Diagnosi e trattamento precoce del diabete:
il nuovo messaggio dalla diabetologia
Franco Tuccinardi
Scuola di Endocrinologia
UOC Diabetologia ed
Endocrinologia P.O.Gaeta
Gestione della cronicità
I modelli regionali (operativi)
CReG Lombardia
CCM Toscana
Emilia Romagna
Presa in carico dei
cronici\rispetto del budget
Applicare i principi del
Chronic Care Model
Applicare i principi del
Chronic Care Model
Budget
Si
No
No
Provider \erogatore di
servizi
Si
No
No
Care \case manager
Si
No (ridistribuzione dei
ruoli)
Si (in parte)
Precisa definizione dei
ruoli\compiti dei
professionisti
No
Si
Si
Attività di audit
No
Si
Si
Indicatori clinici dalle
cartelle dei MMG\standard
No
Si
No
Controllo amministrativo
Si
Si
Si
Call-center H12
Si
No
No
Customer satisfaction
No
Si
Si (in parte)
No (al momento)
Si
Si
Obiettivo dichiarato
PDTA\modalità di gestione
I Medici delle Cure primarie …sperimenteranno un
nuovo modo di fare prevenzione definito“sanità di
iniziativa”: un nuovo concetto di sanità pubblica
proattiva, in cui varie figure professionali
sanitarie lavorano in team, che intende prevenire
o ridurre le complicanze di alcune malattie
croniche (in particolare diabete…
“L’Epidemia” Del Diabete (WHO)
Incremento della prevalenza del diabete
Le cause….
- Aumento dei fattori di rischio legati allo stile di vita, (Obesità,
sedentarietà) (Aree in via di sviluppo)
- Allungamento della vita media della popolazione generale
e dei diabetici (Italia e paesi industrializzati)
- Sempre più frequente diagnosi precoce, ottenuta attraverso
procedure di screening opportunistici, delle persone a elevato
rischio di diabete.
Finnish Diabetes Prevention Study “DPS”
High-fiber, low fat diet decreased type 2 diabetes risk
Acarbose for prevention of type
2 diabetes mellitus:
Diabetes Prevention Program “DPP” Reduction
in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle
intervention or metformin.
STOP-NIDDM
ACT NOW
Actos Now for prevention of diabetes study
PREDIAS
DREAM
Prevention of Diabetes Self-management
Program
Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in
patients wiyh impaired glucose tolerance.
XENDOS study
Xenical (orlistat) as an adjunct to lifestyle changes for the
prevention of type 2 diabetes in obese patients.
IL DIABETE DI TIPO 2 SI PUO’ PREVENIRE ……
Con l’utilizzo di farmaci,
ma ancor più attraverso modifiche dello stile di vita
è possibile ridurre di circa il 60% il rischio di sviluppare la malattia
ACT now
N Engl J Med 2011; 364:1104-1115
Procedure di screening per la diagnosi precoce di
DMT2
Procedure di screening per la diagnosi precoce
di DMT2
RACCOMANDAZIONI
11
Lo screening per diabete è raccomandato in tutti i soggetti ad alto
rischio.( Screening selettivo )effettuati in occasione di un controllo medico
(sceening opportunistico)
I programmi di screening basati sulla glicemia a digiuno hanno un
22
più favorevole rapporto costo/efficacia (più semplice, meno costosa) rispetto a
quelli basati su OGTT.
L’esecuzione dell’OGTT può essere presa in considerazione nei
33
soggetti ad alto rischio per meglio definire il rischio individuale di diabete e di
malattie cardiovascolari.
Standard italiani per la cura del diabete
Diagnosi
Criteri per la
diagnosi di diabete
e delle altre
alterazioni della
regolazione
della glicemia
(ADA – IDF - STANDARD
ITALIANI)
Concentrazione del
glucosio plasmatico
NGT (normal glucose tollerance)
A digiuno
OGTT a 2 ore
< 100 mg/dl
< 140 mg/dl
IFG (Impaired Fasting Glucose)
A digiuno
100 - 125 mg/dl
IGT (Impaired Glucose Tollerance)
A digiuno
OGTT a 2 ore
< 126 mg/dl +
140 - 199 mg/dl
Diabete mellito
A digiuno
oppure OGTT a 2 ore
Diabete mellito
>126 mg/dl
> 200 mg/dl
HbA1c %
Dosaggio allineato al metodo DCCT
>6.5%
perchè una diagnosi precoce ?
Prevalenza delle complicanze
macrovascolari in 595 T2DM alla diagnosi
100
80
%
60
42,9
40
26,3
26,6
20
4,2
0
Nessuno
1 Distretto
2 Distretti
3 Distretti
Storia naturale del diabete tipo 2
Obesità
IGT
Diabete
Scompenso
Funzione b-cell
residua (%)
Glicemia
(mg/dL)
patologia microvascolare
Iperglicemia pp
Glicemia a
digiuno
malattia cardiovascolare
120
Insulino
resistenza
100
Insulinemia
–20
–10
0
10
20
30
Anni di durata del diabete
International Diabetes Centre, Minneapolis, MN.
IGT – IFG e mortalità totale e cardiovascolare
DECODE study Diabetologia 2003
Early diagnosis and
early treatment.....
advantage
Delayed treatment....
disadvantages
VADT
6.9 vs 8.4
CV Death Risk
- 1.5%
ACCORD
6.4 vs 7.5
- 1.1%
ADVANCE
6.5 vs 7.3
4
5
6
7
8
9
10
HbA1c
Weighted mean reduction
of HbA1c: about 1.0%
ESTREMA VARIABILITA’ !!!
HbA1c,cardiovascular disease and duration of diabetes at baseline of
UKPDS,PROactive,ACCORD,ADVANCE,VADT
HbA1c
%
7.1%
UKPDS
( n = 4620 )
Cardiovascular
disease
Duration of
diabetes
(not given)
< 1
Una sottoanalisi all’interno del VADT suggerisce un beneficio del controllo
glicemico intensivo sugli eventi cardiovascolari nei pazienti con minore durata
del diabete, ed un effetto negativo in quelli con più lunga durata
VADT1
1.4
CVD Hazard Ratio
1.2
1
0.8
0.6
p<0.0001
0.4
0
3
6
9
12
15
18
21
24
DM duration (years)
Duckworth WC, VADT update, 69 Scientific Sessions, American Diabetes Association, 2009
Controllo glicemico
Complicanze
microvascolari
Complicanze
macrovascolari
Trattamento precoce
beneficio
beneficio
Trattamento tardivo
beneficio
No beneficio
Possibile danno
VADT
6.9 vs 8.4
CV Death Risk
- 1.5%
ACCORD
6.4 vs 7.5
- 1.1%
ADVANCE
6.5 vs 7.3
4
5
6
7
8
9
10
HbA1c
4. What are the implications of
these findings for clinical care?—
DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 1, JANUARY 2009
Ipoglicemia e Ischemia Cardiaca
Inzucchi:
anche ipoglicemie modeste (50 mg/dl)
aumentano l’adrenalina di 100 volte
Ischemia
Aritmia
"Ipoglicemie e rischio cardiovascolare"
L’ IPOGLICEMIA Acuta, è il secondo più potente
stimolo alla secrezione di Adrenalina, dopo
l’Infarto Miocardico Acuto ,
che è in assoluto il più potente.
FINO A POCO TEMPO FA …
GLYCAEMIC GOAL AND TIME FRAME
H
c
1
bA
?
7
<
SUBITO …..CON APPROPRIATEZZA !!!!
Documento di Consenso AMD
Il giornale di AMD 2011; 14: 35
Età
Complicanze Microe/o macrovascolari
Target di Hb A1c *
Giovane
adulta
< 45 anni
+
6,5%
Adulto
45 ÷ 70 anni
Anziano **
> 70 anni
-
+
-
+
< 6,5
6,5 - 7
<7
7-8
* I valori target di HbA1c proposti sono da intendersi come obiettivi da perseguire
in sicurezza, limitando il rischio di ipoglicemia
** Valutare con attenzione il filtrato glomerulare, il possibile rischio di ipoglicemie
(particolare cautela nell’impiego di sulfoniluree e glinidi) e l’assetto nutrizionale
Obiettivi di compenso glicemico
… una terapia COMPLESSA,
9 classi di farmaci!
46
GRAZIE
[email protected]
Controllo metabolico
60
56,2
49,8
Italia: 37.9%
50
50,8
43,9
40
30
28,9
30,0
30,3
31,2
33,8
34,9
36,4
37,5
36,9
37,5
39,4
Invio precoce
39,4
% pazienti con
HbA1c <7%
25,5
20
10
0
80
Italia: 39.7%
70
60
50
40
Invio tardivo
30
20
% pazienti con
HbA1c >8%
10
0
32.7
26.8
27.8
35.9
36.0
37.4
38.3
39.1
39.9
40.5
41.4
42.5
44.3
45.0
46.9
48.0
Durata del diabete
Durata media 5.82 ± 8.01 anni
60
55,6
Italia: 43.6%
50
39,4
40
30
35,4
29,0
31,2
39,6
39,6
39,9
41,3
44,0
44,2
47,1
49,7
55,6
51,3
Invio precoce
35,4
31,3
% pazienti con
durata di malattia
< 1 aa
20
10
0
60
Italia: 34.6%
50,3
50
40
32,5
Invio tardivo
30
26,6
20,6
20
% pazienti con
durata di malattia
>5 aa
10
0
23,2
27,0
27,7
28,2
35,3
37,2
38,0
38,5
39,4
41,0
41,8
44,5
46,5
The lower the better or the earlier the better ?
Diagnosi subito
Complicanze presenti già alla diagnosi
Trattamento precoce
Dcct
Ukpds
Accord
Vadt advance
Memoria metabolica
Nei pazienti diabetici di tipo 2 di nuova diagnosi, senza altri fattori
di rischio per malattia cardiovascolare, il test da sforzo risulta
positivo nel 17.1% mentre il 13% presenta una malattia coronarica
evidenziata alla coronarografia
Albers AR, Krichavsky MZ, Balady GJ. Stress testing in patients with diabetes mellitus:
diagnostic and prognostic value. Circulation. 2006;113:583-592.
L’ESORDIO
UNA STORIA “METABOLICA” TUTTA DA SCRIVERE
INTERVENTO PAD (Precoce, Aggressivo, Durevole)
OBIETTIVI AMBIZIOSI (A1c < 6,5 - 7%)
TRAMONTO
ILILTRAMONTO
Età>>65
65aa
aa
Età
Durata~10
~10aa
aa
Durata
“Cicatrici”multiple
multiple
“Cicatrici”
A1celevata
elevata
A1c
UNA STORIA “METABOLICA” GIÀ SCRITTA
A1c TARGET INDIVIDUALIZZATA : 7- 8 %, DA RAGGIUNGERE LENTAMENTE
CON FARMACI A BASSO RISCHIO DI IPOGLICEMIA
(è sopravvissuto al diabete, potrebbe non sopravvivere al diabetologo)
È convinzione
condivisa che lo screening per il diabete tipo 2
nella popolazione generale abbia un rapporto
costo/
efficacia sfavorevole e sia, pertanto, da
sconsigliare.
Questo rapporto viene invece considerato
accettabile
per lo screening selettivo, cioè rivolto a gruppi
ad alto rischio, in cui la prevalenza di diabete
non
diagnosticato e di IFG/IGT è elevata e,
pertanto,
il numero di persone da sottoporre a screening
per
identificare un caso (Number Needed to
Screen,
NNS), e quindi il costo, per l’identificazione di
ogni
singolo caso, è più basso che nella popolazione
generale
Un recente studio Danese ha stimato che il
NNS è di circa 37 se lo screening viene
effettuato
in una popolazione con età >45 anni ed
almeno un
altro fattore di rischio per diabete, mentre è di
233
se effettuato in una popolazione di età simile,
ma
senza fattori di rischio[9].
Età > 45 anni, specialmente se con BMI ≥25
Età < 45 anni ed una o più tra le seguenti condizioni:
- inattività fisica
- familiarità di primo grado per diabete tipo 2
- gruppo etnico ad alto rischio
- ipertensione arteriosa
- dislipidemia (basso HDL colesterolo e/o elevati livelli di trigliceridi)
- nella donna parto di un neonato macrosomico
- sindrome dell’ovaio policistico o altre condizioni di insulino-resistenza
- evidenza di malattie cardiovascolari
- basso peso alla nascita
Nei bambini a partire dal 10° anno di età se con IMC >85° percentile per l’età ed il sesso e
due tra le seguenti condizioni :
- familiarità (1° o 2° grado) per diabete tipo 2
- madre con diabete gestazionale
- gruppo etnico ad alto rischio
- segni di insulino-resistenza o condizioni ad essa associate (acanthosis, ipertensione
arteriosa, dislipidemia, PCOS, basso peso alla
nascita)
Ipoglicemia e Ischemia Cardiaca
Inzucchi:
anche ipoglicemie modeste (50 mg/dl)
aumentano l’adrenalina di 100 volte
Ischemia
Aritmia
"Ipoglicemie e rischio cardiovascolare"
L’ IPOGLICEMIA Acuta, è il secondo più potente
stimolo alla secrezione di Adrenalina, dopo
l’Infarto Miocardico Acuto ,
che è in assoluto il più potente.
.... subset analyses of
ACCORD, ADVANCE, and VADT suggest the hypothesis that
patients with shorter duration of type 2 diabetes and without
established atherosclerosis might reap cardiovascular benefit
from intensive glycemic control.
Conversely, it is possible that potential risks of intensive
glycemic control may outweigh its benefits in other patients,
such as those with a very long duration of diabetes, known
history of severe hypoglycemia, advanced atherosclerosis,
and advanced age/frailty......
Osservazionale
Popolazione non diabetica
Selvin E. et al, NEJM (2010) 362: 800-11
Il paradigma delle complicanze del
diabete
• Diabete = Microangiopatia diabetica
• No diabete = No Microangiopatia diabetica
• Al contrario la Macroangiopatia compare
prima della comparsa del diabete (“Ticking
clock” hypothesis)
Dal registro del diabete di 47 distretti in UK: 110.637
diabetici tipo 2
Retinopatia
Piede diabetico
CVD
Nefropatia
40
35
30
25
%
20
15
10
5
0
-20
16 13 10 8
Inizio del rischio
(anni prima della diagnosi)
Mod. da Roxburgh MA, et al. Diabetologia 2000
0
10
anni
•In realtà nel diabete
tipo 2 alla diagnosi
non è presente solo la
macroangiopatia, ma
anche le 3
complicanze
microangiopatiche;
•Il paradigma risolve
questo problema con
il ritardo nella diagnosi
rispetto all’effettiva
comparsa della
malattia
•Il paradigma risolve questo problema
con il ritardo nella diagnosi rispetto
all’effettiva comparsa della malattia