Parto 7
Gestione del travaglio di parto
•
•
•
•
•
•
•
Ammissione delle pazienti in travaglio:
Anamnesi
Patologie pre-esistenti alla gravidanza;
Patologie relative alla gravidanza o comunque
insorte nel corso della gravidanza;
Allergia a farmaci;
Presenza di fattori di rischio per la
trasmissione di streptococco gruppo B
(precedenti nati affetti, tamponi positivi)
Positività HbSAg, o altre infezioni croniche
(HCV, HIV, herpes genitale)
Rischio di malattia tromboembolica
Eventuali terapie da eseguire durante il
travaglio o nel post-partum
Esame obiettivo
• Manovre di Leopold
• Esplorazione vaginale
• Misurazione della pressione arteriosa e
determinazione qualitativa della
albuminuria
• Rilevazione del battito cardiaco fetale e
valutazione obiettiva delle contrazioni o
• Cardiotogramma, di durata variabile in
rapporto alle esigenze del caso
Norme di buone educazione
• Garantire riservatezza
• Spiegare prima di fare
• Bussare prima di entrare
Manovre di Leopold ed esplorazione vaginale
Da che lato è il dorso del feto?
retto
curvo
Il dorso del feto è di solito sul lato retto
Triage delle pazienti a termine in
probabile travaglio di parto
Non in travaglio,
membrane
intatte
In travaglio
Non in travaglio,
membrane rotte
Dimissione
Sala travaglio
ricovero
Pazienti a termine non in travaglio con
membrane rotte
• Attesa
•
•
•
•
Limitare le visite ostetriche
CTG ogni 8-12 ore
Antibiotici dopo 18 ore
Induzione dopo 24-72 ore
• Induzione immediata
• meno infezioni, maggiore soddisfazione
Gestione delle pazienti in travaglio
• Alimentazione (leggera) consentita
• Favorire cambiamento di posizione e la
deambulazione
• Il problema della posizione: conciliare
comodità della paziente e controllo del feto
• Controllo del benessere fetale
• Visite ogni 2 ore se non altrimenti indicato
Verificare la progressione regolare del
travaglio
• I travagli ‘protratti’ sono una fonte di
rischio per madre e feto
• Non esistono criteri assoluti per
definire un travaglio prolungato
• Se una paziente in periodo dilatante
non presenta alcuna progressione
dopo 2 ore (30-60 minuti in periodo
espulsivo) è giustificato un intervento
Active Management of Labor (AML)
1. Partogram
2. Early amniotomy
3. Oxytocin
EB Active Management of Labour (AML)
Berghella et al: AJOG 2008
• 4 trials of AML involving 3676 women:
• (1) decreased duration of labor of about
50-100 minutes, mostly in the first stage
• (2) a reduction in prolonged (>12 hours)
labor;
• (3) less maternal fever;
• (4) no significant effect on incidence of
cesarean sections;
• (5) similar perinatal outcomes
La curva cervicometrica di Friedman
1.Fase latente
2
1
Media 8 ore
< 20 ore (para 0)
< 14 ore (para +)
2.Fase attiva
> 1,2 cm/hr (para 0)
> 1,5 cm/hr (para +)
Linea di attenzione
OMS
Linea di azione O’Driscoll
Contemporary pattern of spontaneous labor:
Consortium for safe labour
Zhang et al:Obstet Gynecol 116: 1281, 2010
Contemporary pattern of spontaneous
labor: 95th centile
Zhang et al:Obstet Gynecol 116: 1281, 2010
Contemporary pattern of spontaneous
labor
Zhang et al:Obstet Gynecol 116: 1281,
• In un travaglio ‘normale’ possono essere
richieste oltre 6 ore per passare da 4 a 6 cm
e oltre 3 per passare da 5 a 6 cm
• Decorso simile P0 e P1+ < 6 cm
• > 6 cm il travaglio accelera, maggiormente
nelle para 1+
• Maggiore tolleranza verso una lenta
dilatazione < 6 cm potrebbe consentire una
diminuzione dei TC
Interventi per ‘aumentare’ il travaglio
• Amniorexi
• Ossitocina endovenosa
Talamo ottico
Ipotalamo
Ipofisi
GnRH
Ossitocina
• Prodotta dalla neuroipofisi
• Interviene nel meccanismo delle
contrazioni uterine e nella eiezione del
late
• Effetti principali: induce contrazioni
delle cellule muscolari del miometrio
(può indurre ipertono)
• Effetti collaterali: ipotensione,
tachicardia, ipertono uterino
Somministrazione della ossitocina
• Soluzione: diluire 5 UI di Syntocinon in 500 ml di soluzione
glucosata al 5% o fisiologica
• Concentrazione del farmaco: 10 mUI/ml (1 ml = circa 20
gocce)
• Programmazione della pompa da infusione/gocciolatore:
• 1 mUI/min = 6 ml/h = 2 gocce/min
• 2 mUI/min = 12 ml/h = 4 gocce /min
• 4 mUI/min = 24 ml/h = 8 gocce/min
• 6 mUI/min = 36 ml/h = 12 gocce/min
• 8 mUI/min = 48 ml/h = 16 gocce/min
• 16 mUI/min = 96 ml/h = 32 gocce/min
• 32 mU/min = 192 ml/h = 64 gocce/min
• Massima dose consentita: 40 mUI/min = 240 ml/h = 80
gtt/min
• Aumentare ad intervalli di 30 minuti
RCT of high dose (4.5 mUI/min) vs low dose
(1.5 mUI/min) oxytocin for induction and
augmentation
Merril & Zlatnik: Obstet Gynecol 94:455, 199)
• Induzione:
• Minore durata del travaglio (2 h, p <.001)
• Nessuna altra differenza (TC, esito)
• Potenziamento contrazioni
• Minore durata del travaglio (1,3 h, p =0.03)
• Nessuna altra differenza (TC, esito)
Oxytocin regimens from the Consortium
of Safe Labour
Zhang et al: Obstet Gynecol 118:249, 2011
• La somministrazione di ossitocina ad alta
concentrazione riduce la durata del primo
stadio senza influenzare il secondo stadio,
il tasso di tagli cesarei e l’esito perinatale
• 2 mUI/ml: riduzione di 0,8 h (95% CI 0,51,1)
• 4 mUI/ml: riduzione di 1,3 h (95% CI 11,7)
Somministrazione di ossitocina
• Schema standard: iniziare l’infusione a 4
mUI/minuto (24 ml/h o 8 gocce minuto). Se
non viene ottenuta una dinamica adeguata,
aumentare la somministrazione di 4
mUI/minuto ad intervalli non inferiori a 30
minuti, fino alla dose massima consentita.
Segnare chiaramente sulla grafica il
cambiamento di dosaggio
• Sospendere immediatamente l’ossitocina
in caso di ipertono o segni di distress fetale
7 contrazioni in 15 minuti
Doppio pacemaker uterino
Classificazione attività contrattile uterina
Normale: 7
contrazioni /15 min
Ipercinesia: > 10
contrazioni/ 10 min
ipertono: > 2
minuti
15 minuti
Trattamento ipertono uterino:
tachisistolia (> 10 contrazioni/10 min)
1. sospendere ossitocina:
2. ritodrina (Miolene) fiale da 50 mg: 2 fl in 500
ml da infondere a 48 ml/h (circa 20 gtt/min)
da aumentare ogni 15-20 minuti controllando
la frequenza cardiaca materna (sospendere
se > 130/min);
3. nitroglicerina (Venitrin o nitroglicerina) fiale
da 5 mg/1,5 ml; 1 fiala in 50 ml
(concentrazione 100 mcg/ml); 2 ml in bolo e
in seguito se necessario 3 ml/ora.
Celoma extraembrionario
chorion
amnios
Le membrane amniocoriali a termine di
gravidanza
La borsa anteriore delle acque
Borsa delle acque
cervice
Evoluzione del travaglio di parto
CONTRAZIONI
DILATAZIONE
CERVICALE
ROTTURA DELLE
MEMBRANE
70% a dilatazione completa
Amnio-hook
(amnihook)
Pro e contro della amniorexi in travaglio
• Pro:
probabilmente abbrevia il travaglio
forse riduce il tasso di TC
• Contro:
possibili complicazioni (prolasso di
cordone, compressione cordone,
decelerazioni)
fastidio da parte delle pazienti
Conclusioni
• AML riduce la durata del travaglio (periodo
dilatante) ma l’effetto è molto variabile
• Forse riduce il tasso di TC
• E’ ben accettato dalle pazienti quanto una
condotta conservativa
• Atteggiamento conservativo < 6 cm di
dilatazione (transizione travaglio attivo)
• Somministrazione di ossitocina ad alte dosi
(4 mUI/min o 24 ml/h ogni 30 minuti)
Quale durata massima dovrebbe avere il
periodo espulsivo?
• Classicamente, un periodo espulsivo
> 2 ore deve essere valutato con
attenzione
• Nella visione attuale, non esiste in
pratica un limite superiore oltre il
quale si debba intervenire se si
registrano progressi e le condizioni
del feto e della madre sono buone
PERIODO ESPULSIVO
FASE PASSIVA
Nessun premito
FASE ATTIVA
Premito
Second stage of labour
NICE, 2007
• Passive second stage of labour:
• the finding of full dilatation of the cervix prior to
or in the absence of involuntary expulsive
contractions.
• Onset of the active second stage of labour:
• the baby is visible
• expulsive contractions with a finding of full
dilatation of the cervix
• active maternal effort following confirmation of
full dilatation of the cervix in the absence of
expulsive contractions
Sforzi espulsivi nel secondo stadio
• Solo con la sensazione di premito
• Se dilatazione completa senza
premito, rivalutare dopo 1 ora
• Coaching contro no coaching
diminuzione della durata senza altri
benefici
• Peggiori risultati con posizione supina
14,00 15,00 16,00 17,00 18,00 19,00 20,00 21,00
Limite superiore 2° stadio con epidurale
NICE, 2007
PASSIVO
ATTIVO
TOTALE
Para 0
2 ore
3 ore
5 ore
Para 1 +
1 ore
2 ora
3 ore
2° stadio protratto (distocia)
RCOG, 2006
• Nessun progresso per:
• Para 0 senza analgesia: 2 ore
• Para 0 con analgesia: 3 ore
• Para 1+ senza analgesia: 2
ore
• Para 1+ con distocia: 1 ora
Analgesia peridurale
• Prolunga la durata del 2° stadio (non del
primo)*
• Aumenta la necessità di ossitocina*
• Aumenta la probabilità di parti operativi (non
tagli cesarei)*
• La probabilità di parti operativi è diminuita se
vengono ritardati gli sforzi espulsivi fino a che
il premito è chiaramente avvertito**
*Howell: Cochrane Library, issue 3, 2000
**Bloom: AJOG 2006; 194:10
Periodo espulsivo protratto
• Una volta riconosciuto che il periodo
espulsivo si protrae eccessivamente,
in termini generali o per arresto della
progressione sono necessari controlli
ravvicinati da parte di un ginecologo,
ogni 15-30 minuti
Un approccio ragionevole alla gestione del
terzo stadio
• Ossitocina 10 UI i.m. al momento dell’espulsione del
feto
• Clampaggio e sezione del cordone dopo 3-5 minuti
• Ingannare il tempo: verificare eventuali lacerazioni,
eseguire anestesia locale
• Se il cordone si allunga, o compare sanguinamento, o
sono passati > 15 minuti verificare con una trazione
gentile del cordone se la placenta
• Mai trazioni eccessive sul cordone
• Dopo 20 minuti, massaggio del fondo (manovra di
Credè)
• Dopo 30 minuti, prepararsi a un secondamento
manuale
Gestione del travaglio di parto
• Cura nella ammissione delle pazienti in
travaglio (anamnesi, diagnosi di
travaglio)
• Valutazione periodica del progresso del
travaglio
• Contenere la durata del travaglio se
questo si prolunga è ragionevole
• Un interventismo ‘spinto’ è in genere
controproducente
• Ogni travaglio è diverso e ha una durata
diversa
• Cura nella gestione del secondamento