazione
Lungo la linea mediana, a
variabili livelli a seconda dei
visceri
Rigidità muscolare riflessa (difesa Riflesso viscero-viscerale (per
muscolare)
es. colon spastico nelle coliche
biliari o nell’ulcera)
Pallore, sudorazione, ipotensione,
Nausea, vomito, vertigini,
tachicardia, shock
ipoglicemia, turbe visive
Aumenta dolore e difesa
muscolare
DIAGNOSTICA
DI LABORATORIO
• MARKERS DI DANNO MIOCARDICO
MIOGLOBINA
TROPONINA I
(CPK/CPK-MB))
• EMOGASANALISI
• D-DIMERO
INDAGINI STRUMENTALI
• ECG
• RX TORACE
• ECOCARDIOGRAMMA
• TAC SPIRALE CON E SENZA
CONTRASTO
IL DOLORE
TORACICO E’ UNA
EMERGENZA
MEDICA
FINO A PROVA
CONTRARIA
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
NON ISCHEMICHE
Pericardite
Il dolore nella pericardite è solitamente ad
insorgenza acuta e coinvolge l’area toracica
precordiale o retrosternale, irradiandosi al
collo, alla spalla sinistra o al “trapezio”.
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
NON ISCHEMICHE
Pericardite
In un determinato momento della progressione
della malattia, essa può manifestarsi soltanto come
un senso di compressione toracica retrosternale,
difficilmente distinguibile da quello dovuto a IMA.
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
NON ISCHEMICHE
Pericardite
Il dolore risulta spesso esacerbato dagli
atti del respiro e dalla posizione sdraiata.
È invece alleviato dalla flessione del corpo
sulle gambe, stando seduti.
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
NON ISCHEMICHE
Dissezione Aortica
Il dolore è assolutamente improvviso, intenso e
prolungato nel tempo. In base alla sede in cui è
avvenuta la dissezione, il dolore può essere
irradiato alla schiena.
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
NON ISCHEMICHE
Dissezione Aortica
È solitamente correlata con una storia di ipertensione
arteriosa. Meno frequentemente può correlarsi con la
sindrome di Marfan o con la necrosi di una cisti
idiopatica mediale.
Il dolore viene descritto come “da strappo” ed è così
violento che i pazienti riferiscono di non aver mai
provato nulla di simile in tutta la vita.
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
NON ISCHEMICHE
Prolasso della Valvola Mitrale
Il dolore atipico che provano i pazienti con
prolasso della mitrale ha caratteristiche
variabili.
Può essere precordiale, di breve durata, e
imprevedibile, senza un chiaro rapporto
con gli sforzi fisici.
MALATTIE CARDIOVASCOLARI
NON ISCHEMICHE
Prolasso della valvola mitrale
Il dolore è spesso “a colpo di pugnale” o simile alla “puntura
di uno spillo”, ma in alcuni soggetti può presentarsi come un
vero dolore che dura per ore.
Le disfunzioni autonomiche che sono associate al prolasso
della mitrale possono contribuire in parte a rendere atipica la
sintomatologia.
DISORDINI GASTROINTESTINALI
Reflusso Gastro-esofageo
È una causa abbastanza comune di dolore viscerale in regione
epigastrica e retrosternale.
Consiste in una diffusa sensazione di bruciore che si riaccende
quando i succhi gastrici risalgono lungo l’esofago.
DISORDINI GASTROINTESTINALI
Reflusso Gastro-esofageo
In alcuni pazienti si associa con spasmo esofageo; ciò può
causare un dolore retrosternale tale da essere simile a
quello dell’angina pectoris, e che può irradiarsi anche al
braccio sinistro.
Si può avere anche una sensazione di sollievo dal
rilassamento dei muscoli esofagei causato dall’assunzione
di nitroderivati per via sublinguale.
DISORDINI GASTROINTESTINALI
Reflusso Gastro-esofageo
Alcuni pazienti lo associano ad una sensazione di
costrizione epigastrica.
Il dolore toracico dovuto al reflusso gastro-esofageo
si acuisce tipicamente dopo l’ingestione copiosa di
alimenti, con la posizione sdraiata, con gli sforzi,
piegando in avanti il torace.
DISORDINI GASTROINTESTINALI
Reflusso Gastro-esofageo
Questi pazienti possono anche avere disfagia.
Alcuni riferiscono dispnea e tosse notturna da
attribuire ad un rigurgito di acido fino ai
bronchi.
DISORDINI GASTROINTESTINALI
Ulcera Peptica
Il dolore dell’ulcera peptica ha sede
caratteristicamente in epigastrio, ma
occasionalmente può essere trasmesso
come dolore retrosternale.
DISORDINI GASTROINTESTINALI
Ulcera Peptica
• La sintomatologia classica è dolore erosivo ed
intorpidimento.
• Solitamente regredisce ingerendo cibo o antiacidi.
• Il dolore può sopraggiungere anche di notte.
DISORDINI GASTROINTESTINALI
Colica Biliare
Il dolore è solitamente di tipo acuto, molto forte o
oppressivo ed ha sede in epigastrio o in ipocondrio
destro. L’irradiazione alla scapola è molto
frequente.
DISORDINI GASTROINTESTINALI
Colica Biliare
Il dolore può durare da una a diverse ore prima
di attenuarsi.
Può essere a lungo seguito da una sensazione di
fastidio nell’area sottocostale destra.
La colica può essere accompagnata da nausea e
vomito
DISORDINI GASTROINTESTINALI
Pancreatite
Il dolore da pancreatite è solitamente
localizzato all’epigastrio o al mesogastrio,
ma può irradiarsi alla spalla e alla schiena,
come pure al fianco e in fossa iliaca.
Il dolore è costante e spesso severo e può
aggravarsi in posizione supina.
La nausea ed il vomito sono frequenti.
PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E
DELLA COLONNA VERTEBRALE
Costocondrite
Il dolore toracico anteriore può essere sia acuto e di
breve durata, che un dolore smorzato che dura da
alcune ore a interi giorni.
PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E
DELLA COLONNA VERTEBRALE
Costocondrite
Il dolore è solitamente acuito dai movimenti
toracici o dalle profonde ispirazioni.
A volte l’infiammazione si risolve in una ovvia
tumefazione della articolazione costocondrale
(Sindrome di Tietze).
PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E
DELLA COLONNA VERTEBRALE
Costocondrite
Ad una corretta anamnesi sarà molto probabilmente
possibile rilevare l’evenienza di un recente trauma
minore o di una attività fisica inusuale che possa
essere ritenuta la causa di questo recente dolore
toracico
PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E
DELLA COLONNA VERTEBRALE
Dolore Cervicale
È solitamente localizzato al collo e alla parte
posteriore della testa. A causa del fatto che si
può irradiare alla spalla e al braccio è
occasionalmente confuso con l’angina pectoris.
PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E
DELLA COLONNA VERTEBRALE
Dolore Cervicale
Quando è presente radicolite cervicale il dolore
alle braccia è solitamente continuo ed è spesso
accompagnato ad un deficit sensoriale o a
parestesie.
PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E
DELLA COLONNA VERTEBRALE
Dolore Cervicale
Una conseguenza della radicolite può essere anche
l’astenia.
Il dolore può essere sollecitato dai movimenti del
collo, che frequentemente presenta una mobilità
ridotta
PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E
DELLA COLONNA VERTEBRALE
Borsite e Sindrome “thoracic outlet”
Sono una possibile causa di dolore alla spalla.
Il dolore in queste patologie è spesso scatenato
dal movimento della spalla o da particolari
posizioni.
Possono anche essere presenti delle parestesie.
PATOLOGIE DELLA PARETE TORACICA E
DELLA COLONNA VERTEBRALE
Herpes Zoster
Tale infezione dà, nella fase prodromica, un forte
dolore localizzato a volte ad un dermatomero
toracico sinistro; ciò può simulare un dolore di
origine cardiaca.
MALATTIE POLMONARI
Fisiologia del Dolore Polmonare
Il dolore che accompagna molte delle malattie polmonari è
dovuto all’infiammazione della pleura adiacente alla regione
del polmone sede della patologia.
MALATTIE POLMONARI
Fisiologia del dolore polmonare
Il dolore pleurico è solitamente improvviso
oppure può subentrare gradualmente; in ogni
caso è spesso unilaterale.
MALATTIE POLMONARI
Fisiologia del Dolore Polmonare
La caratteristica più importante del dolore
pleurico è che esso viene esacerbato dai
colpi di tosse o dalle espirazioni profonde.
Anche il semplice movimento del torace
può aumentare il dolore.
MALATTIE POLMONARI
Polmonite
L’associazione con febbre e tosse produttiva
può indirizzare verso la diagnosi di
polmonite.
MALATTIE POLMONARI
Pneumotorace
Un pneumotorace spontaneo scatena un violento
dolore toracico accompagnato da dispnea.
MALATTIE POLMONARI
Infarto Polmonare
L’infarto polmonare secondario ad embolia è un’altra
causa di dolore pleurico e può essere accompagnato da
emottisi.
Una embolia polmonare massiva può anche causare un
dolore toracico così forte da essere simile a quello di
un infarto del miocardio.
MALATTIE POLMONARI
L’associazione tra dolore polmonare e
emottisi possono anche suggerire la
presenza di una neoplasia polmonare
ancora misconosciuta.
DOLORE POLMONARE
FUNZIONALE
Dolore Toracico Ansia-correlato
Il dolore toracico collegato ad uno stato ansioso
può assumere molte forme diverse.
Spesso è focale e può avere sede precordiale.
DOLORE POLMONARE
FUNZIONALE
Dolore toracico ansia-correlato
Può essere imprevedibilmente temporaneo e di tipo trafittivo, non
correlato con lo sforzo.
Una alterazione della sensibilità toracica può accompagnare il
disturbo.
Palpitazioni ed altri disturbi somatici sono molto comuni in
questi pazienti.
DOLORE POLMONARE
FUNZIONALE
Dolore toracico ansia-correlato
Il dolore può essere facilmente correlato ad uno stato
emozionale stressante o con altri sintomi, come
l’iper-ventilazione.
Questi pazienti possono rispondere oppure no alla
terapia analgesica.
Dolore toracico non traumatico
Triage
•Dispnea, Cianosi
•Ipotensione o Shock
•Bradi/Tachiaritmia
si
codice rosso
no
•Caratteri suggestivi per dolore
coronarico (in atto o entro le 6 h prec.)
•Fattori di rischio per TVP e/o TVP in
si
atto
•Recente sincope
•Agitazione e angoscia insolite
•Uso di cocaina
no
codice verde
codice giallo
LINEE GUIDA DEL DOLORE
TORACICO NON TRAUMATICO
ANAMNESI
ECG
ESAME OBIETTIVO
PAZIENTE CRITICO
pallore marcato - sudorazione algida - cianosi
dispnea severa - livaedo reticularis - turbe della coscienza
ECG positivo per IMA
ECG negativo
(O2 - accesso venoso - Aspirina 325 mg)
(O2 - accesso venoso)
Rx Torace
Ricovero UTIC
Positivo per PNX
(Ricovero)
1
ECOCARDIO
• Aneurisma aortico
• Tamponamento cardiaco
(Ricovero)
Negativo
EGA - Emocromo - CPK - CPKMB
CPK massa - Mioglobina - Troponina
FDP - D-Dimeri
2
TAC SPIRALE
T.E.P. (Ricovero)
3
ANGIOGRAFIA POLMONARE
T.E.P. (Ricovero)
LINEE GUIDA DEL DOLORE
TORACICO NON TRAUMATICO
ANAMNESI
ESAME OBIETTIVO
ECG
PAZIENTE NON CRITICO
(Osservazione per almeno 12h)
ST normale
ST sopraslivellato
ST non sopraslivellato
(O2 - accesso venoso)
(O2 - accesso venoso)
Monitor
Ricovero per ricanalizzazione
(TROMBOLISI - ANGIOPLASTICA)
Sintomatologia
polmonare
X-grafia TORACE
(Trattamento eventuale
dell’affezione polmonare)
EGA - Emocromo - CPK - CPKMB
CPK massa - Mioglobina - Troponina
FDP - D-Dimeri (ore 0 - 6 - 9 - 12)
ECOCARDIO
• Dilatazione V.D.
• Insufficienza Tricuspidale
• Pressione polmonare elevata
Considerare T.E.P.
ST sottoslivellato
• Aneurisma aortico
• Tamponamento
cardiaco
(trattamento)
Negativi
Test ergometrico +
eventuale Scintigrafia
Miocardica
Test cardiologici
provocativi
MALATTIE CARDIACHE
Le malattie cardiache che possono causare
dolore toracico vanno distinte in:
• Patologie cardiache di origine ischemica
(angina pectoris, infarto del miocardio)
• Patologie cardiache di origine non
ischemica (ipertensione polmonare,
pericardite, prolasso della valvola mitrale)
Angina Pectoris
MALATTIE CARDIACHE
Dolore retrosternale percepito come sensazione di tensione,
pesantezza, compressione o bruciore caratteristicamente non
focale.
Angina Pectoris
MALATTIE CARDIACHE
Angina Pectoris
Sintomatologia Classica:
Il dolore può essere irradiato alla
spalla sinistra o al braccio sinistro,
al collo e alla mandibola
MALATTIE CARDIACHE
Angina Pectoris
In alcuni pazienti l’angina si mostra in forme atipiche:
• Dolore puntorio
• Dolore simile a eccesso di gas intestinali
• Fastidio alla mascella, ai denti, alle braccia, o alla schiena
• Fastidio che comincia all’epigastrio e dopo si irradia al
torace
• Dispnea (accorciamento del respiro) con un dolore non ben
definito
MALATTIE CARDIACHE
Angina Pectoris
Eziopatogenesi:
Il dolore anginoso si ottiene quando la domanda miocardica
di O2 cresce oltre i livelli che il flusso coronarico può
trasportare. Solitamente il flusso miocardico risulta ridotto
dalla stenosi del lume coronarico dato dalla presenza di
lesioni aterosclerotiche in uno o più di tali vasi.
MALATTIE CARDIACHE
Angina Pectoris
Il dolore anginoso è tipicamente
esacerbato dallo sforzo fisico o dallo
stress emozionale
Innervazione del cuore
MALATTIE CARDIACHE
Angina Pectoris
L’attività fisica fatta in luoghi freddi, dopo pasto, o
la mattina al risveglio può essere facilmente causa
di angina.
La variabilità dello sforzo-soglia dell’angina in uno
stesso paziente suggerisce che variazioni dinamiche
del flusso coronarico (es.: un aumento intermittente
del tono vasomotore) aggravano le alterazioni
emodinamiche causate dalle stenosi ateromasiche
coronariche.
MALATTIE CARDIACHE
Angina Pectoris
L’angina pectoris solitamente comincia
gradualmente e termina in pochi minuti (da
2 a 10 minuti).
Il dolore si interrompe precocemente con il riposo
o la somministrazione di “nitroglicerina
sublinguale” (CARVASIN)
MALATTIE CARDIACHE
Angina Pectoris
Eziologicamente l’angina indotta da stress
può complicarelo stato di alcuni pazienti
con stenosi severa della valvola aortica,
con ipertrofia del ventricolo sinistro, con
ipertensione arteriosa polmonare, ma in
assenza di una significativa alterazione
del circolo coronarico.
MALATTIE CARDIACHE
Angina Pectoris
Nelle situazioni summenzionate l’angina può
comparire anche con un circolo coronarico
normale, questo perché viene scatenata dalla
discrepanza tra l’aumentata necessità del
miocardio e il normale apporto ematico.
MALATTIE CARDIACHE
Angina Pectoris
L’angina può comparire in soggetti con una
dilatazione molto grave del ventricolo
sinistro,
particolarmente
quando
è
accompagnata da una riduzione del flusso di
perfusione coronarica diastolica.
MALATTIE CARDIACHE
Angina Instabile
L’inizio imprevedibile dei sintomi dell’angina
instabile o la conversione da una forma stabile ad
una instabile solitamente è il risultato di una
fissurazione di una placca aterosclerotica con
sovrapposizione di un trombo piastrinico o di
fibrina.
La maggior parte dei pazienti con angina instabile
hanno alla base una patologia coronarica ostruttiva
molto grave.
MALATTIE CARDIACHE
Angina Instabile
Una angina instabile può essere causata anche
da una situazione extra-coronarica, e in questo
caso si parla di angina instabile secondaria.
Una grave anemia o l’esposizione a monossido di
carbonio possono essere la causa dello scatenarsi
della sintomatologia dell’angina instabile.
MALATTIE CARDIACHE
Angina di Prinzmetal
Caratteristicamente appare quando il paziente è a
riposo. È simile all’angina pectoris per sede e per
il carattere del dolore. La causa scatenante è lo
spasmo transitorio delle arterie coronarie. Spesso
compare al risveglio e senza nessun apparente
stimolo. Risponde spesso alla terapia con
nitroglicerina. Spesso i soggetti affetti da questa
patologia hanno altri sintomi correlati al vasospasmo, ad esempio l’emicrania migrante o il
fenomeno di Raynaud
MALATTIE CARDIACHE
Infarto Miocardico Acuto (IMA)
Il dolore toracico dell’infarto acuto del
miocardio è un dolore molto forte e
prolungato nel tempo (> 30 min) e non
è attenuato dalla somministrazione di
nitroglicerina sublinguale.
Infarto Acuto
del Miocardio
MALATTIE CARDIACHE
I sintomi dell’infarto acuto sono solitamente
scatenati da un considerevole esercizio fisico
o da uno stress che aumenta bruscamente la
necessità di ossigeno del miocardio.
Comunque, l’infarto può iniziare a riposo o
durante la normale attività. È solitamente
accompagnato da nausea e sudorazione
profusa.
MALATTIE CARDIACHE
Infarto Acuto
del Miocardio
Alcuni pazienti hanno una pregressa storia di angina
pectoris che si è evoluta fino all’IMA; altri riferiscono
l’infarto come prima manifestazione di una malattia
coronarica.
MALATTIE CARDIACHE
Infarto Acuto
del Miocardio
Il dolore toracico, sebbene venga decritto precocemente
e di notevole intensità, a volte può non essere presente
in soggetti con IMA o essere di scarsa intensità.
Circa il 20% dei soggetti con IMA non si rivolgono ai
sanitari, avendo una sintomatologia di scarso rilievo.
Ciò viene chiamato “infarto silente”  soggetti con
neuropatie (es. diabete mellito)
MALATTIE CARDIACHE
Infarto Acuto
del Miocardio
L’infarto silente risulta più frequente nell’anziano e
nel diabetico  soggetti con neuropatie