Università degli Studi di Napoli “Federico II”
Facoltà di Medicina e Chirurgia
DAS di Otorinolaringoiatria
Tavola rotonda
LE INSUFFICIENZE
VELO-FARINGEE
P. Villari - F. de Orsi
40° Congresso Nazionale SIFEL – 19° Congresso Nazionale SIOP
Napoli, 6 – 9 luglio 2006
INSUFFICIENZA VELOFARINGEA
!   È l’inadeguata funzione sfinterica della struttura
anatomica velo-faringea che, mediante l’elevazione
del palato molle e la contrazione delle pareti laterali
e posteriori del faringe, separa la cavità di risonanza
orofaringea da quella rinofaringea .
P. Villari - F. de Orsi
LO SFINTERE VELO-FARINGEO
Anatomia
! 
! 
! 
! 
! 
! 
.
Muscolo elevatore o peristafilino
interno
Muscolo tensore o peristafilino
esterno
Muscolo palatoglosso
Muscolo palatofaringeo
Muscolo azygos
Costrittori del faringe
Una funzione inadeguata dello sfintere
velo-faringeo può essere secondaria a:
alterazioni anatomiche
cause disfunzionali (patologie
neurologiche, centrali o periferiche)
P. Villari - F. de Orsi
ALTERAZIONI ANATOMICHE
DELLO SFINTERE VELO-FARINGE
!   Congenite
!
!
!
!
!
 
 
 
 
 
Schisi palatine
Schisi sottomucose
Schisi occulte
Palato corto congenito
Eccessiva ampiezza del
rinofaringe
!   Acquisite
!   Esiti
di
adenotonsillectomie
!   Esiti di chirurgia
oncologica
!   Esiti di trauma
accidentale
P. Villari - F. de Orsi
ALTERAZIONI ANATOMICHE
DELLO SFINTERE VELO-FARINGE
!   Forme neurologiche (congenite o acquisite)
! 
! 
! 
del sistema nervoso centrale: encefalopatie
del sistema nervoso periferico
del muscolo(tra cui le distrofie muscolari)
!   Forme funzionali
mentale
!   Ipoacusie
!   Nevrosi
!   Forme associate
!   Ritardo
P. Villari - F. de Orsi
E’ una patologia complessa e
multidimensionale che investe le
funzioni del quadrivio oro-faringeo:
•  Respirazione
•  Fonazione
•  Articolazione
•  Suzione
•  Deglutizione
•  Equilibrio delle pressioni auricolari
P. Villari - F. de Orsi
La valutazione dell’insufficienza
velo-faringea è multidisciplinare
Essa necessita di un’equipe composta da:
•  chirurgo maxillo-facciale
•  ortodontista
•  otorinolaringoiatra
•  foniatra
•  logopedista
P. Villari - F. de Orsi
VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE
DEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA
VELO-FARINGEA
!   MAXILLO FACCIALE
! 
! 
! 
! 
! 
Esame clinico obiettivo
Cefalometria tridimensionale
Esame teleradiografico del
cranio
Studio dell’ATM
TC mascellari e cavità nasali
P. Villari - F. de Orsi
VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE
DEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA
VELO-FARINGEA
!   OTORINOLARINGOIATRICA
! 
! 
! 
! 
! 
! 
! 
Otoscopia
Audiometria tonale liminare
Esame impedenzometrico
Prove di funzionalità tubarica
Rinoscopia anteriore e posteriore
Rinomanometria
Spirometria
P. Villari - F. de Orsi
VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE
DEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA
VELO-FARINGEA
!   FONIATRICA
! 
Videofaringoscopia
! 
! 
! 
! 
! 
! 
! 
In respiro spontaneo
In deglutizione
Nel soffio
In ripetizione di parole e frasi
In eloquio spontaneo
In emissione tenuta di vocali e
fricative afone
Analisi spettrale della voce
! 
! 
! 
vocali /a/ e /e/
Fonemi occlusivi sordi
In frasi standard
•  Studio aerodinamico
•  Valutazione quantitativa della fuga
d’aria nasale attraverso il “nasometer”
P. Villari - F. de Orsi
VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE
DEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA
VELO-FARINGEA
!   LOGOPEDICA 1
Valutazione della:
! 
dinamica delle strutture linguo-bucco-facciali
! 
capacità di contenimento della pressione endorale
! 
capacità di direzionalità dell’aria
! 
fuga d’aria nasale (test dello specchietto)
! 
Test di Gutzman
P. Villari - F. de Orsi
VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE
DEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA
VELO-FARINGEA
!   LOGOPEDICA 2
! 
! 
! 
Valutazione dei meccanismi di
compenso e discinesie del volto
Valutazione della resistenza delle labbra
alla trazione mediante l’utilizzo di un
dinamometro
Bilancio fono articolatorio
Il prodotto vocale del soggetto con IVF è
il risultato di una marcata
posteriorizzazione dell’articolazione
fonetica e della proiezione vocale
P. Villari - F. de Orsi
Sintomatologia
!   Iperrinofonia: aumento
della nasalità, più rilevante
nelle vocali
!   Fuga d’aria nasale
!   Difficoltà prassiche
!   Disturbi di articolazione
P. Villari - F. de Orsi
Meccanismi di compenso
!   Grimage nasali
!   Colpo di glottide
!   Soffio rauco o frizione
faringea
!   Frizione velare
N.B. I meccanismi di
compenso non sono
direttamente proporzionali
all’entità dell’IVF.
P. Villari - F. de Orsi
CLASSIFICAZIONE MASSARI e
Coll. (1991)
!   Classe I: Linguaggio intellegibile
! 
! 
! 
Articolazione normale
Assenza di fuga d’aria nasale
Non apprezzabile alterazione del timbro
!   Classe II: Linguaggio globalmente
intellegibile
! 
! 
! 
Articolazione normale o qualche lieve difetto
articolatorio
Fuga d’aria nasale
Alterazione del timbro o iperrinofonia
P. Villari - F. de Orsi
CLASSIFICAZIONE MASSARI e
Coll. (1991)
!   Classe III: Linguaggio sufficientemente
intellegibile
! 
! 
! 
Difetti articolatori tipici
Fuga d’aria dal naso
Alterazioni del timbro ed iperrinofonia
!   Classe IV: Linguaggio scarsamente
intellegibile
! 
! 
! 
Articolazione compromessa: capacità solo per suoni
vocalici e risonanti nasali
Notevole fuga d’aria dal naso
Alterazione del timbro ed iperrinofonia
P. Villari - F. de Orsi
LA PRODUZIONE LINGUISTICA
DEI 212 PAZIENTI CON IVF
BCLP UCLP
Submucous
HSP
SPO
Glottal / pharingeal articulation
32 %
26 %
40%
88 %
10 %
Moderate (4/7) / Severe
hypernasality (5/7)
37 %
17 %
99 %
57 %
20 %
Glottal stop
25 %
11 %
50 %
55 %
25 %
Glottal fricative (h)
13 %
6%
26 %
27 %
13 %
Nasal substitutions
13 %
6%
6%
27 %
13 %
Middorsum palatal stop
7%
1,6 %
14 %
7,6 %
7%
BCLP: bilateral cleft lip and palate
UCLP: unilateral cleft lip and palate
HSP: cleft of the hard and soft palate
SPO: cleft of the soft palate only
Marry A, Hardin Jones, David
Speech Production of
Preschoolers With Cleft palate
Cleft Palate Craniofacial
Journal ,January 2005 Vol 42 N
1
INTERVENTO RIABILITATIVO
Il trattamento rieducativo
dell’IVF necessita di un’equipe
multidisciplinare composta da:
! 
! 
! 
! 
! 
! 
! 
! 
Chirurgo maxillo-facciale
Ortodontista
Otorinolaringoiatra
Audio-Foniatra
Logopedista
Chirurgo plastico
Neurologo
Psicologo
P. Villari - F. de Orsi
TERAPIA LOGOPEDICA
Corregge la dinamica
respiratoria del paziente
Stimola la ripresa
funzionale dello
sfintere velo-faringeo
La terapia logopedica
è multidimensionale
Favorisce la riduzione o la
normalizzazione della
risonanza nasale
Corregge i difetti
articolatori ed elimina i
meccanismi di compenso
P. Villari - F. de Orsi
TERAPIA LOGOPEDICA
È necessario che il paziente
percepisca come propri
Patterns motori
Patterns articolatori
Patterns di prodotto
vocale
OUTPUT CORRETTO
P. Villari - F. de Orsi
TERAPIA LOGOPEDICA
Gli obiettivi terapeutici
prevedono:
differenziazione
propriocettiva
tra il piano
orofaringeo e
quello
rinofaringeo
corretta
direzionalità
dell’aria
contenimento
della pressione
endorale
P. Villari - F. de Orsi
TERAPIA LOGOPEDICA
LABIOSCHISI
Recupero della funzionalità labiale
Attività
prassiche
specifiche per il
distretto
Articolazione fonetica
• Impostazione
• Allenamento
• Consolidamento
Discriminazione
uditiva
Nelle attività prassiche è
importante fornire le corrette
indicazioni circa il vettore
direzionale e la forza del
movimento
P. Villari - F. de Orsi
TERAPIA LOGOPEDICA
PALATOSCHISI
1. Buona competenza dello sfintere velo-faringeo
Attivazione dinamica
dello sfintere velofaringeo
Esercizi sfinterici
!   Esercizi
di contenimento dell’aria
nel cavo orale
!   Soffi prolungati e sostenuti con
variazioni dinamiche di intensità
Medializzazione della
parete posteriore del
faringe
!   Esercizi
di suzione forzata
!   Esercizi di suzione forzata
seguita da soffio sostenuto
P. Villari - F. de Orsi
TERAPIA LOGOPEDICA
PALATOSCHISI
2. Buona produzione verbale
Impostazione fonetica
Dall’articolazione Dall’articolazione
anteriore a quella posteriore a quella
posteriore
anteriore
Eliminazione dei
meccanismi di compenso
Anteriorizzazione dei punti e
dei modi articolatori
Normalizzazione del
timbro vocale
Proiezione
vocale corretta
P. Villari - F. de Orsi
TERAPIA LOGOPEDICA
VELOSCHISI
Nessuna possibilità di
intervento diretto su un
velo paretico o corto
! 
! 
Esercizi sfinterici per
l’avanzamento della parete
posteriore e la
medializzazione della parete
laterale del faringe
!   Suzione forzata
!   Emissioni di foni
bilabiali plosivi seguiti
da vocali
Emissione di vocalizzi
sonori sostenuti.
Attenzione all’attacco nelle emissioni
sostenute per non incorrere in una
disfonia.
P. Villari - F. de Orsi
TERAPIA LOGOPEDICA
Fase
preoperatoria
In occlusione narinale per
escludere la cavità rinofaringea.
Impostazione dei punti
articolatori
L’intervento di sinechia non consente
automaticamente
!   La correzione dei difetti
articolatori
!   L’eliminazione dei
meccanismi di compenso
Fase
postoperatoria
La terapia logopedica è di
PERFEZIONAMENTO
Si procede con la progressiva
eliminazione dell’occlusione
narinale
Correzione dei meccanismi di
compenso e automatizzazione dei
patterns articolatori acquisiti
P. Villari - F. de Orsi
CONCLUSIONI
Il trattamento riabilitativo dell’insufficienza
velo-faringea si realizza compiutamente
individuando obiettivi specifici e scegliendo
accuratamente mezzi e strumenti riabilitativi
anche provenienti da protocolli logopedici
elaborati per differenti patologie.
P. Villari - F. de Orsi
BIBLIOGRAFIA
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