LEGA AZIOALE MOTOCICLISMO UISP
RICHIESTA DI COPERTURA ASSICURATIVA R.C. OBBLIGATORIA
DI GARE E COMPETIZIOI SPORTIVE MOTOCICLISTICHE
Moto club organizzatore……………………………………………………………………………………………….
Indirizzo: Via………………………………………n°……..CAP……………Città...…………………………………
Codice Fiscale o Partita IVA: …………………………………………………
TIPO DI MAIFESTAZIOE:
1) Velocità in impianti fissi a carattere permanente
2) Velocità su pista piana o sopraelevata
Speedway
Short track
Dirt track
3) Ciclomotori
Scooter
Minimoto
Gare di accelerazione
4) Velocità in salita su percorso stradale
Velocità in salita su fuoristrada
5) Motocross
Sidecar
Quad Cross
Motoslitte
Supermotard
6) Regolarità
Motorally
Enduro
Endurance
7) Trial
8) Motoraduni
Motoraid
Gimkane
Motoconcentrazioni
Mototour
9) Rievocazioni storiche
Manifestazioni di gran fondo
10) Minicross
Minitrial
Trial indoor
11) Attività territoriali minori
Gare sociali
Apecar
Motovacanze
CARATTERE DELLA MAIFESTAZIOE:
Internazionale
Nazionale
Territoriale
Sociale
DEOMIAZIOE DELLA MAIFESTAZIOE:……………………………………………………………
UBICAZIOE:………………………………………………………………….
DATE E ORARI DI SVOLGIMETO:
Inizio operazioni preliminari
Inizio prove ufficiali
Inizio batterie di qualificazione
Inizio gara
Fine gara
Orario……………….
Orario……………….
Orario……………….
Orario……………….
Orario……………….
Giorno…………………
Giorno…………………
Giorno…………………
Giorno…………………
Giorno…………………
IMPORTO DEL PREMIO VERSATO CORRISPODETE A:………………………..€
(da versare sul c/c bancario intestato a “Sport & Sicurezza”, Banca Carige filiale di Modena, via Emilia Est 66/68, 41100 Modena)
Codice IBAN: IT 76 L 06175 129000 00000246080
Numero telefonico e di fax dell’incaricato dell’organizzazione:
Sig……………………………………………………........
Tel……………………………………………
Fax……………………………………………
Timbro e firma
…………………………………………………
.B. Il suddetto schema debitamente compilato e firmato in ogni sua parte, unitamente alla copia del
versamento di bonifico sul e al ULLA OSTA DI AUTORIZZAZIOE DA PARTE DELLA LEGA
AZIOALE MOTOCICLISMO UISP, dovranno essere inviati via fax o spediti almeno 10 giorni prima della
manifestazione a:
Agenzia Generale Sport & Sicurezza - via U. della Faggiola 7/r, Firenze - Fax: 055/680313
Allegato A (Polizza 22152202)
LEGA AZIOALE MOTOCICLISMO UISP
Sezione Premi
Responsabilità Civile Verso Terzi Obbligatoria per corse motociclistiche
(L. 24.12.1969 . 990)
Gare velocità in impianti fissi a carattere permanente
Gare internazionali
Gare nazionali
Gare territoriali
€ 2.267,00
€ 1.673,00
€ 1.456,00
Gare su pista piana o sopraelevata, speedway, ecc. (di cui all’allegato A)
Gare internazionali
Gare nazionali
Gare territoriali
€ 540,00
€ 378,00
€ 205,00
Gare ciclomotori, scooter e minimoto, accelerazione, ecc. (di cui all’allegato A)
Gare internazionali
Gare nazionali
Gare territoriali
€ 484,00
€ 308,00
€ 205,00
Gare velocità in salita su percorso stradale
Gare nazionali
€ 638,00
Gare velocità in salita su fuoristrada
Gare nazionali
Gare territoriali
€ 513,00
€ 308,00
Gare di motocross, supermotard, sidecar cross, quad, cross, motoslitta, apecar
Gare internazionali
Gare nazionali
Gare territoriali
Gare TROFEO ITALIA
€ 756,00
€ 513,00
€ 205,00
€ 294,00
Segue allegato B (Polizza 22152202)
Gare motorally, enduro, raid maraton, bayah, ecc. (di cui all’allegato A)
Gare internazionali
Gare nazionali
Gare territoriali
€ 594,00
€ 412,00
€ 257,00
Gare trial
Gare internazionali
Gare nazionali
Gare territoriali
€ 432,00
€ 308,00
€ 206,00
Motoraduni, motoraid, motoconcentrazioni, mototour, motovacanze, motoraid storici,
motoconcentrazioni storiche, gimkane
Gare internazionali
Gare nazionali
Gare territoriali
€ 270,00
€ 206,00
€ 154,00
Rievocazioni storiche, manifestazioni di gran fondo
Gare internazionali
Gare nazionali
Gare territoriali
€ 270,00
€ 206,00
€ 154,00
Minicross, minitrial, trial indoor
Gare internazionali
Gare nazionali
Gare territoriali
€ 431,00
€ 308,00
€ 206,00
Attività territoriali minori e gare sociali
€ 128,00