Bari 18 marzo 2010
Corso Interattivo
Metodi di valutazione della funzione
della membrana peritoneale e loro utilizzo
per la prescrizione dialitica:
Nuove metodologie di valutazione della
Membrana peritoneale
Vincenzo La Milia
Nefrologia e Dialisi, Ospedale A. Manzoni, Lecco
1° Domanda
Il 3.86%-PET rispetto al 2.27%-PET:
3.86% PET vs 2.27% PET
ISPD Ad Hoc Committee on Ultrafiltration Management in
Peritoneal Dialysis Perit Dial Int 2000
• Risultati simili sul trasporto dei soluti di
piccolo peso molecolare (Smit W et al Perit Dial Int 2000; Pride
ET et al Perit Dial Int 2002)
• Migliori informazioni sulla UF peritoneale
per il maggiore gradiente osmotico
(coefficiente di variazione: 10% vs 25%) (Davies
SJ Kidney Int 2006;La Milia V et al. Kidney Int 2006)
• Fenomeno del sieving del sodio (D/PNa) e
valutazione indiretta del trasporto di acqua
libera (Monquil M et al Perit Dial Int 1995)
D/P Na in pazienti con deficit di ultrafiltrazione
Dip del D/PNa
assente
Dip del D/PNa
ridotto
Pts senza UFF
Heimbürger O et al Nephrol Dial Transplant 1994
∆ Dialisato Na nei pazienti in dialisi peritoneale
La Milia V et al Kidney Int 2006
2a Domanda
La riduzione della concentrazione
di sodio (sieving del sodio) dopo 60
minuti durante un 3.86%-PET:
∆ Dialisato Na nei pazienti in dialisi peritoneale
La Milia V et al Kidney Int 2006
3a Domanda
Il Mini-PET:
3.86% Mini-PET
La riduzione della concentrazione di sodio nel dialisato (∆ D Na)
o del D/PNa che si ottiene con il 3.86% PET è utile per studiare il
trasporto di acqua libera (FWT) ma non è capace di quantificarla
Noi abbiamo suggerito un metodo per quantificare
l’ultrafiltrazione attraverso I piccoli pori (UFSP) basata sulla
clearance del Na durante un test di equilibrazione peritoneale
di un’ora: il Mini-PET
UFSP = NaR/Nap
Free-H2O = UF totale - UFSP
La Milia et al. Nephrol Dial Transplant 2002
Modello dei tre-pori e Mini-PET (3.86% glucose)
Lume
Capillare
JDNa = MTAC
*[(CP*) - CD]
Trascurabile
SP 40-50 Å
SP 40-50 Å
USP 3-5 Å
Cavità
peritoneale
Interstizio
S=1
NaR
= S*UFSP*C
UFSP
= NaR/CpP
H2O + Na
UFSP
Glucosio (3.86%)
UF Totale
S = 0 UFUSP
= UF Totale - UFSP
Osmotica
H2O libera
UFUSP
Endotelio
Mesotelio
Peritoneal transport characteristics of 52 patients in PD
Therapy assessed during the 3.86%-PET and the 3.86%-Mini-PET
3.86%-PET
UF (mL)
UFSP (mL)
Free water transport (mL)
749 ± 224 (686-749)
-  18%
46
3.86%-Mini-PET
493 ± 170 (446-541)
279 ± 142 (239-318)
215 ± 86 (191-239)
D/D0
0.28 ± 0.08 (0.25-0.30)
0.58 ± 0.09 (0.56-0.61)
D/PCreat
0.69 ± 0.10 (0.66-0.72)
0.43± 0.09 (0.41-0.46)
141.8 ± 2.1 (141.2-142.4)
142.2± 2.7 (141.5-143.0)
Nap(mmol/L)
NaDialysateIn (mmol/L)
NaDialysateOut (mmol/L)
DipNaD (mmol/L)
D/PNa 60’
NaR (mmol)
133.4 (132.2-134.7)
133.2 (132.2-134.8)
127.5 ± 5.2 (126.1-129.0)
123.3 ± 3.9 (122.2-124.4)
-6.2± 5.1 (-7.6, -4.7)
-10.0 ± 4.2 (-11.1, -8.8)
0.89 ± 0.03 (0.88-0.90)
0.89 ± 0.03 (0.88-0.89)
82 ± 26 (75-89)
40 ± 20 (34-45)
La Milia V et al Kidney Int 2005
Peritoneal biopsy specimens
testing AQP-1 expression for
endothelial cells in blood
vessels
N = 57
Free water transported through AQP
after 1 hour in the PET and AQP-1
expression
Schoenicke G et al Am J Kidney Dis 2004
Fluid profiles for patients with normal ultrafiltration
or with ultrafiltration failure (SPA with dextran 70)
Normal UF ( n = 29 )
UF failure ( n = 11)
TCUF
USPF
FWT
TCUF
USPF
FWT
Corrected for Na diffusion
Smit W et al Kidney Int 2004
The relationship between water transport rates
and osmotic pressure gradients
(SPA with dextran 70)
Transport across small pores
Transport across water channels
Parikova A et al Nephrol Dial Transpl 2008
Time Course of Peritoneal Transport Parameters in
Peritoneal Dialysis Patients Who Develop Peritoneal
Sclerosis Sampimon DE et al Adv Perit Dial 2007
PS vs nonUFF
150
100
P=0.008 group
P=NS interaction
50
-3
-2
-1
Years prior to diagnosis PS
300
250
200
150
100
50
0
-4
FWT (mL)
P=0.008 interaction
300
250
200
FWT (mL)
P=0.001 group
PS vs UFF
0
-4
-3
-2
-1
Years prior to diagnosis PS
Sampimon DE 8th Euro-PD Meeting Helsinki 2007
4a Domanda
Il Doppio Mini-PET:
Conduttanza Osmotica al glucosio
Lume
Endotelio
Capillare
Interstizio
JV  1/MTACGluc
Cavità
peritoneale
Glucosio
SP 40-50 Å
SP 40-50 Å
Mesotelio
g = 0.03
H2O + Soluti
(UFSP)
UF Osmotica
Lp.S.g = Conduttanza
Osmotica al glucosio
g = 1
USP 3-5 Å
H2O-libera
(UFUSP)
Legge di Starling
n
dV/dt = JV = Lp.S . (P - protprot + gg - -ii) – L
i=1
Rippe B et al Perit Dial Int 2004
Parikova A et al Kidney Int 2006
Volume Intrperitoneale (mL)
Doppio Mini-PET
Conduttanza Osmotica al glucosio
(Lp∙S∙g or OCG)
3000
2750
A
B
2500
Lp∙S∙σg =  Jv0/RT ∙(Cg1-Cg2)
C
2250
2000
1750
Jv0 = Lp∙S∙σg ∙RT ∙(Cg1-Cg2)
D
Lp∙S∙σg =
V(60) 3.86% - V(60) 1.36% 3.86%
19.3 ∙(214 – 76) ∙ 60
1500
1250
0
∙1.7
1.36%
60
120
180
Tempo (min)
600
660
720
Stelin G, Rippe B Kidney Int 1990
Rippe B et al Perit Dial Int 2004
Doppio Mini-PET
Due mini-PET sequenziali di 60 minuti
 Il primo mini-PET effettuato con una soluzione di
glucosio al 1.36%, il secondo effettuato con una
soluzione di glucosio al 3.86%
900
(A)
7
800
6
700
(B)
TUF
600
5
mL
OCG (µL/min/mmHg)
8
4
500
400
3
*
2
**
300
200
1
100
0
0
NO
YES
NO
UFF
600
450
(C)
350
mL
UFSP
400
300
YES
(D)
400
500
mL
UFF
FWT
300
§§
250
200
§
200
150
100
100
50
0
NO
YES
UFF
0
NO
YES
UFF
La Milia V et al Kidney Int 2007
Applicazioni possibili del Doppio Mini PET

Per calcolare la velocità di assorbimento dei
liquidi (fluid absorption rate, FAR) a livello
peritoneale
Leypoldt K et al. “2009 Peritoneal Transport Meeting”
Stockholm, Sweden - September 20, 2009
Calcolo del FAR

At any time t, UF(t) = LpSσgRT × t × f(t) × cg(0) - Vabs(t)
 Plot UF(t) vs cg(0)
 Slope = LpSσgRT × t × f(t)
 Intercept = - Vabs(t)

Similarly, V(t) = LpSσgRT × t × f(t) × cg(0) + V0 - Vabs(t)
 Plot V(t) vs cg(0)
 Slope = LpSσgRT × t × f(t)
 Intercept = V0 - Vabs(t)
Using either approach, the fluid absorption rate can
be calculated as Vabs/t
Leypoldt K et al. “2009 Peritoneal Transport Meeting”
Stockholm, Sweden - September 20, 2009
Calcolo del FAR
FAR = (UF3.86 × G1.36 – UF1.36 × G3.86)/(G3.86 – G1.36)/t
Leypoldt K et al. “2009 Peritoneal Transport Meeting”
Stockholm, Sweden - September 20, 2009
UF con il Doppio Mini-PET
900
800
700
_Volume (ml)_
600
500
400
300
200
100
0
-100
-200
1.36%UF
3.86%UF
UFSP(ml)
FWT(ml)
La Milia V, dati non pubblicati
FAR e OCG con il Doppio Mini-PET
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
FAR (mL/min)
OCG (μL/min/mmHg)
La Milia V, dati non pubblicati
La Milia V et al Kidney Int 2005
Rodrigues A et al Blood Purif 2007
PET modificato con un drenaggio temporaneo
 3.86%-PET, di 4 ore
Drenaggio temporaneo dopo 1 ora :
-valutazione del volume intra-peritoneale (pesatura)
-campionatura dell’effluente per misurare il Na
-reinfusione dell’effluente
 Drenaggio finale dopo 4 ore
Cnossen TT et al Perit Dial Int 2009
PET modificato con un drenaggio temporaneo
Cnossen TT et al Perit Dial Int 2009
5a Domanda
Il PET-Unico:
Uni-PET: 3.86%-PET integrato con il
Doppio Mini-PET (PET-Unico)
Sosta con 1.36%, di 1 ora, seguita da:
3.86%-PET, di 4 ore
Drenaggio temporaneo drainage dopo 1 ora:
-valutazione del volume intra-peritoneal (pesatura)
-campionatura dell’effluente per misurare il Na
-reinfusione dell’effluente
 Drenaggio finale dopo 4 ore
La Milia V et al, in press 2010
Un algoritmo per il monitoraggio del trasporto peritoneale
Ogni 12 mesi
(Prima se problemi clinici)
2.27%-PET
3.86%-PET
Uni-PET
No
Deficit UF (<400 ml)
H-A, L-A
L
H
Alto FAR
APD + Icodestrina
Si
FWTnulla
ridotta
FWT
∆NaD60’>5 mmol/L
Modalità PD usuale
CAPD se
Kt/V < 1.7
o CAPD ad
elevati
volumi
Evitare soste
lunghe
Indicata APD
± Icodestrina
Si
Provare APD +
Icodestrina
No
OCGnulla
ridotta
OCG
UF/die <750 ml
HDEPS?
Rischio
Conclusioni
 Oggi abbiamo numerosi tests sulla funzione della
membrana peritoneale, più sofisticati rispetto al classico
2.27%-PET di Twardowski
 Con questi tests è possibile un’esplorazione approfondita
delle funzioni della membrana peritoneale
 Un uso estensivo di questi nuovi tests potrebbe essere utile
nel prossimo futuro sia per migliorare la diagnosi che la
prognosi dei pazienti in dialisi peritoneale
‘La semplificazione è la
forma suprema di
elaborazione’
Leonardo Da Vinci cited by B. Rippe, Nephrol Dial Transplant 2008