Parto 7 Gestione del travaglio di parto • • • • • • • Ammissione delle pazienti in travaglio: Anamnesi Patologie pre-esistenti alla gravidanza; Patologie relative alla gravidanza o comunque insorte nel corso della gravidanza; Allergia a farmaci; Presenza di fattori di rischio per la trasmissione di streptococco gruppo B (precedenti nati affetti, tamponi positivi) Positività HbSAg, o altre infezioni croniche (HCV, HIV, herpes genitale) Rischio di malattia tromboembolica Eventuali terapie da eseguire durante il travaglio o nel post-partum Esame obiettivo • Manovre di Leopold • Esplorazione vaginale • Misurazione della pressione arteriosa e determinazione qualitativa della albuminuria • Rilevazione del battito cardiaco fetale e valutazione obiettiva delle contrazioni o • Cardiotogramma, di durata variabile in rapporto alle esigenze del caso Norme di buone educazione • Garantire riservatezza • Spiegare prima di fare • Bussare prima di entrare Manovre di Leopold ed esplorazione vaginale Da che lato è il dorso del feto? retto curvo Il dorso del feto è di solito sul lato retto Triage delle pazienti a termine in probabile travaglio di parto Non in travaglio, membrane intatte In travaglio Non in travaglio, membrane rotte Dimissione Sala travaglio ricovero Pazienti a termine non in travaglio con membrane rotte • Attesa • • • • Limitare le visite ostetriche CTG ogni 8-12 ore Antibiotici dopo 18 ore Induzione dopo 24-72 ore • Induzione immediata • meno infezioni, maggiore soddisfazione Gestione delle pazienti in travaglio • Alimentazione (leggera) consentita • Favorire cambiamento di posizione e la deambulazione • Il problema della posizione: conciliare comodità della paziente e controllo del feto • Controllo del benessere fetale • Visite ogni 2 ore se non altrimenti indicato Verificare la progressione regolare del travaglio • I travagli ‘protratti’ sono una fonte di rischio per madre e feto • Non esistono criteri assoluti per definire un travaglio prolungato • Se una paziente in periodo dilatante non presenta alcuna progressione dopo 2 ore (30-60 minuti in periodo espulsivo) è giustificato un intervento Active Management of Labor (AML) 1. Partogram 2. Early amniotomy 3. Oxytocin EB Active Management of Labour (AML) Berghella et al: AJOG 2008 • 4 trials of AML involving 3676 women: • (1) decreased duration of labor of about 50-100 minutes, mostly in the first stage • (2) a reduction in prolonged (>12 hours) labor; • (3) less maternal fever; • (4) no significant effect on incidence of cesarean sections; • (5) similar perinatal outcomes La curva cervicometrica di Friedman 1.Fase latente 2 1 Media 8 ore < 20 ore (para 0) < 14 ore (para +) 2.Fase attiva > 1,2 cm/hr (para 0) > 1,5 cm/hr (para +) Linea di attenzione OMS Linea di azione O’Driscoll Contemporary pattern of spontaneous labor: Consortium for safe labour Zhang et al:Obstet Gynecol 116: 1281, 2010 Contemporary pattern of spontaneous labor: 95th centile Zhang et al:Obstet Gynecol 116: 1281, 2010 Contemporary pattern of spontaneous labor Zhang et al:Obstet Gynecol 116: 1281, • In un travaglio ‘normale’ possono essere richieste oltre 6 ore per passare da 4 a 6 cm e oltre 3 per passare da 5 a 6 cm • Decorso simile P0 e P1+ < 6 cm • > 6 cm il travaglio accelera, maggiormente nelle para 1+ • Maggiore tolleranza verso una lenta dilatazione < 6 cm potrebbe consentire una diminuzione dei TC Interventi per ‘aumentare’ il travaglio • Amniorexi • Ossitocina endovenosa Talamo ottico Ipotalamo Ipofisi GnRH Ossitocina • Prodotta dalla neuroipofisi • Interviene nel meccanismo delle contrazioni uterine e nella eiezione del late • Effetti principali: induce contrazioni delle cellule muscolari del miometrio (può indurre ipertono) • Effetti collaterali: ipotensione, tachicardia, ipertono uterino Somministrazione della ossitocina • Soluzione: diluire 5 UI di Syntocinon in 500 ml di soluzione glucosata al 5% o fisiologica • Concentrazione del farmaco: 10 mUI/ml (1 ml = circa 20 gocce) • Programmazione della pompa da infusione/gocciolatore: • 1 mUI/min = 6 ml/h = 2 gocce/min • 2 mUI/min = 12 ml/h = 4 gocce /min • 4 mUI/min = 24 ml/h = 8 gocce/min • 6 mUI/min = 36 ml/h = 12 gocce/min • 8 mUI/min = 48 ml/h = 16 gocce/min • 16 mUI/min = 96 ml/h = 32 gocce/min • 32 mU/min = 192 ml/h = 64 gocce/min • Massima dose consentita: 40 mUI/min = 240 ml/h = 80 gtt/min • Aumentare ad intervalli di 30 minuti RCT of high dose (4.5 mUI/min) vs low dose (1.5 mUI/min) oxytocin for induction and augmentation Merril & Zlatnik: Obstet Gynecol 94:455, 199) • Induzione: • Minore durata del travaglio (2 h, p <.001) • Nessuna altra differenza (TC, esito) • Potenziamento contrazioni • Minore durata del travaglio (1,3 h, p =0.03) • Nessuna altra differenza (TC, esito) Oxytocin regimens from the Consortium of Safe Labour Zhang et al: Obstet Gynecol 118:249, 2011 • La somministrazione di ossitocina ad alta concentrazione riduce la durata del primo stadio senza influenzare il secondo stadio, il tasso di tagli cesarei e l’esito perinatale • 2 mUI/ml: riduzione di 0,8 h (95% CI 0,51,1) • 4 mUI/ml: riduzione di 1,3 h (95% CI 11,7) Somministrazione di ossitocina • Schema standard: iniziare l’infusione a 4 mUI/minuto (24 ml/h o 8 gocce minuto). Se non viene ottenuta una dinamica adeguata, aumentare la somministrazione di 4 mUI/minuto ad intervalli non inferiori a 30 minuti, fino alla dose massima consentita. Segnare chiaramente sulla grafica il cambiamento di dosaggio • Sospendere immediatamente l’ossitocina in caso di ipertono o segni di distress fetale 7 contrazioni in 15 minuti Doppio pacemaker uterino Classificazione attività contrattile uterina Normale: 7 contrazioni /15 min Ipercinesia: > 10 contrazioni/ 10 min ipertono: > 2 minuti 15 minuti Trattamento ipertono uterino: tachisistolia (> 10 contrazioni/10 min) 1. sospendere ossitocina: 2. ritodrina (Miolene) fiale da 50 mg: 2 fl in 500 ml da infondere a 48 ml/h (circa 20 gtt/min) da aumentare ogni 15-20 minuti controllando la frequenza cardiaca materna (sospendere se > 130/min); 3. nitroglicerina (Venitrin o nitroglicerina) fiale da 5 mg/1,5 ml; 1 fiala in 50 ml (concentrazione 100 mcg/ml); 2 ml in bolo e in seguito se necessario 3 ml/ora. Celoma extraembrionario chorion amnios Le membrane amniocoriali a termine di gravidanza La borsa anteriore delle acque Borsa delle acque cervice Evoluzione del travaglio di parto CONTRAZIONI DILATAZIONE CERVICALE ROTTURA DELLE MEMBRANE 70% a dilatazione completa Amnio-hook (amnihook) Pro e contro della amniorexi in travaglio • Pro: probabilmente abbrevia il travaglio forse riduce il tasso di TC • Contro: possibili complicazioni (prolasso di cordone, compressione cordone, decelerazioni) fastidio da parte delle pazienti Conclusioni • AML riduce la durata del travaglio (periodo dilatante) ma l’effetto è molto variabile • Forse riduce il tasso di TC • E’ ben accettato dalle pazienti quanto una condotta conservativa • Atteggiamento conservativo < 6 cm di dilatazione (transizione travaglio attivo) • Somministrazione di ossitocina ad alte dosi (4 mUI/min o 24 ml/h ogni 30 minuti) Quale durata massima dovrebbe avere il periodo espulsivo? • Classicamente, un periodo espulsivo > 2 ore deve essere valutato con attenzione • Nella visione attuale, non esiste in pratica un limite superiore oltre il quale si debba intervenire se si registrano progressi e le condizioni del feto e della madre sono buone PERIODO ESPULSIVO FASE PASSIVA Nessun premito FASE ATTIVA Premito Second stage of labour NICE, 2007 • Passive second stage of labour: • the finding of full dilatation of the cervix prior to or in the absence of involuntary expulsive contractions. • Onset of the active second stage of labour: • the baby is visible • expulsive contractions with a finding of full dilatation of the cervix • active maternal effort following confirmation of full dilatation of the cervix in the absence of expulsive contractions Sforzi espulsivi nel secondo stadio • Solo con la sensazione di premito • Se dilatazione completa senza premito, rivalutare dopo 1 ora • Coaching contro no coaching diminuzione della durata senza altri benefici • Peggiori risultati con posizione supina 14,00 15,00 16,00 17,00 18,00 19,00 20,00 21,00 Limite superiore 2° stadio con epidurale NICE, 2007 PASSIVO ATTIVO TOTALE Para 0 2 ore 3 ore 5 ore Para 1 + 1 ore 2 ora 3 ore 2° stadio protratto (distocia) RCOG, 2006 • Nessun progresso per: • Para 0 senza analgesia: 2 ore • Para 0 con analgesia: 3 ore • Para 1+ senza analgesia: 2 ore • Para 1+ con distocia: 1 ora Analgesia peridurale • Prolunga la durata del 2° stadio (non del primo)* • Aumenta la necessità di ossitocina* • Aumenta la probabilità di parti operativi (non tagli cesarei)* • La probabilità di parti operativi è diminuita se vengono ritardati gli sforzi espulsivi fino a che il premito è chiaramente avvertito** *Howell: Cochrane Library, issue 3, 2000 **Bloom: AJOG 2006; 194:10 Periodo espulsivo protratto • Una volta riconosciuto che il periodo espulsivo si protrae eccessivamente, in termini generali o per arresto della progressione sono necessari controlli ravvicinati da parte di un ginecologo, ogni 15-30 minuti Un approccio ragionevole alla gestione del terzo stadio • Ossitocina 10 UI i.m. al momento dell’espulsione del feto • Clampaggio e sezione del cordone dopo 3-5 minuti • Ingannare il tempo: verificare eventuali lacerazioni, eseguire anestesia locale • Se il cordone si allunga, o compare sanguinamento, o sono passati > 15 minuti verificare con una trazione gentile del cordone se la placenta • Mai trazioni eccessive sul cordone • Dopo 20 minuti, massaggio del fondo (manovra di Credè) • Dopo 30 minuti, prepararsi a un secondamento manuale Gestione del travaglio di parto • Cura nella ammissione delle pazienti in travaglio (anamnesi, diagnosi di travaglio) • Valutazione periodica del progresso del travaglio • Contenere la durata del travaglio se questo si prolunga è ragionevole • Un interventismo ‘spinto’ è in genere controproducente • Ogni travaglio è diverso e ha una durata diversa • Cura nella gestione del secondamento