Il ruolo della sorte deve avere un senso, non essere
il paravento della nostra ignoranza.
Mel Greaves
Controllo vescicale e disturbi
urinari
Luca Cindolo
UO Urologia AORN “G. Rummo”
Direttore Dott. Luigi Salzano
Struttura dell’intervento
Presentazione
Background
Strumenti urologici
Conoscenze attuali
(terminologia e questionari)
Aspetti urodinamici (tracciati urodinamici)
Considerazioni terapeutiche
Background personale
Urologo (biologia e oncologia molecolare)
Urodinamista (>5000 procedure urodinamiche)
Di cui circa 600 esami urodinamici invasivi
Neuromodulazione
VIDEOURODINAMICA
Utilizzo tossina botulinica
Il dedalo neuro-uro-farmacologico
Altre aree
specialistiche
Disfunzioni viscerali
M. PARKINSON
Qualità
di vita
Severità
(Hoehn e Yahr score)
Terapia
Farmacologica
Sintomi urinari
(IPSS)
Evidenze
urodinamiche
Quel che sappiamo
Età media alta – Comorbilità spinta
Compresenza di sintomi (urinari e non)
tipici dell’età e del sesso
Farmacoterapia spesso complessa
Sintomi del basso tratto urinario (LUTS)
frequentissimi
Prevalentemente irritativi
Gravemente invalidanti
Sintomi urinari = LUTS
SINTOMI DELLA FASE
DI RIEMPIMENTO
(ICS 2002)
SINTOMI DELLA FASE
DI SVUOTAMENTO
NICTURIA
ESITAZIONE MINZIONALE
POLLACHIURIA
MITTO IPOVALIDO
URGENZA MINZIONALE
MITTO INTERROTTO
INCONTINENZA DA URGENZA
ALLUNGAMENTO DEL TEMPO
DI
SVUOTAMENTO
INCONTINENZA NOTTURNA
SCARSO VOLUME VUOTATO
DOLORE
SGOCCIOLAMENTO
POST-MINZIONALE
RITENZIONE URINARIA
ISCURIA PARADOSSA
Disfunzioni vescicali = UD?
Uroflussimetria con RPM
Cistomanometria con studio
Pressione/Flusso ed EMG sfinteriale
Cistografia retrograda, uretrocistoscopia
Videourodinamica
Questionario IPSS
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Score normale
Lieve <12
Moderato >12
Grave >21
Domanda 8 a parte (QoL)
Quel che sappiamo
70
Pazienti sintomatici
60
Cattiva QoL
50
%
40
30
20
10
0
1
2
3
H&Y stage
3,5
4
Araki, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000
Quel che sappiamo
340 soggetti con MP (mediana 70y)
92% almeno 1 sintomo riempimento
71% almeno 1 sintomo svuotamento
Nicturia: più frequente: 80%
(non più fastidioso: disturbo severo 57%)
UUI : frequente: 57%
(gravemente invalidante: disturbo severo 70%)
Uso pads: 38% (disturbo severo: 56%)
Pesce, International Continence Society proceedings, 2003
Quel che sappiamo
>82% ne ha parlato con almeno 1 medico
(34% uro, 27% neuro, 31%MMG, 5% gineco)
Correlazione positiva fra grado di disabilità di
MP (H&Y score) e



Urgenza minzionale (p <.004) e UUI (p <.006)
Esitazione minzionale (p < .001) e difficoltà
svuotamento e tenesmo (p <.002)
Uso di pads (p < .000)
Pesce, International Continence Society proceedings, 2003
Il dedalo neuro-uro-farmacologico
Altre aree
specialistiche
Disfunzioni viscerali
M. PARKINSON
Qualità
di vita
Severità
(Hoehn e Yahr score)
Terapia
Farmacologica
Sintomi urinari
(IPSS)
Evidenze
urodinamiche
… dal sintomo … alla clinica …
… alla diagnostica strumentale
Sintomi, riduzione della QoL, gravità e durata
della malattia correlano positivamente
Esistono dei quadri UD tipici? Quali sono?
… ma i sintomi correlano con i quadri UD?
E’ possibile prevedere l’esito del bilancio UD?
Come?
Quadri urodinamici
Iperattività detrusoriale neurogena
con sinergia EMG sfinteriale (bradicinesia 60-80%
sfinteriale)
Ipo/areflessia detrusoriale
Dissinergia detruso/sfinteriale
Altri quadri (normalità o pattern
specifici)
16%
5%
Quadri urodinamici
Studio Pressione Flusso, EMG#1
Vinfus
ml
200
0
Uroflussometria#1
Pdet
cm H2O
Pves
cm H2O
Vura
50
ml 0
100
100
0
20
50
0
15
Qura
100
ml/s
10
0
EMG
uV
8,3
50
Vura: 79 ml
Pabd
cm H2O
RPM: 30ml
100
5
200
0
100
0
Qura
m l/s
10
5
0
00:00
4s
INIZ
60 s
00:00
00:08
P
T
02:00
140
00:16
FD
04:00
INIZ
MF
VB
218
235
235
238 00:32
00:24
T SD UR
ND
CC
06:00
08:00
VE
00:40
10:00
00:48
T T
T T
12:00
Quadri urodinamici
Studio Pressione Flusso, EMG#1
Vinfus
ml
300
0
Uroflussometria#1
40
Pdet
Vura
cm H2O
m l 20
100
0
20
0
Pves
cm H2O
40
Qura
m l/s 0
Pabd
cm H2O
10
40
5
20
0
0
EMG
uV
20
10
INIZ
0
Qura
m l/s
RPM: 350ml
15
20
00:00
20 10
s
00:40
01:20
02:00
02:40
03:20
5
0
114
209
FD
25 s
01:52
ND
02:42
T
T
03:32
286 312
314
SD
UR V B
CC MP
04:22
05:12
06:02
06:52
Quadri urodinamici
Araki, J Urol 2000
Funzione detrusoriale progressivamente
deteriorata e RPM (p <.0001) correlano con la
severità della malattia
Parametri UD non correlano con severità della
malattia
IPSS buon predittore di alterazioni UD
LUTS quantificati con IPSS sono utili per stimare
la severità ed il tipo di disfunzione vescicale
Aspetti urodinamici:
iperattività detrusoriale
Studio Pressione Flusso, EMG#2
300
Vinfus
ml
200
100
0
Pdet
cm H2O
40
20
0
Pves
cm H2O
40
20
0
Pabd
cm H2O
40
20
0
EMG
uV
200
100
0
Qura
m l/s
10
5
0
161
35 s
INIZ
T
00:00
T
T
01:10
02:20
ND
03:30
04:40
188
187
192
SD
UR
CC
05:50
T T
T
07:00
Aspetti urodinamici e
DD tra iperattività detrusoriale
neurogena e non neurogena
Capac.
cistom
max
(ml)
Iper. detr.
Vol
UI
ampl
iperat (%)
(ml)
(cm H2O)
Pdet a
Qmax
(cm
H2O)
RPM
median
(ml)
Iper. detr.
non in MP
236
141
86
62
63
31
Iper. detr.
in MP
195
~75 36
52
35
0
Defreitas, 2003
Aspetti urodinamici e
DD tra iperattività detrusoriale
neurogena e non neurogena
Vescica del Parkinson vs non Parkinson





Più piccola
Più “sensibile”
Più “continente”
Meno ostruita
Svuota meglio
Aspetti urodinamici e
DD tra MP e MSA
Patologia severa (ipo orto, parkinsonismo,
segni piramidali), turbe urinarie più gravi e
pressocchè costanti, UUI severa
Aspetti urodinamici e
DD tra MP e MSA
Grave incontinenza, RPM elevati
Collo vescicale aperto all’inizio del
riempimento, con possibile DDS (47%*)
Iperattività detrusoriale (67*-91%§)
Numero di Abrams/Griffiths basso
Quadro come da denervazione della
vescica e del collo vescicale
EMG e videoUD essenziali
*Stocchi 1993, §Sakakibara 2001
Aspetti terapeutici
Valutazione annuale urologica tutti
In caso di LUTS e RPM = nullo
Anticolinergici long-release
In caso di LUTS e RPM circa 100ml
Alfalitici + Anticolinergici
In caso di LUTS e RPM >100ml/sintomi
severi
Bilancio UD + EMG
Aspetti terapeutici
!!!!! Incontinenza femminile da sforzo
con quadri di urgenza (ipermobilità
uretrale, cistocele)
!!!!! Turbe ostruttive severe con
quadri di urgenza nel maschio (IPB,
stenosi)
Aspetti terapeutici
Terapia comportamentale
Cateterismo intermittente
Neuromodulazione sacrale
Neurochirurgia
Atteggiamenti terapeutici
Patologia progressiva
Diagnosi anticipata e trattamento
personalizzato per ottenere la più alta
soddisfazione possibile (QoL index) ed
evitare cadute del tono dell’umore
Lavoro in team “dedicati”