LE NUOVE SFIDE ORGANIZZATIVE E GESTIONALI IN AMBITO
NEFROLOGICO
GLI ASSETTI ORGANIZZATIVI IN AMBITO
TRAPIANTOLOGICO:INTERAZIONE CON LE STRUTTURE DIALITICHE
PUBBLICHE E PRIVATE.
IL MODELLO DELLA REGIONE PIEMONTE
Giorgio Triolo
Azienda Ospedaliera CTO-Torino
UDINE
4 febbraio 2006
Premessa 1
• Le problematiche che intervengono nel
condizionare e modulare la dinamica dei
rapporti fra Centro Trapianti e Centri
Nefrologici di appartenenza non possono
essere generalizzate in quanto dipendono in
buona parte anche dalle caratteristiche
organizzative e cliniche delle differenti realtà
operative .
Premessa 2
• E’ verosimile tuttavia che con il progredire, anche
in Italia, dello sviluppo del trapianto renale, sia
necessario dedicare una crescente attenzione allo
sviluppo di una rete collaborativa fra il Centro
Trapianti ed i Centri di Nefrologia ad esso
afferenti
• In questo senso crediamo possa essere utile
confrontare quanto è stato realizzato nelle singole
realtà locali al fine di acquisire oggettivi elementi
di discussione
Le realtà dimensionali
Centro Trapianti
Centro di Nefrologia dal quale provengono i
Candidati ed al quale “ritornano” i Riceventi
I pazienti trapiantati
Le 2 stagioni del Centro Trapianti
Fase iniziale
• Tendenza “centralista”
– Partecipazione
emozionale
– Necessità di acquisire
in tempi brevi
un’esperienza adeguata
– Mancanza di una rete
collaudata
Fase successiva(>25Tx)
• Tendenza al
decentramento
– Progressivo
incremento dell’attività
di trapianto
– Crescente impegno per
la gestione clinica dei
“ritorni” per
complicanze
– Difficoltà nel gestire i
ritorni in dialisi
Le 2 stagioni del Centro di Nefrologia non
sede di trapianto
Fase iniziale
• Sensazione di essere
considerati “ periferici”
• Preoccupazione per la
necessita di nuove
acquisizioni
Fase successiva:aumento del pool
• Progressiva
comprensione del
carico di lavoro che
la gestione del
trapianto comporta.
I problemi del Centro Nefrologico di
appartenenza
Difficoltà ad attivare localmente uno schema
organizzativo articolato quando il pool di
trapiantati è poco numeroso e l’evenienza
trapianto saltuaria
Difficoltà del nefrologo che si occupa di trapianto
a rapportarsi armonicamente con il resto
dell’equipe per quanto concerne la circolazione
delle informazioni
Resistenza ad estendere alle problematiche
cliniche “ordinarie” di un trapiantato le
potenzialità di diagnostica e di ricovero proprie di
quel centro
Le 2 stagioni del Trapiantato
Inizialmente
– Tendenza soprattutto iniziale a stabilire con il
Centro trapianti un rapporto preferenziale e di
dipendenza psicologica
Con il progredire degli anni di trapianto
Emerge il vantaggio di trovare in loco una
risposta adeguata alla maggioranza delle
problematiche di salute senza necessità di
spostamenti scomodi e costosi
Kmq 25.399
Ab 4.200.000
d.ab. 177/kmq
Attivita Centri trapianto TORINO & NOVARA
1981 fino al 31/12/ 2005
2323
140
120
100
80
.torino
novara
60
40
20
0
81 83 85 87 89 91 93 95 97 99
1
3
5
Organizzazione della rete collaborativa per la gestione del Trapianto Renale in Piemonte
i Servizi
2 Centri Trapianto ( Novara, Torino)
23 Centri di Nefrologia e Dialisi inseriti
in Ospedali Pubblici
35 Servizi di Assistenza Limitata
23 Ambulatori per la gestione del
candidato in lista di attesa e per il
ricevente del trapianto renale
Organizzazione della rete collaborativa per la gestione del Trapianto Renale in Piemonte
I Referenti
• L’Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte –
riunione del 28 marzo 1988…propone che….
– Vengano individuati in ogni Divisione di Nefrologia e
Dialisi del Piemonte 1 o 2 medici Referenti per il
trapianto renale
– Sia prevista per detti Referenti la partecipazione ad
un periodo di frequenza di 5 giorni presso il centro
trapianti renali dell’Ospedale Molinette di Torino
secondo un calendario concordato con gli interessati
Organizzazione della rete collaborativa per la gestione del Trapianto Renale in Piemonte
i canali di comunicazione
Contatto diretto via telefono o fax per “problem
solving”
Invio bioimmagini via e-mail
Incontri personali diretti o per presa visione di
documentazione, da parte di specialisti per la
decisione se avviare o meno l’iter di valutazione
di idoneità
Organizzazione della rete collaborativa per la gestione del Trapianto Renale in Piemonte
i canali di informazione-formazione
Nell’ambito dei CORSI DI AGGGIORNAMENTO (XX) della scuola di
specializzazione in nefrologia dell’Universita di Torino : Spazio crescente negli anni- dedicato al trapianto : controversie , seminari ,
letture .
Dopo il 1990 e fino ad oggi : RIUNIONI dedicate ai Referenti
SCHEMA + RECENTE ( dal 1999) :
•
6 riunioni /anno x dedicate ai REFERENTI ,( attualmente con
accreditamento ECM ) : discussione problematiche varie e neoinsorte ,
trattazione casi clinici con partecipazione parziale o totale dei referenti
stessi , lettura di un esperto del settore
• Corso Biennale “ LA GESTIONE clinica del trapianto renale” a “VILLA
GUALINO” a n. chiuso per medici referenti del Piemonte (e altre
Regioni italiane): 4 edizioni, durata 2 giorni
•
Corsi ECM x infermieri rivolti sia ad operatori di centri trapianto,
sia di centro dialisi , in appoggio ai medici referenti
Corso di aggiornamento in Nefrologia,Dialisi e Trapianto
a cura Assessorato della Regione Piemonte in collaborazione con la Scuola di
Specializzazione - Cattedra di Nefrologia dell’Università di Torino e con la cattedra di
Nefrologa dell’Università del Piemonte Orientale
09,30 – 10,15
10,15-11,15
Discussione dei problemi generali
Es. ..nuove indicazioni del CNT
Presentazione e discussione di casi clinici
Es. ..caso di nefropatia BK
a cura del Referente
11,15 - 12
Relazione di un Gruppo di Lavoro
12 - 13
es.: statomagistrale
dell’arte del trapianto insulare
Lezione
Argomenti corso VILLA GUALINO- 2004
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sicurezza del donatore : esiste il rischio zero?
Il ricevente anziano : indicazione all’allocazione
Biopsia renale nella valutazione del donatore cadavere
Donatore vivente: prima durante dopo; e : SI o NO?
Il trapianto nel diabetico ed il diabete nel trapianto
Trapianto e alcuni argomenti “hot”: HUS , GSF, infezione da
Legionella , polioma virus , iperparatiroidismo, coronaropatia
Gli immunodepressori : review ( a richiesta dell’ audience)
Protocolli senza inibitori delle calcineurine
Aspetti psicologici del trapianto
Rene nel trapianto di altri organi solidi
Allocazione : criteri del Piemonte
CASI CLINICI
GESTIONE DECENTRALIZZATA DEL TRAPIANTATO R.
Organizzazione della rete collaborativa per la gestione del Trapianto Renale in Piemonte
gruppi di lavoro 2005
• In ogni gruppo è stata prevista la presenza di di 1
o 2 rappresentanti dei centri trapianti regionali e
di un certo numero di referenti
• Sono stati previsti le operatività utili a segnalare
l’attività svolta (pubblicazione scientifica ed
eventi congressuali)
RETE COLLABORATIVA CENTRI TRAPIANTO-CENTRI DI NEFROLOGIA PER LA
GESTIONE DEL TRAPIANTATO RENALE IN PIEMONTE
I gruppi di studio attivati nel 2005
1.
2.
3.
4.
Sorveglianza clinica del trapianto renale
Monitoraggio attività degli Ambulatori trapianti
Analisi ricoveri e complicanze
Validazione del modello regionale di follow up
del trapianto renale
5. Carta dei servizi per il paziente in insufficienza
renale cronica candidato al trapianto renale
6. Ambulatorio pretrapianto
Programma collaborativo fra centri trapianto e centri di nefrologia
della regione Piemonte: bilancio di 24 anni di attività e prospettive a
breve termine
Preparazione all’immissione e gestione della
permanenza in lista di attesa
Preparazione del candidato al momento della
chiamata per il trapianto
Gestione del follow up in collaborazione con
il centro trapianti
Re-immissione in dialisi
Programma collaborativo fra centri trapianto e centri di nefrologia
della regione Piemonte: bilancio di 24 anni di attività e prospettive a
breve termine
Preparazione all’immissione e gestione della
permanenza in lista di attesa
Preparazione del candidato al momento della
chiamata per il trapianto
Gestione del follow up in collaborazione con
il centro trapianti
Re-immissione in dialisi
Preparazione all’immissione e gestione della permanenza
in lista di attesa
Discussione preliminare( per telefono o invio
profilo saliente per fax) dei casi complessi
Compilazione del dossier
Possibilità di discutere il dossier per eventuale
completamento diagnostico di problemi sorti in
itinere
Visita collegiale:
•
•
•
•
Tutto OK
Esami aggiuntivi
Necessità bonifica
Problemi > 6 mesi
score1
score 5
score 9
score 2
Incremento della % di candidati giudicati idonei alla prima
visita di valutazione per l’immissione in LAT a Torino
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
40
38
48
75
altro score
score 1
60
62
1998
2000
52
25
1996
2004 (VI°)
Programma collaborativo fra centri trapianto e centri di nefrologia
della regione Piemonte: bilancio di 22 anni di attività e prospettive a
breve termine
Preparazione all’immissione e gestione della
permanenza in lista di attesa
Preparazione del candidato al momento della
chiamata per il trapianto
Gestione del follow up in collaborazione con il
centro trapianti
Re-immissione in dialisi
Preparazione al momento della chiamata
• 10 /19/96 coinvolgimento delle Direzioni Sanitarie dei
23 ospedali Piemontesi sedi di U.O.A di Nefrologia e
Dialisi affinchè garantiscano risorse organizzative e
reperibilità ove necessario, per
Esecuzione trattamento dialitico in qualsiasi ora
Esecuzione di un pacchetto standard di esami
Rx torace di urgenza, se possibile refertato
ECG, possibilmente refertato
•Coinvolgimento dei centri di Nefrologia nella
esecuzione di queste operazioni al momento della
chiamata
Programma collaborativo fra centri trapianto e centri di nefrologia
della regione Piemonte: bilancio di 22 anni di attività e prospettive a
breve termine
Preparazione all’immissione e gestione della
permanenza in lista di attesa
Preparazione del candidato al momento della
chiamata per il trapianto
Gestione del follow up in collaborazione con
il centro trapianti
Re-immissione in dialisi
Follow up :
• Nel 1998 I centri di Nefrologia hanno
eseguito137 ricoveri per complicanze di
pazienti trapiantati
Dal 2002
• 15/23 sono autonomi nel dosaggio della
ciclosporina
• 11/23 sono autonomi nel dosaggio del Prograf
• 0/23 sono autonomi nel dosaggio della
rapamicina
Follow up : ripartizione delle competenze chirurgiche
Centro trapianti renali
Patologia vascolare
correlata con il trapianto
renale
Patologia urologica
Patologia addominale
maggiore
Espianto
Centro di nefrologia e
dialisi
Solo se esistono
competenze documentate,
urgenza
Solo se esistono
competenze documentate
Collaborazione nel follow up : ripartizione per competenze
• Appoggio “nefrologico” in sedi dove vi sia
disponibilità di ricovero ed esperienza clinica
documentata per il trattamento di complicanze extrarenali
–
–
–
–
–
–
–
–
Cardiochirurgia
Neurochirugia
Ortopedia protesica
Angioradiologia interventistica
Oculistica
Chirurgia laparoscpopica
………………………….
Follow up:Ripartizione delle competenze “nefrologiche”
Centro trapianto renale
Centro di nefrologia e dialisi
Modificazioni qualitative della
Modificazioni posologiche
terapia immunodepressiva della terapia immunodepressiva
Biopsia renale e decisioni
Controllo e prevenzione della
correlate patologia iatrogena (screening
neoplasie)
Trials farmacologici
Follow up ordinario
Re-immissione in dialisi,
preparazione accesso vascolare
Chiusura della fistola
Infezione da opportunisti
(diagnosi , casi gravi)
pa
sede
presso CT
Es
ie
.
pl
.
X
to
PT
pi
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Ne
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tr
a
gg
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t.
u
oz
Pe
Ri
m
Pa
N° ricoveri 2004 distinti per cause e sede
70
60
50
40
30
20
10
0
Ricoveri 2003-2004 CD-CT per centro
Numero ricoveri presso il Centro Trapianti
Numero ricoveri presso il Centro Dialisi
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Problemi aperti:
• Non uniforme posizione nei confronti del
trapianto da vivente, del trapianto prima
della dialisi e dei limiti di età
• Rientro del paziente in dialisi per un
trapianto fallito
• Chiusura della fistola di ricevente con
trapianto renale ben funzionante al … anno
Variabilità della % di iscrizione in lista di attesa sul n° totale di
pazienti in dialisi in 20 Centri della regione Piemonte
23 %
25
20
15
% in lista
4,8 %
10
5
0
A B C D E F G H I M N O P Q R S T U V Z
Anno di entrata in dialisi degli uremici residenti( 88) in Piemonte
entrati in lista a Torino nel periodo 01/01/05  30/09/05
2005
1981-93
5% 1% 3%
97-00
9%
2% 2001-2
10%
46%
2004
24%
2003
Conclusioni 1
• La messa a punto di una collaborazione
altamente integrata fra il Centro Trapianto ed i
centri di Nefrologia di appartenenza non può
rappresentare, a nostro parere, un obbiettivo
opzionale , ma bensì una precisa specifica
tecnico-organizzativa della rete di servizi
dell’uremia cronica
• Il processo , ancorchè irrinunciabile, richiede
tuttavia rispetto di regole precise, l’adozione di
cautele operative , il riconoscimento dell’esistenza
di una curva di apprendimento . Il tutto nel
contesto di una razionale distribuzione delle
competenze
Conclusioni 2
Questa integrazione operativa , pur con differenze
relative al modello organizzativo delle singole
Agenzie, deve iniziare in fase pre-trapianto,
continuare durante il follow- up post e garantire
una tempestiva presa incarico in fase in caso di
ESRD
Secondo la nostra esperienza Piemontese questo
coinvolgimento dei Nefrologi non può esaurirsi in
un saltuario passaggio di consegne , se pur ben
dettagliato, ma richiede una continuità di contatti
reciproci anche a livello formativo per una
crescita culturale armonica
CENTRI NEFROLOGICI PIEMONTESI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ALBA - Dr. Viglino
ALESSANDRIA - Dr. Iberti
ASTI - Dr. Biamino
BIELLA - Dr. Bajardi
BORGOMANERO - Dr. Cavagnino
CASALE - Dr. Gonella
CEVA - Dr. Boccardo
CHIERI - Dr. Cardelli
CHIVASSO - Dr. Pacitti
CIRIE’ - D.ssa Savoldi
CUNEO - Dr. Formica
IVREA - D.ssa Giacchino
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
NOVARA - Prof. Stratta
NOVARA - Dr. De Leo
PINEROLO - Dr. Malcangi
RIVOLI - Dr. Saltarelli
TORINO C.T.O. - Dr. Triolo
TORINO G. BOSCO - Dr. Quarello
TORINO MAURIZIANO - Dr. Bruno
TORINO MOLINETTE - Prof. Segoloni
TORINO N. MARTINI - Dr. Grivet
TORINO REG. MARGH. - D.ssa Coppo
VERBANIA - D.ssa Baroni
VERCELLI - Dr. Guida
% Ricoveri 2003-2004 CD-CT per centro
% Ricoveri in Sede
%Ricoveri al Centro Trapianti
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
ia
m
ed
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0%
Nei 2 anni di osservazione il numero medio di ricoveri per
paziente è rimasto costante =1,4
80
60
70
60
40
50
55
45
40
77
30
20
20
23
10
0
0
% ricoveri CD
% ricoveri CT
(invariata tra il 2003 e il 2004)
% ricov per pat. Rene tx
% ricov. per altra pat.
Principali patologie causa di ricovero
 Peggioramento funzionale
 Pat. Cardiovascol.
 Altra pat. Chir.
 Pat. Urologica
 Infezioni Polm.
Caratteristiche dell’utenza
“Effetto Centro Dialisi”
Chi crede nel Tx nel > 55 anni e chi no - Centri Dialisi RP
LAT score 1 al 31/12/01
7
6
5
4
3
2
1
0
<10
<20
<30
<40
>/= 40 %