Mod NP-RIP 2013
ALL’UFFICIO PROVINCIALE ACI DI
ISTANZA DI RIMBORSO DEGLI IMPORTI PRA
Causale:
C.F. o P.Iva
Il/La sottoscritto/a
richiedente della formalità sottoindicata
(per gli Studi di Consulenza indicare il titolare/legale rappresentante)
rimborso degli importi PRA di seguito indicati. Agisce in qualità di delegato
sig./sig.ra
, fa Istanza per il
(da compilare solo in caso di ricorso alla delega)
, dal/la
C.F. o P.Iva
TARGA
FORMALITA’
TIPO
DATA PRESENTAZIONE
n° R.P.
dell'Ufficio Provinciale ACI di
DATA 2° PRESENTAZIONE
n° R.P.
dell'Ufficio Provinciale ACI di
IMPORTO VERSATO
IMPORTO RICHIESTO
I.P.T.
SANZIONI I.P.T.
I.P.T.
SANZIONI I.P.T.
INTERESSI I.P.T.
INTERESSI I.P.T.
EMOLUMENTI
EMOLUMENTI
IMPOSTA DI BOLLO NOTE
IMPOSTA DI BOLLO NOTE
IMPOSTA DI BOLLO CDP
IMPOSTA DI BOLLO CDP
TOTALE VERSATO
TOTALE RICHIESTO
Si richiede la liquidazione del rimborso mediante:
Contanti c/o le Casse PRA
Bonifico Bancario / Postale al seguente conto:
INTESTAZIONE CONTO:
IBAN
Firma del richiedente
Luogo e data
INFORMATIVA D. Lgs. 196/03 : si informa che ai sensi dell'art.13 del D. Lgs. 196/03, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti
informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale questa dichiarazione viene resa.Titolare del trattamento dei dati personali è l'Automobile Club
d'Italia, via Marsala 8, 00185 Roma.Responsabili del trattamento sono: ACI Informatica SpA (Via Fiume delle Perle 24, 00144 Roma) per il trattamento automatizzato dei
dati; il Dirigente Generale della Direzione Centrale Servizi Delegati (Via Marsala 8, 00185 Roma) per il trattamento manuale ed automatizzato dei dati personali confluiti
nell'archivio PRA, al quale è possibile inviare le richieste di cui all'art. 7 del D. Lgs. 196/03 .
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