Tipologia degli Esami e Trattamenti Praticati in
Regime di Libera Professione
- Pavimento Pelvico Quadri Patologici
• L’incontinenza Urinaria Femminile
E’ un quadro Sindromico, ossia un corredo di sintomi che può essere scatenato da
diverse malattie o condizioni patologiche. Il sintomo comune a tutte le forme è la
perdita involontaria di urina in tempi e luoghi non desiderati. Ma questa anomalia si può
verificare con diverse modalità. Nella forma più comune, l’incontinenza da sforzo (IUS),
la fuga urinaria avviene in occasione di uno sforzo fisico (alzarsi, sollevare qualcosa,
ridere, saltare, correre, starnutire, tossire, etc.) che comporta un aumento di pressione
addominale. Questo si ripercuote sulla vescica che supera la pressione di chiusura
uretrale provocando la perdita. Ne sono affette le donne in percentuale maggiore con
l’aumentare dell’età, dei parti e del peso corporeo. Molti altri fattori possono concorrere.
Non vi è ancora accordo circa il danno che causa la fuga urinaria ma è opinione
comune che più fattori possono causare la perdita. L’indagine Ecografica con accesso
Perineale consente una ottimale valutazione delle alterazioni statiche e dinamiche del
pavimento pelvico, alterazioni maggiormente chiamate in causa nel determinismo della
sindrome. Tuttavia, il pregio dell’indagine consiste nel fatto, che indipendentemente
dalla causa di malattia, costituisce il miglior presidio diagnostico per verificare
presenza, entità e tipo della “ìpermobilità cervico-uretrale”. Questo parametro risulta, al
momento attuale molto importante, nel contribuire a programmare la migliore terapia.
Gli interventi chirurgici “mini-invasivi” “Tension-free”, che costituiscono attualmente la
procedura di scelta per il trattamento di questi quadri, vanno programmati tenendo
presenti i risultati di una valutazione, clinica o strumentale, della mobilità “cervicouretrale” . Nella forma da “Urgenza” (IU) il sintomo principale è un aumento della
frequenza della minzione e l’insorgenza di un bisogno impellente, irrefrenabile di fare
pipì (Urgenza) che talvolta non consente di arrivare al bagno provocando una fuga più
o meno ampia (incontinenza da Urgenza). In questi casi l’Ecografia risulta meno utile.
Tuttavia alcuni anni fa è stato condotto uno studio (Khullar; Cardozo; Salvatore etc.)
che ha dimostrato come in questi pazienti esiste un aumento dello spessore della
parete vescicale ecograficamente dimostrabile. ed è quindi la ricerca di questo reperto
che costituisce attualmente l’indicazione all’esecuzione di una indagine ecografica
anche in questi soggetti. In realtà sono molti gli autori che pensano che nella
maggioranza dei soggetti affetti da una incontinenza c’è una coesistenza di una
componente da sforzo e di una da urgenza e che spesso una delle due componenti
prevale nettamente sull’altra.
•
Esiti Post-Chirurgici sul Pavimento Pelvico Femminile La valutazione ecografia degli consente spesso di ottenere, in mani esperte, una
valutazione del risultato anatomo-funzionale della procedura attuata. In particolare mi
sono occupato della valutazione post-chirurgica degli interventi di TVT (Tension-Free
Vaginal Tape) che mi ha consentito di stabilire dei parametri di riferimento del corretto
montaggio e di riconoscere, nei casi con esito non soddisfacente, la causa del cattivo
funzionamento del dispositivo. Anche negli esiti di altri tipi di procedure, non solo per
incontinenza ma anche per prolasso, l’ecografia può dare un contributo significativo.
•
Diverticoli e masse cistiche del pavimento pelvico femminile L’indagine ecografica è preziosa perché, nella maggioranza dei casi, consente di
differenziare lesioni pressoché innocue da lesioni da trattare chirurgicamente. Nelle
pazienti affette da diverticolo uretrale, la semplice indagine ecografica consente di
porre la diagnosi, con estrema certezza nella maggioranza dei casi. Essa ci consente
di identificare la lesione, precisarne la sede, dimensione, rapporti, ma soprattutto di
differenziare questa da altre lesioni liquide periuretrali. E’ possibile, inoltre, riconoscere
eventuali complicazioni (calcoli diverticolari, sedimento infiammatorio, ispessimento
infiammatorio delle pareti, aderenze) utili per la programmazione chirurgica, sempre
indicata in questi casi. Il diverticolo va distinto da una entità simile, la cisti e/o
suppurazione di una delle due ghiandole para-uretrali (di Skene). L’indagine consente
una agevole diagnosi differenziale quasi sempre. Le cisti vaginali sono entità
patologiche ben tollerate, prive di potenziale evolutività, che si localizzano sulla parete
anteriore della vagina o in corrispondenza di uno dei suoi margini laterali (GartnerMorgagni). Sono in genere scoperte per caso nel corso di una visita ginecologica o
urologica, e sono asintomatiche o pauci-sintomatiche.
• Prolasso Uro-Genitale:
Si intende, con questo termine, una serie piuttosto vasta ed eterogenea di situazioni
patologiche, accomunate dalla discesa anomala di uno o più organi del pavimento
pelvico che tendono, nei gradi più avanzati, ad uscire dallo jato uro-genitale affiorando
sulla rima vaginale. La situazione più nota è forse il prolasso dell’utero, ma il
descensus può coinvolgere praticamente tutti gli organi pelvici, retto, vescica o anche
le anse dell’intestino. Esso si manifesta soggettivamente con una sensazione
fastidiosa di ingombro vaginale e con la palpazione soggettiva di una massa soffice in
vagina.
Importante
per
contrastare
l’insorgenza di queste alterazioni è l’integrità
del complesso sistema di muscoli e fasce dello
scavo pelvico ed in particolare dell’elevatore
dell’ano. Una delle componenti dell’elevatore,
il muscolo pubo-rettale, delimita tutto lo jato
uro-genitale ed il suo cedimento, per danno
strutturale o deafferentazione nervosa, si
ripercuote sulla continenza dei serbatoi
vescicale e rettale e sulla statica pelvica che
viene ad essere compromessa favorendo
l’insorgenza di prolassi. Il Prolasso UroGenitale è facilmente diagnosticabile ad una
visita ginecologica tuttavia la complessità ed
Figura 1: Esame ecografico Perineale,
eterogenicità dei quadri di presentazione
scansione sagittale mediana. Prolasso Uroclinica rende talvolta difficoltosa una precisa
Genitale del fondo vescicale e dell’utero
valutazione nei casi avanzati. Una più precisa
(Cisto-Isterocele).
valutazione può essere fatta con l’indagine
G. Sarnelli
Ecografica Perineale che consente di visualizzare direttamente gli organi sia durante il
riposo, la stazione eretta o durante le manovre di aumento della pressione addominale,
manovre che sospingono gli organi interessati fuori dalla pelvi attraverso la vagina.
• L’Incontinenza Fecale
Come tutte le forme di incontinenza è un quadro sindromico multifattoriale (V.
Incontinenza Urinaria). La continenza anale viene mantenuta per la contrazione tonica
delle valvole muscolari dell’ano, lo sfintere interno controllato dal sistema nervoso
autonomo e lo sfintere esterno controllato dalla volontà. A tali dispositivi si affianca il
controllo esercitato dal muscolo puborettale, che contribuisce con una azione
tonica da tergo, simile ad un cappio, in
corrispondenza dell’angolo retto-anale.
Quest’ultimo esiste, e viene mantenuto,
proprio per l’azione tonica di tale struttura
muscolare.
L’indagine
ecografica
costituisce l’indagine di scelta per la
valutazione dell’esistenza di un danno
strutturale a carico delle valvole muscolari
degli sfinteri. La metodica elettiva di
valutazione di questa patologia è
l’indagine ecografica con accesso interno,
utilizzando un trasduttore dedicato,
rotante a 360 gradi, in grado di fornire una
visualizzazione dall’interno verso l’esterno
Figura 2: Esame ecografico Perineale. Scansione
del canale anale e di quello rettale. Anche
assiale mirata al canale anale di soggetto
l’Ecografia Perineale, sebbene meno
femminile sano. Si riconoscono nel dettaglio gli
codificata, raggiunge nel soggetto di
strati che compongono l’ano.
sesso femminile, elevati gradi di
attendibilità al riguardo dei danni sulle strutture muscolari dell’ano. Nel soggetto di
sesso maschile la valutazione con accesso esterno risulta più difficoltosa a causa della
mancanza dell’apertura della rima vaginale che nella femmina consente una
valutazione ottimale. D’altra parte è proprio nel soggetto femminile che si concentra
maggiormente la patologia ano-rettale con un rapporto di circa 4/1. Nel caso di danni
strutturali focali degli sfinteri (lacerazioni dovute per lo più ai parti), l’ecografia consente
di identificare la perdita di sostanza, di quantificarla e di precisarne la sede. La
valutazione di sede e di estensione sono forse effettuabili meglio con l’accesso
esterno, mentre la sensibilità è maggiore per la metodica con accesso interno. Infine
una valutazione in un soggetto incontinente fecale deve essere sempre completata con
una stima della capacità funzionale del muscolo pubo-rettale (Roche). Essa può essere
effettuata con il solo accesso esterno e consente di verificare l’entità, ed anche la
tempistica, della contrazione di questo muscolo.
G. Sarnelli
• Fistole ed ascessi regione ano-perianale
Sono lesioni suppurative, ossia originano per infezione dei tessuti ano-perianali, in cui
la fistola (canale di sfogo creato dell’organismo nel tentativo di liberarsi dal pus)
convoglia il materiale suppurativo verso l’esterno. Non sempre la strada (fistola) è
unica, semplice e riesce a raggiungere la superficie cutanea. Essa può diramarsi in più
canali. Ostacoli anatomici, o altre condizioni locali, possono condizionare l’accumulo in
un punto (ascesso) di una massa di materiale suppurativo. Essi originano più
frequentemente per infezione di alcune ghiandole contenute in piccoli recessi della
parete dell’ano (cripte), ma possono formarsi per tutte quelle situazioni in cui una
lesione della superficie mucosa si complica con infezione per il superamento delle
difese dell’organismo (p.e. ragadi). Il quadro clinico è, nella maggioranza dei casi,
patognomonico. L’indagine ecografica appare estremamente utile non per porre la
diagnosi ma per precisare il decorso ed i rapporti che il materiale suppurativo (ben
distinguibile dagli US) contrae con le strutture anatomiche ano-perianali. In particolare
risulta utile sapere a che altezza la fistola origina, se esiste una diramazione che si
dirige profondamente verso lo scavo pelvico, se ci sono diramazioni accessorie dei
canali fistolosi e/o accumuli di pus (ascessi). Tutte queste informazioni sono facilmente
rilevabili all’esame ecografico con accesso interno, ma anche con quello esterno. Il
limite della metodica si incontra prevalentemente nelle lesioni profonde, che si dirigono
in alto al di sopra del muscolo elevatore dell’ano, dove anche con l’accesso interno non
è facile rilevare il decorso delle fistole. In questi casi la Risonanza Magnetica diventa
l’esame di scelta.
• Stenosi del canale uretrale:
Nel maschio le stenosi del canale uretrale vanno studiate con la Cisto-Uretrografia
retrograda e minzionale. Queste alterazioni, ai nostri giorni, sono più frequentemente di
tipo post-chirurgico. Le forme post-flogistiche (Blenorrea; Sifilide) sono attualmente
rare. Altre indicazione, in soggetti di ambo i sessi specie in età infantile, è il reflusso
vescico-ureterale. L’indagine può essere eseguita anche nella frequentissima patologia
prostatica, ma è molto poco usata.
Nella donna vanno studiate con la Cisto-Uretrografia retrograda e minzionale .
• Defecazione ostruita
E’ una condizione patologica funzionale caratterizzata da una difficoltà evacuativa
legata ad un disturbo ano-rettale. Lo studio richiede la Defecografia. Non vi è
indicazione all’esame ecografico.
Indagini Ecografiche Funzionali
• Esame Ecografico del Pavimento Pelvico Femminile.
Questa indagine, molto particolare ed ultra-specialistica, è poco praticata perché poco
conosciuta, ma innocua e ben accetta dalle pazienti. Risulta molto utile e risolutiva in
molte “Patologie non ginecologiche del Pavimento Pelvico”. Le indicazioni sono molto
varie ed estese. Cercherò di elencarne le principali: Incontinenza Urinaria Femminile
da Sforzo, in cui si valuta ecograficamente la presenza, il tipo e l’entità di una
aumentata mobilità cervico-uretrale. Tale informazione risulta spesso preziosa per una
corretta impostazione della procedura terapeutica. Incontinenza Urinaria Femminile da
Urgenza: L’ecografia in questo casi fornisce informazioni utili all’inquadramento,
mediante la misurazione dello spessore della parete vescicale (Khullar). Prolasso UroGenitale: L’indagine ecografia consente una valutazione molto più accurata rispetto
all’inquadramento basato sulla indagine clinica, e di conseguenza una corretta
pianificazione terapeutica. Formazioni liquide Uretro-Vaginali: Esse possono variare da
lesioni sintomatiche ed invalidanti, quali i diverticoli uretrali e le cisti para-uretrali
complicate (Skene), fino a lesioni del tutto asintomatiche, scoperte per puro caso, quali
le lesioni cistiche della parete vaginale anteriore o degli innocui residui embrionari.
Tutte queste condizioni patologiche, che richiedono diverso trattamento, sono
agevolmente differenziabili, nella maggioranza dei casi, con il semplice ed innocuo
esame ecografico, purché condotto da mani esperte.
• Ecografie della regione Ano-Rettale
Questa indagine si esegue con accesso esterno e con accesso endoanale mediante
trasduttore dedicato endocavitario rotante a 360°. Incontinenza Fecale: In questi quadri
patologici l’indagine ecografia può essere condotta sia con accesso interno sia, nel
soggetto femminile, con accesso esterno. Viene eseguita per individuare eventuali
lacerazioni delle valvole sfinteriali dell’ano, consentendo di distinguere tra forme
suscettibili di correzione chirurgica e forme da trattare con terapia medico-riabilitativa.
Fistole ed ascessi ano-perianali: L’esame ecografico si esegue con l’intento di stabilire
sede, decorso e numero dei tragitti fistolosi; di individuare eventuali raccolte
ascessuali; di precisare i rapporti di tutte queste lesioni con le valvole anali, i muscoli
elevatori e le altre strutture anatomiche del pavimento pelvico ai fini di fornire le
informazioni necessarie ad una corretta pianificazione chirurgica. Tumori del retto: E’
una delle tecniche maggiormente affidabili per la stadi azione del Ca del retto, specie
degli stadi T1 e T2.
Indagini Radio-Contrastografiche Funzionali
• Esami Radiografici-Contrastografici sul Pavimento Pelvico della
donna
Sono procedure scarsamente invasive e ben tollerate, eseguite mediante introduzione
di Mezzo di Contrasto nelle strutture anatomiche del Pavimento Pelvico allo scopo di
valutarne il comportamento durante il riposo, la spinta addominale (ponzamento), la
contrazione e soprattutto l’evacuazione. Si può eseguire con l’introduzione del mezzo
di contrasto solo nell’ampolla rettale (Defecografia), o in questa e nella cavità vaginale
(Colpo-Defecografia), o ancora aggiungere l’opacizzazione delle anse intestinali
(Entero-Colpo-Defecografia). Quest’ultima variante è quella maggiormente indicata per
una completa valutazione morfo-funzionale degli organi perineali a fronte di una
minima invasività. Una indagine ancora più completa si può condurre opacizzando gli
organi come sopra descritto ed aggiungendo l’opacizzazione vescicale (Cisto-EnteroColpo-Defecografia). E’ un esame che eseguo solo in particolari casi per due motivi: il
primo è che la cistografia viene eseguita previa cateterizzazione, che è una manovra
invasiva. Il secondo è che lo studio della vescica lo eseguo in Ecografia Perineale,
esame del tutto privo idi invasività e di rischi per la paziente. Vi sono tuttavia delle
situazioni in cui la Cistografia è insostituibile. Tali sono p.e. le rare condizioni di stenosi
uretrale della donna, ed alcune situazioni in cui un esame ecografico non risulta
definitivamente diagnostico per una lesione diverticolare dell’uretra.
• Esami Contrastografici del pavimento Pelvico nell’uomo.
Anche nei maschi si esegue la Defecografia, ma l’indicazione è molto meno frequente
che per la donna. La Cistografia Retrograda e Minzionale studia prevalentemente il
canale uretrale e le sue affezioni.