Servizio di Medicina dello Sport
LINEE GUIDA per l’Atleta
HAI UN APPUNTAMENTO PER LA VISITA:
GIORNO
……………….. ORE………………………..
_____________________
_________________
L’atleta, per conto del quale la Società Sportiva di appartenenza ha già concordato con la segreteria
di PoliMedica
l’appuntamento, dovrà presentarsi presso la struttura di Pradamano in via Bariglaria 60/3 con 20 minuti di anticipo
GIORNO
ORE
rispetto all’ora e giorno prestabiliti.
La permanenza all’interno della struttura sarà di circa 45 minuti.
In caso di ritardo non sarà possibile eseguire la visita perché, nel rispetto degli altri pazienti, si genererebbe uno
slittamento di tutti gli appuntamenti a seguire. Inoltre la visita annullata non potrà più essere programmata in
convenzione, ma solo privatamente.
Nel caso di patologie in fase acuta (raffreddore, influenza, ecc…) sarà necessario riprogrammare l’appuntamento in
quanto le prove eseguite potrebbero risultare alterate e non consentire il rilascio dell’idoneità.
Cosa è necessario?
 Per i minorenni, essere accompagnati da un genitore o un suo rappresentante (purchè maggiorenne e munito di
delega scritta da parte dei genitori);
 Abbigliamento idoneo: abiti comodi e calzature sportive;
 Documento di identificazione (carta d’identità, patente, passaporto, certificato valido per l’espatrio, atto di
nascita o stato di famiglia in carta semplice);
 Tessera Sanitaria Cartacea recante il codice C.R.A. (tessera vecchia) + Carta Regionale dei Servizi (tessera nuova);
 Codice Fiscale;
 Per i portatori, occhiali da vista o lenti a contatto (e contenitore per poterle togliere) perchè la prova del visus va
eseguita con e senza correzione;
 Campione di urine raccolte al mattino a digiuno in contenitore apposito con nominativo (non verranno accettati
campioni in contenitori non idonei);
 Tesserino comprovante la vaccinazione e/o rivaccinazione antitetanica obbligatoria (legge n.292 del 5 marzo
1963);
 Eventuali documentazione clinica delle patologie più importanti, anche se di vecchia data;
 “Richiesta di Visita Medico-Sportiva” allegata, compilata in ogni sua parte, con il timbro della Società Sportiva e
la firma del Presidente IN ORIGINALE;
 “Questionario di Medicina dello Sport” allegato, compilato in ogni sua parte; se minorenne, firmerà un genitore
o un suo rappresentante;
 “Approvazione al trattamento dei dati personali” ai sensi dell’Art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003 n. 196, da
compilare e firmare a cura dell’interessato o da un genitore se minorenne.
NON SI ACCETTANO RICHIESTE CON FIRMA E TIMBRO FOTOCOPIATI
La visita non sarà garantita se non in possesso di quanto descritto in precedenza
I Certificati di Idoneità verranno consegnati al Presidente della Società o ad un suo delegato (con delega scritta)
secondo le tempistiche comunicate in sede di visita.
I Certificati di NON Idoneità verranno redatti in quattro copie: una copia in archivio, una copia alla Società (non
recante la motivazione della non idoneità), una copia all’interessato (o ai genitori se minorenne) e una copia alla
Commissione Regionale d’Appello.
Polimedica Pasteur
Via Bariglaria, 60/3 – 33040 Pradamano (UD) – Tel. 0432/641063 – Fax 0432/641066 – www.polimedica.it
Direttore Sanitario dr. Dino Faraguna
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196 DEL 30.06.2003
CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
Polimedica Pasteur di Codess FVG informa che i dati forniti per i servizi medici sono oggetto
di trattamento nel pieno rispetto della normativa e secondo i principi di correttezza, liceità,
trasparenza e tutela della riservatezza e dei diritti previsti.
Ai sensi della normativa indicata, Le forniamo le seguenti informazioni:
1.
Finalità: i dati personali saranno utilizzati per attività legate alla gestione organizzativa interna delle prestazioni fornite da Polimedica Pasteur, per l’emissione dei
titoli di pagamento (fatture e ticket), per comunicarLe eventuali informazioni relative alle prestazioni da Lei prenotate presso la struttura, per comunicare alla
Regione di competenza e agli organismi del Servizio Sanitario Regionale tutti i dati necessari ad espletare le prestazioni in regime di accreditamento. In alcune
particolari attività i Suoi dati potranno essere inviati presso altre strutture sanitarie che esercitano, per nostro conto, attività di servizi sanitari in outsourcing.
2.
Modalità del trattamento:
a.
Con supporto cartaceo; i documenti contenenti i Suoi dati personali saranno custoditi in apposito archivio protetto ed accessibile soltanto a
personale autorizzato;
b.
Con supporto informatico; i data base e le apparecchiature informatiche destinate al trattamento dei Suoi dati personali saranno protetti ed
accessibili soltanto a personale autorizzato e nel pieno rispetto delle misure minime di sicurezza previste dall’art.34;
c.
I Suoi dati verranno comunicati, ove necessario e laddove possibile in forma anonima, alla Regione di competenza ed agli organismi del Servizio
Sanitario Nazionale e non saranno comunicati ad altri soggetti, se non chiedendoLe espressamente il consenso.
3.
Il conferimento a Polimedica Pasteur di alcuni suoi dati personali è facoltativo, resta comunque obbligatorio per alcuni di essi, nell’ambito di prestazioni in regime
di accreditamento al SSN per l’espletamento delle fatturazioni legate al Servizio Sanitario della Regione di competenza e per l’emissione di fatture legate a
prestazioni private; in tali casi la mancata o incompleta comunicazione dei dati non permetterà l’erogazione del servizio.
4.
I dati non saranno oggetto di diffusione alcuna.
5.
I dati saranno utilizzati per fini statistici interni di monitoraggio documentale ed in forma anonima con finalità di analisi e pianificazione dell’attività.
6.
Il titolare dei dati è Codess Fvg, con sede legale a Udine in Viale Trieste 89, nella persona del Presidente e Legale rappresentante.
7.
In relazione a quanto descritto, con la sottoscrizione della presente, l’interessato o chi esercita la legittima potestà (genitore o tutore) in presenza di minore,
esprime libero consenso ai trattamenti indicati.
8.
In qualunque momento potranno essere esercitati i diritti previsti dalla normativa in materia, inoltrando comunicazione scritta a mezzo di lettera raccomandata
al Presidente o Legale rappresentante di Codess Fvg – Viale Trieste 89- 33100 Udine tel 0432.21331 fax 0432.510916 www.codessfvg.it
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E DEI DATI SENSIBILI
La/Il sottoscritta/o ________________________________ nata/o a ___________________Prov. (____), il____________
Tutore/Genitore di ________________________________ nata/o a ___________________Prov. (____),il ____________
e residente a _______________________Prov.(____), in via/piazza___________________________________, n. ______,
Tel. __________________________Cellulare __________________________e-mail ______________________________
acquisite le informazioni dal titolare ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003:
Acconsento
NON Acconsento
al trattamento dei dati e alla comunicazione degli stessi
per le finalità ed ai soggetti indicati nella suddetta
informativa (nel caso sia prevista la comunicazione dei
dati e non rientri in una delle esenzioni di cui all’art.24)
Acconsento
NON Acconsento
al trattamento dei dati e alla comunicazione degli stessi
per le finalità ed ai soggetti indicati nella suddetta
informativa anche alla struttura associata MediArs.
Acconsento
NON Acconsento
al trattamento dei dati ai fini di comunicazione sui
prodotti e servizi della Polimedica Pasteur anche via posta
elettronica
Acconsento
NON Acconsento
al trattamento dei dati ai fini di comunicazione sui
prodotti e servizi della struttura associata MediArs.
anche via posta elettronica.
Data ___.___.______.
1/1
POLIMEDICA PASTEUR – CODESS FVG
MODULO CONSENSO PRIVACY
Firma leggibile _____________________________
RICHIESTA DI VISITA MEDICO-SPORTIVA
PER L’IDONEITÀ ALLA PRATICA AGONISTICA
(D.M. Sanità 18.02.1982)
REGIONE _______________________________________
Data visita ___.___.______
La Società Sportiva ________________________________________________________________
affiliata alla ______________________________________________________________________
FEDERAZIONE SPORTIVA NAZIONALE – ENTE DI PROMOZIONE SPORTIVA RICONOSCIUTA DAL CONI
CHIEDE PER IL PROPRIO ATLETA
Cognome e Nome _________________________________________________________________
Documento d’Identità N. ________________ Codice Fiscale _______________________________
Tessera Sanitaria (CRA) ___________________ nato a __________________ il ________________
residente a _______________________________________________________________________
in via __________________________________________________________________ n. _______
recapito telefonico _____________________ email _____________________________________.
una visita medico-sportiva per l’idoneità alla pratica agonistica dello sport
_________________________________________________________________
Prima Affiliazione
Rinnovo
_________________________________
Timbro della Società Sportiva e Firma del Presidente
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SPAZIO RISERVATO ALLA REGIONE
Mod. MedSport 05 – Ver. 03.08. 2012
QUESTIONARIO ANAMNESTICO PER LO SPORT
NOMINATIVO paziente ______________________________________________
PROFESSIONE paziente______________________________________________
℡_______________________________
____RIPORTA QUI UN RECAPITO TELEFONICO
Se il paziente è già stato nella nostra struttura e ha già compilato il questionario è sufficiente barrare la casella corrispondente
sottostante e firmare in fondo qualora non ci siano novità rispetto allo scorso controllo. In caso contrario procedere con la
compilazione di tutti i campi.
ANAMNESI INVARIATA RISPETTO ALLA SCORSA VISITA PRESSO QUESTA STRUTTURA
1. NELLA FAMIGLIA (COMPRESI NONNI E ZII DEL PAZIENTE) C’È QUALCUNO CHE HA SOFFERTO DELLE SEGUENTI MALATTIE:
No
Sì
Chi:
NOTE:
Malattie di Cuore
No
Sì
Chi:
NOTE:
Diabete
No
Sì
Chi:
NOTE:
Asma
No
Sì
Chi:
NOTE:
Malattie di Fegato
No
Sì
Chi:
NOTE:
Morti Improvvise
No
Sì
Chi:
NOTE:
Pressione Alta
No
Sì
Chi:
NOTE:
Tubercolosi
No
Sì
Chi:
NOTE:
Allergie
No
Sì
Chi:
NOTE:
Patologie tumorali
No
Sì
Chi:
NOTE:
Patologie tiroidee
No
Sì
Chi:
NOTE:
Malattie di Reni
Altro
2. LE ABITUDINI DI VITA DEL PAZIENTE:
No
Sì
Mangio quello che voglio
Dieta controllata:
Alvo Regolare
No
Sì
Stitichezza Diarrea
Note:
(regolarità delle evacuazioni solide)
Minzione regolare
Sonno Regolare
Idratazione regolare
Digestione Regolare
Fumo
Caffè
Alcolici
Menarca
(prime mestruazioni)
No
No
No
No
No
No
No
No
Si
Sì
Si
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Fa uso abituale di farmaci
No
Sì
Vaccinazione antitetanica
No
Si
3.
Quanti litri al giorno?
Quante?
Quanti?
Quantità?
Da quanti anni?
Ciclo
No
Età
Regolare
Da quando?
Quali?
Vino
Sì
Birra
Gravidanze
Superalcolici
No
Sì
n.
Perché?
Ultimo richiamo in data: ____/______/____________
LE MALATTIE CHE HA AVUTO
Attenzione: nelle prossime domande segnalare le patologie, i traumi, gli interventi e i ricoveri per ogni apparato, da quando è nato ad oggi
Malattie esantematiche (morbillo, varicella, etc…) No Si Quali: ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Sistema cutaneo (dermatiti, escissione nevi, ustioni, etc…) No Si Quali: ______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Occhi e vista (miopia, astigmatismo, strabismo, cecità, …): No Si
Quali:_________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Polimedica Pasteur
Via Bariglaria, 60/3 – 33040 Pradamano (UD) – Tel. 0432/641063 – Fax 0432/641066 – www.polimedica.it
Direttore Sanitario dr. Dino Faraguna
Codess Fvg I viale Trieste 89 – 3100 Udine
P.Iva/C.F. – Reg. Imp. Ud. 02122950302 – Albo Regionale delle Cooperative Sociali n.127 – Sez. A
tel. 0432 21331 – fax 0432 510916 - [email protected] – www.codessfvg.it
Mod. MedSport 05 – Ver. 03.08. 2012
Orecchie e udito (otiti, ipoacusia,…): No Si Quali: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Sistema cardiocircolatorio (soffio, palpitazioni, ipertensione, scompensi, etc): No Si Quali: _____________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Apparato digerente (gastriti, coliti, appnedicectomia, etc…) No Si Quali: ____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Sistema respiratorio (asma, bronchiti, riniti, etc) No Si Quali:______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Fegato e vie biliari (epatite, calcolosi biliare, ittero, etc…) No Si Quali: ______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Sangue (anemie, leucemie, etc…) No Si Quali: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Sistema muscolo scheletrico (fratture, lussazioni, distorsioni, rottura legamenti, etc…) No Si Quali :_______________________
______________________________________________________________________________________________________________
Sistema endocrino (tiroiditi, difetti dell’ormone della crescita, etc…) No Si Quali:_______________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Sistema nervoso, vertigini, svenimenti No Si Quali:______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Allergie ambientali intolleranze alimentari o farmaco allergie No Si Quali:___________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Sistema genitourinario (calcoli renali, insufficienza renale, cistiti, etc.) No Si Quali:_____________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Recentemente ha eseguito accertamenti diagnostici? (radiografie, esami del sangue, etc… ) No Si Quali e per cosa:__________
______________________________________________________________________________________________________________
Altro (interventi chirurgici o ricoveri non segnalati sopra): ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
4. DURANTE L’ATTIVITA’ SPORTIVA HA MAI ACCUSATO :
Grande
No
Sì
No
Dolori al Cuore
Stanchezza
No
Sì
Palpitazioni
Altro
Sì
Svenimenti
No
Sì
Dolori alle
Articolazioni
No
Sì
5. ATTIVITA’ SPORTIVA ATTUALE:
Da quanto tempo Anni __________ Mesi __________ Numero di sessioni alla settimana ___________________
Ore alla settimana _______________________________
Impegno alla settimana:
notevole
intenso
medio
leggero
Io sottoscritto _______________________________________________________________ dichiaro:
a) di aver riferito il vero;
b) di non aver omesso nulla circa malattie o menomazioni pregresse in atto;
c)
di non essere mai stato non idoneo in precedenti visite medico-sportive di legge;
d) di essere stato pienamente ed esaurientemente informato sulle motivazioni che inducono a praticare il suddetto accertamento, sulle finalità
conoscitive che a mezzo di esso sono perseguibili ed infine sulla natura dei rischi che possono verificarsi durante la sua effettuazione o in
conseguenza di esso e quindi autorizzo l’esecuzione degli accertamenti richiesti ed in particolare della “prova da sforzo”;
e) mi impegno a non far uso di sostanze riconosciute illegali e do atto di essere stato informato dei pericoli derivanti dal fumo di tabacco e dall’abuso
di alcool;
f)
Do il consenso a consegnare i risultati della visita alla società _____________________________.
DATA ___.___.______.
FIRMA ________________________________________________
del genitore se minorenne
Polimedica Pasteur
Via Bariglaria, 60/3 – 33040 Pradamano (UD) – Tel. 0432/641063 – Fax 0432/641066 – www.polimedica.it
Direttore Sanitario dr. Dino Faraguna
Codess Fvg I viale Trieste 89 – 3100 Udine
P.Iva/C.F. – Reg. Imp. Ud. 02122950302 – Albo Regionale delle Cooperative Sociali n.127 – Sez. A
tel. 0432 21331 – fax 0432 510916 - [email protected] – www.codessfvg.it
MINORENNI
Antitetanica
AUTOCERTIFICAZIONE
(Art. 2 Legge 04.01.1968 n. 15 come modificato dall’art. 3 comma 10 della Legge 15.05.1997 n.127)
La/il sottoscritta/o ___________________________________________________________________
nata/o a ____________________________________________ Prov. (_______) il ________________
residente a ___________________________ CAP _________via ________________________ n. ___
tel. ________________ email ____________________________________________________
a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 1 dalla Legge n. 292 del 5 marzo 1963 – “Vaccinazione
Antitetanica Obbligatoria”, in base alle norme sullo snellimento dell’attività amministrativa e
consapevole che in caso di dichiarazione mendace potrà incorrere in responsabilità penalmente
sanzionabili,
DICHIARA
che la/il propria/o figlia/o _____________________________________________________________
nata/o a ____________________________________________ Prov. (_______) il ________________
è stata/o regolarmente sottoposta/o alla vaccinazione antitetanica e che tale vaccinazione è in corso
di validità.
Data ___.___.______.
Firma leggibile _____________________________
Polimedica Pasteur
Via Bariglaria, 60/3 – 33040 Pradamano (UD) – Tel. 0432/641063 – Fax 0432/641066 – www.polimedica.it
Direttore Sanitario dr. Dino Faraguna
Mod Mod. MedSport 09 – Ver. 03.08.2012
MINORENNI
DELEGA PER VISITA A MINORENNE
La/il sottoscritta/o ___________________________________________________________________
nata/o a ____________________________________________ Prov. (_______) il ________________
Tutore/Genitore di ___________________________________________________________________
DELEGA
la/il signora/e _______________________________________________________________________
nata/o a ____________________________________________ Prov. (_______) il ________________
ad accompagnare il proprio figlio durante l’esecuzione della visita medica sportiva ed espletare tutte
le pratiche collegate.
Data ___.___.______.
Firma leggibile del genitore ______________________________
Polimedica Pasteur
Via Bariglaria, 60/3 – 33040 Pradamano (UD) – Tel. 0432/641063 – Fax 0432/641066 – www.polimedica.it
Direttore Sanitario dr. Dino Faraguna