Parte prima
ONCOLOGIA MEDICA
GENERALITÀ
Dott. Lorenzo MENEGALDO
Dott. Giovanni POLES
A.A. 2002/2003
revisione A.A. 2006/2007
1- Oncologia generale
1
DEFINIZIONE - 1
ONCOLOGIA: SPECIALITÀ DELLA
MEDICINA CHE SI OCCUPA DELLO STUDIO,
DELLA PREVENZIONE, DELLA DIAGNOSI E
DELLA TERAPIA DEI TUMORI
TUMORE: NEOFORMAZIONE DI TESSUTO
PER ANOMALA RIPRODUZIONE
CELLULARE
1- Oncologia generale
2
DEFINIZIONE - 2
TUMORI BENIGNI: RIPRODUZIONE CELLULARE
ESALTATA, CON CARATTERISTICHE CELLULARI
ANALOGHE ALLE CELLULE SANE DEL TESSUTO DI
ORIGINE. Il tumore è circondato da una capsula
fibrosa.
TUMORI MALIGNI: RIPRODUZIONE CELLULARE
ESALTATA, CON CARATTERISTICHE CELLULARI
DIFFERENTI DALLE CELLULE SANE. Non presenta
capsula, si propaga nei tessuti circostanti e a distanza
(METASTASI)
1- Oncologia generale
3
DIFFERENZE TRA TUMORI BENIGNI E MALIGNI
CARATTERISTICA
TUMORI BENIGNI
TUMORI MALIGNI
Tipo di crescita
incapsulata
infiltrativa
Ritmo di crescita lento
Costanza di crescita
rapido
stazionario o regredisce
Vascolarizzazionepresente
progressivo
periferica
Ulcerazioni
occasionali
frequenti
Sintomi
occasionali
frequenti
Metastasi
assenti
frequenti
Recidiva
rara
frequenti
Fattori di crescita molti e complessi pochi e semplici
Capacità di coesione
buona
scadente
Inibizione da contatto
elevata
assente
Mobilità cellulare scarsa
Possibilità di trapianto
notevole
scarsa
1- Oncologia generale
elevata
4
EPIDEMIOLOGIA - 1
INCIDENZA O MORBIDITA’ : Numero di nuovi casi di tumore per 100.000
persone per anno
PREVALENZA: Numero di persone affette da tumore, sia vecchi che nuovi
casi, in un particolare momento rispetto alle persone valutabili in quel
momento
FREQUENZA RELATIVA: numero di persone affetta da uno specifico
tumore, rispetto alle persone affette da tutti i tipi di tumore
Tasso di MORTALITA’: numero di persone che muoiono di tumore per
100.000 persone per anno
LIVELLO DI RISCHIO RELATIVO: rappresenta la probabilità di
sviluppare un tumore in presenza di un elemento particolare rispetto alla
probabilità di sviluppare un tumore in assenza di tale elemento. (Es. la
probabilità di sviluppare il cancro del polmone di un fumatore rispetto a un
non fumatore). Se il rapporto tra le probabilità è superiore ad 1 il rischio è
aumentato, se inferiore a 1 è diminuito
1- Oncologia generale
5
EPIDEMIOLOGIA - 2
1- Oncologia generale
6
INCIDENZA DEI TUMORI
1- Oncologia generale
7
MORTALITA’ PER TUMORI
1- Oncologia generale
8
INCIDENZA DEI TUMORI NEL TEMPO
(TASSO PER 100.000 MASCHI AMERICANI)
90
80
70
60
STOMACO
50
PANCREAS
40
POLMONE
30
PROSTATA
20
10
0
1930
1940
1950
1960
1970
1- Oncologia generale
1980
1990
9
INCIDENZA DEI TUMORI NEL TEMPO
(TASSO PER 100.000 FEMMINE AMERICANE)
40
35
30
25
STOMACO
MAMMELLA
20
POLMONE
UTERO
15
10
5
0
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1- Oncologia generale
1990
10
DECESSI IN C.S.O.
NOVEMBRE 1990-DICEMBRE 2006
sede tumore
N° maschi
N° femmine
totale
genitali femm
206
206
mammella
279
279
rapporto
ms/fm
polmone
607
213
820
2,85
esofago stomaco
179
131
310
1,37
fegato pancreas vie
biliari
217
256
473
0,85
urinari
203
104
307
1,95
colon
207
223
430
0,93
altri
276
266
542
1,04
capo collo
136
47
183
2,89
prostata
188
TOTALE
2013
188
1725
1- Oncologia generale
3738
11
DECESSI IN C.S.O.
NOVEMBRE 1990-DICEMBRE 2006
MASCHI N° 2013
polmone
9%
esofago stomaco
7%
30%
fegato pancreas vie
biliari
urinari
14%
colon
altri
9%
10%
10%
11%
1- Oncologia generale
capo collo
prostata
12
DECESSI IN C.S.O.
NOVEMBRE 1990-DICEMBRE 2006
FEMMINE N°1725
genitali femm
mammella
3%
polmone
12%
15%
esofago stomaco
16%
13%
fegato pancreas vie
biliari
urinari
colon
6%
12%
15%
8%
1- Oncologia generale
altri
capo collo
13
DECESSI IN C.S.O.
NOVEMBRE 1990-DICEMBRE 2006
TOTALE N° 3738
5%
5%
6%
genitali fem m
7%
m am m ella
polm one
14%
esofago stom aco
22%
fegato pancreas vie biliari
urinari
colon
12%
altri
8%
8%
capo collo
prostata
13%
1- Oncologia generale
14
TERMINOLOGIA
 FRAZIONE DI CRESCITA: aliquota di cellule proliferanti della
popolazione cellulare
 PERDITA CELLULARE: frazione di cellule morte o migrate
 TEMPO DI RADDOPPIAMENTO: tempo per il raddoppio del numero di
cellule
 CRESCITA ESPONENZIALE: proliferazione continua di tutte le cellule
 CRESCITA GOMPERTZIANA: proliferazione con decremento di
crescita nel tempo
 ONCOGENI CELLULARI: geni necessari per la proliferazione e
differenziazione della cellula
 FATTORI DI CRESCITA: polipeptidi sintetizzati dalle cellule per la loro
proliferazione
1- Oncologia generale
15
MORTE CELLULARE
La morte cellulare avviene attraverso:
la necrosi, che si manifesta con un rapido rigonfiamento e si
conclude con la lisi; di norma produce una risposta
infiammatoria, perché le sostanze intracellulari vengono
riversate all'esterno e ciò rappresenta un evento traumatico.
l’apoptosi o morte programmata, processo che avviene
sotto stretto controllo genico senza segni di flogosi. La cellula
raggiunta una età, prefissata geneticamente, si autodistrugge
e i suoi componenti vengono digeriti e riutilizzati da altre
cellule.
1- Oncologia generale
16
ONCOGENESI - 1
1- Oncologia generale
17
ONCOGENESI - 2
1- Oncologia generale
18
CANCEROGENESI - 1
Cause di induzione del cancro:
• prodotti chimici: asbesto, catrame, coloranti,
solventi
• fumo di sigaretta e di combustione in genere
(automezzi, riscaldamento, ecc.)
• agenti fisici: radiazioni elettromagnetiche alta
energia (Rx, raggi UV, sostanze radioattive)
1- Oncologia generale
19
CANCEROGENESI - 2
Fattori di rischio sulla genesi dei tumori:
 anomalie genetiche
 familiarità
 sesso
 età
 razza
 virus lenti e retrovirus
1- Oncologia generale
20
MODELLO DI CRESCITA TUMORALE
1- Oncologia generale
21
GENESI DELLE METASTASI
1- Oncologia generale
22
La disseminazione
di un tumore
prevede la
formazione di nuovi
vasi, iniziando con
la secrezione di vari
fattori di
stimolazione
dell'angiogenesi da
parte delle cellule
tumorali e dei
tessuti normali
1- Oncologia generale
23
In risposta a
questi fattori, si
verifica la
formazione di
gemmazioni
capillari che si
prolungano in
direzione delle
cellule tumorali
1- Oncologia generale
24
Alla fine,
origina una rete
vascolare sia
nell'interno che
attorno alla
massa
tumorale
1- Oncologia generale
25
I vasi
neoformati, a
parete sottile e
relativamente
permeabili,
apportano
sostanze
nutritive al
tumore ed
offrono alle
cellule tumorali
una via di
accesso al
circolo e di
disseminazione
metastatica a
sedi lontane.
1- Oncologia generale
26
Le cellule tumorali
aderiscono alla
membrana basale
endoteliale o epiteliale
mediante
un'interazione fra
recettori cellulari
superficiali e
glicoproteine di
ancoraggio (come la
laminina), presenti
nella matrice
extracellulare
1- Oncologia generale
27
Il processo
invasivo è
mediato da
proteinasi
capaci di
operare una
lisi della
matrice e di
consentire la
penetrazione
di un
pseudopodo
della cellula
neoplastica
1- Oncologia generale
28
Dopo
l'invasione della
matrice
extracellulare e
prima di
metastatizzare,
le cellule
tumorali devono
proliferare
1- Oncologia generale
29
Una volta che
siano insediate
nello stroma, le
cellule tumorali
possono penetrare
nei vasi e dare
inizio alla
disseminazione
1- Oncologia generale
30
LOCALIZZAZIONE DELLE METASTASI
1- Oncologia generale
31
METASTASI
POLMONARI
1- Oncologia generale
32
META
STASI
EPATI
CHE
1- Oncologia generale
33
METASTASI
CEREBRALI
1- Oncologia generale
34
METASTASI OSSEE
1- Oncologia generale
35
METASTASI
OSSEE
1- Oncologia generale
36
METASTASI
OSSEE CON
CROLLI
VERTEBRALI
1- Oncologia generale
37
TUMORE PRIMITIVO OSSEO (CONDROSARCOMA)
1- Oncologia generale
38
CLASSIFICAZIONE SEC. SISTEMA “T N M”
T – estensione del TUMORE PRIMITIVO
T0
non vi sono segni di tumore primitivo
TX
il tumore non può essere definito (manca la certezza)
Tis
carcinoma in situ
T1-4
estensione vera e propria del tumore
N – invasione dei LINFONODI LOCOREGIONALI
N0
non vi sono linfonodi invasi dalla neoplasia
NX
non vi sono elementi per valutare linfonodi invasi
N1-3
invasione più o meno estesa dei linfonodi regionali
M – METASTASI A DISTANZA
M0
assenza di metastasi
MX
non vi sono elementi per valutare presenza di metastasi
M1
presenza di metastasi
1- Oncologia generale
39
GRADO DI DIFFERENZIAZIONE
(grading istopatologico - G)
GX
il grading non è definito
G1
tessuto neoplastico ben differenziato (simile al tessuto
normale)
G2
tessuto neoplastico moderatamente differenziato
G3
tessuto neoplastico poco differenziato
G4
tessuto neoplastico indifferenziato (molto differente dal
tessuto normale)
1- Oncologia generale
40
1- Oncologia generale
41
ESEMPIO DI STADIAZIONE DI TUMORE
(MAMMELLA)
SUDDIVISIONE IN STADI
Tis
Stadio 0
T0
T1
T2
N0
N1
Stadio IIA
N1
N0
Stadio IIB
N1
N0
N2
N2
N2
N1-N2
N3
N3
N3
N3
N3
Ogni N
Ogni
N+M1
Ogni
N+M1
Ogni
N+M1
Ogni
N+M1
Ogni
N+M1
Ogni
N+M1
Stadio IIIA
Stadio IV
T4
N0
Stadio I
Stadio IIIB
T3
1- Oncologia generale
12
42
TERAPIA DEI TUMORI - 1
CHIRURGIA
PREVENTIVA
DIAGNOSTICA (biopsia)
TERAPEUTICA (curativa)
RIDUTTIVA – PALLIATIVA
RADIOTERAPIA
PREVENTIVA
ADIUVANTE
TERAPEUTICA (curativa)
PALLIATIVA
CHEMIOTERAPIA
NEOADIUVANTE
ADIUVANTE
TERAPEUTICA (curativa)
DI MANTENIMENTO
PALLIATIVA
1- Oncologia generale
43
TERAPIA DEI TUMORI - 2
ORMONOTERAPIA
IMMUNOTERAPIA
TERAPIA DI SUPPORTO
TERAPIA PALLIATIVA
1- Oncologia generale
44
CICLO CELLULARE
1- Oncologia generale
45
CICLO CELLULARE DI ALCUNI TUMORI
(TEMPO IN ORE)
TUMORE
G1
S
G2
CICLO
TOTALE
MAMMELLA
19
8 - 21
5–6
50 - 60
POLMONE
(non micro)
-------
-------
-------
196 - 260
POLMONE
(micro)
-------
18 - 20
6
108
17
-------
72
-------
-------
-------
-------
70
20 – 37
19 - 21
5-8
56 - 70
12
-------
48
-------
COLON
RETTO
STOMACO
MELANOMA
LINFOMI
1- Oncologia generale
46
FARMACI ANTIBLASTICI
(esempi)
CLASSI
Antagonista acido folico
MOLECOLA
methotrexate
Analoghi basi azotate
5-fluorouracile
Inibitori sintesi ac. nucleici
procarbazina
Alchilanti
ciclofosfamide
Agenti sulla trascrizione
adriamicina
Radiomimetici
bleomicina
Veleni del fuso
vincristina
Azione aspecifica
1- Oncologia generale
cloroplatino
47
MODELLO DI TERAPIA ANTIBLASTICA
1- Oncologia generale
48
CRITERI DI RISPOSTA ALLA
CHEMIOTERAPIA
RC RISPOSTA COMPLETA: SCOMPARSA DI TUTTE LE
MANIFESTAZIONE DELLA MALATTIA DOPO ALMENO 4
SETTIMANE DALLA TERAPIA
RP RISPOSTA PARZIALE: RIDUZIONE DEL 50% O PIÚ DELLE
DIMENSIONI NOTE DEL TUMORE DOPO ALMENO 4
SETTIMANE DALLA TERAPIA
NC NESSUN CAMBIAMENTO: RIDUZIONE INFERIORE DEL
50% DELLE DIMENSIONI NOTE DEL TUMORE DOPO ALMENO
4 SETTIMANE DALLA TERAPIA, OPPURE UN AUMENTO DELLE
DIMENSIONI INFERIORE AL 25%
P PROGRESSIONE: AUMENTO DELLE DIMENSIONI
SUPERIORE AL 25% DI QUELLE INIZIALI DOPO ALMENO 4
SETTIMANE DALLA TERAPIA
1- Oncologia generale
49
RISPOSTA ALLA CHEMIOTERAPIA 1
POSSIBILITA DI GUARIGIONE
MIGLIORAMENTO CLINICO
Leucemia linfoblast. ac.
Ca. vescica
Leucemia mieloblast. Ac.
Ca. esofago
Linfoma Hodgkin
Ca. tiroide
Linfoma non H. alta malignità
Ca. polmone squamoso
Ca. ovarico
Ca. capo-collo squamoso
Ca. polmone a piccole cellule
Ca. epatocellulare
Tumore di Wilms
Ca. rinofaringe
Tumore di Ewing
Ca. del testicolo
1- Oncologia generale
50
RISPOSTA ALLA CHEMIOTERAPIA 2
AUMENTO SOPRAVVIVENZA
RISPOSTA MARGINALE
Linfoma non H. follicolare
Ca. renale
Leucemie croniche
Ca. portio utero
Mieloma multiplo
Ca. pancreas
Ca. mammella
Adk del polmone
Ca. prostata
Melanoma maligno
Ca endometrio
Osteosarcoma
Sarcoma tessuti molli
Ca. colon retto
1- Oncologia generale
51
TOSSICITÀ EMATOLOGICA DA
CHEMIOTERAPIA
TOSSICITÀ
0
Emoglobina
g/dl
> 11.0
10,9 – 9,5
9,4 – 8,0
7,9 – 6,5
< 6,5
Leucociti
N°x1000
> 4,0
3,9 – 3,0
2,9 – 2,0
1,9 – 1,0
< 1,0
Granulociti
N°x1000
>2,0
1,9 – 1,5
1,4 – 1,0
0,9 – 0,5
< 0,5
99 - 75
74 - 50
49 – 25
< 25
Piastrine
N°x100.000
> 100
1
2
1- Oncologia generale
3
4
52
TOSSICITÀ TUBO DIGERENTE DA
CHEMIOTERAPIA
TOSSICITÀ
Nausea vomito
Cavo orale
Diarrea
Stipsi
0
1
assente
nausea
vomito
transitorio
vomito
(terapia)
vomito
incoercibile
indenne
eritema
bruciore
ulcere
nutrizione
possibile
ulcere
dieta
liquida
nutrizione
impossibile
assente
transitoria
(< a 2 gg)
transitoria
(> a 2 gg)
intollerabi emorragica
le
disidratazion
(terapia) e
moderata
distensio
ne
addomin
ale
assente
lieve
2
1- Oncologia generale
3
4
distensione
e vomito
53
PERFORMANCE STATUS (P.S.)
SECONDO KARNOSKY
100
90
normale, nessun segno o sintomo di malattia
lievi segni o sintomi di malattia, attività normale
80
70
60
qualche segno o sintomo di malattia, attività leggera
50
40
30
20
notevole assistenza e frequenti cure mediche
10
0
moribondo, pretermine
autosufficiente, incapace di attività lavorativa
quasi autonomo, necessita di assistenza saltuaria
inabile, necessita di assistenza e cure specifiche
gravi condizioni, indicata l’ospedalizzazione
molto grave, da ospedalizzare, cure di supporto
decesso
1- Oncologia generale
54
PERFORMANCE STATUS
Secondo ECOG
(Eastern Cooperative Oncology Group)
1
Piena attività compatibile con l’età
2
Capace di lavoro leggero, paziente
ambulatoriale
3
Accudisce a se stesso, incapace di lavorare,
allettato per meno del 50% delle ore diurne
4
Parzialmente in grado di accudire a se stesso,
allettato per più del 50% delle ore diurne
5
Totalmente inabile, completamente allettato
1- Oncologia generale
55