COUNSELLING
E’ l’uso, professionale e regolato da principi, di una
relazione, nell’ambito della quale il cliente è aiutato
nel processo finalizzato a facilitare una migliore
conoscenza di sé e l’accettazione dei propri
problemi emotivi ed a portare avanti la propria
crescita emozionale e lo sviluppo ottimale delle
proprie risorse personali.
British Association for Counselling (B.A.C.) (1985)
IL COUNSELLING
PER SMETTERE DI FUMARE
Il Counselling è una specifica modalità di
comunicazione interpersonale, con le
caratteristiche della relazione d’aiuto e
dell’intervento pragmatico sul processo
decisionale, tesa ad aiutare le persone ad
utilizzare le proprie risorse e a favorire
l’adattamento e/o il cambiamento.
L’approccio prevalente è di tipo cognitivo –
comportamentale e può essere individuale
o di gruppo
IL COUNSELLING
PER SMETTERE DI FUMARE
L’intervento può variare in intensità e
complessità, dal breve consiglio di un operatore
sanitario ad un ciclo strutturato di colloqui di
durata molto maggiore, effettuato da uno
specialista di metodi per smettere di fumare.
Le modalità e i contenuti di questo counselling
ricalcano gli elementi fondamentali che
caratterizzano
l’intervento
clinico
nelle
dipendenze, anche quelle senza sostanze come
il gioco d’azzardo patologico.
EFFICACIA INTERVENTI
(ODDS RATIO)
Interv autosomm / nessun int: 1,23
Int breve medico / nessun int: 1,69
Int comport gruppo / nessun int: 1,91
TSN / placebo: 1,71
Bupropione / placebo: 2,73
Agopuntura / placebo: 1,22 8breve termine), 1,02 (dopo
12 mesi
EVIDENZE DELLE LINEE-GUIDA NEGLI
INTERVENTI DI COUNSELLING
Le evidenze rivisitate nelle Linee-Guida AHCPR
dimostrano una relazione dose-risposta direttamente
proporzionale fra l’intensità del contatto persona-apersona e del trattamento (lunghezza sessioni/ durata
complessiva) ed i tassi di cessazione. (Fiore et al.,
2000)
Il tipo di intervento che viene suggerito prevede una
durata delle sessioni di almeno 20-30 minuti (Evid A); un
numero di sessioni di almeno 4-7 (Evid A) per un numero
di settimane di almeno 2 e preferibilmente più di 8 (Evid
A). (Fiore et al., 2000)
EVIDENZE DELLE LINEE-GUIDA NEGLI
INTERVENTI DI COUNSELLING
Le Linee-Guida Britanniche sostengono di più
un approccio gruppale (Evid A) sviluppato con
tecniche di fronteggiamento e supporto sociale
in almeno 5 sessioni di un’ora circa nell’arco di
un mese con follow-up a 2, 3, 6 e 12 mesi. (Raw
et al., 1998)
Le Linee-Guida USA non si sbilanciano rispetto
all’efficacia degli interventi di gruppo rispetto a
quelli individuali ma raccomandano entrambi.
(Fiore et al., 2000)
LIVELLI DI INTERVENTO NEL COUNSELLING
PER SMETTERE DI FUMARE
L’intervento di counselling può variare in
intensità e complessità dando luogo a
vari livelli di intervento:
a) Interventi di primo livello
b) Interventi di secondo livello:
1) il trattamento individuale
2) il trattamento di gruppo
INTERVENTI DI PRIMO LIVELLO
Il minimal advice: dare poche e semplici informazioni e
consigli per smettere di fumare con un impegno massimo di
2-3 minuti
Materiale informativo in sala d’attesa
Ambulatorio senza fumo (far rispettare la legge)
Anamnesi in cartella clinica rispetto allo status di
fumatore/non fumatore
Trattamenti farmacologici del MMG
Counselling delle 5 A
INTERVENTI DI PRIMO LIVELLO
L’Agenzia Sanitaria Statunitense per la politica e la ricerca sanitaria (AHCPR) ha
formulato un intervento clinico minimo con l’obiettivo di offrire brevi interventi per
smettere di fumare a tutti i fumatori ad ogni visita da parte del Medico di Medicina
Generale.
Le 5 A:
ASK: Chiedere se fuma
Annotarlo in cartella e utilizzare il test di Fagerstrom per misurare il grado di
dipendenza
ADVISE: Raccomandare di smettere
Personalizzare l’intervento in base alla storia del soggetto
ASSESS: Identificare i fumatori motivati a smettere
ASSIST: Aiutare a smettere i fumatori motivati
Individuare una strategia per aiutarlo a smettere: cessazione immediata o scalaggio
graduale/ eventuale TSN / eventuale intervento di II livello
ARRANGE: Pianificare follow-up
Un incontro dopo le prime 24 ore di cessazione e poi ulteriore contatto dopo un mese
e, quindi, con cadenza regolare durante l’anno successivo
Per costruire un intervento efficace:
(1) Valutazione del contesto
Ruolo del counsellor e ambito di intervento
(2) Valutazione del rapporto fumatore-sigaretta
Test di Fagerstrom per la dipendenza fisica; funzione
della sigaretta in rapporto a gestualità, ansia,
depressione, rabbia,ecc.; tentativi di cessazione
precedenti e motivi del fallimento, anamnesi per disturbi
psichiatrici o uso/abuso di altre sostanze psicoattive.
(3) Valutazione della motivazione a smettere e della
disponibilità al cambiamento
a) il fumatore non intende smettere
b) il fumatore è indeciso
c) il fumatore vuole smettere
Per costruire un intervento efficace:
(4) Individuazione dell’intervento in rapporto alla
motivazione a smettere del fumatore
L’intervento di counselling deve essere rassicurante e
rispettoso del livello motivazionale del fumatore per
evitare di suscitare reazioni negative di resistenza.
(5) Cenni di comunicazione
(6) Caratteristiche del counselling, generali, di
contesto e relazionali.
GRADO DI MOTIVAZIONE
E TIPO DI INTERVENTO
a) Fumatore che non vuole smettere
Obiettivo: mantenere il contatto con il soggetto e aumentare
la consapevolezza e i dubbi rispetto al fumare.
Strategie: chiedere ed ascoltare le preoccupazioni rispetto
allo smettere di fumare; evitare contrapposizioni e scontri
con le resistenze e la negazione; rassicurare su eventuali
fallimenti precedenti; non sottovalutare la difficoltà di
decidere di cambiare; eventualmente fornire materiale
informativo sul fumo.
GRADO DI MOTIVAZIONE
E TIPO DI INTERVENTO
b) Fumatore indeciso
Obiettivo: incentivare le motivazioni che facciano pendere
l’ago della bilancia a favore della decisione di smettere di
fumare.
Strategie: lavorare sull’ambivalenza facilitando
l’esplorazione dei pro e contro la sigaretta; fornire
chiarimenti sugli effetti del fumo e sui benefici della
cessazione; sostenere la fiducia del fumatore nelle
proprie capacità di affrontare il cambiamento.
GRADO DI MOTIVAZIONE
E TIPO DI INTERVENTO
c) Fumatore che vuole smettere
Obiettivo: aiutare il fumatore a scegliere la strategia
d’azione per smettere di fumare
Strategie: esplorare le diverse strategie di intervento
praticabili; prevedere le possibili difficoltà e programmare
le azioni necessarie a raggiungere l’obiettivo
(informazioni su eventuali suppporti farmacologici e
programmi di counselling disponibili); sostenere la
fiducia del fumatore nelle proprie capacità di
cambiamento
Elementi di comunicazione nel counselling
La comunicazione umana è molto più di un
semplice scambio di informazioni perché è, in
realtà, un processo che consente di definire e
modellare in continuo le relazioni tra persone.
Ogni comunicazione è un processo circolare
dove io sono direttamente coinvolto con
l'interlocutore e lui, in conseguenza al mio
intervento, lo è con me.
In altri termini, in uno scambio comunicativo la
causa è effetto e l’effetto diventa a sua volta
causa con un continuo feedback.
La comunicazione
Ogni comunicazione umana contiene un aspetto di contenuto o
comunicazione verbale e un aspetto di relazione comprensivo della
comunicazione non verbale (postura, mimica, gestualità, ecc.) e paraverbale
(tono della voce, timbro,ritmo, ecc.).
L’aspetto di relazione rappresenta un metalinguaggio, cioè costituisce la chiave
di lettura del contenuto.
Un contesto collaborativo e accogliente si pone non solo sul contenuto ma
anche negli aspetti non verbali. Gli aspetti relazionali o non verbali sono
importanti perché veicolano elementi affettivi che incidono nell’alleanza
terapeutica. Essi sono sempre presenti, non vanno negati ma pensati affinchè
sia possibile usufruire del contenuto. Talvolta, il counsellor non riesce a
trasmettere i contenuti perché l’aspetto relazionale è paralizzante.
La comunicazione
Simmetrica (SOMIGLIANZA)
Relazione
Complementare (DIFFERENZA)
La simmetria rappresenta “la lotta per il sopravvento” nella comunicazione
mentre la complementarietà rappresenta due soggetti impegnati nella
comunicazione mentre occupano posizioni diverse (up/down) a livello
relazionale.
Nella comunicazione simmetrica si squalifica l’immagine dell’altro facendo
emergere la propria.
Nella comunicazione complementare è auspicabile un’oscillazione tra la
posizione up/down all’interno di ogni relazione, e il problema maggiore è
rappresentato dalla rigidità delle posizioni (relazione patologica).
A volte, di proposito, nella comunicazione il counsellor può assumere una
posizione “down” per evitare di cadere in un’escalation simmetrica (lotta
muro contro muro in crescendo) senza possibilità di fine con il fumatore che
non riesce a smettere di fumare.
Caratteristiche del Counselling
Tempo: il processo di counselling non può essere
precipitoso; il tempo è necessario per sviluppare una
relazione d’aiuto.
Accettazione: il fumatore deve sentire una piena
accettazione e accoglimento, indipendentemente dal riuscire
o meno a smettere di fumare. Soltanto un clima di sicurezza,
infatti, può consentire al fumatore di accettare una sfida alle
sue difese.
Alleanza: il titolare del percorso è comunque il fumatore;
dunque, la relazione counsellor-fumatore non è luogo di una
battaglia per il potere, ma un’alleanza che restituisce al
fumatore la responsabilità delle proprie azioni.
Ascolto : il counsellor deve prestare un ascolto attento
ponendo particolare attenzione agli aspetti verbali e non
verbali sia propri che del fumatore
Caratteristiche del Counselling
Significatività ed accuratezza: qualsiasi informazione fornita dal
counsellor, ad esempio sui sintomi astinenziali, deve essere valida,
attuale e comprensibile.
Focus: l’intervento di counselling è focalizzato sul “qui ed ora” delle
problematiche correlate al fumare condividendo come obiettivo il
controllo di un comportamento.
Confidenzialità: la fiducia è uno dei più importanti fattori nella
relazione di counselling. La confidenzialità vieta qualsiasi riferimento
o discussione ad un soggetto al di fuori del contesto professionale
(nel contesto gruppale, al segreto professionale sono legati tutti i
membri del gruppo oltre al counsellor).
Conoscere i principi della TSN
Caratteristiche del Counselling
Coerenza del counsellor nel rapporto con il fumo
Smoking habits influenced the attitude of health staff toward patient
counselling about tobacco smoking. Smokers were less likely to
intervene with their patients who smoked (Nardini, Bertoletti,
Rastelli, Ravelli e Donner, 1998)
INTERVENTI DI II LIVELLO:
IL TRATTAMENTO INDIVIDUALE
1° incontro:
Valutazione della dipendenza e della motivazione
Scelta del trattamento:
Cessazione graduale:
a)
individuazione della data-limite per le prime 24 ore senza fumo
b)
Focalizzazione su vari aspetti del rapporto fumatore-sigaretta: individuali, familiari, sociali, culturali,
psicologici e biologici
c)
Auto-osservazione tramite il calendarietto
d)
Indicazioni cognitive e comportamentali specifiche per aiutare il soggetto a raggiungere l’obiettivo:
supporto di amici e familiari; disfarsi delle scorte; ecc.
Obiettivo: rompere gli automatismi
Cessazione immediata:
Si passa al terzo incontro
Eventuale valutazione e prescrizione della terapia farmacologica
2° incontro
a) Analisi delle modalità del fumare anche attraverso i risultati annotati nel calendarietto
b) Inizio dello scalaggio delle sigarette, partendo da quelle meno importanti per il fumatore
c) Prosegue l’auto-osservazione con il calendarietto
c) Se prevista, rivalutazione e prescrizione della terapia farmacologica
Obiettivo: favorire l’apprendimento di modalità di pensiero e di comportamento alternative al fumo di
sigaretta
INTERVENTI DI II LIVELLO:
IL TRATTAMENTO INDIVIDUALE
a)
b)
c)
d)
3° Incontro
Analisi delle modalità del fumare e del numero di sigarette fumate anche attraverso i risultati
annotati nel calendarietto
Indicazione delle strategie di sospensione per le prime 24 ore senza fumo e di mantenimento
dell’astensione. Es.: eliminazione di sigarette e accessori del fumo; evitare situazioni “ a rischio”;
rendere “speciale” il giorno; predisporre azioni gratificanti.
Indicazione di strategie per la gestione delle crisi di astinenza. Es.: focalizzazione cognitiva sulla
durata temporale limitata e decrescente dell’angoscia dopo pochi minuti; strutturazione di azioni
sostitutive durante la crisi come fare attività fisica o esercizi respiratori, bere acqua, ricorrere al
sostegno di amici e familiari.
Se prevista, rivalutazione e prescrizione della terapia farmacologica.
4° Incontro
Preferibile attuarlo subito dopo le 24 ore di sospensione.
a)
Sospensione delle 24 h riuscita: analisi dell’andamento delle 24 h e delle difficoltà incontrate.
Valutazione di eventuali sintomi astinenziali e possibile indicazione alla terapia farmacologica se
non prevista. Se prevista, rivalutazione della terapia. Atteggiamento non giudicante ma di
valorizzazione del positivo; contenimento dell’ansia o di altre emozioni.
b)
Sospensione delle 24 h non riuscita: analisi del fallimento, delle strategie risultate inefficaci e
delle difficoltà incontrate. Atteggiamento non giudicante ma di accoglienza e valorizzazione del
positivo. Si riconcorda una nuova data per la sospensione di 24 e si identificano strategie più
efficaci per la sospensione contenimento dell’ansia o di altre emozioni. Valutazione di eventuali
sintomi astinenziali e possibile indicazione alla terapia farmacologica se non prevista. Se
prevista, rivalutazione della terapia.
INTERVENTI DI II LIVELLO:
IL TRATTAMENTO INDIVIDUALE
a)
5° Incontro
Sospensione delle 24 h riuscita prima del IV incontro: analisi dell’andamento del periodo
trascorso e delle strategie efficaci/ difficoltà.
Obiettivo: apprendimento e stabilizzazione di azioni alternative al fumo di sigaretta
b) Sospensione delle 24 h non riuscita prima del IV incontro: si procede ad analizzare l’andamento delle
24 h. Se la sospensione è riuscita, si procede come per il punto a) del IV incontro. Se la
sospensione non è riuscita, si procede come per il punto b) del IV incontro.
Obiettivo: aiutare il fumatore a considerare lo smettere di fumare un processo di apprendimento che può
avvenire anche dopo vari tentativi.

6° Incontro
Analisi dell’andamento del periodo trascorso e delle strategie efficaci/ difficoltà incontrate.
Riflessione sulla ricaduta e sulle strategie per evitarla.
Riflessione sugli “alibi” per contrastare l’idea autogiustificativa dell’incapacità e impossibilità a smettere
di fumare.

7°-8° Incontro
Incontri a disposizione da utilizzare per il fumatore che ha fatto le 24 h per consolidare le modalità
cognitive e di comportamento efficaci per mantenere la cessazione.
In caso si concordi sul fallimento del trattamento in atto, si consiglia e concorda altro tipo di trattamento.