Il finanziamento dei servizi
sanitari
Aspetti macroeconomici
Piano della lezione
• Saper riconoscere un sistema di finanziamento:
classificazione dei sistemi sanitari, il mix di finanziamento
italiano ed Europeo. Esercizio
• Dilemmi a livello macroeconomico
• La ripartizione dei rischi tra diversi finanziatori: risksharing e criteri di ripartizione. Esercizio
• Il finanziamento del sistema sanitario italiano: ruolo dello
Stato, delle Regioni, i Fondi Integrativi e il federalismo
• La distribuzione dei costi di finanziamento della sanità e la
protezione del reddito nei vari sistemi sanitari
• Il ciclo politico-elettorale
Saper riconoscere un sistema di
finanziamento della sanità
Classificazione dei sistemi sanitari
Esistono vari tipi di classificazione dei sistemi sanitari:
 Uno di essi si riferisce alla sola natura della fonte di entrata “principale”. I quattro modelli
di finanziamento sono:
1.
Privatistico
2.
Volontaristico-caritativo
3.
Sicurezza Sociale
4.
Pubblico con fiscalità generale

Un altro (metodo OCSE) insiste sia sulla natura del finanziamento (volontario o
obbligatorio) che sul metodo di pagamento dei fornitori dei servizi medici. Abbiamo sette
modelli:
1.
Modello “spese di tasca propria”
2.
Modello “rimborso”, distinto a sua volta in privato (assicurazioni) e pubblico (mutue).
3.
Modello “contratto”, distinto a sua volta in privato (prevalentemente associazioni) e
pubblico (mutue).
4. Modello “integrato”, distinto a sua volta in privato (assicurazioni o associazioni) e pubblico
(sistemi sanitari nazionali).
Classificazione dei sistemi sanitari 2
Un terzo metodo distingue tra:
• sistema mutualistico-continentale, tipico dei paesi dell’Europa Centrale, caratterizzato da mutue di tipo rimborso
o contratto, e finanziato prevalentemente con contributi sociali
• sistema nordico-atlantico, di tipo integrato (SSN), e finanziato prevalentemente con fiscalità generale.
Un quarto metodo di classificazione è il seguente:
Figura 14.2 tratta da A. Brenna “Manuale di Economia Sanitaria” CIS editore, Milano
Titolarità dei servizi
Pubblica
Sociale
Volontaristica
o caritativa
Privata
Fonte di
finanziamento
Pubblica
Al
A2
A3
A4
Sociale
B1
B2
B3
B4
Volontaristica
C1
C2
C3
C4
Dl
D2
D3
D4
o caritativa
Privata
Classificazione dei sistemi sanitari 3
Bisogna sempre distinguere tra “Titolarità dei servizi”, o sottosistema della fornitura e “Fonte di
finanziamento” o sottosistema del finanziamento. Ad esempio, il medico di base, in Italia,
appartiene alla casella A4, essendo finanziato pubblicamente, ma essendo di fatto un libero
professionista, cioè un privato.
Ogni casella può essere piena o vuota:


C2)

Il sistema privatistico (puro) occupa “prevalentemente” la casella D4
Il sistema volontaristico-caritativo (puro) occupa la C3, ma anche la C4 (e in subordine la
Il sistema di sicurezza sociale (puro) è presente nella B1, B2, B4 (e in subordine B3)

Il sistema pubblico (puro) si sviluppa prevalentemente nella A1, ma anche nella A4, A2 (e
in subordine nella A3)
In pratica tutti i sistemi sono non puri, ed occupano pertanto caselle di righe differenti dalla forma
di finanziamento prevalente (ad esempio i sistemi di sicurezza sociale hanno spesso una
componente privatistica in D4)
Conclusione; il finanziamento ha spesso due aspetti: dal cittadino al “terzo pagante” o ai
fornitori dei servizi medici, e dal “terzo pagante” ai fornitori dei servizi medici o al
cittadino, mentre l’erogazione ha almeno tre possibili agenti: pubblico, privato, sociale.
Il problema del terzo pagante
Ogni qualvolta nel finanziamento della sanità abbiamo a che fare con un “terzo pagante”
abbiamo che il problema del pagamento dei fornitori di servizi sanitari (medici, ospedali,
laboratori di analisi, ecc.), viene scisso in almeno due fasi:

Il pagamento dal cittadino al terzo pagante

Il pagamento dal terzo pagante al fornitore
Nella pratica il problema è ancora più complesso in tutti i sistemi in cui vi è un “sistema sanitario
nazionale”: infatti, chi raccoglie i fondi dai cittadini non è lo stesso agente od ufficio di chi
distribuisce i fondi ai fornitori, e sono quindi necessari ulteriori passaggi (ad esempio dallo Stato
alle regioni, dalle regioni alle ASL e da queste ai fornitori dei servizi).
Della prima fase ci occuperemo parlando dei dilemmi a livello macroeconomico, relativa ai
metodi alternativi di riscuotere fondi dai cittadini.
Della seconda fase tratteremo più in dettaglio affrontando i dilemmi a livello microeconomico,
ovvero i corretti metodi di pagamento dei prestatori di servizi.
La fase dei rapporti tra differenti “finanziatori”, o terzi paganti, sarà invece affrontata parlando di
risk sharing, ovvero di criteri di ripartizione dei fondi sanitari.
Classificazione OCSE
Sistema out of pocket
Pagamenti volontari a tariffa
Fornitori di 1
livello
Consumatori
(pazienti)
Fornitori di 2
livello
= servizi
= flussi finanziari
= rinvio
Classificazione OCSE 2
Assicurazioni volontarie di tipo rimborso
Premi correlati al rischio
popolazione
Assicurazioni
Pagamenti volontari a tariffa
pazienti
Fornitori di 1
livello
Fornitori di 2
livello
Rimborso dei
pazienti
Classificazione OCSE 3
Assicurazioni obbligatorie di tipo rimborso
Contributi obbligatori fissi o commisurati al reddito
popolazione
Mutue
Pagamenti volontari a tariffa
pazienti
Fornitori di 1
livello
Fornitori di 2
livello
Rimborso dei
pazienti
Classificazione OCSE 4
Assicurazioni volontarie di tipo contratto
Premi fissi o commisurati al rischio
popolazione
pazienti
Assicurazioni, Società
di mutuo soccorso
Contratti con i
fornitori
Fornitori di 1
livello
Fornitori di 2
livello
Quota
capitaria o
tariffe
Classificazione OCSE 5
Assicurazioni obbligatorie di tipo contratto
Contributi obbligatori commisurati al reddito o fiscalità generale
popolazione
pazienti
Mutue
Contratti con
i fornitori
Fornitori di 1
livello
Fornitori di 2
livello
Quota
capitaria o
tariffe
Classificazione OCSE 6
Assicurazioni volontarie di tipo integrato
Premi fissi, volontari
popolazione
pazienti
Assicurazioni
volontarie
Proprietà di
edifici, macchi
nari, occupati
Fornitori di 1
livello
Salari o
budget
Fornitori di 2
livello
Classificazione OCSE 7
Assicurazione obbligatoria di tipo integrato
Contributi obbligatori correlati al reddito o fiscalità generale
popolazione
pazienti
Assicurazione
pubblica, SSN
Fornitori di 1
livello
Fornitori di 2
livello
Proprietà di
edifici,
macchinari,
occupati
Salari o
budget
Mix di finanziamento pubblico-privato
Fonti finanziamento sanità in alcuni paesi OCSE - Anno 1995 (percentuali sul totale spesa sanitaria)
Spesa di tasca Assicurazioni private Assicurazioni private Sicurezza sociale Fiscalità generale Altre fonti
propria
(for profit)
(non profit)
Austria
23,7
8,6
47,9
17,1
2,6
Canada
7,0
1,8
0,8
70,0
Denmark
13,3
1,6
86,1
Finland
23,6
2,0
74,7
France
12,5
2,7
7,5
73,7
3,8
Germany
10,8
6,6
68,2
10,0
4,4
Iceland
15,9
29,4
54,8
Korea
73,2
0,0
0,0
Luxembourg
6,2
1,4
77,1
15,4
New Zealand
22,8
6,4
77,2
Norway
82,8
Portugal
44,6
1,4
4,8
62,6
Spain
5,2
80,0
Switzerland
29,8
1,0
10,6
32,5
25,2
United Kingdom
2,7
3,5
84,0
United States
16,8
33,0
13,9
32,0
4,3
Copyright OECD Health Data 98
Mix di finanziamento pubblico-privato 2
Fonti di finanziamento, Anno 1998 (percentuali sul totale della spesa saniraria)
Fiscalità generale Contributi sociali Spese di tasca propria Assicurazioni Altre fonti private
4,3
7,3
16,6
42,8
29,0
Austria
1,5
16,6
81,9
Denmark
1,7
2,5
19,6
14,8
61,5
Finland
1,0
12,6
10,3
73,6
2,5
France
4,3
7,1
12,8
69,4
6,4
Germany
3,5
8,3
11,4
6,9
69,8
Ireland
2,7
24,5
0,1
71,8
Italy
7,6
76,4
16,0
Luxembourg
5,9
17,5
8,0
64,5
4,1
Netherlands
9,0
67,8
Spain
2,1
3,5
11,1
9,8
73,5
United Kingdom
Copyright OECD HEALTH DATA 2001
Mix di finanziamento pubblico-privato 3
Finanziamento pubblico in % della totale
1960 1965 1970 1975
Austria
69,4 70,3 63,0 69,6
Belgium
Denmark
85,4
Finland
54,1 66,0 73,8 78,6
France
57,8 68,1 74,7 77,2
Germany
66,1 70,8 72,8 79,0
Ireland
76,0 76,2 81,7 79,0
Italy
83,1 87,8 86,9 84,5
Netherlands
67,7
Portugal
59,0 58,9
Spain
58,7 50,8 65,4 77,4
Sweden
72,6 79,5 86,0 90,2
Switzerland
50,7 57,6 61,8 63,3
United Kingdom 85,2 85,8 87,0 91,1
Copyright OECD HEALTH DATA 2001
spesa sanitaria
1980 1985 1990 1995 1996
68,8 76,1 73,5 72,3 70,9
69,9 71,6
87,8 85,6 82,7 82,5 82,4
79,0 78,6 80,9 75,5 75,8
78,8 76,9 76,6 76,0 76,0
78,7 77,4 76,2 78,1 78,3
81,6 75,7 71,7 72,5 72,5
80,5 77,2 79,4 72,2 71,8
69,2 71,0 67,7 72,0 67,3
64,3 54,6 65,5 65,3 66,7
79,9 81,1 78,7 78,2 78,5
92,5 90,4 89,9 85,2 84,8
65,1 66,1 68,4 72,3 74,5
89,4 85,8 84,3 84,9 83,7
1997
71,4
71,0
82,3
76,1
76,1
76,6
75,6
72,2
68,9
67,1
76,6
84,3
74,1
83,7
1998
71,8
71,2
81,9
76,3
76,1
75,8
76,8
71,9
68,6
66,9
76,8
83,8
73,2
83,3
C’è convergenza nei mix di finanziamento?
Finanziamento pubblico in % della totale spesa
sanitaria
Austria
Belgium
Denmark
100,0
Finland
90,0
France
Germany
Ireland
Anni
1998
1997
1996
1995
1990
Spain
1985
40,0
1980
Portugal
1975
Netherlands
50,0
1970
Italy
60,0
1965
70,0
1960
%
80,0
Sw eden
Sw itzerland
United Kingdom
notiamo che, a parte l’UK, sostanzialmente stabile nel suo mix, gli altri paesi o tendono ad aumentare la
propria quota, se all’inizio essa era bassa (Austria, Finlandia, Germania, Svizzera), o a diminuirla se era
particolarmente elevata (Danimarca, Francia, Svezia). Inoltre, effettuando una distinzione per modelli,
abbiamo che nei paesi finanziati prevalentemente con fiscalità generale, ad eccezione forse dell’atipica
Finlandia (Danimarca, Svezia, UK) la componente pubblica è sostanzialmente più elevata (intorno
all’83%) che nei paesi con finanziamento basato su sicurezza sociale (Austria, Francia, Germania,) che
hanno una quota del 70-76%, con la Spagna che lega i due modelli, essendo un misto dei due e due paesi
Olanda e Portogallo uno ad assicurazione sociale ed uno con fiscalità generale, che sono fanalini di coda,
per l’elevata componente privatistica dovuta alle compartecipazioni.
Mix di finanziamento pubblico-privato 4
Fonti di finanziamento della sanità -Italia 1997 (miliardi lire correnti)
Settore pubblico
AmmontariComposiz. %
Mix finanziamento
107408
100
70,9%
Finanziamento:
99118
92,3
65,4%
Regioni:
Entrate proprie
Partecipazioni Regioni Statuto Speciale
Contibuti di malattia
Quote indistinte e vincolate F.S.N.
98440
4345
5474
52821
35801
91,7
4
5,1
49,2
33,3
65,0%
2,9%
3,6%
34,9%
23,6%
678
0,6
0,4%
8289
7,7
5,5%
Settore privato:
44049
100
29,1%
Spesa di tasca propria
Assicurazioni private (stima)
42049
2000
95,4
4,6
27,8%
1,3%
Altri enti F.S.N.
Disavanzo
Fonti: Relazione generale sulla situazione economica del paese 1997 e ISTAT
Esercizio 6.1 tratto da A. Brenna “Manuale di Economia Sanitaria” CIS Editore, Milano
Per ognuna delle quattro matrici si chiede quanto segue.
1.
Indicare che tipo di sistema rappresenti (prevalentemente privato, mutualistico o pubblico).
2.
Individuare la matrice che più da vicino rispecchia il Ssn italiano, il Nhs britannico, il sistema
sanitario americano e il sistema sanitario tipico dei paesi dell'Europa centrale (Francia o Germania per
esempio).
Matrice n. 1
Fonti di finanziamento
Titolarità dei servizi
Pubblica Sociale Volontaristica Privata Totale
o caritativa
Pubblica
Sociale
Volontaristica
o caritativa
Privata
Totale
10.600
1.000
100
10.700
100
50
1.150
20
11.620
130
150
100
280
12.000
Matrice n. 2
Fonti di finanziamento
Titolarità dei servizi
Pubblica Sociale Volontaristica
Privata
o caritativa
Pubblica
Sociale
Volontaristica
caritativa
Privata
220
700
Totale
920
200
20
400
8.800
240
10.100
1.600
60
1,600
60
200
480
Totale
10.400
12.000
Matrice n. 3
Fonti di finanziamento
Pubblica
Sociale
Volontaristica
o caritativa
Privata
Totale
Titolarità dei servizi
Pubblica Sociale Volontaristica
Privata
o caritativa
250
1.800
40
1.450
1.740
350
1.260
1 610
600
6.250
8.650
Totale
2.050
990
8.960
12.000
Matrice n. 4
Fonti di finanziamento
Pubblica
Sociale
Volontaristica
o caritativa
Privata
Totale
Titolarità dei servizi
Pubblica Sociale Volontaristica
Privata
o caritativa
3.800
520
120
3.920
40
140
700
Totale
1.100
5.460
5.420
5.460
820
7.380
40
1.080
12.000
Dilemmi a livello
macroeconomico
Obiettivi di politica sanitaria ed obiettivi del finanziamento sanitario
Gli obiettivi della politica sanitaria (eguaglianza, fraternità, libertà):

Equità e protezione dei redditi

Efficienza microeconomica e macroeconomica

Libertà di scelta del paziente e libertà di esercizio dei medici.
Gli obiettivi non sono raggiungibili tutti contemporaneamente sullo stesso piano, è necessario un compromesso o trade-off tra
loro.
In genere sistemi pubblici o di sicurezza sociale permettono un miglior raggiungimento dell’equità, sistemi privatistici o
volontaristici mirano ad una maggiore libertà, e per quanto riguarda l’efficienza l’evidenza è mista.
Il finanziamento sanitario è uno degli strumenti per il raggiungimento degli obiettivi di politica sanitaria. Esso deve
essere:

Equo

Adeguato

Non distorsivo

Sostenibile

Efficiente
Tali obiettivi possono essere anche in contrasto con quelli validi per la politica sanitaria: ad esempio, se i benefici delle cure
sanitarie sono distribuiti in modo squilibrato, il finanziamento degli stessi potrebbe, se non equo, permettere un miglior
raggiungimento dell’obiettivo di politica sanitaria dell’equità.
In che modo gli obiettivi di politica sanitaria dipendono dalle forme di
finanziamento?
Protezione del reddito=F(Tipo
Compartecipazioni)
di
contribuzione,
Massimali,
Efficienza microeconomica=F(Pagamento contestuale al servizio)
Efficienza macroeconomica=F(Compartecipazioni)
Libertà di scelta dei consumatori=F(n. assicuratori)
Autonomia
disponibili)
fornitori=F(forme
pagamento,
n.
fornitori,
risorse
Preferibilità teorica dei sistemi sanitari 1
Out of pocket:
•Bene: Libertà scelta pazienti, Autonomia fornitori
•Intermedio: Efficienza micro e macro
•Male: Equità e protezione dei redditi
Rimborso privato:
•Bene: Libertà scelta pazienti, Autonomia fornitori
•Intermedio: Efficienza micro e protezione dei redditi
•Male: Equità e efficienza macro
Rimborso pubblico:
•Bene: Autonomia fornitori
•Intermedio: Libertà scelta pazienti, Efficienza micro, Protezione dei
redditi , Equità
•Male: Efficienza macro
Preferibilità teorica dei sistemi sanitari 2
Contratto privato:
•Bene: ----•Intermedio: Libertà scelta pazienti, Autonomia fornitori, Efficienza micro e macro,
Protezione dei redditi
•Male: Equità
Contratto pubblico:
•Bene: Efficienza micro, Protezione dei redditi , Equità
•Intermedio: Autonomia fornitori ,Libertà scelta pazienti, Efficienza macro
•Male:------Integrato privato:
•Bene: ----•Intermedio: Libertà scelta pazienti, Efficienza micro e macro
•Male: Equità, Autonomia fornitori, Protezione dei redditi
Integrato pubblico:
•Bene: Efficienza macro, Protezione dei redditi , Equità
•Intermedio: Libertà scelta pazienti
•Male: Autonomia fornitori , Efficienza micro
In genere tutti i sistemi sanitari adottano sistemi di finanziamento misti, cioè in cui è presente un mix di pubblico e
privato. La scelta del mix è normalmente affidata ai seguenti criteri principali:

Equità distributiva (privato più a favore ricchi, pubblico a favore poveri)

Efficienza microeconomica (pubblico poco collegamento finanziamento-spesa, privato viceversa)

Storico (consuetudini, gruppi pressione)

Crescita del reddito (salute come investimento in capitale umano)

Costi amministrativi e gestione (pubblico meno che privato)

Efficienza macroeconomica (tetti finanziamento, razionamenti).
L’utilizzo congiunto di più criteri è abituale, e dipende sia da peculiarità dei popoli, sia dal loro grado di sviluppo. Esistono veri
e propri “modelli di finanziamento”.
I metodi di finanziamento principali sono:
Privati
Pubblici
Consumo diretto o di tasca propria
Fiscalità generale
Comaprtecipazioni o ticket
Contributi sociali
Assicurazioni private
Ogni metodo ha vantaggi e svantaggi, in parte connaturati, in parte aggirabili.
Consumo diretto o di tasca propria
In quasi tutti i sistemi sanitari questa è una forma di finanziamento residuale perché
ipotizza che i servizi sanitari siano beni privati come tutti gli altri e ciò non è vero
perché:
1.
Vi sono diffusi fenomeni di esternalità
2.
Il bene salute è considerato meritorio e quindi con sottoconsumo non tollerabile
3.
L’individuo non è corretto giudice dei propri bisogni, per problemi di incertezza,
carenze informative, ecc. e i medici possono approfittarne
4.
La salute è anche un investimento produttivo e vi sono vincoli di liquidità.
Gli svantaggi di tale metodo sono da collegarsi proprio alla natura individualistica delle
scelte cui rimandano: l’individuo può fare scelte sbagliate o non avere i soldi per fare
quelle giuste. In principio il problema finanziario è aggirabile con opportuni sussidi,
quello della correttezza delle scelte individuali no. Apparentemente, comunque, tale
metodo permette una grande libertà (anche di sbagliare).
Assicurazioni private
I concetti chiave teorici dell’assicurazione: in presenza di avversione al rischio degli
individui le compagnie di assicurazione, offrendo un rimborso proporzionale al premio
ricevuto, permettono agli individui di raggiungere un’utilità attesa maggiore di quella
conseguibile senza assicurazione. Inoltre, se le compagnie fissano un premio equo, pari al
valore atteso delle spese sanitarie gli individui si assicurano totalmente.
La realtà pratica delle assicurazioni: i premi sono commisurati al rischio individuale o di
gruppo, e non sono equi a causa di una quota di ricarico. Il meccanismo può non essere di
rimborso puro ma anche di contratto diretto con i fornitori, non tutti possono assicurarsi, e le
compagnie possono recedere dal contratto.
I due principali inconvenienti del meccanismo assicurativo sono:

Moral hazard , contrastabile parzialmente con compartecipazioni , franchigie e
massimali.

Selezione avversa, contrastabile con visite preventive agli assicurabili.
Le principali conseguenze, positive e negative, consistono nella riduzione del rischio di
sottoconsumo, ma in conseguenza si riduce la connessione tra la spesa e il beneficio e vi
può essere addirittura un eccesso di spesa a livello aggregato, con aumenti dei costi dei
servizi sanitari.
Assicurazioni e crescita dei prezzi in USA
I fatti: Il tasso specifico di inflazione sanitaria in USA è più alto di quello sia dei paesi OCSE che
dei soli paesi europei.
I motivi: Le assicurazioni possono agire influenzando i prezzi sanitari al rialzo in almeno 3 modi;

Mediante slittamento diretto della curva di domanda. L’aumento di domanda stimola i
prezzi.

Mediante minori remore ad induzione della domanda da parte dei medici.

Indirettamente, stimolando tecnologie a più alto costo.
Le verifiche empiriche: Viene mostrato che:

L’effetto diretto di stimolo della domanda spiega al massimo un decimo dell’incremento
monetario della domanda stessa.

L’effetto tramite induzione di domanda è ancora più contenuto.

L’effetto più consistente è quello che opera attraverso la tecnologia, anche se una stima
accurata del suo impatto è difficile.
1978
Spesa sanitaria totale - indice prezzi assoluti (1990=100)
42,3
Spesa sanitaria totale - indice prezzi relativi (PIL) (1990=100) 80,0
Spesa sanitaria totale - indice prezzi relativi (STI) (1990=100) 79,3
1979
46,1
80,0
78,9
1980
51,2
81,2
79,0
1981
56,8
81,6
79,6
1982
62,1
84,1
81,7
1983
66,5
86,2
84,5
1984
70,6
87,5
86,7
1985
74,4
89,1
88,6
1986
78,1
91,3
90,5
1987
82,5
93,3
92,4
1988
88,0
95,9
95,2
1989
93,9
98,0
97,8
1990
100,0
100,0
100,0
1991
106,2
102,3
102,9
1992 1993 1994
112,2 117,5 122,4
105,2 107,3 109,4
106,3 108,8 111,1
Indici dei prezzi dei servizi sanitari in USA
120,0
100,0
Spesa sanitaria totale - indice prezzi
assoluti (1990=100)
80,0
Spesa sanitaria totale - indice prezzi
relativi (PIL) (1990=100)
60,0
Spesa sanitaria totale - indice prezzi
relativi (STI) (1990=100)
40,0
20,0
0,0
19
60
19
63
19
66
19
69
19
72
19
75
19
78
19
81
19
84
19
87
19
90
19
93
Indice anno 1990=100
140,0
Anni
La compartecipazione alla spesa o ticket
Scopi:

Sensibilizzazione al momento del consumo con riduzione del Moral
hazard

Riscossione gettito che allevi problemi di finanziamento.
Come opera: impone un prezzo non nullo al momento del consumo,
riducendo la domanda degli individui.
Svantaggi:

La riduzione del consumo non è limitata alle sole spese inutili e i
più svantaggiati, se le regole di esenzione non sono ben congegnate sono i
più poveri.
Evidenza empirica: Per quanto riguarda la spesa farmaceutica stime
estere ed italiane indicano che un aumento della compartecipazione del
10% porta a cali di domanda intorno al 5-6%.
Come opera la compartecipazione
• La quantità A corrisponde
al prezzo pieno del
servizio sanitario
• La quantità C è richiesta
con prezzo nullo (=0)
• La quantità B corrisponde
ad una compartecipazione
del 50% sul prezzo pieno:
la domanda è minore di
quella a prezzo 0 e
maggiore di quella a
prezzo pieno
Fiscalità generale
La fiscalità generale è composta da: imposte sui redditi, imposte sui patrimoni, imposte sugli
scambi e sul valore aggiunto, altre tasse. Inoltre il deficit si può ipotizzare finanziato con
fiscalità generale.
La fiscalità generale garantisce:

Una ampia e variegata base imponibile, e di conseguenza basse aliquote medie di
finanziamento;

Nel caso di imposte sui redditi l’incidenza progressiva garantisce un finanziamento
correlato alla capacità contributiva.
D’altra parte ha come inconvenienti:

Essere vulnerabile a fenomeni di evasione fiscale e free riding;

Come tutte le forme di finanziamento in cui c’è un terzo pagante, osserviamo la mancata
connessione tra spesa e beneficio, e vi possono essere fenomeni di moral hazard (ridotti se il
paziente acquista servizi tramite un medico);

Con imposte indirette vi possono essere fenomeni di traslazione d’imposta ed aumenti dei
prezzi;

Sono necessari criteri per allocare i fondi raccolti tramite fiscalità generale;

Vi possono essere effetti distorsivi delle imposte;

La sostenibilità può essere scarsa, la disponibilità di fondi può variare ciclicamente, ed
essere difficilmente aggiustabile al rialzo.
Contributi Sociali
I contributi sociali: sono obbligatori e generalmente calcolati in proporzione al reddito da lavoro
dipendente ed autonomo, a volte con soglie di esenzione e con massimali. Si configurano come
parafiscalità o imposta sociale di scopo.
I vantaggi:

hanno una buona sostenibilità ed è facile contrattare su di essi, anche per diffusi fenomeni di
illusione finanziaria;

E’ facile riscuoterli, la base imponibile è ampia, anche se cala al crescere degli inattivi, e le aliquote
sono sopportabili.
Gli svantaggi:

Incremento del costo del lavoro e peggioramento della competitività internazionale

La traslazione della componente a carico del datore di lavoro è probabile e dipende dalle condizioni
concorrenziali, dall’elasticità della domanda, dal potere sindacale. L’incidenza che ne risulta non è spesso
proporzionale alla capacità contributiva.

Esistono disparità di trattamento tra categorie e la capacità di evasione contributiva è differenziata

Come tutti i casi di terzo pagante, possono indurre Moral hazard

Il gettito può variare ciclicamente

Sono ancora necessari criteri di allocazione dei fondi riscossi

La titolarità dei benefici può essere consentita solo a chi lavora e ai loro familiari.
Risk-sharing e criteri di
ripartizione dei fondi
Risk sharing, ovvero criteri di ripartizione dei rischi/fondi
Quando abbiamo a che fare, ad esempio, con un servizio sanitario che raccoglie fondi a livello
centralizzato dai cittadini, e poi li deve ridistribuire localmente a regioni o mutue o aziende
sanitarie, affinchè esse possano far fronte alle esigenze sanitarie dei cittadini presso di esse
registrati, abbiamo un tipico problema di risk sharing.
Concettualmente si tratta di scegliere contestualmente:

Un criterio di allocazione dei rischi tra il finanziatore centralizzato e quello locale dei
servizi: rischi a carico del finanziatore centralizzato, di quello locale, o ripartiti.

Un criterio di allocazione delle risorse ex-post (retrospettico) o ex-ante (prospettico):
spese effettivamente sostenute o spese anticipate/previste. Occorre cautela nel giudicare, perché
ciò che appare ex-ante può esserlo solo nominalmente: infatti la distinzione tra ex-ante ed expost dipende dal grado di cogenza e realizzabilità politica della conseguente allocazione dei
rischi.
A volte un criterio di ripartizione dei rischi “richiede” automaticamente un criterio ex-post od
ex-ante, mentre altre volte la combinazione è libera, e dipende dall’implementazione.
Metodi :

Rimborso di tutte le spese affrontate dal finanziatore locale dei servizi: il rischio ricade
tutto sul finanziatore centralizzato, ed è un criterio tipicamente ex-post. Essendo molto costoso
per il finanziatore centralizzato, soprattutto in periodi di congiuntura sfavorevole, si è cercato di
abbandonarlo, almeno nominalmente.

Rimborso da parte del finanziatore centrale dei costi sostenuti ex-post dal
finanziatore locale, secondo un sistema di tariffe definite ex-ante: il rischio ricade sul
finanziatore centrale per quanto riguarda il numero delle prestazioni, ma sul finanziatore
locale per quanto riguarda il costo unitario delle prestazioni fornite (con utile se inferiore
alla tariffa e perdita se superiore). Anche tale metodo, per i suoi costi, imprecisati nel caso
di serie carenze informative del finanziatore centralizzato, tende ad essere abbandonato.

Rimborso totalmente ex-ante (nominalmente) , basato sulla spesa attesa futura, con
assegnazione di un budget fisso al finanziatore locale: il rischio, in questo caso, è tutto
gravante sul finanziatore locale. E’ questo il metodo su cui ci si sta sempre più orientando,
anche se, nella pratica esso può non risultare differente, quanto ad impegno finanziario
centralizzato, rispetto ai due precedenti metodi. I criteri con i quali può essere fissato il
budget di ciascun finanziatore locale possono essere almeno quattro:
1)
In base alle richieste di finanziamento avanzate da ciascun finanziatore locale
2)
In base a negoziazione politica
3)
In base alla spesa storica
4) In base a qualche indicatore di bisogno della popolazione servita da ogni finanziatore
locale
Il primo criterio è inefficiente, se vi è informazione asimmetrica, perchè i finanziatori locali
chiederanno troppe risorse.
Il secondo criterio può andar bene nel breve ma non nel lungo periodo, ed è soggetto a instabilità
e accuse di favoritismi.
Il terzo non incoraggia l’efficienza, e ,come gli altri due è iniquo.
Il quarto, a volte temperato da considerazioni politiche o di spesa storica consiste nella fissazione
di una “quota capitaria”, è sempre più utilizzato e soddisfa esigenze di equità (uguale
accessibilità ai servizi) ed efficienza (eliminazione della “scrematura dei rischi”.
Nella pratica, ogni qualvolta ci si discosta, nella spesa effettiva, dal budget allocato ex-ante, si
hanno degli effetti o si effettuano delle correzioni ex-post:

Rinegoziazione del budget, con ripiano dei deficit, almeno parziale, da parte del
finanziatore centrale;

Diminuzione o aumento delle riserve dei finanziatori locali (specialmente mutue o
assicurazioni);

Rifinanziamento locale, nella forma di variazioni dei premi o delle imposte riscosse dai
finanziatori locali;

Aumento delle compartecipazioni o ticket a carico degli assistiti;

Variazione della copertura, ovvero inclusione o eliminazione di alcune prestazioni
dalla gamma di quelle garantite dal finanziatore locale;

Razionamenti o ritardi (code) nella fornitura dei servizi necessari ai cittadini.
I possibili fattori (indicatori di bisogno) di cui si tiene conto per la fissazione della quota
capitaria:

Età, sesso, disoccupazione, inabilità, mortalità, morbilità, urbanizzazione, stato di
famiglia, localizzazione remota, razza, condizione socioeconomica, peso alla nascita
(bambini), presenza di malattie croniche, ecc.
I pesi dei singoli fattori possono essere ricavati in due modi:

Da dati disaggregati o campionari, con un approccio matriciale che divide la
popolazione in celle; ognuna di esse rappresenta il costo annuale atteso per gli individui
che presentano una specifica combinazione di caratteristiche o bisogni;

Mediante indici calcolati su dati aggregati, anche se questo approccio risente
dell’inconveniente della “fallacia ideologica”, cioè l’incapacità di distinguere tra bisogni
veri o indotti dall’offerta.
La “fallacia ideologica” assume vari aspetti:
•Possiamo ritenere, stimando i consumi sanitari degli individui, che i consumi effettivi ben
rappresentino i differenti bisogni, mentre invece rappresentano in parte consumi inutili,
perché l’elevata disponibilità di strutture, medici, ecc. inducono consumi non propriamente
necessari: una ripartizione delle risorse su queste basi favorisce le regioni o zone più dotate di
servizi e perpetua gli squilibri esistenti. L’errore quindi consiste nel giudicare come autentici
bisogni che non lo sono solo perché sono espressi.
•Possiamo ritenere che il mancato consumo, in alcune regioni o zone sia dovuto a carenze di
strutture, ad elevati tempi di attesa, a scarsa qualità degli operatori sanitari: in questo caso dei
bisogni restano inespressi e quindi una ripartizione di risorse su questa base danneggia le
regioni meno dotate infrastrutturalmente e ancora una volta perpetua gli squilibri esistenti.
L’errore è nel non giudicare esistenti bisogni che non possono essere espressi.
•Possiamo ritenere che in una data zona sussistano entrambe le condizioni viste prima, cioè
che per alcuni bisogni vi sia una sovraespressione e per altri una sottoespressione: in questo
caso il problema non è tanto della ripartizione di risorse dal centro alla zona in questione
quanto la corretta riallocazione delle risorse all’interno della zona o regione: un esempio può
essere il riequilibrio tra spesa territoriale ed ospedaliera.
La raccolta di opportuni dati epidemiologici può concettualmente permettere di superare il
problema dell’identificazione dei bisogni con i consumi sanitari.
Il sistema del NHS britannico
Esiste una formula capitaria ponderata, per stabilire le risorse da
assegnare ai PCT (Primary Care Trusts), che tiene conto sia della
componente di spese ospedaliere e territoriali, sia dei farmaci, sia di
componenti speciali come l’assistenza contro l’AIDS.
OBIETTIVO: le risorse attribuite alle PCT devono consentire
l’offerta di livelli di assistenza simili per popolazioni aventi
simili bisogni assistenziali
Un esempio: la ponderazione per la componente HCHS (spese
ospedaliere e territoriali) (Fonte: Laura Rizzi La ponderazione
della quota capitaria nel NHS: approcci adottati ed aspetti
metodologici, Convegno AIES "La definizione dei fabbisogni sanitari
attraverso la quota capitaria ponderata: criteri e proposte“, Roma
15/5/2003)
Le popolazioni ponderate per il riparto del HCHS vengono definite considerando 3
fattori di ponderazione
Fattore
Age related "La definizione
dei fabbisogni sanitari
attraverso la quota capitaria
ponderata: criteri e proposte"
need
Motivazione
L’età è causa principale di
variabilità nella domanda di
assistenza sanitaria
Si pondera la popolazione in base
all’utilizzo medio triennale di servizi
(23 differenti programmi) delle
popolazioni nelle 7 classi di età (04,5-15…85+)
Si intende considerare quote di
bisogno addizionali
Si pondera la popolazione in base a
due indici relativi alle area:
•Acute and maternity
•Mental health
Si intende considerare i diversi
provider cost legati al mercato
locale
L’indice MFF si basa su diversi
elementi di costo pesati (personale,
terra, edifici,attrezzature).
L’indice EACA si deriva combinando
3 elementi (ruralità, economie di
Additional need
Variations in cost of providing
health care (MFF and EACA)
Criterio
Il funzionamento del sistema italiano
Scopi: allocazione del Fondo Sanitario Nazionale
Funzionamento: 
Per le risorse correnti i criteri sono variati più volte,
con una prevalenza della spesa storica nei primi anni 80, degli ammontari
regionali di popolazione “ponderati” con indicatori di utilizzo (anni 19851991), o con indicatori di età e bisogno (anni 1992-1996), o, infine con
utilizzo e bisogno (1997). 
Per le risorse in conto capitale ,
l’allocazione avveniva centralmente, su presentazione di progetti, ma i fondi
disponibili sono stati fortemente sottoutilizzati.
Esempio: Nel 1997, la formula utilizzata per la ripartizione dei fondi di
parte corrente utilizzava i seguenti pesi (Mapelli): Popolazione 48,2%,
Popolazione ponderata per rischio e bisogno 17,4%, Popolazione ponderata
per utilizzo dei servizi 33,1%, Altri criteri 1,3%.
Modello allocativo delle risorse alle ASL (legge 662/96)
Livello
Sottolivello
Assistenza sanitaria
complessiva in ambienti di
vita e di lavoro
Criterio
Quota capitaria(popolazione assistita)
ponderata con radice cubica del tasso
standardizzato di mortalità
Assistenza distrettuale
Assistenza ospedaliera
Medicina generale e pediatria,
guardia medica e altra assistenza
Quota capitaria(popolazione assistita)
e quota ponderata con l’indice di
densità abitativa
Assistenza farmaceutica territoriale
Quota capitaria(popolazione assistita)
ponderata con consumi di farmaci per
classi di età e sesso
Assistenza specialistica
ambulatoriale
Quota capitaria(popolazione assistita)
ponderata con consumi di prestazioni
per classi di età e sesso
Assistenza socio-sanitaria integrata
Quota capitaria(popolazione assistita)
ponderata con consumi di farmaci per
classi di età e sesso
Quota capitaria(popolazione assistita)
ponderata con ricoveri per classi di
età e sesso corretti con la radice
cubica del tasso standardizzato di
mortalità
Applicazione regionale dei criteri di ripartizione alle ASL
Regioni che adottano i criteri
nazionali (l. 662/96)
Regioni che rielaborano i
criteri nazionali
Regioni che elaborano
modalità alternative
Piemonte
Lombardia
Toscana
Lazio
Prov. Bolzano
Abruzzo
Molise
Veneto
Campania
Calabria
Friuli-Venezia Giulia
Sicilia
Liguria
Sardegna
Emilia-Romagna
Umbria
Marche
Puglia
Basilicata
Fonte: Osservasalute 2004
Esercizio sui criteri di ripartizione del finanziamento sanitario a livello regionale
Un Sistema Sanitario Nazionale dispone di risorse per 7,2 miliardi di Euro.
Vi sono 3 regioni con uguale popolazione, pari ad 1000000 di abitanti ciascuna, tra cui allocare le
risorse:
I dati sono i seguenti:
Quota popolazione oltre 60 anni Reddito pro capite Letti ospedalieri per 1000 ab.
Regione 1 25%
20000 Euro
10
Regione 2 20%
18000 Euro
11
Regione 3 15%
16000 Euro
9
Si ripartiscano i fondi:
 Per quota capitaria semplice
 Per quota capitaria qualificata (ultra 60 enni ricevono il doppio degli altri)
 Il 99% per quota capitaria semplice, e l’1% destinato ad un fondo per investimenti da impiegare
per garantire il riequilibrio delle strutture ospedaliere (ogni nuovo letto ospedaliero costa 20000
Euro)
Si supponga, adesso, che si introduca un federalismo fiscale, da cui derivano le nuove risorse a
disposizione delle regioni. La nuova ripartizione regionale è:
 Con aliquota fissa sul reddito del 12%
 Con aliquote differenziate tra regioni, fino ad ottenere lo stesso finanziamento che con la quota
capitaria semplice
 Con aliquota fissa del 10% e fondo di riequilibrio finanziato con aliquota del 2% fino ad
ottenere la stessa ripartizione dei fondi che con quota capitaria semplice (si noti che comunque
gli ammontari totali di risorse a disposizione delle regioni saranno minori di prima).
Il finanziamento del sistema
sanitario italiano
Il sistema sanitario italiano
• La storia del sistema sanitario italiano nel dopoguerra presenta tre periodi:
 
Nel primo periodo, prima dell’istituzione del SSN (fino al 1975-1980) l’Italia
abbraccia il modello continentale mutualistico. Lo abbandona, forse troppo
frettolosamente, per i deficit accumulati prevalentemente a causa delle spese
ospedaliere.
 
Nel secondo periodo, dall’80 a circa il 1994, viene adottato il modello nordicoanglosassone di sistema sanitario nazionale (Rif. L. 833/1978). Esso viene poi
sostanzialmente corretto e abbandonato per la insoddisfazione dei cittadini
riguardo al tipo e qualità dei servizi forniti e a diffuse inefficienze.
 
Con la “riforma della riforma” (aziendalizzazione ASL Rif. D. Leg. 502/1992
e 517/1993), con la riforma ter (Rif. D. Leg. 229/ 1999) e con il susseguente
federalismo (Rif. D. Leg. 56/2000 e riforma Titolo V) si pongono le basi per un
ritorno al modello continentale. Infatti i rapporti di produzione integrati vengono
sostituiti di nuovo da relazioni contrattuali (accreditamento) e da nuovi
meccanismi di rimborso (DRG), e le regioni divengono le nuove “mutue” con
assicurati non più distinti a seconda di categorie professionali, ma a seconda di
zone di residenza.
Conclusioni: il modello più congeniale all’Italia sembra quello continentale
(interpretato con fantasia) più che quello anglosassone?
Stato
Fondi sanitari
integrativi
Omeopatia,
ecc.
Regioni
Compartecip
azioni
Intra-moenia
e alberghiere
Assicurazioni private
Assistenza
sociosanitaria
Cittadini
Fondo perequativo
nazionale
Aziende USL
Dipartime
nti
Distretti
Salute
mentale
Aziende
Prevenzione
Pazienti
Presidi
ospedalieri
Aziende
ospedaliere
Ospedali
accreditati
Medici di
base
Altri servizi
distrettuali
(specialistica,
consultori, ecc.)
Medici e
servizi
privati
Case di cura
private
Farmaci
Il finanziamento globale del
Servizio Sanitario Nazionale
Anni
Milioni di €
2002
75597
2003
78565
3,9%
2004
81837
4,1%
2005
88195
7,7%
2006
89960
2%
2007
91759
2%
Tasso annuale
crescita
Anno 2003- Fonti di finanziamento
TotaleMiliardi €
Composizione
%
+/- anno
precedente
Pro capite
Regioni e PPAA
79,016
100
3,8
1366
Irap e Addizionale
IRPEF
32,982
41,7
3,4
570
Fabb. San. Ex D.Lvo
56/00 (Iva e Accise)
34,006
43
4,8
588
Ulteriori trasferimenti da 5,586
pubblico e privato
7,1
4,6
97
Ricavi e entrate proprie
2,273
2,9
1,6
39
FSN e ulteriori integr. a
carico Stato
4,170
5,3
-0,9
72
Altri Enti (B.Gesù…)
0,559
Disavanzo (Regioni)
-1,809
0,8
2,2 delle spese
-32,1
31
Federalismo sanitario
Il funzionamento del Federalismo sanitario in Italia:

Trasferimenti soppressi e nuove fonti di entrata:

Il fondo perequativo nazionale

La leva finanziaria dello Stato
Fattori positivi:

Vicinanza maggiore degli enti locali ai bisogni dei cittadini

Soddisfazione spinte localistiche e maggiore responsabilizzazione enti locali
Fattori negativi:

Standard minimi forse non raggiungibili: conflitto stato-regioni ed inadeguatezza degli
organismi di composizione del conflitto, riequilibrio con fondo perequativo non completo

Dinamica delle risorse inadeguata: bassi livelli di partenza, ciclicità congiunturale, crescita
limitata alla dinamica del PIL

Equilibrio con i rimanenti due pilastri del finanziamento ancora da trovare, e critico per
quanto riguarda i fondi integrativi

Problemi di equità: finanziamento più regressivo, equità violata al di là degli standard
I LEA
•Lo Stato definisce i LEA, e ne cura l’aggiornamento e modifica; in linea di principio sono
utilizzabili due criteri: a) Ricorso a principi ispiratori (come nel Canada) quali universalità,
trasferibilità, accessibilità, globalità copertura, b) Definizione di prestazioni incluse negli standard
o lista positiva e di prestazioni escluse o lista negativa (come nell’Oregon). In Italia, il Piano
sanitario Nazionale 1998-2000 ha adottato una tipologia ibrida, cioè “principi ispiratori” e
“principi che determinano prestazioni”. Più in dettaglio, i principi ispiratori, analoghi a quelli
canadesi sono: dignità della persona, bisogno di salute, equità nell’accesso, mentre quelli che
“determinano” prestazioni sono: qualità delle cure, appropriatezza terapeutica, economicità. In
base a questa serie di principi si potrebbe in linea teorica determinare sia una serie di prestazioni
incluse (che li soddisfano) sia una serie di prestazioni escluse (che non li soddisfano): la lista
positiva, in realtà non esiste, essendo definite solo tre macro aree assistenziali: a) assistenza
collettiva, b) assistenza distrettuale, c) assistenza ospedaliera, mentre sono definite una limitata
lista negativa (prestazioni totalmente escluse): 1) chirurgia estetica, non dovuta ad incidenti o
malattie, 2) medicina non convenzionale, 3) certificazioni mediche, 4) vaccinazioni non
obbligatorie per soggiorni all’estero, 5) alcune prestazioni di medicina fisica e riabilitativa, una
lista ibrida di prestazioni parzialmente incluse (se si verificano certe condizioni): 1) odontoiatria,
2) densitometria ossea, 3) medicina fisica, 4) chirurgia rifrattiva ed una lista di prestazioni che
possono violare il principio dell’appropriatezza: 1) 43 DRG se erogati anziché in Day Hospital in
regime di ricovero ordinario, 2) altri possibili DRG e chirurgia ambulatoriale.
Tratto da: INPDAP • RAPPORTO ANNUALE SULLO STATO SOCIALE 2002
Il decreto legislativo 56 abolisce tutti i trasferimenti erariali dallo Stato alle Regioni a
statuto ordinario: il che comporta l’abolizione del Fondo Sanitario Nazionale.
I trasferimenti sono sostituiti da un aumento dallo 0,5 allo 0,9 dell’aliquota
dell’addizionale Irpef (il gettito di riferimento è costituito sulla base del domicilio fiscale
del contribuente e l’incremento è compensato da un pari decremento nelle aliquote
dell’Irpef erariale); da un aumento da 0,12 a 0,13 euro nella compartecipazione
all’accisa regionale sulla benzina e dall’istituzione di una nuova compartecipazione al
gettito Iva, inizialmente fissata al 25,7% e subito innalzata, per ragioni di bilancio, al
38,5 % (il gettito di pertinenza delle singole regioni è assegnato sulla base della media
mobile triennale dei consumi regionali, quale desunta dai dati Istat). Alle regioni è,
altresì, assegnata la facoltà di elevare di un ulteriore 0,5 l’addizionale Irpef, senza
decremento, in tal caso, nelle aliquote dell’Irpef erariale. Al tempo stesso, restano di
pertinenza regionale l’Irap (peraltro, incrementata dall’abolizione della
compartecipazione prima esistente a favore dei comuni e delle province) e la tassa di
circolazione. In questo contesto, risultano autosufficienti soltanto la Lombardia, l’Emilia
Romagna, il Veneto, il Piemonte, la Toscana, le Marche e il Lazio e assai vicino
all’autosufficienza, la Liguria.
Viene, inoltre, istituito un fondo perequativo nazionale, il cui obiettivo, come recita l’art.7,
è quello di “consentire a tutte le regioni a statuto ordinario di svolgere le funzioni di
propria competenza a livelli essenziali e uniformi su tutto il territorio nazionale”. La
perequazione riguarderebbe sia le capacità fiscali – con l’obiettivo di ridurre del 90% le
distanze di gettito standardizzato per abitante di ciascuna regione rispetto al gettito
standardizzato medio delle regioni a statuto ordinario – sia i fabbisogni. La
perequazione rispetto ai fabbisogni, a sua volta, è scissa in una perequazione rispetto ai
fabbisogni sanitari e in una perequazione, al 70%, rispetto ai differenziali di costosità dei
servizi regionali non sanitari – dovuti alla variabile dimensionale, ossia, alle diseconomie
di scala a carico delle regioni più piccole. La perequazione rispetto ai fabbisogni sanitari
è volta ad assicurare il finanziamento di livelli essenziali e uniformi di assistenza
sanitaria, sulla base della disponibilità, per tutti i cittadini, di una medesima quota
capitaria ponderata sulla base della nozione di popolazione equivalente fissata dal
Piano sanitario nazionale, ossia sulla base delle classi di età. Ad alimentare la
perequazione è la compartecipazione all’Iva.
Esiste un regime transitorio volto a garantire una continuità “storica” con il regime di
finanziamento precedente: in pratica la quota che di compartecipazione all’IVA che ogni
regione ottiene per il 2001 è pari al rapporto tra i trasferimenti soppressi, al netto delle
nuove risorse attribuite, ed il totale gettito della compartecipazione; negli anni successivi
vi è un progressivo annullamento della compensazione “storica”, che dovrebbe cessare
entro il 2013 (con riduzioni del 5% annue fino 2003 e del 9% a partire dal 2004), ed un
corrispondente progressivo aumento della componente determinata mediante il fondo
Irap
Add.le Irpef
TOTALE
Iva e accise
Stima
Stima
(1)
(2)
A=1+2
2.735,459
228,350
2.963,809
2.725,460
-23,246
VALLE D'AOSTA 76,030
6,635
82,664
-
-
LOMBARDIA
542,460
8.752,602
2.821,044
108,399
26,016
360,450
-
-
300,338
24,967
325,306
-
-
3.056,254
230,150
3.286,405
2.456,792
26,371
FRIULI-VENEZIA GIULIA
710,797
63,771
774,568
0,000
-
LIGURIA
751,502
83,050
834,552
1.442,931
30,096
2.928,465
232,334
3.160,798
2.244,474
-23,894
TOSCANA
2.073,069
176,432
2.249,500
2.545,771
-28,272
UMBRIA
345,821
36,356
382,177
754,188
-6,949
MARCHE
755,154
66,181
821,336
1.136,189
-21,529
LAZIO
3.465,925
260,232
3.726,157
2.998,613
109,117
ABRUZZO
433,174
45,837
479,011
1.202,250
-16,191
MOLISE
36,623
9,981
46,603
383,643
0,195
CAMPANIA
1.267,112
157,868
1.424,980
5.443,501
364,152
PUGLIA
835,955
114,798
950,753
4.029,986
146,505
BASILICATA
51,136
17,046
68,182
701,273
7,323
CALABRIA
133,933
50,448
184,381
2.367,772
67,327
SICILIA
1.374,178
133,687
1.507,865
-
113,935
SARDEGNA
546,791
52,735
599,525
-
32,160
PIEMONTE
Provincia autonoma BOLZANO
Provincia autonoma TRENTO
VENETO
EMILIA ROMAGNA
8.210,142
334,434
Irap e add.le Irpef
Riequilibrio
(3)
(4)
B. Gesù
riequiilibrio (da ripartire)
ITALIA per LEA 30.422,290
147,417
2.559,333
32.981,623
33.253,886
1.032,917
Mobilità
TOTALE
Entrate proprie
stima
Iva e accise
(5)
B=3+4+5
-12,541
2.689,673
167,096
-10,568
-10,568
319,205
FSN
C=6+7
D
-
167,096
4,341
75,286
3.248,648
344,689
5,582
5,582
-6,022
TOTALE
TOTALE LEA
Procapite
A+B+C+D
euro
-
5.820,578
1.357
79,627
-
151,724
1.258
-
344,689
-
12.345,939
1.353
17,089
208,003
225,092
-
591,124
1.271
-6,022
17,328
275,346
292,674
-
611,957
1.281
97,923
2.581,086
187,979
-
187,979
-
6.055,470
1.334
21,455
21,455
47,485
801,994
849,478
-
1.645,501
1.384
24,741
1.497,768
62,730
-
62,730
-
2.395,050
1.477
196,867
2.417,446
171,956
-
171,956
-
5.750,201
1.434
79,443
2.596,942
138,369
-
138,369
-
4.984,812
1.405
14,631
761,870
34,031
-
34,031
-
1.178,078
1.402
-21,003
1.093,658
57,467
-
57,467
-
1.972,460
1.343
-35,874
3.071,856
162,193
-
162,193
-
6.960,207
1.313
8,025
1.194,084
41,537
-
41,537
-
1.714,632
1.338
-13,735
370,103
12,953
-
12,953
-
429,660
1.313
-246,667
5.560,986
163,216
-
163,216
-
7.149,182
1.236
-84,662
4.091,828
113,351
-
113,351
-
5.155,932
1.262
-56,371
652,224
16,926
-
16,926
-
737,333
1.219
-166,006
2.269,093
47,419
-
47,419
-
2.500,892
1.224
-202,987
-89,052
128,085
2.728,222
2.856,307
2.055,174
6.330,294
1.247
-44,341
-12,181
45,917
603,245
649,162
831,468
2.067,975
1.255
132,905
132,905
132,905
147,417
147,417
1.982,157
(7)
TOTALE
Altri ricavi
-34.286,803
(6)
Partecipazioni RSS
4.692,095
6.674,253
2.886,642
76.829,321
1.328
Fonte: Massimo Bordignon “Il nuovo sistema perequativo delle regioni a statuto ordinario”, in Governare il Federalismo (a cura di Dirindin e
Pagano), Il Pensiero Scientifico, Roma 2001
FONDI SANITARI INTEGRATIVI
I fondi possono essere di tre tipi:

Assicurazioni complementari o integrative

Assicurazioni aggiuntive

Assicurazioni su compartecipazione
Vantaggi e svantaggi:
Assicurazioni complementari: una volta suddivisi i compiti tra finanziatore pubblico e privato
funzionano generalmente bene, ma hanno come inconveniente la difficoltà nell’individuazione dei
rispettivi compiti (elasticità della domanda, rimborso o contratto)
Assicurazioni aggiuntive: portano a sovraconsumo, livello qualitativo dei servizi adeguato,
minore programmazione del flusso dei servizi, problema dei pazienti ad alto rischio e scrematura
Assicurazioni su compartecipazione: sovraconsumo per moral hazard, problemi finanziari per
adverse selection
Fondi Bindi: hanno la natura parzialmente di fondi complementari e parzialmente di
assicurazioni su compartecipazione. Data la natura dei possibili finanziatori (soggetti accreditati,
quali associazioni di categoria, enti locali, società di mutuo soccorso) e data la possibilità di autogestione (prevista la possibilità di affidamento a terzi, purché operanti sul mercato da almeno 5
anni), non si escludono problemi di equilibrio finanziario perché non è valida la legge dei grandi
numeri. Il trattamento fiscale inoltre è solo poco favorevole (2066 € di deducibilità contro i 1808 €
dei fondi esistenti), come è incerta la suddivisione degli oneri tra lavoratori e datori di lavoro.
Chi deve finanziare i servizi sanitari?
Esiste un luogo comune, ultimamente, secondo il quale i servizi sanitari li utilizzano gli
individui mentre li finanziano le imprese. Esso è scorretto, perché:

L’incidenza delle imposte è differente dalla percussione, a causa del fenomeno della
traslazione (l’IRAP è in parte traslata, ecc.)

La quota del finanziamento gravante sugli individui e non sulle imprese è rilevante :
completamente a carico degli individui
1.
compartecipazioni o ticket,
2.
IVA (compartecipazione)
3.
addizionale IRPEF
parzialmente a carico degli individui
1.
quota accise su carburanti
2.
deficit

Bisogna definire quale parte della spesa sanitaria ha natura di consumo e quale natura
di investimento; se la parte con natura di consumo va a carico degli individui, quella con
natura di investimento, nel breve periodo, e a contratti dati, va a beneficio delle imprese

Anche la quota con natura di bene di consumo va qualificata, perché buona parte delle
malattie sono determinate dal deterioramento ambientale (e quindi le maggiori responsabili
sono le imprese), o sono generate da conseguenze in vecchiaia di attività lavorative usuranti, o,
infine, derivano da stress sul lavoro (mobbing) o da stress da mancanza di lavoro
Aspetti distributivi e di equità nel
finanziamento
Indice Kakwani positivo= progressività, negativo=regressività
Tavola 9 - Finanziamento pubblico per decile di reddito, anno 1995 (miliardi di lire correnti)
Decili
Contributi sanitari
Irpef
Iva
Ilor autonomi
Costi totali
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Totale
688.2759476
2009.396861
2850.53209
3660.971921
4327.465398
5184.988663
6039.697533
6798.661419
7918.749807
8711.266763
48190.0064
569.8673154
983.5349114
1284.92271
1657.703291
2157.350641
2331.119793
2636.681957
3146.321174
3806.361932
7746.178021
26320.04175
1059.315847
1239.439299
1326.606973
1354.511848
1401.891994
1429.435817
1459.732143
1521.853901
1595.166975
1908.480564
14296.43536
1.003560613
2.671969282
3.350529366
0.867748981
6.855540596
12.34311737
9.561181914
9.773007822
16.86394105
328.4992195
391.7898165
2318.462671
4235.043041
5465.412303
6674.054808
7893.563573
8957.88739
10145.67282
11476.6095
13337.14266
18694.42457
89198.27333
Concentrazione di be nefici e costi sanitari totali
1995
Quota di benefici e costi
1
0.8
Equidistribuzione
0.6
Ben pubbl
0.4
Ben priv
Costi pubbl
0.2
Reddito netto
0
0
1
2
3
4
5
Decili
6
7
8
9 10
Ticket
Compartecipazioni:
Applicazione a macchia di leopardo:
Le regioni in bianco non applicano
alcuna forma di ticket
DATI DI BILANCIO : POLITICHE REGIONALI-COMPARTECIPAZIONE ALLA SPESA (AGGIORNATO AD Agosto,2003)
REGIONE
COM PARTECIPAZIONE
ALLA SPESA DA PARTE
DEL CITTADINO
SI
PIEM ONTE
DESCRIZIONE TICKET FARM ACEUTICO
NO
X
4€ per ricetta
esenzione totale/parziale
per gli affetti da patologie
croniche e/o malattie rare
no
esenzione
in base al
reddito
si
min
max
2 € per confezione
data
introduzion
e ticket
14-mag-02
X
V. AOSTA
LOM BARDIA
X
1 € per confezione
3€ per ricetta
no
si
12-feb-02
P.A.BOLZANO
X
2 € per confezione
4€ per ricetta
si
si
01-lug-02
2 € per confezione
4€ per ricetta
no
si
07-nov-2002 /
1-aprile2003
2 € per confezione
2€ / 4€ per ricetta
no
no
21-mar-02
1 € per confezione
(d'importo > 5€)
1 € per confezione
(d'importo > 5€)
si
si
1 € per confezione
(d'importo > 5€)
3 € per ricetta
(d'importo > 5€)
no
no
1 € per confezione
4,5 € per ricetta
no
si
08-ago-02
no
si
01-ago-02
no
no
si
si
27% (si)
73% (si)
X
P.A. TRENTO
VENETO
X
X
FRIULI V.G.
LIGURIA
X
E. ROM AGNA
X
TOSCANA
X
UM BRIA
X
M ARCHE
X
LAZIO
X
ABRUZZO
M OLISE
X
X
X
BASILICATA
CALABRIA
SICILIA
SARDEGNA
ITALIA
16-ago-03
X
CAM PANIA
PUGLIA
01-feb-02
X
X
X
X
52%
48%
1 € per confezione
1 € per confezione
1,55€ per ricetta di 1
confezione
1,50 € per confezione
3,10 € per ricetta
confezioni >1
3 € per ricetta
1, 46 € per confezione
3,38 € per ricetta
Fonte: Relazione sullo Stato dei lavori del tavolo di monitoraggio e verifica sui L.E.A., Roma ,15 aprile 2003
05-ago-02
2002
Compartecipazione all’'IRPEF regionale. Anno 2003
Regione
Aliquota
%
Limiti di reddito (€)
0,90
Fino a 10.329,14
Scaglioni
No
Importo
intero
Si
Aliquota agevolata
Piemonte
Valle d'Aosta
1,40
Oltre 10.329,14
0,90
Qualunque reddito
1,20
Fino a 15.493,71
Si
No
0,9% in determinate
condizioni
Lombardia
1,30
Da 15.493,71 a
30.987,41
1,40
Oltre 30.987,41
Provo Aut. Bolzano
0,90
Qualunque reddito
Provo Aut. Trento
0,90
Qualunque reddito
1,20
Fino a 15.000,00
0,9% in determinate
Si
No
Veneto
condizioni (reddito,
disabilità)
1,30
Da 15.000,00 a
29.000,00
1,40
Oltre 29.000,00
Friuli-Venezia Giulia
0,90
Qualunque reddito
Liguria
0,90
Qualunque reddito
Emilia-Romagna
0,90
Qualunque reddito
Toscana
0,90
Qualunque reddito
0,90
Fino a 15.000,00
No
Si
Umbria
l,IO
Oltre 15.000,00
0,90
Fino a 15.493,71
1,91
Da 15.493,71 a
Marche
3,60
Si
No
30.987,41
Da 30.987,41 a
69.721,68
4,00
Oltre 69.721,68
Lazio
0,90
Qualunque reddito
Abruzzo
0,90
Qualunque reddito
Molise
0,90
Qualunque reddito
Campania
Puglia
0,90
Qualunque reddito
1,20
Qualunque reddito
Basilicata
0,90
Qualunque reddito
Calabria
1,40
Qualunque reddito
Sicilia
0,90
Qualunque reddito
Sardegna
0,90
Qualunque reddito
0,9% in determinate
condizioni (terremotati)
Nota: L'indicazione si, relativa agli scaglioni, si applica solo sui redditi compresi tra i limiti indicati, l'indicazione si. per l'importo intero, indica che l'aliquota si applica a tutto il reddito, non soltanto a quello che
supera il limite di reddito
Fonte dei dati e anno di riferimento: Ministero del1'Economia, Agenzia delle Entrate, Modello Unico 2004.
Il ciclo politico-elettorale

Cicli politici-elettorali: per essere rieletti i politici tendono ad espandere la spesa prima
delle elezioni per poi comprimerla subito dopo; molto sensibili sono soprattutto le componenti
di spesa in cui vi è una compartecipazione o ticket: ci attendiamo che i ticket scendano prima
delle elezioni e crescano subito dopo.
Dinamica ticket farmaci
1
0,5
Tasso Crescita Ticket
farmaci
2000
1997
1994
1991
1988
1985
-0,5
1982
0
1979
Tasso annuale crescita
1,5
Elezioni nazionali
-1
-1,5
Anni
Il grafico precedente illustra la dinamica, in termini di tasso di crescita annuale, del ticket sui
farmaci in Italia: il risultato è eloquente e mostra, a partire dal 1987, un sistematico uso di
questa leva.
FINE