SANITA’
LA FIBRILLAZIONE ATRIALE E L’ICTUS IN
LOMBARDIA: ASPETTI ECONOMICI E
ORGANIZZATIVI
MARIA TERESA CUPPONE
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FA e ICTUS in Ospedale
La fibrillazione Atriale è l’aritmia di più
frequente riscontro.
Prevalenza :1,12% e 2,5% nella
popolazione generale
Aumenta con l’età e in questi ultimi anni
(90.000 casi in più ogni 5 anni(+8,3%)
Dati sovrapponibili a quelli degli Stati Uniti
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FA e ICTUS in Ospedale
Nel mondo le persone affette da ictus da
fibrillazione atriale sono circa 3 milioni, la
metà delle quali perdono la vita entro un
anno. Nella regione Lombardia, ad
esempio, si stima che la fibrillazione atriale
sia responsabile di circa il 3% di tutti i
ricoveri d’urgenza e che il tempo medio di
degenza sia di circa sette giorni.
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FA e ICTUS in Ospedale
I dati italiani non sono più confortanti: si
stima che le persone affette da ictus da
fibrillazione atriale siano 40.000.
800.000 sono quelli affetti da sola
fibrillazione atriale con una prevalenza
dell’1% nella popolazione sotto i 65 anni,
percentuale che però sale al 4% dopo
quell’età, fino al 10% negli ultraottantenni.
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FA e ICTUS in Ospedale
A fronte di una immagine sociale molto
vaga della malattia, basti ricordare che
quella maggioranza di italiani (63,5%) che
dice di conoscere la fibrillazione atriale
comprende anche un 28,5% che dichiara
di averne sentito parlare ma di non sapere
esattamente cosa sia.
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FA e ICTUS in Ospedale
La consapevolezza che chi soffre di FA è
significativamente più esposto al rischio di
ictus è molto debole. Poco meno della
metà della popolazione ha oltre 80 anni e
difficilmente comprendono la complessità
della patologia con ripercussioni sulla loro
qualità della vita personale e familiare.
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FA e ICTUS in Ospedale
La terapia farmacologica più diffusa è
quella che prevede l’assunzione
di anticoagulanti (75,7% dei pazienti).
Meno adottate le terapie a base di
antiaritmici (36,3%) e di antiaggreganti
(26,0%). Infine, risulta residuale (0,6%) la
percentuale di chi non si sottopone ad
alcuna terapia farmacologica.
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FA e ICTUS in Ospedale
Corretti stili di vita ma anche una diagnosi
precoce ed una corretta terapia possono
notevolmente ridurre l’impatto di questa
patologia, incidendo positivamente non
solo sulla qualità di vita di quanti ne sono
affetti e dei loro familiari, ma anche sulla
spesa sanitaria nazionale.
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FA e ICTUS in Ospedale
Dati provenienti dalla FCSA (federazione
centri sorveglianza anticoagulanti) stimano
che in Italia circa 1 milione di pazienti sia
sottoposto a trattamento con
anticoagulanti orali (circa il 20% seguiti
presso i Centri TAO della FCSA); di questi
circa la metà ricevono la TAO per la FA.
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FA e ICTUS in Ospedale
Considerando che poco più della
metà dei pazienti con FA è
sottoposto al trattamento
anticoagulante, ne deriva una
stima di circa 900.000 pazienti
affetti da FA nel nostro Paese
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FA e ICTUS in Ospedale
La FA comporta un elevato rischio
tromboembolico e in oltre il 70% dei
casi di embolizzazione,questa parte da
trombosi dell’atrio sinistro o dell’auricola
sinistra e gli emboli vanno ad interessare
la circolazione cerebrale provocando ictus
spesso estesi, gravati da un’elevata
mortalità in fase acuta e con esiti spesso
invalidanti.
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FA e ICTUS in Ospedale
Circa il 20% degli ictus risultano associati
alla presenza di FA; tuttavia questa
percentuale è da considerare
verosimilmente sottostimata poiché
spesso la FA può non essere presente al
momento del ricovero per ictus.
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FA e ICTUS in Ospedale
Episodi di FA silente sono identificabili
mediante metodiche di monitoraggio
prolungato nel 20-28% dei pazienti con
ictus19,21. In assenza di profilassi
antitrombotica il rischio di ictus è di circa il
4,5% per anno, variando ampiamente
dallo 0,4% al 12% a seconda del contesto
clinico e del profilo di rischio del paziente.
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FA e ICTUS in Ospedale
Il costo sociale della FA è rilevante e
prevalentemente influenzato dalle
spese delle ospedalizzazioni e delle
terapie per la gestione cronica dei
pazienti, in particolare l’impiego e il
monitoraggio della terapia anticoagulante
orale e la profilassi farmacologica delle
recidive.
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FA e ICTUS in Ospedale
Consideriamo che il paziente in
terapia anticoagulante orale (TAO)
deve effettuare, nella migliore delle
ipotesi, analisi ogni tre settimane, e
che per molti è necessario ripetere
l’esame ogni 3 o 4 giorni, su richiesta
del medico.
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FA e ICTUS in Ospedale
Uno studio italiano condotto nel 1999, lo
studio FIRE26, ha dimostrato il notevole
impatto della FA sulle strutture
ospedaliere; in questo studio infatti la FA
ha rappresentato l’1,5% dei motivi di
accesso al Pronto Soccorso e il 3,3% di
tutti i ricoveri ospedalieri nel periodo di
osservazione di un mese.
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FA e ICTUS in Ospedale
Il costo complessivo annuo in Italia
per i pazienti con FA è risultato di
3.286 milioni di euro, decisamente
elevata e degna di essere presa in
seria considerazione.
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FA e ICTUS in Ospedale
Soltanto la precoce identificazione dei
pazienti con FA, dei casi asintomatici in
particolare,può consentire un’efficace
strategia di prevenzione con i farmaci
antitrombotici e di ottenere una
sostanziale riduzione dei costi sanitari.
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FA e ICTUS in Ospedale
Numerosi studi dimostrano che
l’educazione dei pazienti anticoagulanti e
la conoscenza dei rischi e dei benefici
della TAO sono fattori decisivi per
migliorare l’aderenza alla terapia e la
qualità del trattamento. Il grado di
apprendimento dei pazienti va verificato
nel tempo con l’impiego dei test che
valutano la qualità della TAO
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FA e ICTUS in Ospedale
L’aderenza al trattamento AO rimane una
delle sfide più importanti per la
prevenzione dell’ictus associato a FA. Il
livello di aderenza alla terapia AO a fronte
di una bassa percezione del rischio
correlato alla FA è molto bassa.
Sospendere un farmaco antitrombotico è
molto più pericoloso che sospendere un
farmaco antipertensivo.
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FA e ICTUS in Ospedale
L’interazione fra specialisti, MMG e Centri
TAO e una corretta gestione della TAO,
requisito indispensabile per migliorare
anche l’aderenza alla terapia da parte dei
pazienti affetti da fibrillazione atriale.
Questa potrà anche essere favorita da
percorsi strutturati di educazione sanitaria
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FA e ICTUS in Ospedale
I centri TAO sono estremamente
diversificati in funzione della tipologia di
struttura entro la quale si collocano
1.Centri di I o II livello
2. Numerosità
3. Specialità presenti in Ospedale
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FA e ICTUS in Ospedale
Impatto sull’organizzazione varia in
funzione del tipo di farmaco.
L’uso dei nuovi ACO determina una
revisione dell’organizzazione:
Personale
Laboratorio
Interazione con gli specialisti
Percorsi di cura
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FA e ICTUS in Ospedale
Criticità dei nuovi ACO:
Monitoraggio della compliance
Minori controlli del paziente
Opportunità:
Miglioramento della qualità della vita dei
pazienti
Decongestionamento dei centri
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FA e ICTUS in Ospedale
Non è facile fare una valutazione dei costi
e fare delle stime perché i pazienti sono
trattati sia con TAO tradizionali che con
nuovi ACO.
Il vero risparmio è la prevenzione sia per il
paziente che per il Sistema Sanitario
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ICTUS
200.000 nuovi casi di ICTUS all’anno
25% mortalità entro 30 giorni
50% dei pazienti non recupera
sufficiente autonomia dopo i 12 mesi
di cui il 50% non rientra a casa ma
resta nelle Strutture
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136 Strutture in Italia autorizzate al
trattamento trombolitico;
13% ha indicazioni al trattamento
trombolitico
8% viene trattato
80% dei nuovi casi è di natura ischemica
20% emorragie cerebrali, ematomi,
emorragie subaracnoidee, aneurismi, ecc.
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Vantaggi delle Strutture dedicate all’ICTUS
• Integrazione tra l’assistenza in fase acuta
e la neuroriabilitazione;
• Strutture in cui si realizza un approccio
pluridisciplinare e professionale in grado di
ridurre le conseguenze individuali e sociali
dell’ictus.
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Risultati:
• diminuzione dei costi per la riduzione della
degenza in Stroke Unit
• Ottimizzazione dell’outcome in Strutture
dedicate a Neurologia post intensiva
• Avvio in Strutture di Neuroriabilitazione
• Riduzione della degenza in toto
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FA e ICTUS in Ospedale
L’Ictus va considerata un’emergenza.
Il paziente deve seguire percorsi dedicati
Accesso in Strutture specialistiche
adeguate configurate come Stroke Unit di
II o III livello. Beneficio della Stroke Unit si
esplica su tutta la popolazione di pz
ischemici o emorragici a prescindere della
TP trombolitica.
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FA e ICTUS in Ospedale
Considerato l’elevato costo socio sanitario
delle vasculopatie cerebraili acute deve
indurre a riconsiderare l’organizzazione
Ospedaliera.
Non vanno disperse le diverse risorse in
letti, personale e tecnologie ma
concentrate nello stesso Ospedale.
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FA e ICTUS in Ospedale
A costo zero riorganizzando si può
ottenere un migliore outcome e a lungo
termine anche una riduzione delle
degenze.
Oggi i ricoveri per ictus consumano oltre
un milione di giornate di degenza per
l’acuto a cui vanno aggiunte altre quattro
milioni di giornate per la riabilitazione.
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FA e ICTUS in Ospedale
Ospedale sede di DEA di I o di II livello
assicura al paziente acuto una risposta
rapida e completa. Il modello organizzativo
è multidisciplinare e riunisce in un’unica
struttura diverse specialità. Le Unità
Operative affini o complementari che
costituiscono il DEA perseguono comuni
finalità e sono tra loro interdipendenti, pur
mantenendo la propria autonomia.
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FA e ICTUS in Ospedale
Le urgenze neurologiche, inoltre, sono
particolarmente devastanti in termini
di disabilità e mortalità e sono gravate da
notevoli costi, non solo relativi
all’assistenza in acuto, ma ancor più
relativamente agli esiti spesso invalidanti.
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FA e ICTUS in Ospedale
La letalità a 30 giorni raggiunge il 50%
per l’emorragia intraparenchimale, il 29%
per trauma cranico, il 20% per i casi di
stato di male epilettico. Inoltre, il 50% dei
casi di emorragia subaracnoidea (ESA) è
fatale, secondo i dati del Neurological
Emergencies Treatment Trials (NETT)
network negli Stati Uniti del 2009.
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FA e ICTUS in Ospedale
In Italia, i ricoveri per patologia
neurologica (ovvero appartenenti alla
MDC 1) rappresentano il 7,5% del totale
con 578.850 ricoveri su 7.735.053,
secondo i dati del Ministero della Salute
relativi all’anno 2008 (sostanzialmente
invariati rispetto al 2003)
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Tra i DRG di dimissione, l’ictus
cerebrale (DRG 14) e l’attacco ischemico
transitorio (DRG 15) coprono da soli il
29,7% dei dimessi con diagnosi
neurologiche. l’ictus cerebrale ricade
al sesto posto per numerosità di dimissioni
(113.288).
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FA e ICTUS in Ospedale
L’apporto del neurologo nel DEA appare
fondamentale nella definizione:
diagnostica, contribuendo a modificare
l’ipotesi diagnostica iniziale in elevata
percentuale, fino allo 52,5% dei casi,
nell’inquadramento clinico e
nell’impostazione terapeutica nei pazienti
con patologia cerebrovascolare.
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FA e ICTUS in Ospedale
Sono previste Stroke Unit di II e III livello
in grado di erogare il trattamento
trombolitico e nel III livello ogni tipo di
procedura diagnostica e terapeutica,
anche di ordine neurochirurgico o
endovascolare. I pazienti non candidati
alla terapia trombolitica possono accedere
alle Stroke di I livello.
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130.000 casi di ictus che si ricoverano per
anno negli ospedali italiani circa il 30%
giunge in un Pronto Soccorso entro le 3
ore e solamente il 25% di questi è
trattabile con la fibrinolisi (10.000 pazienti).
Nella realtà attuale, di questi 10.000 casi
teorici trattabili viene trattato a oggi poco
più del 10%:
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Un altro quadro clinico che può
rappresentare l’esordio di una patologia
neurovascolare è la cefalea a esordio
acuto. La cefalea è la causa dell’accesso
in Pronto Soccorso in una percentuale
compresa tra l’1,2% e il 4,5% di tutti i
pazienti adulti che accedono a un
Dipartimento di Emergenza.
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il 4,3-6,4% di questi risulta affetto da
cefalee secondarie, nello 0,5% di natura
vascolare. Nei pazienti che presentano
cefalea in Pronto Soccorso e che siano
affetti da un’ESA, la tempestiva diagnosi è
di grande importanza considerata la
severità della patologia.
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FA e ICTUS in Ospedale
La competenza dello specialista neurologo
in Pronto Soccorso è naturalmente
fondamentale per un corretto approccio
clinico-anamnestico che consenta la
tempestiva diagnosi differenziale tra una
cefalea primaria e una patologia di tipo
secondario. Riduce anche la percentuale
dei ricoveri.
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FA e ICTUS in Ospedale
Nel modello organizzativo della Stroke
Unit, è evidentemente indispensabile la
presenza del neurologo h24/7. Il percorso
assistenziale dell’ictus inizia dal momento
della presentazione in Pronto Soccorso e
un adeguato modello organizzativo è
rilevante sia per una gestione efficace del
paziente con ictus acuto, ischemico o
emorragico, in termini di outcome.
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FA e ICTUS in Ospedale
Il costo di una Stroke Unit che si faccia
carico con immediatezza del paziente già
in Pronto Soccorso è verosimilmente
più elevato rispetto a un’Unita di cura non
specializzata, ma garantisce un guadagno
in termini di salute e di costi nel lungo
termine.
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FA e ICTUS in Ospedale
Va considerato anche il fatto che le
patologie neurologiche non vascolari a
esordio acuto, pur se meno frequenti,
sono generalmente altrettanto severe in
termini di mortalità e di disabilità. Anche
per queste la diagnosi tempestiva e la
gestione competente con il neurologo
sono essenziali.
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FA e ICTUS in Ospedale
Adottare il codice ictus è l’elemento
indispensabile per attivare un efficace
percorso intraospedaliero in caso di ictus
sia ischemico che emorragico. E’ quindi
necessario che una pianificazione con
scrupoloso rispetto dei tempi venga
realizzata nel Pronto Soccorso e quindi
anche nella Stroke Unit.
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Il tempo impiegato nell’esecuzione di tutte
le procedure necessarie per l’inclusione,
ma anche per l’esclusione, del paziente in
un certo tipo di trattamento deve essere
ridotto al massimo. Il neurologo d’urgenza
stabilisce anche i percorsi delle patologie
neurologiche non ischemiche (cefalee
acute, vertigini centrali,stati confusionali).
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FA e ICTUS in Ospedale
Processi tipici dell’ospedale accettante sono:
• il preallertamento da parte del 118
• l’operatività dell’infermiere di triage
• l’operatività dell’infermiere di Pronto
Soccorso/DEA
• l’operatività del medico d’urgenza
• l’operatività del neurologo
• il rispetto dei tempi (“door to needle” 45-90 min)
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Qualora possibile, resta essenziale sia per l’ictus
ischemico sia per quello emorragico
(intraparenchimale, ma soprattutto
subaracnoideo) l’esecuzione di indagini di
screening di tipo neurosonologico
(ecocolorDoppler TSA e Doppler transcranico),rivolte alla
definizione dello stato dei tronchi sopraortici e
(con metodica transcraniale) di quelli
intracranici.
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tale screening permette, con costi e
tempi significativamente ridotti,
l’acquisizione delle informazioni relative
alle condizioni del circolo cerebrale sul
quale si dovrà intervenire (livello e gravità
dell’occlusione in caso di trombolisi
nell’ischemia o vasospasmo in presenza di
ESA).
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Le conoscenze che da esso possono
derivare orientano la scelta della
procedura diagnostica successiva
quindi permettono un approccio
clinicamente mirato,in molti casi
anche con costi ridotti.
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Il trasferimento nelle Riabilitazioni
deve avvenire in tempi brevi stabiliti
dal neurologo oppure in altre Strutture
assistenziali territoriali.
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Un adeguato programma riabilitativo è
fondamentale per cercare di ridurre la
disabilità, migliorare la qualità di vita e
favorire il reinserimento sociale. Il
programma riabilitativo è articolato in
modalità differenti, a seconda della
distanza dall’evento acuto, delle condizioni
cliniche del paziente e delle disabilità
presenti.
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Il trattamento riabilitativo deve cominciare
nelle primissime fasi dopo l’evento ictale,
quindi proseguire nella fase della
riabilitazione intensiva (con trattamento
normalmente in degenza ospedaliera),
e successivamente come trattamento
estensivo e di mantenimento, da erogare
nella fase territoriale
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FA e ICTUS in Ospedale
Si riconosce fondamentale un approccio
multidisciplinare che valuti e tratti in maniera
esaustiva tutte le disabilità presentate dal
paziente, non solo quella motoria. Particolare
importanza rivestono la valutazione e il
trattamento dei disturbi della deglutizione e dei
disturbi neuropsicologici, fondamentali per una
migliore prognosi sia “quoad vitam” che “quoad
valetudinem”.
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L’Organizzazione in rete è indispensabile.
Il 118 che allerta la Struttura la quale a sua
volta allerta subito il neurologo.
Il paziente deve arrivare nella Struttura
adeguata ai suoi bisogni .
Va trasferito in Stroke Unit di III livello da
quelle di I e II livello
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE