Corso di formazione per la costruzione e l’adozione
del piano integrato di miglioramento organizzativo
PIMO
anno 2015
Rho 05/02/2015
Davide Croce
A che punto siamo?
2015: -4 miliardi?
La spending review
nella declinazione italiana
Ministero
Regioni
Aziende
sanitarie
La «cronicità» della Lombardia
 Numero assistiti 2012:
 Numero Cronici CReG (*):
 Cronici su Assistiti
 Spesa complessiva Cronici (**)
10.157.474
3.227.763
31,8%
79,6%
(*) n° pazienti classificati come cronici partendo da traccianti di consumo e da esenzione ticket
(**) % di spesa degli Assistiti Cronici sul totale della spesa relativa a ricoveri ospedalieri, prestazioni
Ambulatoriali, Farmaceutica, File F
Prestazioni
Prestazioni
Ricoveri
File F
TOTALE
Ambulatoriali
Farmaceutiche
ASSISTITI RL 2012 € 2.796.145.228 € 4.750.212.115 € 1.879.752.851 € 855.352.331 € 10.281.462.525
CRONICI 2012
€ 1.883.717.698 € 3.864.832.776 € 1.630.542.802 € 808.783.523 € 8.187.876.799
Incidenza %
67,4%
81,4%
86,7%
94,6%
79,6%
Diapositiva di M. Agnello
Banca Dati Assistito
Piramide Età
Totale Assistiti
Cronici
Modelli e confronti
Le informazioni
Fonte Lombardia
Informatica,
rielaborazione per il
consiglio regionale
Riforma SSR
• Volontà politica
• Testi differenti, manca concordanza sui
principi
• Consiglio Regionale inizia la discussione
• Tempi non brevi ma certi
Regole di sistema 2015
PIMO
la stesura del P.I.M.O. dovrà essere strutturata con l’evidente integrazione
dei sistemi di valutazione delle performance aziendali e della gestione del
rischio con il supporto informativo proveniente dai dati del monitoraggio
interno e dalla autovalutazione. Gli obiettivi prioritari da sviluppare nel corso
dell’anno, individuati nell’area “Garantire i livelli di assistenza”, e comuni a
tutte le strutture ospedaliere, riguardano la gestione di:
 infezioni correlate all’assistenza/sepsi
 percorsi di Pronto Soccorso
 continuità di cure
Contabilità analitica
Razionale, la qualità in sanità
• Accreditamento (condizioni minime per
lavorare per il SSN);
• Sistemi di assicurazione della qualità
(ISO, Joint Commission ecc.);
• Benchmarking;
• Performance management;
• P4P.
I step
• Tecnica di individuazione degli
obiettivi/indicatore/target
• Riprendiamo l’approccio di Clinical
Governance
“You cannot manage
what you do not measure” (Drucker)
“If you can’t measure it, you can’t manage it”
Garvin, D.A., 1993. Building a learning organization. Harvard
Business Review 71 (4), 78–91.
“What gets measured gets done”
Kaplan, R.S., Norton, D.P., 2008. Execution Premium. Linking
Strategy to Operations for Competitive Advantage. Harvard
Business School Press, Boston, MA
• Clinicians need to measure results
• Measuring outcomes drives value improvement and learning
• Adjust outcomes for initial patient conditions
• Don’t wait for perfection: When used, measures and risk adjustment
methods improve rapidly
Porter M. and Teisberg E., 2005
Elementi di un buon sistema di misurazione
della performance
• Obiettivo
• Indicatore: è una grandezza, indistintamente un valore assoluto o un rapporto,
espressa sotto forma di un numero volto a favorire la rappresentazione di un
fenomeno relativo alla gestione aziendale e meritevole d’attenzione da parte di
stakeholder interni (amministratori, management) o esterni (cittadini,
associazioni, altri enti, etc.) (CIVIT, 2010)
• Performance target: è il risultato che un soggetto si prefigge di ottenere;
ovvero il valore desiderato in corrispondenza di un’attività o processo.
Tipicamente questo valore è espresso in termini quantitativi entro uno specifico
intervallo temporale e può riferirsi a obiettivi sia strategici che operativi (CIVIT,
2010)
• Infrastruttura di supporto/risorse: risulta necessario disporre di sistemi
informativi capaci di raccogliere dati e informazioni in modo diffuso,
coinvolgendo, nella loro alimentazione, molteplici strutture organizzative
Elementi di un buon sistema di misurazione
della performance
Dimensione
Indicatore
Tipo indicatore
A quale
Esplicitare la
Outcome,
dimensione ci denominazione Organizzativo, di
si riferisce?
dell’indicatore
Struttura, etc.
Razionale
(cosa misuriamo)
Cosa misura
l’indicatore?
Espressione
Target
Formula di
calcolo (dettaglio
Risultato atteso
numeratore e
denominatore)
Systems
for Quality
Audit and
Evaluation
Risk
Management
EvidenceAccountabilit
Based
y and
Practice
and Policy Performance
Technology
Assessment
CoOrdinated
Clinical
Governance
Managing
Resources
and
Services
Reliable
Data
Learning
Culture
Research and
Development G. Ricciardi,
1
2004
esercizio
Dalla CG agli obiettivi e performance
II step
• Cosa il sistema regionale chiede si tenga
sotto controllo
• molteplici dimensioni complessive,
performance management (Brunetta)
• per noi dimensioni di
output/outcome/rischio clinico
I nostri risultati sulla
Valutazione degli indicatori
di output
Indicatori di patologia,
per presidio
Rischio,
per presidio
2015
• 43 indicatori generali di struttura (base di
confronto, performance management)
per iniziare a confrontarsi.
• Una scheda per indicatore, individuata la
formula e la fonte informativa
Indicatori generali
Concettualizzazione
• Il sistema non è nuovo, vediamo
MEDICARE negli USA
• Il modello è definito Pay for Performance,
P4P
27
What is Pay for Performance
Financial reward or penalty tied to
meeting measures of quality and
efficiency
28
WHY? - The Burning Platform
Are we getting good value for
the money we spend?
In the United States, the following factors are
driving the health system toward P4P
• Economics
• Demographics
• Disease Burden
• Access
29
Goals of P4P
1. Reduce unacceptable variation in quality
2. Slow the rate of Medicare expenditure growth
“To move Medicare away from being a passive purchaser
of services to an active purchaser of high quality efficient
care, the current traditional Medicare FFS payment
systems would need to be redesigned.”
“Incentive payments for quality reporting and performance,
efficiency, and eventually value would need to be
developed and incorporated into the current payment
systems.”
Source: CMS
30
Pay for Performance History
Health Quality Initiative
Demonstration (HQID)
Pay for performance demo launched
with Premier and CMS
2003
National Voluntary
Hospital Reporting
Initiative
CMS began the public-private
collaboration
Source: Sg2 and CMS
Pay for Performance
Pay for Reporting
Hospitals must report on key quality
metrics to Medicare to be eligible for
full annual payment update
2005
Deficit Reduction
Act
Establishes mandate to
implement Value based
purchasing program for
Medicare
2006
Medicare announces plan to withhold 2-5% of payment .
Hospitals would be eligible to recoup this if quality
standards are met. All data would be publically available
on the Hospital Compare website
2007
Institute of Medicine
Made recommendation to create
incentives that align profitability of
providers with patient safety goals
to strengthen the business case for
quality and safety
2009
No Extra Payment for
Never Events
Medicare stops paying extra for
complications of 11 hospital
acquired conditions
31
Pay for Performance History - Future
Hospital Payment Updates:
Accountable Care Organizations (ACOs):
Reduces the hospital Medicare payment update
by 0.25% in April 2010, with additional decreases
to follow annually
2010
Allows for the sharing of savings from improved care
management with hospitals and physicians that work
together to manage care
2011
Value-Based Purchasing (VBP):
Value-Based Purchasing (VBP):
Baseline measurement period for Hospitals.
Performance against this timeline will impact
future payments
Performance Period. Hospitals performance
during this time compared to baseline
established in 2010 will determine future
payment
Source: Navigant / American Hospital Association; Summary of H.R. 4872 and H.R. 3590, March 22, 2010
2012
32
Pay for Performance Future
Bundled Payments:
Establishes a national, voluntary pilot
program on bundling payments to
providers around 10 conditions
2013
Hospital-Acquired Conditions (HACs):
Penalizes hospitals in top quartile of HACs
2014
Readmissions:
Imposes financial penalties on hospitals for
“excess” readmissions when compared to
“expected” levels of readmission
Source: Navigant / American Hospital Association; Summary of H.R. 4872 and H.R. 3590, March 22, 2010
2015
33
Current US Government Versions
of P4P
• Pay for Process
– Meaningful use
• Pay for Outcomes
–
–
–
–
Value Based Purchasing
Re-admissions
No pay for never-events
Bundle payments (episode-based payments)
• Pay for managing cost of a population
– Physician group practice demonstration
– Accountable care organization (shared savings)
Sum of Medicare “At-Risk”
Payments
2012
2013
Value-based
Purchasing
30 Day Readmissions
2014
2015
2017
1%
1%
2%
2018
2%
2%
3%
Hosp. Acquired Conditions
Total
2016
1%
3%
5%
6%
2019
2020
35
Value-based Purchasing
• Linking hospital payment to
performance on quality,
outcomes and patient
satisfaction
• Mandatory
• CMS estimates it will “reallocate” 956 million dollars
from low performing to high
performing hospitals (FY
2013)
• At risk revenue increases
each year
Source: CMS
36
Medicare’s VBP Roadmap
Domains
2013
Weight
2014
Weight
Clinical Process
of Care
70%
Patient
Experience of
Care
30%
20%
2014 Measures
Total of 12 measures
around acute myocardial
infarction (AMI), heart
failure, pneumonia, health
care–associated infections
and surgical care
improvement
CMS is proposing to add 1
measure to guard against
infections from urinary
catheters
8 overall measures
No additional measures
currently proposed
No measures in 2013

30%
Outcomes
0%
2013 Measures
30%

Efficiency
0%
20%
No measures in 2013
Mortality (congestive
heart failure, AMI,
pneumonia)
Hospital-acquired
conditions
Medicare spending per
beneficiary
37
Re-admission Rate P4P
3 Conditions: Acute Myocardial
Infarction, Heart Failure, and
Pneumonia
Source: US Senate, “The Patient Protection and Affordable Care Act and the Health Care and
Education Reconciliation Act,” February 19, 2010; Health Care Advisory Board interviews and
analysis.
38
Hospital-Acquired Condition
P4P
The 10 categories of HACs include:
1. Foreign Object Retained After Surgery
2. Air Embolism
3. Blood Incompatibility
4. Stage III and IV Pressure Ulcers
5. Falls and Trauma
6. Manifestations of Poor Glycemic Control
7. Catheter-Associated Urinary Tract Infection
8. Vascular Catheter-Associated Infection
9. Surgical Site Infection Following:
• Coronary Artery Bypass Graft (CABG) - Mediastinitis
• Bariatric Surgery
• Orthopedic Procedures
10.Deep Vein Thrombosis (DVT)/Pulmonary Embolism (PE)
Source: US Senate, “The Patient Protection and Affordable Care Act and the
Health Care and Education Reconciliation Act,” February 19, 2010; Health Care
Advisory Board interviews and analysis.
Cosa dobbiamo fare?
Programma:
a) Dalla prestazione alla performance, come trovo gli
obiettivi?
b) Decidiamo quali sono gli indicatori importanti nel 2015
c) Condividiamo (spirito di gruppo) e creiamo il quadro
aziendale
Performance Management
PIANIFICAZIONE
DELLA
PERFORMANCE
CONTROLLO
DELLA
PERFORMANCE
PERFORMANCE
MANAGEMENT
VALUTAZIONE
DELLA
PERFORMANCE
MISURAZIONE
DELLA
PERFORMANCE
equipe
• Dividiamoci in gruppi per dipartimenti
aziendali e individuiamo gli obiettivi 2015
Anzianità di laurea dei medici di medicina generale, per Regione - Anno 2011 Min Sal
Piemonte
Valle d`Aosta
Lombardia
Prov. Auton.
Bolzano
18
0
0
Da 6 a 13
anni
78
1
95
2
18
55
66
135
276
Prov .Auton. Trento
0
5
63
110
206
384
Veneto
1
69
493
995
1.884
3.442
Friuli Venezia Giulia
1
18
109
309
522
959
Liguria
Emilia Romagna
Toscana
Umbria
Marche
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
ITALIA
0
2
5
2
3
0
0
0
32
2
0
18
12
0
98
12
55
69
10
41
102
6
0
52
16
1
16
31
8
703
150
273
199
66
130
636
80
8
412
363
39
74
357
202
5.035
350
763
707
195
304
1.533
234
50
1.293
1.072
135
396
1.269
474
13.260
772
2.090
1.951
487
740
2.591
799
207
2.559
1.853
332
1.064
2.554
662
26.965
1.284
3.183
2.931
760
1.218
4.862
1.119
265
4.348
3.306
507
1.568
4.223
1.346
46.061
Regione
Da 0 a 6 anni
Da 13 a 20
anni
569
15
742
Da 20 a 27
anni
1.005
20
1.980
Oltre 27 anni
Totale
1.651
54
3.852
3.321
90
6.669
Esordio
Percorso di malattia
Durata
Esito
Cura
Atteggiamento
Focus clinico
Coinvolgimento paziente
Atteggiamento clinico
Attività principale
Sviluppo conoscenze
PATOLOGIA ACUTA
Rapido
Non programmabile
PATOLOGIA CRONICA
Progressivo
Prevedibile
e
programmabile
Breve
Indeterminata
Risolve in genere con la Raramente
esita
in
guarigione
guarigione
Richiede
alta Richiede
continua
specializzazione
assistenza
Ansia per la guarigione
Calo di attenzione e
difficoltà di aderenza alle
indicazioni sanitarie
Malattia
Malato
Consenso informato
Partecipazione
Fare tutto il possibile
Ragionare
sul
lungo
periodo
Procedura
Processo
Ricerca
Ricerca organizzativa
Grazie per l’attenzione
[email protected]
44