MODULO ISCRIZIONE
Entro il 21 Febbraio 2013 - Iscrizione cumulativa alle 8 gare
Gran fondo MTB "Valle Zignano-Laguna di Caorle" – Tiliment Marathon Bike – Granfondo 53.3 mtb – Venzonassa Marathon Bike
Marathon Bike per Haiti – Lussari Mountain Bike – Gran fondo Troi Trek MTB – Gran fondo Lokve
Cognome
Nome
Data di nascita
Sesso
M
F
Indirizzo
CAP
Città
Prov.
Telefono
Cell.
E-mail
Numero tessera
Ente
Società
Codice Società
Compilare il presente modulo in
tutte le sue parti e firmarlo,
inviarlo a mezzo
Fax :
0481 391555
Mail: [email protected]
Pagamento entro e non oltre il
21 Febbraio 2013
BARRARE LA SCELTA DEI PERCORSI
X
MTB "Valle Zignano-Laguna Caorle" Granfondo
Tiliment Marathon Bike
Marathon 100 km
Granfondo 50 km
Gran fondo 53.3 mtb
Granfondo
Venzonassa Marathon Bike
Granfondo
Percorso corto
Marathon Bike per Haiti
Granfondo
Percorso corto
Lussari MTB
Classic
X
Gran fondo Troi Trek MTB
Granfondo
X
Gran fondo Lokve
Granfondo
X
Percorso corto
Inviando la presente scheda il concorrente dichiara di essere in possesso di idoneo certificato medico per partecipare alle g are, ai sensi del D.M. 18/02/82 e 28/02/83 e di avere
compiuto 18 anni. Dichiara inoltre espressamente sotto la personale responsabilità, non solo di avere dichiarato la verità, (art. 2 legge 4/11/1968 n.15 come modificato dall’art. 3 comma
10 legge 15/5/1997 n.127), ma di esonerare gli organizzatori da ogni responsabilità, sia civile che penale, per danni a persone e/o cose da lui causate o a lui derivati. Ai sensi del testo
unico in materia di privacy D. Lgs. 196/2003 s’informa che i dati personali raccolti saranno utilizzati soltanto per formare l’elenco partecipanti, per la classifica, per l’archivio storico,
per quanto dichiarato nel volantino e per comunicazioni successive a mezzo e-mail e/o sms. Per cancellare i dati, occorre inviare comunicazione scritta a:
Comitato Friuli Mtb Challenge – Bike&Run Gorizia Via Salvo d’Acquisto, 9 34170 Gorizia.
In caso di mancata partecipazione, l’iscrizione e la quota gare non sarà rimborsata.
I partecipanti sono tenuti a rispettare sempre il Codice della Strada. Gli organizzatori declinano ogni responsabilità per eventuali incidenti di qualunque natura dovessero verificarsi
prima, durante e dopo le manifestazioni, ad atleti.
Pagamenti: (scegliere fra i due tipi di pagamento differenziato)
1) Abbonamento, versare Euro 154 per iscriversi a tutte le gare che compongono il circuito; con Tiliment Marathon Bike percorso 50 Km
2) Abbonamento, versare Euro 163 per iscriversi a tutte le gare che compongono il circuito; con Tiliment Marathon Bike percorso 100 Km
Bonifico bancario a: Comitato Friuli Mtb Challenge Bike&Run Banca Friuladria
Filiale di: Gorizia
IBAN: IT 49 T 05336 12400 000035510756
Per Bonifici dall’estero: SWIFT/BIC BPPNIT2P612
Barrare la Categoria F C I 2013
Firma
JUNIOR
OPEN M agonisti
OPEN F agonisti
DONNE amatori
MT amatori
M1 amatori
M2 amatori
M3 amatori
M4 amatori
M5 amatori
M6+ amatori
solo percorso Gran fono e Classic
MASCHILE (Élite / Under 23)
Nati nel ’95 al ’96
FEMMINILE (Élite / Under 23)
FEMMINILE (Master W / Sport W)
MASCHILE
MASCHILE
MASCHILE
MASCHILE
MASCHILE
MASCHILE
MASCHILE
(elite sport)
(master 1)
(master 2)
(master 3)
(master 4)
(master 5)
(master 6+)
Nati dal ’84 al ’94 (19/ 29 anni)
Nati dal ’79 al ’83 (30/ 34 anni)
Nati dal ’74 al ’78 (35/ 39 anni)
Nati dal ‘ 69 al ’73 (40/ 44 anni)
Nati dal ’64 al ’68 (45/ 49 anni)
Nati dal ’59 al ’63 (50/ 54 anni)
Nati fino al ‘58 (55 anni e oltre)
info : www.friulimtbchallenge.com